VACUNAS EN LA INFANCIA Y EN EL ADULTO

VACUNAS EN LA INFANCIA Y EN EL ADULTO Guía de Actuación Clínica en A. P. AUTORES Joan Puig Barberà Médico de Familia, CSP de Castellón Javier Díez Domingo Pediatra, CS Nazaret, Valencia Marisa Remolar Rives Residente Medicina de Familia, CS San Agustín, Castellón Concha Coberturer Coordinadora de Enfermería, CS Carinyena, Vila-real

1. POBLACIÓN A LA QUE VA DIRIGIDA La Guía de Actuación para la Inmunización, va dirigida a coordinadores, pediatras, médicos de familia y enfermería. En casos específicos, los trabajadores sociales, personal auxiliar y celadores, deben ser conocedores y ejecutores de elementos de los apartados de registro y criterios de buen control. Todos tendrán que actuar dentro de sus funciones para conseguir el propósito de facilitar un acceso universal al sistema de protección frente a las enfermedades vacunables. Esta Guía de Actuación Clínica sobre Vacunaciones es también apropiada para los proveedores privados de servicios sanitarios, tanto a la población infantil como a los adultos. 2. PROBLEMA CLÍNICO AL QUE PRETENDE DAR RESPUESTA El control de las enfermedades transmisibles mediante la vacunación sólo es posible si se reduce el número de susceptibles de padecer la enfermedad y por tanto de transmitirla. Durante la última década se ha conseguido elevar la protección en la población infantil hasta niveles suficientes para interrumpir la circulación de los virus del sarampión, rubéola y parotiditis, siendo posible eliminar en un futuro cercano estas enfermedades. Es necesario pues mantener y mejorar la calidad en la aplicación del calendario vacunal infantil. Sin embargo, persisten grandes bolsas de susceptibles entre los adultos jóvenes y los mayores, que pueden actuar de transmisores de las enfermedades vacunables. Los adultos no se han beneficiado de los avances de la última década y pueden ser susceptibles frente a las enfermedades vacunables. 1

3. PROPÓSITO Obtener una protección óptima de toda la población mediante la administración de vacunas frente a las enfermedades vacunables. 4. DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN. 4.1. Vacuna Una vacuna es una suspensión de microorganismos vivos atenuados, inactivados, sus fracciones u otros antigenos que es administrada a un individuo sano susceptible, con el objeto de inducir inmunidad activa protectora contra la enfermedad infecciosa correspondiente. La vacuna estimula el sistema inmunitario e induce una respuesta inmunitaria específica, que protege a dicho individuo en el futuro contra el agente infeccioso frente al que se vacuna. 4.2. Vacunación La inmunización activa o vacunación tiene por objeto la inducción y producción de respuestas inmunitarias específicas protectoras (anticuerpos y/o inmunidad mediada por células) en un individuo sano susceptible. Se refiere al acto físico de administración de la vacuna. 4.3. Clasificación de las vacunas según su composición y presentaciones. Las vacunas disponibles se clasifican en víricas y bacteriana, que, a su vez, pueden clasificarse en: vivas atenuadas, muertas o inactivadas y toxoides. Estas últimas se clasifican en enteras, cuando contienen el virus o las bacterias completas o de subunidades, cuando contienen antigenos purificados o fracciones víricas o bacterianas (Cuadro 1). El comportamiento de estos productos es determinado por su naturaleza: Vacunas vivas (atenuadas) Están formadas por gérmenes que producen la enfermedad, atenuados mediante pases sucesivos en series celulares, de manera que son capaces de generar inmunidad sin producir la enfermedad. Se administran dosis con un menor número de microorganismos, dado que se multiplican en el huésped, replicando el proceso natural de la infección pero sin producir la enfermedad. Inducen anticuerpos y respuestas de células T citotóxicas. Por esta razón debería ser suficiente una sola dosis, y no requieren adyuvantes. Sin embargo, suelen administrase en más de una ocasión, fundamentalmente, para asegurar una mayor tasa de respuesta (sarampión o varicela). 2

Existe la posibilidad de difusión de la infección entre individuos no vacunados (polio o varicela). Es adecuado administrarlas por la misma vía de la infección natural, por ejemplo, polio1 o tifoidea Ty21a, administradas por vía oral, o virus de la gripe atenuados por vía nasal, dando lugar de esta forma a una respuesta humoral específica (IgA). Son menos estables. De hecho, pueden estar demasiado atenuadas y no conferir inmunidad. Pueden recuperar su capacidad de producir la enfermedad, un buen ejemplo serían los caso de polio postvacunal. Los efectos adversos suelen producirse coincidiendo con el período de incubación de la enfermedad y ser réplicas a menor escala de la misma. Vacunas muertas o inactivadas Pueden elaborarse a partir de microorganismos totalmente virulentos. Células enteras inactivadas mediante métodos físicos (calor) o químicos (formol, b-propiolactona). En otros casos se utilizarán antígenos toxoides; fracciones víricas, caso de la Hepatitis B o de la vacuna fraccionada de la gripe; polisacáridos capsulares u otros componentes, como es el caso de la vacuna acelular frente a la tosferina. Al tratarse de organismos sin capacidad de reproducirse, o fragmentos, suelen administrarse en varias dosis con unos intervalos mínimos entre las mismas. Necesitan un gran número de microorganismos. Se administran por vía parenteral. Requieren adyuvantes. Tienden a ser más estables y, por supuesto, no es posible la difusión de la infección a los no vacunados. Inducen fundamentalmente una respuesta humoral, el nivel de anticuerpos protectores disminuye con el tiempo y, sólo estimulando periódicamente la memoria inmunitaria, con la administración de dosis de recuerdo, es como se consigue una protección frente la enfermedad. 5. ESTRATEGIAS VACUNALES. 5.1. Por qué hablar de estrategias? Sólo conseguiremos proteger adecuadamente a nuestros pacientes si empleamos, para cada caso, las estrategias adecuadas, lo mismo sucederá a escala poblacional, donde es necesaria una inmunidad de grupo suficiente para el control de las enfermedades vacunables, que solo se consigue con coberturas de vacunación elevadas. Así nos interesa revisar las estrategias vacunales porque: Los niveles de inmunización son mejorables. Coste-efectividad en el uso de los recursos. 3

