CÓMO DEBEMOS VALORAR EL CRECIMIENTO SALUDABLE DEL LACTANTE? María a José Lozano Pediatra Comité de Lactancia Materna de la AEP Universidad de Cantabria
CRECIMIENTO DEL LACTANTE Tema de gran interés entre pediatras, nutricionistas e investigadores y personal de salud Importante velocidad de crecimiento Periodo crítico por el importante crecimiento cerebral Repercusión de la nutrición del lactante y niño pequeño en la salud del adulto
CRECIMIENTO DEL LACTANTE PATRONES DE REFERENCIA DE CRECIMIENTO Instrumentos valiosos Su idoneidad depende de las gráficas utilizadas Puede ser erróneo si no refleja el crecimiento fisiológico de los lactantes OMS, 1995
NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO DE LA OMS Por qué? Justificación Cómo? Metodología y resultados Para quién? Aplicación Conclusiones
Justificación de un Nuevo Patrón de Crecimiento POR QUÉ? OMS 1994
Puntaciones Z de los lactantes sanos amamantados comparados con la referencia NCHS/OMS línea horizontal en Z = 0.0). talla para la edad; peso para la edad; peso para la talla. El crecimiento de los lactantes amamantados presentaba una desviación negativa con respecto al patrón NCHS/WHO
Grupo trabajo sobre el crecimiento infantil Dudar sobre la capacidad de las mujeres de producir leche suficiente Recomendar la introducción precoz de suplementos y alimentos complementarios Cese de la lactancia materna con posibles efectos devastadores para la salud del lactante Incongruencia entre los beneficios de la lactancia materna y las desviaciones negativas de crecimiento de lactantes amamantados y sanos respecto a los patrones de referencia WHO Working Group on Infant Growth. An evaluation of infant growth, 1994, 1995
GRUPO DE TRABAJO DE LA OMS Riesgo de un destete inapropiado El crecimiento de los lactantes amamantados presentaba una desviación negativa con respecto al patrón NCHS/WHO
Justificación para la elaboración de un nuevo patrón de crecimiento Las características del crecimiento de los lactantes sanos amamantados no se ajusta a las gráficas hasta ahora utilizadas en las revisiones del niño sano Sus deficiencias pueden conducir a tomar decisiones erróneas en el manejo nutricional 1991 1993 Grupo de trabajo de la OMS sobre el Crecimiento del Lactante
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO Grupo trabajo sobre el crecimiento infantil Conclusiones La evidencia científica sobre las ventajas de la lactancia materna y el crecimiento deficiente plantea una incongruencia Las referencias de crecimiento actuales reflejan adecuadamente el crecimiento fisiológico de los lactantes?
Características de la referencia NCHS para menores de 2 años Datos longitudinales de hace más de 30 años Alimentados fundamentalmente con fórmulas Mediciones realizadas cada 3 meses No incluyó composición corporal Método analítico inadecuado
CONCLUSIONES El patrón NCHS/WHO no refleja adecuadamente el crecimiento fisiológico de los lactantes Sus deficiencias pueden conducir a tomar decisiones erróneas en el manejo nutricional Necesidad de nuevas referencias con sujetos de varios países y con prácticas de salud recomendables WHO 2004, 2005
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO ESTUDIOS EN OTROS PAISES Divergencia entre patrón de crecimiento de lactantes sanos amamantados y los patrones nacionales de crecimiento basados en niños alimentados con fórmulas industriales Dewey et al. Estudio Darling, 1992 Kramer et Pediatrics 2002 Cole et al Acta Paediatr 2002 De Onis et al Acta Paediatr 2003 Los lactantes sanos amamantados descienden por debajo de la media a la edad de 4-4 6 meses y permanecen con pesos inferiores a los alimentados con sucedáneos hasta los 18 meses Dewey et al. Estudio Darling, 1992
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO ESTUDIOS EN OTROS PAISES EURO- GROWTH Menos del 20% de los niños fueron amamantados Los lactantes amamantados tienen mayor peso durante los primeros tres meses y crecen más m s lentamente entre los 6 y 12 meses Haschke et al et al. Euro-Growth Study. JPGN 2000
Nuevo Patrón de Crecimiento CÓMO? Metodología Resultados OMS 1994
Nuevo Patrón de Crecimiento Objetivo Elaborar un estándar más que una referencia (como crecen en un tiempo y lugar determinado) Como deben de crecer todos los niños cuando se siguen prácticas saludables De Onis M et al. The WHO MGRS: Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull 2004; Suppl 1:15-26
Nuevo Patrón de Crecimiento Enfoque PRESCRIPTIVO Nutrición óptima Lactancia materna Alimentación n complementaria apropiada Entorno saludable No contaminación n microbiológica Ausencia de tabaquismo Buena atención n de salud Inmunizaciones Atención n pediátrica normalizada De Onis M et al. The WHO MGRS: Rationale, planning, and implementation. Food Nutr Bull 2004; Suppl 1:15-26
Representatividad?
