150 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007 Perfil bacteriológico del pie diabético y conocimiento de cuidados preventivos en el Hospital Escuela. Bacteriological profile of the diabetic foot and knowledge of preventive care in Hospital Escuela. Jorge Luis Martínez V. *, Elmer López Lutz** Resumen Objetivo: Determinar cuales son las bacterias mas frecuentes en las infecciones de las úlceras del pie diabético y su susceptibilidad antibiótica, así como el conocimiento de cuidados preventivos en los pacientes del Hospital Escuela, en el período comprendido entre el 1 de Agosto del 2004 y el 30 de Junio del 2006. Material y Método: Se estudiaron en forma prospectiva 103 pacientes con úlceras en los pies con diagnóstico nuevo o conocido de Diabetes Mellitus. Se aplicó una encuesta con preguntas acerca de datos clínicos y epidemiológicos del paciente, investigándose además el conocimiento de las medidas preventivas para la aparición de las úlceras. Se realizaron hisopados de las úlceras y se enviaron para realizar cultivos, obteniendo posteriormente la información bacteriológica y susceptibilidad antibiótica. Se registró además el tratamiento administrado para las úlceras. Los datos fueron analizados en el programa SPSS v.14.0. Resultados: El 82% de todos los casos desconoce las medidas de prevención para la aparición de pie diabético. La bacteria que se aisló con mayor frecuencia fue Staphylococcus aureus en un 14.6% de los casos, con sensibilidad del 100% para Vancomicina y resistencia de 42.9% para Oxacilina, seguida de Pseudomona aeruginosa en 6.8% con sensibilidad de 60% para Ceftazidime y 100% para Imipenem. Stenotrophomona maltophila se encontró en tercer lugar con 4.9% de los casos con sensibilidad del 100% para Ceftriaxone e Imipenem. Conclusiones: Los pacientes afectados por pie diabético desconocen la existencia de medidas preventivas para la aparición de las úlceras y se ven afectados de manera importante por procedimientos radicales como amputaciones que los limitan para su desenvolvimiento en la sociedad e implican altos costos para el Hospital. Se encontró una resistencia de 42.9% de S. aureus a Oxacilina y de 40% de P. aeruginosa a Ceftazidime. El número de casos estudiados es pequeño, sin embargo deben tomarse en cuenta los hallazgos para establecer una pauta antibiótica de acuerdo a los resultados de sensibilidad y resistencia obtenidos en el estudio. Palabras Clave: Pie diabético. Antibiótico. Infección. Amputación. Abstract Objective: To determine the most frequent bacteria involved in diabetic foot infections and their antibiotic susceptibility, and the knowledge of preventive care in Hospital Escuela patients, between August 1st 2004 and June 30 2006. Methods: Prospective study of 103 patients with foot ulcers an newly or known Diabetes Mellitus. A questionnaire was applied regarding the patients clinical and epidemiological data. Swabbing of the ulcers was taken for cultures, obtaining lately the antibiotic susceptibility of the bacteria involved. The type of treatment for the ulcers was registered. All data were analyzed with SPSS v. 14.0 statistic program. Results: 82% of the patients are unaware of preventive measures for diabetic foot. Staphylococcus aureus was the most frequently involved bacteria with 14.6% of the cases, and a sensibility of 100% for Vancomycin and a resistance of 42.9% for Oxacilin, followed by Pseudomona aeruginosa (6.8%) with a sensibility of 60% for Ceftazidime and 100% for Imipenem. In third place was Stenotrophomona maltophila with 4.9% of the cases, with a sensibility of 100% for Ceftriaxone and Imipenem. Conclusions: The diabetic patients with foot ulcers are unaware of preventive measures and are severely affected by radical procedures like amputations that are highly expensive for the hospital and make them a burden for society * Residente de III año del Post-Grado de Medicina Interna, Hospital Escuela ** Internista Dermatólogo. Hospital Escuela