Necesitamos un esfuerzo continuado y sostenible. 5.2. Estrategia sistemáticas de vacunación. Se basa en la administración a toda la población de vacunas que han demostrado ser eficaces contra las enfermedades transmisibles de reservorio humano y transmisión interhumana (difteria, tosferina, poliomielitis, sarampión, rubéola, parotiditis, hepatitis B, Haemophilus influenza tipo b). La mayoría se caracterizan por ser teóricamente eliminables, en caso de lograr interrumpir la cadena de transmisión, al disminuir el número de susceptibles y reducir al mínimo la probabilidad de contacto entre infectados o susceptibles. La vacuna frente al tétanos es una clara excepción a esta norma, dado que la vacuna aporta beneficios exclusivamente al que la recibe y el reservorio es telúrico. Persiguen los siguientes objetivos epidemiológicos: Proteger a susceptibles. Obtener inmunidad de grupo para interrumpir la transmisión de la enfermedad. Disminuir la incidencia, controlar, eliminar y, finalmente, erradicar la enfermedad. Forman parte de las políticas de salud: Se apoyan en la Atención Primaria. Se aplican mediante programas. Son de financiación pública y gratuitas. Se sigue un Calendario Vacunal. Hasta la fecha se ha excluido a los adultos de esta estrategia, con la excepción de la recomendación de la vacunación frente a tétanos y difteria, cada diez años y la recomendación de vacunación anual frente a la gripe, a los mayores de 65 años. 5.3. Estrategias no sistemáticas de vacunación. Se basa en la administración de vacunas que son de interés individual, únicamente están indicadas en las personas con un mayor riesgo de contraer la enfermedad, o por sus circunstancias, de mayores complicaciones en caso de padecerla. Se suelen aplicar bajo prescripción médica, y son las vacunaciones que suelen considerarse como típicas del adulto, por ejemplo: Indicadas según circunstancias individuales o ambientales: enfermedad, riesgo laboral, exposición de riesgo, u otras: antirrábica, BCG, neumocócica, antigripal, rubéola, tifoidea, hepatitis A y hepatitis B. Indicadas según circunstancias epidemiológicas: meningocócica A-C, hepatitis A. Exigidas en ciertos viajes internacionales: fiebre amarilla, meningocócica. 4

6. CALENDARIOS VACUNALES. 6.1. Calendario Vacunal Infantil Se entiende por calendario vacunal la secuencia cronológica de vacunas que se administran sistemáticamente en un país o área geográfica y cuyo fin es el obtener una inmunización adecuada de la población frente a las enfermedades para las que se dispone de una vacuna eficaz. El calendario vacunal debe ser: eficaz, es decir, utilice vacunas que protejan frente a las enfermedades que abarca, sencillo, simplificándo al máximo las dosis y las visitas médicas que precisa y que permita dictar recomendaciones claras y concisas, aceptado ampliamente por los médicos y la sociedad, adaptado a las necesidades de la población y a la epidemiología local, unificado para el área geográfica donde se aplica, y actualizado periódicamente en base a la aparición de nuevas vacunas y la modificación de la epidemiología. En España las Comunidades Autónomas tienen potestad para diseñar y aplicar su propio calendario vacunal, y aunque recientemente se están unificando los criterios, todavía existen variaciones importantes entre los calendarios de las distintas CC.AA. Es deseable, dadas las mínimas diferencias epidemiológicas entre las Comunidades, conseguir un Calendario unificado para todos los niños españoles. El Comité de Vacunas de la Asociación (CAV) Española de Pediatría publica frecuentemente un calendario vacunal ideal, desde el punto de vista pediátrico, para España. En la tabla se reseña el Calendario Vacunal Oficial de la Comunidad Valenciana para el año 2001, y se añaden las recomendaciones del CAV para este periodo. HB: Hepatitis B. DTP: Difteria tétanos Tosferina DTPa: Difteria tétanos y tosferina acelular. **El CAV aconseja esta vacuna desde el nacimiento. Hib: Vacuna Haemophilus influenzae tipo b 5

Men C: Vacuna polisacáridos conjugados meningococo C SRP: Vacuna sarampión, rubéola y parotiditis. dt: Vacuna difteria (dosis adulto) y tétanos. Revacunación cada 10 años. Varicela: Recomendación del Comité Asesor de Vacunas (CAV) de la Asociación Española de Pediatría, una vez la vacuna esté disponible. Se vacunará a todos los niños a los 15 meses. A los 12 años se hará una captación de niños que no hayan sido vacunados o no tengan historia fiable de enfermedad. *** El CAV recomienda la utilización de la vacuna de la polio inactivada o parenteral (VPI) en todas las dosis. En el momento actual (julio 2002) esta pendiente de verificarse la compatibilidad de esta vacuna con la del Meningococo C. 6.2. Calendario Vacunal del Adulto La susceptibilidad poblacional de los adultos frente a la hepatitis A o la difteria, su papel de reservorio de la tosferina, la extraordinaria movilidad de la población y la exposición a patrones epidemiológicos distintos a los que nos son habituales, junto con la emergencia de enfermedades que considerábamos resueltas, justifican plenamente la propuesta de la SVMFIC (Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria) y la inclusión en el Plan de Salud de la Comunidad Valenciana de un Calendario Vacunal del Adulto (CAVA) que dote al médico de familia de un instrumento de consulta y apoyo para aconsejar a sus pacientes y realizar un uso adecuado de la vacunación. 1. La necesidad de administrar otras vacunas dependerá de la presencia de "situaciones especiales" como el embarazo, estilos de vida, riesgos laborales o enfermedades descritas en el Cuadro sobre Recomendaciones para la Inmunización de Grupos especiales de Adultos, página, 23 6