Criterios de admisión (poblaciones) Número suficiente de familias con situación socioeconómica alta Población n con bajo desplazamiento Madre dispuesta a seguir las recomendaciones relativas a la alimentación n de la OMS Existencia de apoyo a la lactancia materna Presencia de instituciones de investigación Estudio multicéntrico de la OMS sobre patrón de crecimiento
Criterios de admisión (individuales) Ausencia de condiciones de salud, ambientales o económicas que limiten el crecimiento Recién nacido a términot Embarazo no gemelar Ausencia de morbilidad perinatal importante Madre no fumadora (ni antes ni después s del parto) Estudio multicéntrico de la OMS sobre patrón de crecimiento
ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS Diseño Año 1997-2003 Diseño Seis países Longitudinal 0-24 meses Transversal 18-71 meses Brasil, EEUU, Ghana, India, Noruega, Omán Muestra final 8.440 niños 1743 estudio longitudinal 6697 estudio transversal
ESTUDIO MULTICENTRICO NUEVO PATRÓN CRECIMIENTO ESTUDIO DE LA MULTICENTRICO OMS DE LA OMS Diseño Año 1997-2003 Estudio Longitudinal 0-24 meses 21 visitas Cumplimiento RN, 1, 2, 4 y 6 semanas Mensualmente: 2 al 12 mes Cada 2 meses: de 13 a 24 meses Consejera lactancia y teléfono 24 horas
Protocolos de medición y normalización Aplicación de normas científicas rigurosas en un complejo proyecto transcultural sobre el terreno
ESTUDIO MULTICENTRICO NUEVO PATRÓN CRECIMIENTO ESTUDIO DE LA MULTICENTRICO OMS DE LA OMS Diseño DATOS ANTROPROMÉTRICOS TRICOS Peso, longitud/talla, perímetro cefálico Pliegues tricipital y subescapular Perímetro braquial Indice de masa corporal Curvas percentiles y puntuación n z DATOS DESARROLLO MOTOR www.who.int/childgrowth/standards/en/.
Nuevo Patrón de Crecimiento de la OMS La OMS publica las nuevas gráficas de referencia de la OMS en abril 2006 The WHO Multicentre Growth Reference Study (MGRS). http://www.who.int/childgrowth/mgrs/en/
NUEVAS GRAFICAS OMS
NUEVAS GRAFICAS OMS
NUEVAS GRAFICAS OMS
NUEVAS GRAFICAS OMS
Nuevo Patrón de Crecimiento ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS Aspectos innovadores Aspectos innovadores Proporciona datos científicos sobre como deben crecer los niños de todo el mundo en vez de describir como crecen en un tiempo y lugar determinado Enfoque prescriptivo: define el crecimiento sobre la base de la salud y prácticas de alimentación óptima para promover el crecimiento
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO Nuevo Patrón de Crecimiento Aspectos innovadores Establece la lactancia materna como la norma biológica y al lactante alimentado al pecho como patrón de referencia para determinar el crecimiento saludable Coherencia entre los instrumentos utilizados para evaluar el crecimiento y las directrices nacionales e internacionales sobre nutrición infantil
Nuevo Patrón de Crecimiento Aspectos innovadores Constituye un medio de defensa de la protección, fomento y apoyo de la lactancia materna. Contribuye a la aplicación de la Estrategia mundial para la alimentación del lactante y del niño pequeño OMS y UNICEF
Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño. La alimentación del lactante y del niño pequeño es la piedra angular de los cuidados para el desarrollo infantil Guía para elaborar políticas relativas a la alimentación y estado nutricional, el crecimiento, la salud y, por tanto, la supervivencia de los lactantes y niños La LM es la mejor forma de proporcionar una alimentación idónea para el crecimiento y desarrollo saludables de los lactantes OMS. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño. A54/INF.DOC./4. Mayo 2001 A55/15. Abril 2002
Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño. Recomendaciones OMS. Estrategia mundial para la alimentación del lactante y el niño pequeño. A54/INF.DOC./4. Mayo 2001 A55/15. Abril 2002 Lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida, para lograr un crecimiento, desarrollo y salud óptimos Después de los 6 meses, para garantizar sus necesidades nutricionales, los lactantes deben recibir alimentos complementarios suficientes e inocuos, al tiempo que continúan recibiendo lactancia materna hasta los 2 o mas años
Nuevo Patrón de Crecimiento ESTUDIO MULTICENTRICO DE LA OMS Aspectos innovadores Aspectos innovadores Patrón verdaderamente internacional y con validez mundial tanto en países en desarrollo como industrializados Confirma que todos los niños, nacidos en cualquier parte del mundo, si reciben una atención óptima desde el nacimiento tienen el mismo potencial de desarrollo durante los primeros cinco años Las diferencias del crecimiento hasta la edad de 5 años dependen más de la nutrición y de la atención sanitaria que de factores genéticos o étnicos
Media para la talla desde el nacimiento hasta los 24 meses en los seis países Para ver esta película, debe disponer de QuickTime y de un descompresor.
