CLASE 13 Dr. Eduardo Rubinstein 1 Todo un tema!!! Es la edad de contagio? Se cuidan los adolescentes? Al terminar el tema UD. debiera conocer: Características de la epidemia Análisis epidemiológico en Argentina Actitud ante el adolescente Mecanismos de transmisión Riesgo en adolescencia Inicio de la enfermedad habitualmente 1 Médico Pediatra y Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas (UBA). Coordinador de Adolescencia del Hospital de Enfermedades Infecciosas Francisco J. Muñiz. Secretaria de Salud Pública. Gob. de la Ciudad de Buenos Aires. Master en HIV/SIDA. Sociedad Argentina de SIDA (2.005). Presidente del 5º Congreso Argentino de SASIA y SAP. B. A. Sept. 2.004. Ex-Secretario de la Junta Nacional del Comité de Estudios Permanente del Adolescente (CEPA). SAP (1.999-2.002).
Análisis epidemiológico de los casos de HIV/SIDA de la Argentina. Actitud en la atención de adolescentes con relación a la infección por HIV. 1º parte: 1. Mecanismo de transmisión del HIV Sexual Sanguínea Vertical o perinatal Riesgo de transmisión 2. Historia natural de la infección por VIH Enfermedad inicial o fase aguda Enfermedad temprana: Enfermedad moderada Enfermedad avanzada o fase final. Clasificación del CDC 1995 3. Cuando pensar en infección por VIH Riesgo en la adolescencia Detección y evaluación del riesgo corrido Enfermedades sugestivas de inmunodeficiencias Enfermedad inicial sintomática (E.I.S.)
Ya han transcurrido más de dos décadas desde el inicio de la pandemia del Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA), cuyo agente etiológico es el Virus de Inmonodeficiencia Humana (HIV) identificado en 1983. La infección por este virus origina una inmunodepresión celular, al causar una depleción crónica y progresiva del número de linfocitos CD4. Con el transcurso del tiempo y gracias al avance del tratamiento antiretroviral, especialmente desde 1996, han ido cambiando la epidemiología y el pronóstico de esta infección: De ser una enfermedad predominantemente masculina y unida a los grupos de riesgo (homosexuales y adictos endovenosos) pasó a ser cada vez más femenina y con un continuo incremento en los heterosexuales. Como triste consecuencia de estas nuevas características epidemiológicas se ha incrementado la transmisión vertical madre-hijo. De ser una enfermedad subaguda y fatal ha pasado a ser una enfermedad crónica, y en el caso de la mujer HIV positiva embarazada se ha conseguido disminuir significativamente la infección a su descendencia. Actualmente es importante el conocimiento que tenemos de esta infección, pero aún es mucho lo que ignoramos y no parece estar cercana la posibilidad de encontrar una vacuna que evite la enfermedad, la cual sería la única solución posible de los países pobres, a los que no les es posible acceder al tratamiento antiretrovial (TARV) por lo elevado de su costo Al 31 de diciembre de 2.004 vivían en el mundo 39.400.000 personas infectadas por el VIH, de las cuales 4.900.000 se habían infectado en el transcurso de ese mismo año, lo que nos lleva a la triste conclusión que hay 14.000 nuevas infecciones por día, 2.000 son menores de 15 años, que casi en su totalidad son de transmisión vertical. De los 12.000 casos restantes: El 50% son mujeres. El 50% tienen de 15 a 24 años de edad.