2. Completó el calendario de vacunaciones infantiles (Calendario Vacunal Infantil)? Existe constancia documental?. Valorar la certeza de haber padecido o ser inmune frente a las enfermedades exantemáticas (sarampión, rubéola y varicela). Corregir y completar según lo indicado para cada vacuna 3.Dos dosis, la segunda 6 a 12 meses después de la primera (pauta 0, 6-12), intramuscular, en deltoides. 4. Si no ha sido inmunizado previamente, se administrarán 3 dosis, la segunda al mes de la primera y la tercera a los seis meses de la primera (pauta 0,1,6). No es preciso realizar pruebas de seroconversión y tampoco revacunar. Solo en el caso de usuarios de drogas por vía parenteral es coste efectivo realizar marcadores previos. 5. A todas aquellas personas nacidas después de 1980, sin historia cierta de vacunación con la triple vírica o de haber padecido la enfermedad, debería serles recomendada la administración de una pauta (dos dosis, separadas por cuatro semanas) de triple vírica (ver sarampión). 6.En todas las mujeres en edad fértil, sin constancia escrita de haber sido inmunizadas con anterioridad frente a la rubéola o sin serología que indique protección, se les debe recomendar la administración de la triple vírica. La vacuna puede administrase a pesar de no contar con evidencia serológica de inmunidad previa. Es preciso tener en cuenta que los antecedentes de haber padecido la rubéola son poco fiables. En cualquier caso, y ante la duda, se recomienda inmunizar con la triple vírica. En las embarazadas la vacuna se administrará inmediatamente después del parto. 7. A todos los nacidos después de 1980 sin constancia fiable de haber padecido la enfermedad o de haber recibido al menos una dosis de vacuna (constancia por escrito) después de los 12 meses de edad, se les debería recomendar la administración de una dosis de triple vírica en el mismo momento y una segunda dosis con un intervalo mínimo de un mes. 8. Toxoide tetánico y diftérico adsorbido para uso en adultos; contiene 4 unidades floculantes o menos de toxoide diftérico. 9. Dos dosis de la vacuna de virus vivos, de 0,5 ml, subcutánea, espaciadas de 1 a dos meses, en ausencia de historia fiable de la enfermedad. * La Conselleria de Sanitat recomienda la Vacunacion frente al Neumococo en > de 65 años. NOTA: Pertussis acelular, Varicela y Meningococica C conjugada valorar la vacunacion en circunstancias especiales. 7

7. CALENDARIOS INCOMPLETOS. 7.1.Infantil Actualización del calendario vacunal cuando no se ha iniciado la vacunación en los primeros 12 meses de edad 1. Consultar el prospecto para comprobar que la vacuna de un determinado laboratorio puede ser administrada. 2. DTPa, difteria, tétanos pertussis acelular; Hib, H. Influenza tipo b; HB, hepatitis B; SRP, sarampión, rubéola, parotiditis; Td, difteria, tétanos en formulación de adultos. 3. Sólo si la inmunización se inició antes de los 12 meses. 4. La HB pude administrase antes, con una pauta 0, 2 y 4 meses. 7.2. Adulto La mayoría de los adultos (el 60% según el Estudio seroepidemiológico: situación de las enfermedades vacunables en España) se encuentran en esta situación. Carecerán de un documento o de historial que acredite las enfermedades vacunables padecidas o las vacunas recibidas. El calendario vacunal incompleto será una norma, más que una excepción, y más si en esta categoría incluimos la ausencia de registros. 8

Debe pues aplicarse a todos los adultos, y de forma sistemática, el Protocolo (CAVA) para revisión del estado inmunitario según grupos de edad recomendado por la SVMFIC, formulando las tres preguntas de rigor Calendario infantil completo? Tiene Documento con su Calendario Vacunal? Constancia en la Historia de las vacunas recibidas o necesarias? En caso de obtener una respuesta negativa en alguna de las preguntas, actuar en esa misma consulta, procediendo a elaborar y entregar un documento personalizado, o carnet vacunal del adulto, registrar en la historia clínica la situación, elaborar y hacer constar en la historia y en los registros pertinentes el plan de vacunación, basado en los siguientes puntos del Protocolo CAVA. En resumen: Elaborar y registrar el resultado de la anamnesis sobre el estado inmunitario. Establecer y registrar el plan de vacunación, que se elabora a partir de la anamnesis y de las recomendaciones CAVA para el grupo de edad. Las primeras dosis de vacunas consideradas en el plan se administrarán en esa misma visita. Se entregará el carnet vacunal y se citará, si es necesario, para próximas dosis. 8. SITUACIONES ESPECIALES La vacunación del adulto se ha abordado, hasta el momento, desde una perspectiva reduccionista, considerando que su interés radicaba en la protección que podía conferir al individuo, en circunstancias de riesgo concretas, en claro contraste con la vacunación infantil, en la que adquiere un indudable interés estratégico la protección colectiva que puede alcanzarse mediante la inmunidad de grupo. En el Cuadro 2. Recomendaciones para la inmunización de grupos especiales de adultos, se describen las situaciones que dentro de su excepcionalidad podrían considerase como más frecuentes, y en las que estaría especialmente indicada la administración de una vacuna en el adulto. Sin embargo, si se aplica el Calendario Vacunal del Adulto, la mayoría de estas situaciones dejan de tener interés, ya que el individuo se hallaría protegido frente a las enfermedades específicas. 9

9. OPORTUNIDADES PERDIDAS. Un objetivo prioritario en todas las campañas de vacunación es conseguir una cobertura vacunal elevada. Existen diferencias en las coberturas vacunales entre regiones y países motivadas por cuestiones culturales y creencias. Ahora bien un factor importante y universal para no obtener mayores coberturas es la falta de aprovechamiento de las oportunidades de vacunación, tanto en los niños como en los adultos. 9.1. Qué son las oportunidades perdidas y qué las origina? Se incluye en este concepto cada visita que haga a un centro sanitario un usuario incompletamente vacunado y que no presente contraindicaciones de vacunación y que no reciba las dosis necesarias de vacunas. Existen causas habituales de falta de aprovechamiento de las oportunidades de vacunación: Falsas contraindicaciones de las vacunas No detectar la necesidad de vacunar. No disponer de la historia de vacunación del niño. Desconocimiento de los calendarios de vacunación (por ej. intervalos prolongados entre dosis). No administrar varias vacunas simultáneamente. Falsas creencias de los padres respecto a las vacunas. No disponer de existencias de las vacunas necesarias en el centro. Miedo injustificado a la vacunación. No hay duda de que las falsas contraindicaciones son la principal causa de la falta de aprovechamiento de las oportunidades de vacunación, y entre ellas citamos: Infección febril menor o diarrea moderada en un niño sano. Tratamiento antimicrobiano en la actualidad. Convalecencia de una enfermedad aguda, infecciosa o no. Reacción (no anafiláctica) a una dosis previa de vacuna. Prematuridad. Madre o contacto íntimo embarazada Lactancia materna Antecedentes familiares de convulsiones Antecedentes familiares de acontecimientos adversos postvacunación. Malnutrición. 10