Nuevo Patrón de Crecimiento Aspectos innovadores Proporciona un conjunto de indicadores de crecimiento que permite comparar parámetros como peso y longitud/talla con un valor de referencia óptimo Permite desarrollo de patrones de velocidad de crecimiento lo que facilitará la temprana identificación de la subnutrición, sobrepeso y obesidad
Nuevo Patrón de Crecimiento Aspectos innovadores El patrón puede aplicarse tanto en países en desarrollo como desarrollados. En muchos países desarrollados existe preocupación por la obesidad en la infancia, pero manejan curvas de crecimiento locales que no descubren el problema hasta después de que el niño haya desarrollado obesidad. En estos países, el nuevo patrón será un instrumento útil para determinar la existencia de problemas de sobrepeso y obesidad antes de que su control o prevención sea demasiado difíciles.
Nuevo Patrón de Crecimiento Aspectos innovadores Proporciona pautas de la evaluación del desarrollo motor Vínculo excepcional entre el crecimiento físico y el desarrollo motor de los niños
CRECIMIENTO DEL LACTANTE AMAMANTADO Nuevo Patrón de Crecimiento APLICACIÓN Para quiénes?
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación Los nuevos patrones son instrumentos fundamentales para: Vigilar el crecimiento saludable del lactante y niño pequeño Garantizar la detección y tratamiento temprano de los problemas de salud, Recomendar y aplicar prácticas correctas de alimentación Medio de defensa de protección, fomento y apoyo de la lactancia materna y una alimentación complementaria adecuada
Nuevo Patrón de Crecimiento Comparación con otras referencias Los patrones de referencia existentes en los distintos países, también en España, nos dicen como crecen los niños en un lugar y momento determinado. Menos del 20% de los lactantes fueron exclusivamente amamantados Datos crecimiento RN, 3, 6 9 y 12 meses
Nuevo Patrón de Crecimiento Comparación con otras referencias Si comparamos los percentiles 3, 50 y 97 de peso en niños de estudios españoles, en el Euro-growth y en el CDC con el estudio de la OMS vemos una desviación a la baja a partir de los 3 meses Las decisiones sobre la idoneidad del desarrollo del lactante y/o la introducción de suplementos serán erróneas si se basan en estudios de desarrollo y crecimiento inadecuados
NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO Situaciones clínicas Niñas amamantadas ( OMS 2006) Percentil 3 Percentil 50
NUEVO PATRON DE CRECIMIENTO Situaciones clínicas 7.350 7.720 8.520 8.890
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación La utilización de los nuevos estándares de la OMS condicionará que un menor número de lactantes de más de 4 meses sean catalogados de bajo peso o de desnutrición Wright et al Arch is Child 2008; 93: 556-569 569 Pérdidas leves de peso se asocian raramente a problemas médicos y sociales Wrigth CM et al. Arch Dis Child 2006; 91:312-7 Una excesiva importancia conlleva a situaciones de ansiedad innecesarias Spencer NJ. Arch Dis Child 2007; 92: 95-6
Nuevo Patrón de Crecimiento Realidad El menor peso de los lactantes amamantados no es debido a que la madre no tenga bastante leche, o a que el lactante no obtenga la suficiente, sino que traduce un diferente patrón de crecimiento Dewey et al. Estudio Darling, Pediatrics, 1992 Dewey et al. Pediatrics, 1995
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación La utilización de los estándares de la OMS permite identificar un 34% más de lactantes y niños con sobrepeso y obesidad lo que refleja el aumento de estas situaciones en lactantes y niños de EEUU y Europa Wright et al Arch is Child 2008; 93: 556-569 569 Creciente evidencia de una relación entre la ganancia excesiva de peso en el lactante y el riesgo de obesidad en niños y adultos Ong et al. Acta Paediatr 2006; 95:904-908 908
Nuevo Patrón de Crecimiento Cuestiones Cómo valorar el crecimiento del lactante? Como es (referencia) o como debería ser (estandar)? Los estándares de crecimiento basados en lactantes amamantados durante seis meses deben constituir la referencia para todos los niños del mundo? Hill P, Johnson T. Assessment of Breastfeeding and Infant Growth. J Midwwifery Women s s Health December 2007