Perfil bacteriológico del pie diabético y conocimiento de cuidados 151 because of the limitations implied. There was a resistance of S. aureus of 42.9% to Oxacilin and 40% of P. aeruginosa to Ceftazidime. The reported antibiotic susceptibility of this study cannot be taken as a guide for antibiotic management because of the limited number of patients. Keywords: Diabetic foot. Antibiotic. Infection. Amputation. Introducción La diabetes mellitus es un problema de salud pública mundial, su prevalencia esta en incremento en todo el mundo, siendo los países en vías de desarrollo y los sectores desfavorecidos de la sociedad los que soportan el mayor impacto. (1) Se ha demostrado que la diabetes mellitus, especialmente el tipo 2, incrementa el riesgo de amputación del miembro inferior y se estima que tienen entre 10 y 24 veces más probabilidad de sufrir este procedimiento que los no diabéticos. (1,2) Se reporta que 15% de los pacientes diabéticos desarrollen lesiones en los pies. La mayoría de ellos sufrirán una epitelización exitosa de sus úlceras pero entre el 15% y 20%, sufrirán amputaciones del miembro inferior; se calcula que 50% de dichas amputaciones podrían ser evitadas. (3-5) El pie diabético puede presentar manifestaciones vasculares, neurológicas, traumáticas e infecciosas. Estas alteraciones del pie en la diabetes mellitus pueden en su evolución requerir de la amputación, que ocasiona un elevado impacto personal, social, laboral y económico. (6-8) Los factores de riesgo asociados a la amputación son: el ser varón, tener edad mayor de 60 años, ciertos grupos étnicos, haber tenido un pobre control glicémico, larga duración con la diabetes mellitus y recibir escasa información por parte del personal de salud. Los microorganismos que están involucrados más frecuentemente en las infecciones de los pacientes con úlceras incluyen Staphylococcus, Streptococcus y ocasionalmente anaerobios y Gram negativos. (9) Dada la importancia de esta enfermedad y sus consecuencias, es necesario que en países como el nuestro, se realicen estudios que nos permitan conocer la situación actual, a fin de tomar conciencia y realizar actividades preventivas y de control. El presente estudio se planteó con el objetivo de determinar los microorganismos que infectan las úlceras del pie diabético en forma mas frecuente, así como el conocimiento de cuidados preventivos, en un grupo de pacientes del Hospital Escuela para poder establecer medidas de manejo tempranas, y así evitar compli-caciones mayores como las amputaciones. Material y Métodos Se realizó un estudio prospectivo y observacional en 103 pacientes con úlceras en los pies con diagnóstico nuevo o conocido de diabetes mellitus en el período comprendido entre el 1 de Agosto del 2004 al 30 de Junio del 2006. Se incluyeron en el estudio todos los pacientes en forma aleatoria y sistematizada cada cuatro días, con pie diabético grado 2 a 5. Se excluyeron del estudio todos los pacientes que reingresaban por úlceras manejadas inicialmente en forma conservadora. Posterior al consentimiento infor-mado, se procedió a la aplicación de un instrumento de 15 preguntas que incluía algunas características demográficas como edad, sexo, procedencia y escolaridad, así como el conocimiento del paciente de algunas medidas preventivas, tipo y adherencia al tratamiento, (determinada como buena cuando el paciente asistía a todas sus citas y cumplía con el tratamiento hipoglicemiante indicado; regular cuando a pesar de asistir a todas las citas, no cumplía correctamente con el tratamiento; y mala cuando el paciente no asistía a sus citas ni cumplía con el tratamiento) evolución del diagnóstico de