La necesidad de vacunar a un niño debe hacerse en cada visita a un centro asistencial, incluso cuando acude por motivos no relacionados con las vacunas. Todas las vacunas del calendario vacunal de la Comunidad Valenciana pueden administrarse simultáneamente, en el mismo acto. No es conveniente administrar algunas vacunas en un espacio de tiempo inferior a 4 semanas, por lo que se preferirá la administración simultánea de todas ellas. 9.2. Medidas para evitar oportunidades perdidas de vacunación. Indagar la situación vacunal de cada niño en la consulta. Reconsiderar la costumbre de vacunar sólo en las visitas de control del niño sano. Cualquier visita a un centro sanitario debe considerarse una oportunidad de vacunación. Facilitar el acceso a los Centros de Vacunación: amplio horario y corto periodo de espera (no es necesario la exploración completa de un niño sano para vacunarlo). Asegurar los suministros de los centros de Vacunación. Que todos los sanitarios conozcan la práctica de la vacunación, y mediante cursos de formación se contrarresten los temores a las vacunas y las falsas alegaciones de los grupos de presión Proporcionar a los padres información veraz sobre las vacunas para hacer frente a las creencias e informaciones erróneas. Periódicamente divulgar datos sobre las oportunidades desaprovechadas de vacunación a todos los centros sanitarios. Poner en marcha programas comunitarios de formación sobre la importancia de las vacunas para eliminar las creencias erróneas sobre efectos adversos y falsas contraindicaciones. 11

10. CRITERIOS DE INTERCONSULTA. 11. SEGURIDAD. 11.1. Contraindicaciones y precauciones. Existe una CONTRAINDICACIÓN cuando la administración de la vacuna puede suponer un riesgo importante para la salud o poner en peligro la vida del vacunado. Existen dos contraindicaciones permanentes y absolutas para la vacunación: La alergia severa a un componente de una vacuna o tras una dosis anterior de una vacuna. Encefalopatía de causa desconocida que se presenta en los siete primeros días después de una dosis de vacuna frente a la tosferina. Existe una PRECAUCIÓN cuando la situación de riesgo en caso de administrar la vacuna es pasajera. En general, la precaución derivará en la no administración de la vacuna, sin embargo, pueden existir ocasiones en las que el beneficio de la vacuna sea superior al riesgo y el profesional decida administrarla. Por ejemplo, durante un brote de tosferina, y en un individuo con el antecedente de un episodio de hipotonía y falta de respuesta, después de la administración de una dosis de vacuna de la tosferina, podría considerarse que la adquisición de la inmunidad justifica 12

el riesgo de una segunda reacción. Ver el Cuadro 3. Contraindicaciones y precauciones de las vacunas. Situaciones de precauciones temporales para la vacunación Embarazo. Inmunosupresión temporal. Enfermedad grave que no evolucionará a la cronicidad. Administración reciente de derivados hemáticos. Administrar la vacuna polio oral al conviviente de un inmunodeprimido. En estos casos usar la vacuna de polio inactivada. 1. Solo de aplicación a la vacuna pertussis 2. Excepto POV, en determinadas circunstancias Falsas contraindicaciones para la vacunación Enfermedad leve o menor. Tratamiento con antibióticos. Expuesto a una enfermedad o convaleciente. Convivir con una embarazada. Lactancia. 12. REACCIONES ADVERSAS En la medida en que aumenten el número de vacunas disponibles, la complejidad de los preparados que utilicemos y se amplíe el ámbito de los programas de vacunación, aumentará la posibilidad de efectos secundarios asociados. El profesional de atención primaria debe: Informar y aconsejar de modo veraz sobre los efectos secundarios y reacciones adversas. 13

Tomar aquellas medidas necesarias para evitarlas y, ante la sospecha de su aparición, actuar con rigor y corrección, tanto desde el punto de vista clínico, como desde el punto de vista epidemiológico. 12.1 Reacción adversa: definición. La aparición de morbilidad relacionada en el tiempo con la vacunación puede denominarse como reacción adversa, efecto adverso o efecto secundario. El término de reacción adversa implica una relación causal entre la reacción observada y la vacuna, mientras, efecto secundario es un término inespecífico, que no implica causalidad. 12.2. Clasificación. Los efectos secundarios pueden clasificarse por su: Frecuencia, raros o frecuentes. Extensión, locales o sistémicos. Severidad, leves, moderados o graves. Causalidad, imputables a la vacuna o a la vacunación. En cuanto al apartado de Causalidad es útil considerar las siguientes posibilidades: Inducidos por la vacuna. Por las características del preparado vacunal administrado o de la respuesta del vacunado; el suceso no se hubiese producido en ausencia de la vacunación; por ejemplo, la polio postvacunal originada por el virus de la vacuna. Potenciado por la vacuna. Habría sucedido de cualquier forma pero la administración de la vacuna precipita el desenlace; por ejemplo, un primer episodio de convulsiones febriles. Error del programa. Debido a errores técnicos en la preparación, manipulación o administración del preparado; por ejemplo, un absceso estéril tras ser depositada la vacuna en un compartimento corporal equivocado, subcutáneo en vez de intramuscular. Coincidente. Asociado temporalmente con la vacunación por azar o por la presencia de una enfermedad intercurrente. Según su grado de gravedad los efectos secundarios tras la vacunación se clasifican en: a) Graves, cuando suponen un peligro para la integridad física o la vida del vacunado; implica incapacidad o invalidez, o tiene por consecuencia la hospitalización o prolongación de la hospitalización u origine una anomalía congénita o defecto de nacimiento. b) Moderados, cuando su aparición impide al vacunado o a sus cuidadores el desarrollo de una actividad normal. 14