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación Gold standard internacional: describe como deben crecer los niños Población de referencia : niños sanos, bien nutridos, con acceso a cuidados sanitarios, hijos de madres no fumadoras y alimentados con leche materna
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación Aplicación de los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo para valorar el crecimiento de todos los niños del mundo independientemente del tipo de alimentación Hill et al. J Midwifery and Woman s s Health. 2007; 52: 571-578 578. Wrigth et al. Arch Dis Child 2007 Academy of Breastfeeding Medicine 2006
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación Desafío y dificultades Esfuerzos intensivos de capacitación NEXT Bajas tasas de lactancia Asesoría en lactancia Apoyo familiar, comunitario y político
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación Capacitación a todos los niveles de actuación para superar las dificultades que supone el uso y la interpretación de las gráficas de crecimiento De Onis M, Garza C. III Congreso Español de Lactancia Materna. Libro de Actas. Madrid: Ediciones Ergon, 2004; p.46-50 NEXT
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación Desafío y dificultades Esfuerzos intensivos de capacitación Bajas tasas de lactancia Asesoría en lactancianext Apoyo familiar, comunitario y político
Nuevo Patrón de Crecimiento Aplicación La evidencia permite afirmar que el apoyo de los profesionales tiene un impacto significativo sobre la lactancia materna Sikorski J, et al. Support for breastfeeding mothers (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software. Hernández Aguilar MT, Aguayo Maldonado J. LM. Ultimas evidencias. An Pediatr Contin. 2003;1:175-80.
Por fin una ley de lactancia materna Compromiso político Prestación de los servicios de salud Capacitación personal Bajas remuneradas Condiciones laborales adecuadas
Nuevo Patrón de Crecimiento CONCLUSIONES
Nuevo Patrón de Crecimiento Conclusiones Los estándares de crecimiento de la OMS son el mejor conjunto de gráficas de crecimiento. Población de referencia: niños sanos bien nutridos, con cuidados sanitarios adecuados e hijos de madres no fumadoras Se normaliza la desnutrición y talla en los países en desarrollo No se normaliza el sobrepeso en los países desarrollados.
Nuevo Patrón de Crecimiento Conclusiones Los estándares de crecimiento de la OMS son el Gold standard internacional No deben ser usados sólo para niños y niñas alimentados con leche materna, ni tampoco sólo como los estándares de referencia de los emigrantes Representan el estándar de la situación de salud más adecuada y se debe recomendar su utilización generalizada
Nuevo Patrón de Crecimiento Conclusiones El crecimiento del lactante relación n directa con su alimentación El lactante alimentado con LM es el patrón n natural del crecimiento fisiológico LM es la más m s idónea para: el crecimiento saludable el desarrollo cognitivo y la salud a largo plazo Justificación evidente para basar los nuevos patrones en los lactantes alimentados con LM
Nuevo Patrón de Crecimiento Conclusiones Las evidencias de los beneficios de la alimentación con leche materna para la salud de los niños, de sus madres y de la comunidad, y los perjuicios del no amamantamiento, justifican la utilización n del nuevo patrón n de la OMS para valorar el crecimiento de todos los niños, independientemente del tipo de alimentación De Onis et al. Public Health Nutr 2006, 9: 942 947 947
Conclusiones Los nuevos patrones de crecimiento infantil de la OMS son el instrumento de medición y evaluación que necesitan los padres, cuidadores, profesionales de la salud, responsables de la elaboración de políticas y defensores de los derechos del niño para: vigilar el crecimiento saludable, garantizar una detección y tratamiento tempranos de los problemas de salud, y recomendar y aplicar prácticas correctas de alimentación
Nuevo Patrón de Crecimiento Conclusiones Aplicación de los nuevos estándares de crecimiento y desarrollo para valorar el crecimiento de todos los niños del mundo independientemente del tipo de alimentación -UN Standing Committee on Nutrition -International Pediatric Association -International Union of Nutrition Sciences -Academy of Breastfeeding Medicine - International Lactation Association -Comité de lactancia materna de la Asociación Española de Pediatría