152 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007 diabetes, evolución de la úlcera, tratamiento definitivo para la o las úlceras, así como información bacteriológica y susceptibilidad antibiótica, mediante la toma de cultivos de secreciones o hisopados de úlceras necróticas previo debridamiento de la escara y antes del inicio de la terapia antibiótica. La definición operacional de pie diabético fue la siguiente: paciente con diagnóstico de diabetes mellitus que presenta signos clínicos de afección vascular, infección o neuropatía, por lo menos en uno de los miembros inferiores. Grados del pie diabético (se utilizó la clasificación de Wagner): Grado 0: pie clínicamente normal con grado variable de neuropatía y que por la presencia de deformidades óseas lo sitúan como pie de riesgo. Grado 1: úlcera superficial, que no afecta el tejido celular subcutáneo. Grado 2: úlcera profunda no compli-cada que afecta el tendón, hueso o cápsula, pero con ausencia de osteomielitis. Grado 3: úlcera profunda complicada, con manifestaciones infecciosas, osteomielitis o abscesos. Grado 4: gangrena necrotizante limitada (digital, antepie o talón). Grado 5: gangrena extensa. (10) ANALISIS ESTADISTICO El análisis y procesamiento de datos se realizo a través del programa estadístico SPSS versión 14.0. Resultados De los 103 pacientes estudiados, 50 (48.5%) correspondie-ron al sexo masculino. Todos los pacientes se encontraron en un rango de edad de los 33 a los 85 años, con una media de 61.33 años, de los cuales 46 (44.7%) se encontraba en el rango de los 46 a los 60 años. Se registraron además 52 pacientes (50.5%) provenientes del área rural así como 56 pacientes (54.4%) que no poseen ningún grado de escolaridad o cursaron la primaria en forma incompleta. Se determinó además que de todos los pacientes estudiados, 85 (82%) no tienen conocimiento de ninguna medida para prevenir la formación de las úlceras en los pies. (Ver tabla 1). Tabla 1. Conocimiento de las Medidas Preventivas para la Formación de Úlceras en los Pies Diabéticos Si conoce No conoce No. (%) No. (%) Tipo de calzado 18 (17.5) 85 (82.5) Cuidado de las uñas 19 (18.4) 84 (81.6) Limpieza de los pies 19 (18.4) 84 (81.6) Se encontró además que 58 pacientes (56.3%) tienen diez o mas años desde el diagnóstico de diabetes mellitus. De todos los pacientes estudiados, 57 de ellos (55.3%) mostraron una buena adherencia al tratamiento para la diabetes. Se registraron 73 pacientes (70.9%) que ingresaron con diagnóstico de pie diabético grado 3 y 4, así como 26 más (25.2%) con pie diabético grado 2. Los microorganismos que se aislaron con mayor frecuencia fueron Staphylococcus aureus en 15 casos (14.6%), Pseudomona aeruginosa en 7 casos (6.8%), y Stenotrophomona maltophila en 5 casos más (4.9%). En 53 casos (51.45%) no se registró crecimiento bacteriano. La susceptibilidad registrada en los cultivos donde hubo crecimiento de S. aureus reportó sensibilidad del 100% para los casos testados para Vancomicina, con 6 cultivos (42.9%) resistentes a Oxacilina, y 2 cultivos sensibles a Clindamicina (100%) (Ver Gráfico 1).