En las reacciones locales, se considerará moderado en los siguientes casos: Edema que rebasa la articulación proximal a la zona de administración. Dolor de más de tres días. En las reacciones sistémicas: Artralgia de más de 10 días. Fiebre de más de 39ºC y de más de 3 días de duración. Encefalopatía: Convulsiones. Alteración del nivel de conciencia. Alteración de la conducta. Parálisis reversible. c) Leves, son aquellos efectos banales y de corta duración que no impiden el desarrollo de las actividades diarias normales del sujeto. 12.3. Frecuencia Las reacciones adversas graves de la vacunación son de menor frecuencia y trascendencia que las observadas en el caso de la enfermedad evitada y son, además, raras. Por ejemplo, es posible observar un caso de meningitis aséptica por cada 16.000 dosis de triple vírica; de púrpura trombopénica idiopática por cada 25.000 dosis de triple vírica, 1 caso de polio postvacunal por cada 750.000 primeras dosis, 1 caso de Guillain Barré por cada millón de dosis de gripe; o un caso de encefalitis postsarampionosa por cada millón de dosis de triple vírica. La anafilaxia presenta una frecuencia que se estima en uno a 20 casos por cada millón de dosis de vacuna administradas. A pesar de su poca frecuencia, pero debido a la amenaza que la reacción anafiláctica supone para el vacunado, y su vulnerabilidad a medidas terapéuticas sencillas, es inexcusable que en todos los lugares donde se administren vacunas exista una pauta de actuación para la detección y manejo de este problema. Ver el apartado sobre Manejo clínico, en esta misma sección. Las reacciones adversas moderadas son algo más frecuentes. Por ejemplo, en las primeras 48 horas, después de la administración de cualquiera de las dosis de DTP, entre el 0,1 y el 6% de los vacunados pueden presentar episodios de llanto inconsolable persistente (de 3 o más horas de duración); en una de cada 330 dosis presentar fiebre de 40,5ºC o más; observar un episodio de colapso (o episodio de hipotonía con ausencia de respuesta) por cada 1.750 dosis administradas; y un episodio convulsivo (con o sin fiebre) por cada 1.750 dosis. Esta situación ha cambiado al sustituir la vacuna DTP de células enteras (conteniendo Bordetella pertussis inactivada) por la DTP acelular o DTPa, compuesta por subunidades de B. 15

pertussis y de menor reactogenicidad, lo que ha supuesto que las reacciones adversas observadas se reduzcan entre tres y cinco veces. Por otra parte, el síncope postvacunal, sin relación con la anafilaxia, puede comportar consecuencias graves si se produce en un lugar donde el sujeto pueda lesionarse al caer. Ya que el 90% de los casos ocurrirán en los primeros quince minutos tras la administración de la vacuna, es necesario mantener al vacunado en observación por un período mínimo de seguridad de 20 minutos. Las reacciones leves, normalmente de dolor o de signos inflamatorios locales, son el tipo de reacción más frecuente. Por ejemplo, en las primeras 48 horas, después de la administración de la DTP (la más reactógena por su componente B. pertussis), el 50% de los vacunados presenta dolor; el 40% hinchazón y el 30% enrojecimiento. Este tipo de reacciones es menos frecuente con el resto de vacunas, y, presuponiendo una técnica correcta de administración, afecta al 20% de los vacunados. 12.4. Actuación frente a los efectos secundarios tras la vacunación. 12.4.1. Pauta de actuación para evitar efectos secundarios tras la vacunación (normas generales) Cumplir escrupulosamente las instrucciones de almacenamiento, manejo, indicaciones, precauciones, contraindicaciones, administración y registro, descritas en los distintos apartados de esta guía. Leer, conocer y aplicar las instrucciones del fabricante (prospecto) y que obligatoriamente acompañarán el envase. Entregar información escrita sobre los posibles efectos adversos y consejos para su manejo. Mantener al vacunado en observación tras la vacunación durante 20 minutos. Administrar la vacuna a temperatura ambiente. 12.4.2. Pauta de actuación ante efectos secundarios tras la vacunación (normas generales) Manejo Clínico. Las reacciones graves por definición derivan en hospitalización, así, la no demora en el ingreso es la pauta a seguir desde Atención Primaria. Posteriormente, se procederá a la declaración al Sistema de Farmacovigilancia mediante la Tarjeta Amarilla. Anafilaxia. En cualquier lugar en el que se administren vacunas debe existir una pauta de actuación para el reconocimiento y el manejo de la anafilaxia, que incluya quién hace qué en cada momento y la disponibilidad de todos los elementos necesarios para realizar las primeras actuaciones (Anexo 6). Las reacciones sistémicas no graves serán de corta duración (por ejemplo en presencia de un síncope vasovagal), y si no se considera que el vacunado debe 16

ser ingresado para su observación (convulsiones) o que requiera ser sometido a pruebas diagnósticas, para descartar un proceso intercurrente (meningitis aséptica o la práctica de hemocultivos ante una fiebre persistente en un lactante), sólo requerirán medidas similares a las expresadas en el punto siguiente. En cualquier caso, deberá procederse a la declaración al Sistema de Farmacovigilancia mediante la Tarjeta Amarilla. Las reacciones locales leves y la mayoría de las moderadas serán normalmente de corta duración (horas o unos pocos días) y su manejo, si no se consideran susceptibles de ingreso, requerirá única y exclusivamente la valoración clínica detallada (anamnesis y exploración), la observación hasta su recuperación y medidas sintomáticas, que en la mayoría de las ocasiones consistirán en reposo, hidratación y antitérmicos y analgésicos. Declaración mediante el sistema de Tarjeta Amarilla en los siguientes casos: 13. MANEJO DE LAS VACUNAS 14.1. Cadena del Frío En los centros de Salud existirán dos responsables del control de las neveras. Estos serán los únicos que manipularán las vacunas, y deberán comunicar a Salud Pública cualquier alteración de la cadena del frío. Se dispondrá de las neveras necesarias de USO EXCLUSIVO para la conservación de vacunas. El Registro de temperatura se realizará mediante la lectura de la temperatura con un termómetro de máximas y mínimas, al inicio y al final de la jornada asistencial, que se colocará en el estante medio de la nevera, anotándose diariamente en un gráfico (tarjeta de control de temperatura) colocado en la puerta de la misma, que mensualmente se guardará en un archivo específico. 17