El 95% del total de las infecciones de ese año se diagnosticaron en países subdesarrollados. ANÁLISIS EPIDEMIOLÓGICO DE LOS CASOS DE HIV/SIDA DE LA ARGENTINA. Desde 1982 que se inicio la epidemia al 31 de diciembre de 2.004 se han notificados 53.719 casos. Hasta el año 2.000 solo se realizaba la denuncia de los pacientes con SIDA enfermedad. A partir del año 2.001 se agrega también la denuncia de los casos con diagnóstico de infección por el VIH. SIDA (1982-2004) 26.832 HIV (2001-2004) 26.887 TOTAL 53.719 De estos 53.719 casos denunciados de VIH/SIDA 6.384 corresponden a personas de 13 a 24 años, es decir el 12%. Para interpretar estos datos es importante tener en cuenta la diferencia que existe entre los casos denunciados como SIDA enfermedad y los por infección por VIH. Los primeros reflejan la evolución histórica de la epidemia y los segundos muestran las variantes de los últimos cuatro años. Relación hombre / mujer (1982-2004) SIDA VIH Total 3.1 / 1 1.6 / 1 13-24 años 2.3 / 1 0.9 / 1 13-19 años 1.9 / 1 0.8 / 1
Vía de transmisión de 13 a 24 años (1982-2004) SIDA VIH UDIs 51.8 % 15.0 % Heterosexual 30.1 % 59.6 % H.S.H. 11.5 % 15.4 % Otros 6.6 % 10.0 % Vía de transmisión de 13 a 24 años en pacientes con infección por VIH (2001-2004) Hombres Mujeres UDIs 23.1 % 7.8 % Heterosexual 33.6 % 83.3 % H.S.H. 34.0 % - Otros 9.3 % 8.9 UDIs: Usuario de drogas intravenosas. H.S.H.: Hombres que tienen sexo con hombres. Estos datos están mostrando el aumento de la transmisión sexual en la población heterosexual en general y en especial en las adolescentes, perjudicadas por la mayor posibilidad de infección por ser mujer y por la inmadurez de su aparato genital. También debemos tener en cuenta la mayor accesibilidad de la mujer al diagnóstico del VIH, principalmente durante el embarazo (Ley 25.543) Ud. Puede ampliar este tema en Biblioteca on-line
ACTITUD EN LA ATENCIÓN DE ADOLESCENTES CON RELACIÓN A LA INFECCIÓN POR HIV. Del análisis epidemiológico de estos datos se debe sacar las conclusiones respecto al perfil de población que estamos atendiendo y a partir de este realizar la planificación de la prevención esencial o primaria. En nuestro país la edad promedio de inicio del SIDA enfermedad es de 31 años en los hombres y de 26 años en las mujeres, sabiendo que el tiempo transcurrido desde la infección hasta la aparición de la enfermedad es de 10 años en el 50% de los casos, debemos concluir que la mayoría de nuestros pacientes, especialmente las mujeres, se están infectando en la adolescencia. La prevención en todos los órdenes es la única herramienta que tenemos para evitar que nuestros adolescentes se sigan infectando. Cuando fracasamos en este primer objetivo y teniendo en cuenta que en la Argentina hay 120.000 personas infectadas que lo ignoran, debemos tratar de detectarlos precozmente, no solo para cortar la cadena de contagio sino también para ofrecerles tratamiento, lo que lleva a una franca disminución de la morbimortalidad de esta infección. Considero que para implementar la atención integral de los adolescentes debemos tener ciertos conocimientos básicos con respecto a la infección por HIV: 1. Mecanismos de transmisión del HIV. 2. Historia natural de la enfermedad, 3. Cuando pensar en infección por VIH. 4. Confirmación Diagnóstica 5. Control y seguimiento del infectado asintomático 6. Cuando debemos actuar. Tratamiento Antiretroviral.