Perfil bacteriológico del pie diabético y conocimiento de cuidados 153 Tabla 2. Relación entre el grado de pie diabético y el tipo de tratamiento quirúrgico administrado Grado de pie Limpieza y diabético debridamiento Amputación No. (%) No. (%) Grado 2 25 (24.27) 1 (0.97 ) Grado 3 30 (29.12) 6 (5.83) Grado 4 1 (0.97) 36 (34.95) Grado 5 0 (0) 4 (3.88) La cepa aislada de P. aeruginosa demostró sensibilidad en 3 casos (60%) a Ceftazidime, 5 casos (71.4%) a Ciprofloxacina, y 4 casos (100%) a Imipenem. (Ver Gráfico 2) S. maltophila se encontró en 5 casos (4.9%), encontrando una sensibilidad de 100% cuando se testó para Ceftriaxone e Imipenem, y resistencia en 2 casos (40%) para Ciprofloxacina. (Ver Gráfico 3.) En 47 casos (45.6%) los pacientes recibieron como tratamiento quirúrgico la amputación del miembro inferior afectado, encontrándose 40 de ellos (85.1%) en la clasificación 4 y 5 de Wagner. (Ver tabla 2.) Total 56 (54.36) 47 (45.63) Discusión Cuando se revisa evidencias sobre la evolución de la diabetes mellitus, algunas investigaciones señalan que la duración de la enfermedad presenta una relación directa con el riesgo de experimentar una intervención y tener un diagnóstico de pie diabético. La importancia de la diabetes como riesgo para la salud quedó ya bien establecida, debido a su elevada prevalencia e incidencia y por ser la causa de afecciones crónicas e incluso de muerte prematura. Las complicaciones secundarias a la macro y microangiopatía son las que requieren un mayor número de ingresos hospitalarios y mayores costos. (11) La literatura internacional reporta que alrededor de 10 años después de evolución de la diabetes comienzan a aparecer esta y otras complicaciones crónicas. En este estudio, 58 casos (56.3%) tenían una evolución de la enfermedad de 10 o mas años, lo que va de acuerdo con la literatura consultada, sin embargo es notable que 45 pacientes (43.6%) tienen una evolución de la enfermedad menor de 10 años, probablemente por la influencia de factores como el desconocimiento de las medidas preventivas y de cuidado de los pies por parte de los pacientes diabéticos, que se demostró con los 85 casos (82%) que no conocían la existencia de estas medidas, así como la falta de apego al tratamiento y la baja escolaridad.
154 Revista Médica de los Post Grados de Medicina UNAH Vol. 10 Nº 2 Mayo - Agosto 2007 La procedencia del paciente no constituyó un factor de riesgo para el desarrollo de pie diabético. No se encontró asociación significativa entre la escolaridad ni el número de años desde el diagnóstico de diabetes y la necesidad de amputación. Si hay asociación estadísticamente significativa (p=0.000) entre el grado de pie diabético y la necesidad de amputación. La forma inadecuada de la toma de los cultivos, la demora en el procesamiento de las muestras, el inicio de antibióticos sistémicos previo a la toma de cultivos y la falta de medios para cultivos anaeróbicos en nuestro medio constituyen los sesgos del estudio. S. aureus, seguido de P. aeruginosa, fueron, de forma individual, los más frecuentes, aunque generalmente lo son cuando forman parte de una microbiota polimicrobiana. La frecuencia de S. aureus resistente a la meticilina (SAMR) fue de 42.9%, superior al 18.1% reportado en el primer semestre de este año por el Laboratorio de Bacteriología del Hospital Escuela, aunque solamente son 6 casos. La resistencia de P. aeruginosa a Ceftazidime fue de 40%, esta por encima del 25.3% descrito en el informe semestral del Hospital Escuela, pero constituye únicamente 2 casos. La susceptibilidad a Ciprofloxacina e Imipenem fueron de 71.4% y 100%, cercanas al 88.7% y 91.1% reportadas por el Laboratorio de Bacteriología en el primer semestre del 2006. En cuanto a S. maltophila, la susceptibilidad a Ciprofloxacina e Imipenem fueron de 60% y 100% muy similares a las descritas en el reporte semestral, de 60.2% y 84.4% respectivamente. (12) La evidencia clínica actual no apoya el tratamiento antibiótico de las úlceras clínicamente limpias, y recomiendan el manejo de todas las lesiones infectadas, que a menudo es insuficiente sin el cuidado apropiado de la úlcera. Se recomienda además la selección de un régimen antibiótico empírico basado en la severidad de la infección y el conocimiento de la colonización microbiológica local. La terapia