Las vacunas estarán colocadas correctamente: No estarán en el congelador, no estarán en los cajones inferiores, no estarán en la puerta. Serán más accesibles las que primero caduquen. Conservación del frío. Es de utilidad la colocación de acumuladores de frío en el congelador que se utilizarán en caso de interrupción del fluido y de botellas de agua en la zona inferior de la nevera y en la puerta para estabilizar la temperatura al abrir la nevera. Tanto los acumuladores como las botellas deben guardar cierta distancia para que el aire circule entre ellas. La nevera estará conectada a la red general de seguridad, si existe en el centro. En cualquier caso, nunca se utilizará el mismo enchufe de la nevera para otros aparatos eléctricos. 14.2. Conducta a seguir en caso de corte del suministro eléctrico: Repartiremos los acumuladores del congelador entre los estantes del frigorífico, cuidando que no estén en contacto con las vacunas, cerraremos y no volveremos a abrir la nevera hasta que no se recupere el fluido eléctrico. Una vez recuperado comprobamos las temperaturas y se comunica a Salud Pública la duración del corte de suministro, la temperatura alcanzada y número de vacunas por tipo que durante este período estuvieron depositadas en la nevera 14. PUNTOS CLAVE. En general todas las vacunas sistemáticas pueden ser administradas simultáneamente, a un mismo individuo, en una misma sesión, aunque, si no están combinadas (como la TV o la Td), deberán administrarse en lugares distintos y con jeringas distintas. No existe un intervalo recomendado de separación entre la administración de distintas vacunas, así, la triple vírica o la polio trivalente pueden ser administradas con cualquier separación de tiempo entre las dosis que sea conveniente. La varicela es una excepción a esta regla. Si no se administra simultáneamente a otras vacunas vivas atenuadas, deberá respetarse un intervalo de 4 semanas. Si se trata de dosis de una misma vacuna, por ejemplo, triple vírica deberán respetarse los intervalos mínimos recomendados (cuatro semanas). Si se interrumpe una pauta de vacunación no es necesario reiniciarla, simplemente, se continuará con la siguiente dosis pautada, ejemplos serían las series primarias de tétanos o las pautas de hepatitis B. Aumentar el intervalo entre las dosis de una misma vacuna que debe administrase en varias dosis no disminuye su efectividad. 18

Si los intervalos entre dos dosis administradas de una misma vacuna son menores a los recomendados, se considerará como no administrada la dosis que no cumplió con el intervalo mínimo entre dosis. Disminuir el intervalo entre dosis puede interferir con la respuesta inmunitaria y la protección conferida. Las gammaglobulinas y productos derivados de la sangre afectan la respuesta inmunitaria de las vacunas vivas atenuadas (triple vírica, varicela, BCG), éstas deberán administrarse dos semanas antes o seis semanas después de la administración de los productos mencionados. Las vacunas vivas atenuadas producen generalmente una inmunidad duradera con una sola dosis. Las vacunas inactivadas requieren múltiples dosis y, a menudo, dosis de recuerdo para mantener la inmunidad. Las reacciones adversas derivadas de las vacunas vivas atenuadas son similares a formas leves de la enfermedad natural (excepción alergias, 1-2 horas). Ocurren tras un período de incubación del virus. La fiebre y exantema tras la vacuna del sarampión se presentan entre 7 y 10 días después de la vacunación. Las que se derivan de las vacunas inactivadas son normalmente reacciones locales, con o sin fiebre. Se presentan 1 a 3 días después de la vacunación, esto es, sin relación con el período de incubación. En caso de administrar vacuna de la polio a un adulto (mayor de 18 años) deberemos usar Polio Salk inactivada, inyectable. Existen solo dos contraindicaciones permanentes para la vacunación: La alergia severa a un componente de una vacuna o tras una dosis anterior de una vacuna. Encefalopatía de causa desconocida que se presenta en los siete primeros días después de una dosis de vacuna antipertussis. Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas en el embarazo, inmunosupresión y si se han administrado recientemente derivados hemáticos. Son falsas contraindicaciones: Enfermedad leve o menor; tratamiento con antibióticos; expuesto a una enfermedad o convaleciente; conviviente de una embarazada; lactancia; prematuridad; alergias a productos que no están en la vacuna; historia familiar no relacionada con inmunosupresión; necesidad de practicar una prueba de Mantoux; necesidad de administrar varias vacunas. 19

15. BIBLIOGRAFÍA. 1. Progress in development of immunization registries United States, 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:3-7. 2. Recommended childhood immunization schedule United States, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:7-10, 19. 3. Bridges CB, Fukuda K, Cox NJ, Singleton JA. Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2001;50:1-44. 4. Comité Asesor de Vacunas. Manual de vacunas en pediatría. 2 ed. Madrid: Asociación Española de Pediatría, 2001. 5. Preventing pneumococcal disease among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49:1-35. 6. Summary of the joint statement on thimerosal in vaccines. American Academy of Family Physicians, American Academy of Pediatrics, Advisory Committee on Immunization Practices, Public Health Service. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000;49:622, 631. 7. American Academy of Pediatrics. 2000 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Pikering LK, editor 25th ed. Elk Grove Village, IL.: American Academy of Pediatrics, 2000. 8. Combination vaccines for childhood immunization. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:1-14. 9. Prevention of varicella. Update recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:1-5. 10. Vaccines. Plotkin SA, Orenstein WA, editors 3 ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1999. 11. Impact of vaccines universally recommended for children United States, 1990-1998. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:243-248. 12. Thimerosal in vaccines: a joint statement of the American Academy of Pediatrics and the Public Health Service. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:563-565. 13. Vaccine-preventable diseases: improving vaccination coverage in children, adolescents, and adults. A report on recommendations from the Task Force on Community Preventive Services. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:1-15. 14. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:1-37. 20