1-MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DEL HIV. Solo unas pocas vías de transmisión han sido comprobadas fehacientemente. Los fluidos orgánicos responsables de estas son: la sangre, el semen, las secreciones vaginales y la leche materna. Sexual La forma dominante en todo el mundo es través de las relaciones sexuales sin protección, tanto vaginal como anal, teniendo el mayor riesgo esta última (0.1 a 3%), y en ambas situaciones el miembro pasivo de la pareja esta más expuesto que el activo. Aunque la probabilidad de transmitir la infección en un único acto sexual vía vaginal es muy baja (0.1 a 0.2%) sigue siendo esta vía de contagio la más frecuente en el mundo. Sanguínea Se adquiere por inyección o transfusión de sangre infectada o de los hemoderivados, y a través del uso compartido de agujas o jeringas. La transfusión de sangre infectada tiene un riesgo del 90%. Actualmente la cantidad de infectados por esta vía es mínima, hecho que se produce como consecuencia del testeo de sangre y hemoderivados a partir de 1985. El compartir agujas y jeringas contaminadas tiene un riesgo mayor al del acto sexual sin protección, la probabilidad es del 0.5 al 1 %. El hecho de pincharse en forma accidental con una aguja es de menos de 0.5 % (1 cada 250). Vertical o perinatal Es del 25% sin tratamiento preventivo. La infección se puede transmitir durante el embarazo, en el momento del parto siendo ambas situaciones las de mayor riesgo de infección, pudiendo ser transmitida
también en el post-parto por medio de las secreciones serosanguinolentas y, por último, durante el amamantamiento. RIESGO DE TRANSMISION Vía de exposición Riesgo de Infección (%) Transfusión de sangre 95 Pinchazo con aguja contaminada con sangre reciente de ADVP 0.67 Exposición percutánea ocupacional 0.3 Exposición mucosa ocupacional 0.09 Sexual anal receptiva 0.1-3 Sexual vaginal receptiva 0.1-0.2 Sexual oral receptiva 0.04 2. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH Enfermedad inicial o fase aguda: Corresponde a la infección aguda. Puede ser asintomática pasando desapercibida o sintomática presentando un síndrome mononucleósico like (Enfermedad Inicial Sintomática o Síndrome Retroviral Agudo). Desde el ingreso del VIH al organismo hasta que las pruebas serológicas den positivas pueden pasar hasta tres meses, este es el llamado Periodo de Ventana. Enfermedad temprana: Incluye el período de infección asintomática y la linfoadenopatías persistentes generalizadas. Esta es la Categoría A de la
evaluación Clínica que corresponde a la Clasificación del Centers for Disease Control (CDC) de 1993 para mayores de 13 años de edad. Enfermedad moderada: Pueden o no acompañarse de enfermedades sugestivas de inmunodeficiencia como infecciones bacterianas a repetición, herpes zoster o púrpura trombocitopénica. En la medida que disminuyen el recuento de la subpoblación linfocitaria (CD4 < 350) el paciente puede comenzar a tener síntomas: síndrome febril, pérdida de peso o diarreas prolongadas sin causas aparentes. Es frecuente encontrar a nivel de la boca: Candidiasis oral, leucoplasia oral vellosa, gingivitis y aftas recidivantes y a nivel de la piel: Dermatitis seborreica, infecciosas y no infecciosas. Los pacientes que presentan esta sintomatología pertenecen a la Categoría B. Enfermedad avanzada o fase final: Comprende al SIDA enfermedad (Categoría C) que se presenta cuando en nivel de CD4 cae por debajo de 200 y la Carga Viral (medición de la cantidad de copias del virus por ml de sangre. CV) es muy alta manifestándose con: las infecciones oportunistas, la demencia, los tumores y el síndrome de adelgazamiento. Las enfermedades oportunistas o también llamadas enfermedades marcadoras del SIDA son: 1. Candidiasis traqueal, bronquial, pulmonar o esofágica. 2. Criptococosis extrapulmonar. 3. Criptosporidiasis o isosporidiasis con diarrea más de un mes. 4. Infección por Citomegalovirus (CMV) en el niño de más de un mes de edad (en otra localización distinta a hígado, bazo o ganglios linfáticos). 5. Retinitis por CMV. 6. Encefalopatía por VIH.
7. Herpes simple que causa una úlcera cutánea de más de un mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de un mes de edad. 8. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones, ganglios cervicales o hiliares) 9. Sarcoma de Kaposi 10. Linfoma de Burkitt o equivalente. 11. Linfoma inmunoblástico o equivalente. 12. Linfoma cerebral primario o equivalente. 13. Tuberculosis pulmonar, extrapulmonar o diseminada. 14. Infección por Mycobacterium avium-intracelulare o Mycobaterium Kansasii diseminada o extrapulmonar. 15. Infección por otras micobacterias extrapulmonar o diseminada. 16. Neumonía por Pneumocystis jiroveci (P. carinii) 17. Neumonía recurrente (más de 2 episodios / año). 18. Leucoencefalopatía multifocal progresiva 19. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy. 20. Toxoplasmosis cerebral. 21. Síndrome caquéctico (Wasting syndrome). 22. Carcinoma de cérvix invasivo. 23. Coccidiomicosis diseminada (en una localización diferente o además de la pulmonar o los ganglios linfáticos cervicales o hiliares).