antibiótica empírica de amplio espectro no se requiere en forma rutinaria, pero está indicada en las infecciones severas, mientras se reciben reportes de microbiología y susceptibilidad antibiótica. (11) Entre las amputaciones del miembro inferior por pie diabético predominó el sexo masculino (53.1%), similar a lo reportado por varios estudios, pero opuesto a otros autores. Sobre la edad promedio de los pacientes intervenidos, este estudio coincide con el reporte de otros investigadores, y de manera general, a medida que se incrementa la edad, aumentan las amputaciones del miembro inferior, especialmente desde la quinta hasta la octava década de la vida. (13) Según el Winsconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy, los hombres presentan un mayor riesgo de amputación debido a varios factores: actividades ocupacionales y recreativas que ocasionan un estrés mayor en el pie, su propensión a no dar importancia a los síntomas hasta llegar a un estado avanzado de la enfermedad y mayor frecuencia de la enfermedad vascular ateroescleró-tica. En nuestro estudio, probable-mente los pacientes también presen-taban algunos de estos factores; sin embargo, por el tipo de investigación no es posible llegar a conclusiones definitivas. (6) En conclusión, dada esta situación, se debe implementar medidas preventivopromocionales para evitar el pie diabético en los pacientes con diabetes mellitus. Por ejemplo, el uso del calzado adecuado y protector que reducen las ulceraciones, estos han demostrado ser muy eficientes en la prevención de esta enfermedad y deberían ser difundidas en nuestro medio. Asimismo, en los pacientes que ya han
Perfil bacteriológico del pie diabético y conocimiento de cuidados 155 sufrido una amputación, y que por tanto presentan alto riesgo para desarrollar nuevas úlceras y amputaciones nuevas, es necesario programas de seguimiento y preventivos cercanos. Agradecimiento Agradecemos al personal de archivo y de la Sección de Bacteriología del Hospital Escuela, así como la asistencia técnica del análisis estadístico por el Dr. Giovanny Erazo Trimarchi. Bibliografía 1. Reiber G, Boyko J, Smith E. Lower extremity foot ulcers and amputations in diabetes. En: Harris M, Conie C, Stern, editors. Diabetes in America. 2nd ed. Washington D.C.: US Departament of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health; 1995. DHHS Publication Nº (NIH) 95-1468. 2. Trautner C, Haastert B, Giani G, Berger M. Incidence of lower limb amputations and diabetes. Diabetes Care 1996; 19 (9): 1006-9. 3. Barbaran J, Gomis M. Pie del diabético: Un camino hacia la amputación que puede evitarse. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998; 16(4): 190-6. 4. Collado M, Real J, Walls M, Alario B, Blaso A, Gimili A, et al. Estudio de factores asociados con amputación en pacientes diabéticos con ulceración en el pie. An Med Int 2001; 18(2): 245-8. 5. Elkeles R, Welfe J. ABC of vascular diseases. The diabetic foot. BMJ 1991; 303 (6809):1053-5. 6. Moss SE, Klein R. The 14-year incidence of lower extremity amputations in a diabetic population. The Winsconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. Diabetes Care 1999; 22(6): 951-9. 7. Reiber G. The epidemiology of diabetic foot problems. Diabetic Med 1996; 13(Suppl 1): S6-11. 8. Coxon JP, Gallen IW. Laterality of limb amputation in diabetic patients: retrospective audit. BMJ 1999; 318(7180): 367. 9. Watkins P. ABC of diabetes. The diabetic foot. BMJ 2003; 326: 977-979. 10. Calhoun J, Cantrell J, Cobos J, Lacy J, Valdez RR, Hokanson J, Mader JT. Treatment on diabetic foot infections: Wagner classification, therapy and outcome. Foot Ankle 1988; 9(3): 101-8. 11. Escalante D, Lecca L, Gamarra J, Escalante G. Amputación del miembro inferior por pie diabético en hospitales de la costa norte peruana. Características clínico-epidemiológicas. Rev Peru Med Exp Salud Pública 2003; 20 (3): 138-144. 12. Secretaría de Salud Pública, Honduras. Vigilancia de la sensibilidad y resistencia de los microorganismos intra y extrahospitalarios. Programa WHO- NET. Sección de bacteriología. Hospital escuela. 21 de julio del 2006. 13. Troup TG. Epidemiology of lower extremity amputation in centres in Europe, North America and East Asia. The global lower extremity amputation study group. Br J Surg 2000; 87(3): 328-37.