15. Vaccine-preventable diseases: improving vaccination coverage in children, adolescents, and adults. A report on recommendations from the Task Force on Community Preventive Services. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1999;48:1-15. 16. Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones. Salleras Sanmartí Ll, editor Barcelona: Masson, S.A., 1998. 17. Pachón I, Amela C, de Ory F, León P, Alonso M. Encuesta nacional de seroprevalencia de enfermedades inmunoprevenibles. Año 1996. BES 1998;6:93-100. 18. Watson JC, Hadler SC, Dykewicz CA, Reef S, Phillips L. Measles, mumps, and rubella vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella, and congenital rubella syndrome and control of mumps: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1998;47:1-57. 19. Pertussis vaccination: use of acellular pertussis vaccines among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:1-25. 20. Immunization of health-care workers: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46:1-42. 21. CDC. Prevention of pneumococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1997;46(RR-8):1-24. 22. Update: vaccine side effects, adverse reactions, contraindications, and precautions. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:1-35. 23. Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:1-36. 24. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1996;45:1-30. 25. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1994;43:1-38. 21

27. Recommendations for use of Haemophilus b conjugate vaccines and a combined diphtheria, tetanus, pertussis, and Haemophilus b vaccine. Recommendations of the advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:1-15. 28. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): use of vaccines and immune globulins for persons with altered immunocompetence. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1993;42:1-18. 16. CUADROS DE RESUMEN Y ANEXOS. Cuadro 1. Clasificación de las vacunas según su composición. 22

Cuadro 2. Recomendaciones para la inmunización de grupos especiales de adultos 1. Profesionales en contacto o cuidadores de enfermos TBC, con multirresistencias. 2. La efectividad de la vacuna neumocócica de polisacáridos capsulares no conjugados se ha podido evidenciar en adultos jóvenes, menores de 50 años, y con un sistema inmunitario conservado. En el caso del VIH, en las fases precoces de la infección, con CD4 de más de 200. 3. Aunque las vacunas de virus vivos están contraindicadas en los pacientes inmunodeprimidos, tanto la vacuna triple vírica, como la de la varicela `pueden ser contempladas en las fases iniciales de la infección por VIH. 4. Vacunar en Atención Primaria frente a la hepatitis B a los pacientes con niveles de creatinina superiores a 1,3 mg/dl, antes de alcanzar la fase de diálisis, con objeto de obtener una mejor respuesta inmunitaria.. 5. Remitir al servicio de origen para la valoración de las vacunas necesarias. Si no está en tratamiento la vacuna de la gripe puede ser administrada. 23

24 Cuadro 3. Contraindicaciones y precauciones de las vacunas

1. Td = toxoide tetánico y diftérico combinados para su administración en adultos. DTPe = Toxoide diftérico, tetánico y células enteras de Bordetella pertussis. DTPa, igual que la anterior, pero con antigenos de Bordetella (acelular). P = vacuna antipertussis celular. Pa = vacuna pertussis acelular. PI = Vacuna de virus inactivados (muertos de la polio). TV o SRP = vacuna combinada de virus vivos del sarampión, rubéola y parotiditis. 25

Hib = Vacuna conjugada frente a antígenos capsulares del Haemophilus influenzae tipo b 2.Las situaciones enumeradas como precauciones no son contraindicaciones pero deben ser valoradas cuidadosamente para determinar los riesgos frente a los beneficios de la administración de una determinada vacuna. Si los beneficios se intuye que pueden ser superiores a los riesgos (por ejemplo, durante un brote epidémico o un viaje al extranjero) la vacuna debe ser administrada. 3. Las personas con antecedentes de reacciones anafilácticas o reacciones sistémicas tras la ingestión de huevos no deben ser vacunadas frente a la gripe. 4. Valorar el riesgo de la vacuna frente al riesgo de Hepatitis A en casos claros de exposición. La indicación correcta sería en caso de necesidad la inmunoprofilaxis con inmunoglobulina inespecífica, 0,02mL por Kg. de peso. 5. Tumores sólidos o hemáticos; inmunodeficiencia congénita; tratamiento inmunosupresor. 6. Existe un mayor riesgo teórico de polio postvacunal en el adulto si se administra la vacuna de virus vivos; la recomendación es administrar vacuna de virus de la polio inactivados. 7. Algunos antecedentes de reacciones graves a la DTPe que nos son contraindicaciones pero que son precauciones para continuar su administración constituyen en la actualidad indicaciones de la vacuna acelular (DTPa): fiebre superior a 40,5ºC, reacción local intensa, estados de hipotonía hiporreactividad, llanto o gritos inconsolables de más de 3 horas de duración en las 48 horas siguientes a la vacunación y convulsiones, con o sin fiebre, en los tres días posteriores a la vacunación. Anexo 1. Reacciones adversas imputables a la vacunación, grados de evidencia. En la siguiente tabla se listan aquellos efectos adversos que se imputan (relación con la administración de la vacuna probada o posible) a las vacunas. Se han excluido de la tabla aquellos efectos secundarios en los que no existen pruebas que los relacionen con la administración de una determinada vacuna o en los que existen pruebas de que la relación es improbable o no existe, siendo hipotética o especulativa (por ejemplo, no se ha demostrado una relación entre la vacuna triple vírica y enfermedades intestinales crónicas de tipo inflamatorio, o el autismo; tampoco se ha demostrado una relación entre la vacuna de la hepatitis B y la esclerosis múltiple). 26

1. Criterios de la O.M.S. para valorar causalidad 2. Suceso con una relación temporal razonable con la administración de la vacuna y que no es atribuible a una enfermedad intercurrente u otros medicamentos o sustancias químicas. 3. Suceso con una relación temporal plausible con la administración de la vacuna, y que no puede ser explicado por la presencia de una enfermedad intercurrente u otros medicamentos o sustancias químicas. 4. En inmunodeprimidos. 27