Clasificación del CDC 1995 Clasificación mixta (clínica e inmunológica) de los pacientes con VIH/SIDA mayores de 13 años de edad CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS A B C 1 - =/>500 CD4 ó=/> 29 % A1 B1 C1 2 499 200 CD4 ó 14 28 % A2 B2 C2 3 - < 200 CD4 ó < 14 % A3 B3 C3 Los pacientes de las categorías: A3, B3, C1, C2 y C3 son comunicados como casos de SIDA enfermedad 3. CUANDO PENSAR EN INFECCIÓN POR VIH Riesgo en la adolescencia El adolescente es un ser en relación continua con su medio, durante este período presenta importantes cambios biopsicosociales que lo llevan a tener una gran vulnerabilidad, agravada por estar expuesto a diferentes factores de riesgo (inicio de su sexualidad, las adicciones, los trastornos de la conducta alimentaría, etc.). La etapa más activa en el ejercicio de la sexualidad transcurre entre los 15 y 35 años, aumentando sus riesgos (embarazo no deseado o ITS) cuando a más temprana edad sea su inicio. El adolescente llega al ejercicio de su sexualidad no siempre con la madurez necesaria para evitar los riesgos y asumir la responsabilidad de dicha decisión. Muchas de las veces relaciones sexuales son anticipadas por: intentar la las reafirmación de su
identidad sexual, tratar de conseguir el reconocimiento de sus pares, sometiéndose al requerimiento de su pareja, curiosidad, etc. Además, si tenemos en cuenta la omnipotencia e invulnerabilidad características de la personalidad de los adolescentes, podemos concluir que el ejercicio de la sexualidad en el adolescente es un factor de riesgo que puede llegar a tener serias consecuencias. Las conductas adictivas son otros de los riesgos a los que se encuentran sometidos los adolescentes, que son un riesgo en si mismas cuando llegan a la adicción endovenosa y a compartir jeringas. Aunque no lleguen a este grado de adicción aumentan los riesgos en el ejercicio de la sexualidad al impedir las normas de autocuidado o, lo que es peor, muchas veces llevan a la comercialización del sexo para poder financiar su adicción. Detección y evaluación del riesgo corrido La prevención es el objetivo primordial a que apuntamos en la atención integral del adolescente. En la entrevista con el adolescente debe estar siempre presente el tema de la sexualidad, adecuando su abordaje a la etapa evolutiva en que se encuentre. Esto nos sirve como elemento para la prevención y al mismo tiempo les estamos abriendo con nuestro interés, la posibilidad futura de retomar este tema cuando él lo crea necesario. Un dato al que debemos arribar indefectiblemente en el desarrollo de la entrevista, y al que cada profesional manejará los tiempos de acuerdo a su experiencia, es saber si ha iniciado o no su actividad sexual. Si el adolescente entrevistado no ha iniciado sus relaciones sexuales debemos insistir con la consejería para evitar futuras situaciones de riesgo. Ahora bien, si el adolescente refiere haber iniciado sus relaciones sexuales, el segundo punto a aclarar es valorar el riesgo que pudo haber corrido nuestro entrevistado para lo cual debemos informarnos sobre: tiempo transcurrido desde el inicio de sus relaciones sexuales, si estas fueron voluntarias o involuntarias (abuso o violación), si ha utilizado o no preservativos, si estos fueron usados siempre o ocasionalmente, cantidad de parejas, si fueron heterosexuales y/o
homosexuales, adicciones en uno o ambos integrantes de la pareja, antecedentes de haber presentado ETS, etc., es decir que debemos hacer un minucioso interrogatorio para llegar a un correcto diagnóstico de situación. En cuanto a las adicciones, es importante interrogar los adolescentes sobre la historia de su drogadependencia: tener el conocimiento del tipo de sustancias y el tiempo de utilización, si ha llegado a la adicción endovenosa y si ha compartido jeringas. Enfermedades sugestivas de inmunodeficiencias Aún sin presentar situaciones de riesgo el antecedente de ciertas enfermedades deben hacernos pensar en infección por VIH, son aquellas que se producen como consecuencia del deterioro en los mecanismos de las defensas. En la actualidad, no puede faltar en el estudio de la inmunidad la Serología para VIH dado que hay aproximadamente un 2 % de los casos de esta infección en los que no se encuentra la causa. Además, debemos tener en cuenta que como llevamos 20 años de epidemia hay niños que se han infectado al nacer y están llegando a la adolescencia, durante diagnosticados y han presentado algunas de este tiempo, tanto a su madre como él no fueron detallamos a continuación, sin despertar sospechas: Linfoadenopatías Generalizadas Permanentes. estas enfermedades que Infecciones bacterianas: recurrentes y más graves (Neumonías, otitis, abscesos). Candidiasis Oral. Luecoplasia Vellosa. Estomatitis herpética recurrente. Dermatitis seborreica. Herpes zoster monometamérico Púrpura trombocitopenica Hepatomegalia. Esplenomegalia. Retraso pondoestatural con o sin desnutrición. Diarrea, recurrente o crónica.