Anexo 2. Registro Nominal de Vacunaciones Registro Nominal Vacunal <http://dgsp.san.gva.es/rvn/rvn.html>, (acceso comprobado el 4 de mayo 2001) usa el Sistema de Información Poblacional (SIP), se accede al mimso a través de la página del Sistema de Información Vacunal <http://dgsp.san.gva.es/rvn/> (Ilustración 1) El acceso es ofertado a todos los centros, precisando de la emisión de una clave de usuario y de acceso proporcionada de forma centralizada por los administradores del sistema tras la solicitud de la misma por cualquiera de los profesionales con responsabilidades o implicados en las vacunaciones y en la supervisión de la salud infantil. (Ver hoja de solicitud al final de este Anexo) Una vez introducidos los datos de identificación necesarios (Ilustración 2) es posible, a partir de un registro nominal (Ilustración 3), introducir los datos de un determinado acto vacunal, consultar la historia vacunal de un niño (Ilustración 4), generar listados de niños vacunados o generar indicadores comparativos de cobertura vacunal al nivel de centro. Ilustración 1. Página de acceso al Sistema de Información Vacunal 28

Ilustración 2 Página de Acceso al Registro Nominal de Vacunaciones Ilustración 3. Página con los datos de identificación del paciente Ilustración 4. Selección de la vacuna a registrar y consulta de la historia vacunal 29

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Anexo 3. Vías de administración de las vacunas. 1. Siempre, antes de recomendar la administración de una vacuna habrá que averiguar la ausencia de contraindicaciones, valorar cualquier precaución, revisar las indicaciones técnicas del fabricante, e informar al paciente o sus tutores de los beneficios esperados y de los reacciones posibles tras la administración de la vacuna y modo de actuar. 2. Cualquier combinación de vacunas conteniendo antígenos adsorbidos debe administrase por vía intramuscular para evitar la formación de nódulos subcutáneos o abscesos estériles si se administra subcutánea. Ejemplos: Td o DTPa 3. Se recomienda esta vía al no disponer de datos sobre la efectividad de la vía IM 31

Anexo 4. Calendarios vacunales de los países del mundo y de las distintas regiones de la OMS: Calendarios de vacunación de algunos países americanos, dirección del fichero en PDF de la O.P.S. donde se encuentran dichos calendarios: Perfil de los distintos países (recurso excelente) http://www-nt.who.int/vaccines/globalsummary/pgs2000.cfm Región panamericana http://www.paho.org/english/hvp/hvi/vaccinationsked2000.pdf Región europea http://cisid.who.dk/imm/ Calendarios de vacunación españoles http://www.aepap.org/calvaces.htm Anexo 5. Enlaces de interés: CBER Vaccine Adverse Event Reporting System http://www.fda.gov/cber/vaers/vaers.htm Pink Book http://www.cdc.gov/nip/publications/pink/default.htm Vaccine Information For Practitioners http://vaccines.com/forpractitioners.htm WHO Vaccines and Other Biologicals http://www.who.int/gpv/ Generalitat Valenciana, Conselleria de Sanitat, Direcció General per a la Salut Pública, Sistema de Información Vacuna, http://dgsp.san.gva.es/rvn/ SVMFiC, Grupo de Vacunas, Publicaciones y enlaces de interés: www.svmfyc.org 32

Anexo 6. Manejo de la anafilaxia La anafilaxia es uno de los efectos adversos más raros y graves que pueden observarse después de la vacunación, su frecuencia es de 1 por 200.000 dosis administradas. La prevención es la mejor estrategia: preguntar por la existencia de posibles alergias a los componentes de la vacuna, en la presente actuación. La anafilaxia debe ser diferenciada del síndrome vaso-vagal, de la apnea voluntaria y de las crisis de ansiedad que son reacciones leves y, relativamente, frecuentes. En los casos de anafilaxia la sintomatología se desarrolla progresivamente a lo largo de varios minutos Afecta a varios sistemas (piel, aparato respiratorio y circulatorio). La pérdida de conciencia no es la única manifestación y ocurrirá como un evento tardío y en los casos más graves. Aparición de exantema urticariforme pruriginoso (+90% de los casos) Hinchazón progresiva indolora de la cara y labios (angioedema) que puede ser precedido de picor, lagrimeo, congestión nasal y rubefacción facial. Síntomas respiratorios: estornudos, tos, sibilancias y disnea; edema de vías aéreas superiores (afonía y/o dificultad al tragar) pudiendo causar obstrucción de vías aéreas. Hipotensión, de aparición tardía, pudiendo progresar a shock y colapso. Un elemento posible es el edema, exantema urticariforme y prurito local en las vacunas administradas por vía SC. 33

1. Pida ayuda! Llame a una ambulancia! 2. Coloque al paciente en decúbito, eleve los pies. 3. Establezca la permeabilidad de las vías aéreas, si es necesario. 4. Coloque un torniquete (si es posible) centralmente respecto al punto de vacunación, afloje un minuto de cada 3. Esto retardará la absorción de la vacuna mientras el tratamiento surte efecto. La compresión puede retirase al ceder la sintomatología. 5. Administrar 0,01 ml/kg. (máximo de 0,5 ml) de adrenalina en solución acuosa al 1:1000 por vía SC o IM en el miembro opuesto al de la vacunación. Haga esto ya! Es más peligroso no usar la adrenalina que usarla sin estar indicada. Puede repetir la administración a los 10 a 20 minutos, en dos ocasiones. 6. Si la vacuna fue inyectada SC y en casos moderados o graves de evolución rápida se puede inyectar, en una sola ocasión, 0,005 ml/kg. (máximo 0,3 ml) de solución acuosa al 1:1000 de adrenalina en el lugar de la vacunación. No en caso de vacuna administrada IM. 7. Vigilar los signos vitales y realizar una valoración de la situación (puntos 1 a 8) a intervalos cortos. 8. Llevar a cabo las actuaciones necesarias para el transporte, lo más rápido posible, a un servicio de urgencias hospitalario. 9. Volver al punto número uno, compruebe que todo se está haciendo correctamente 34