Fiebre de origen desconocido (> 1 mes). Laboratorio: Elevación de transaminasas. Anemia. Leucopenia. Trombocitopenia. Hipergamaglobulinemia ( IgA). Proteinuria. Enfermedad Inicial Sintomática (E.I.S.) La presencia de este cuadro clínico depende de: el inoculo o dosis infectante, la virulencia de la cepa actuante y la capacidad de respuesta del huésped. Según diferentes autores hasta en un 50% de las seroconversiones se pueden llegar a diagnosticar por observación directa de la E.I.S o en forma retrospectiva por el interrogatorio. El período de incubación es de 2 a 4 semanas y una vez comenzados los síntomas se autolimitan en 1 a 2 semanas Presentan manifestaciones generales similares a cualquier cuadro viral inespecífico: faringitis, fiebre, mialgias, artralgias, somnolencia y malestar general que puede prolongarse en el tiempo. Luego en la segunda semana se agrega linfadenopatias generalizadas acompañadas a veces de esplenomegalia. El exantema que a veces acompaña es maculopapuloeritematoso no pruriginoso, que toma cara y tronco, y en ocasiones se extiende a las extremidades incluyendo manos y pies. Las ulceraciones mucocutáneas no siempre están presentes, pero si existen son típicas, tienen formas redondeadas o ovaladas de fondo pálido y rodeadas de mucosa sana, pueden aparecer en boca o esófago (odinofagia) y más raramente en el ano y el pene. Desde el punto de vista neurológico muy comúnmente se acompaña de cefaleas intensas y dolor retro-orbitario, siendo la meningoencefalitis mucho menos frecuente. En los exámenes de laboratorio se observa una linfopenia inicial y luego una linfomonocitoisis. La serología para HIV (ELISA) es negativa dado que no
se llego a fabricar los anticuerpos específicos (período de ventana). Para confirmar esta infección debemos buscar al virus o parte de él, solicitando: antígeno p24, carga viral, PCR, etc. Se acompaña de una disminución de CD4, causante de una inmunodepresión transitoria que a veces se manifiesta clínicamente con una candidiasis bucal o esofágica. Diagnósticos diferenciales: mononucleosis infecciosa, citomegalovirus, toxoplasmosis, rubéola, hepatitis viral, sífilis secundaria, otras infecciones vírales y reacción a fármacos. Las E.I.S. deben incorporarse entre los diagnósticos diferenciales de los adolescentes con síndromes mononucleósico y exantemáticos, debiendo siempre recurrir a los estudios serológicos para confirmar el diagnóstico. Enfermedad Inicial Sintomática Mononucleosis Infecciosa Comienzo Agudo Insidioso Hipertrofia amigdalina - ++ C/exudado. Úlceras mucocutáneas + - Exantema ++ + Ictericia - + Diarrea + - Los pacientes que presentan una E.I.S. tienen peor pronóstico, dado que progresan a la enfermedad más rápidamente que aquellos en que la infección ha pasado desapercibida. Se sigue discutiendo si es necesario ofrecerles TARV a estos pacientes para mejorar su futura evolución.