Rosacea, Demodex Folliculorum y metronidazol topico

INVESTIGACION ORIGINAL Revista de la Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia 199R - Vol. 46 N" 4 Prigs. (194-198) Rosacea, Demodex Folliculorum y metronidazol topico Hector Castellanos Lorduy, MD, Dermatologo, Docente, Coordinador Unidad de Dermatologia. Gloria Pardo Castro, MD, Bacteriologa, Docente, Unidad de lnfectologia. Universidad Nacional de Colombia. Hospital San Luau de Dios, Santa Fe de Bogota. SUMMARY we present a study performed on 18 patient s with rosacea who underwent screening for D. foiliculoru m with the standar-ized skin surface btopsy before and after topical treatment with metronidazole. The mite counts were similar in the skin samples before and after topical metronidazole but higher than those observed in contra subjects matched for age and sex. we concluded that the mite is not the pr-imar-y patogen involved in rosacea, but its role as vector of a patogcnic bacteria must be investigated. RESUMEN Sc presenta un estudio lievado a cabo en 18 paclenres con rosacea a quienes se les efectuo biopsia superficial de la piel para des ca r ta r la presencia de D. Fotti cutor um, antes y des pues de tratamiento con metrodinazol roptco. EI recuento de acarus f'ue similar en las muestras de pie I antes y despues del t r a t a mi en to, pe r o f'u e superior al observado en sujetos t'ontroles pareados por edad y sexo. Se concjuye que el acaro no es el patogeno prima rio en rosacea, pero su papel como vector potencial de bacterias patogenas debe.'icr investigado. INTRODuccrON La rosacea fue descrita como entidad probablemente asociada al acne pol' Unna (I), y se observa mas frecuenlemenle en mujeres de piel clara, aunque una entidad consideraba una variante de ella, el rinofima, como patrimonio c a s i exclusivo de hombres. Su etiologfa continua siendo desconocida, aunque existe un consenso entre los investigadores con relac io n a su probable origen multifactorial. Entre los factores mencionados mas frecuentemente se encuentran la pr e d is po sicio n genetica, el dana derrnico causado por la luz solar (2), alteraciones vasomotoras de Ia mocrovasculatura cutanea (3), presencia de sustancias proinflamarorias tales como la P (4), Y el posible rol patogenico del acaro D. Fol liculorum y D brevis. Esta ultima hip6tesis ha sido objero de un intenso y prolongado debate, que todavia perdura. EI Demodex es un acaro m icr o scopi co, descrito por primera vez por Henle y Berger en 1841 (5), y considerado ahora un sapr6fito normal de la piel humana, con dos especies: el D. [olliculorum, que habita los ducros pilosebaceos, y el D. brevis, el cual vive en las glandula sebaceas y las glandulas de Meibomio. A pesar de que en algunos estudios la existencia de este sap6frito ha sido demostrada en el 100% de la poblaci6n, es dificil establecer su presunta implicacion en patologfas cutaneas, en terminos de su presencia en entidades especificas (6). Sin embargo, peri6dicamente se reporta como causante de enfermedades, tales C0l110 Pitiriasis folicular por Ayres y Ayres (7), Foliculitis pustulosa (8) y dermatosis papulopustulosa del cuero cabelludo (9). En el caso de la rosacea, el papel etiopatogenico del acaro es controvertido, no tanto poi' su presencia 0 ausencia en 1a enfermedad, sino por la cantidad relativa del parasite en terrninos de densidad, en co rnparacion con las personas no afectadas. En parte, esto se debe a la di versidad de tecnicas para la recuperacion del parasite en piel enferma y sana. Con la aplicaci6n de la biopsia estandarizada de la superficie de la piel al estudio de la dencidad de Demodex Folliculorum, se ha podido lograr estudios comparables (5, 10) que sirven de referencia para nuevas investigaciones clfnicas acerca del papel patogenico del Demodex en la rosacea y orras entidades cutaneas. EI presente [rabajo utiliza tecnicas estandarizadas de biopsia de superficie de piel para el estudio de los pacientes con rosacea del Servicio de Dematologia del Hospital San Juan de IJios de Bogota, con el fin de reproducirla, dada su sencillez y bajo casto, y adicionalmente contribuir a1 esclarecimienro del papel patogenico del parasito en esta comlin entidad. 194

RosAcEA Rev Fac Med UN Col 1998 Vol.46 N"4 MATERIALES Y METODOS Tabla l. Estados. variant es vjinias de la rosacea. Se rornaron 18 pacientes del servicio de Dermatologfa del Hospital San Juan de Dies, que acudieron a la consulta externa, y a quienes se les diagnostic6 rosacea en cualquiera de sus estados clasificados s e gun Plewig (II) (Tabla I). Fueron excluidos del estudio pacientes con tratamiento reciente (men os de un mes), topico 0 sisternico, 0 quienes rechazaron la biopsia superficial de pie!. Esta se practice aplicando una gala de pegante de cianoacrilato (pegadit) en seis sitios predeterminados del rostro: dos en la frente, dos en region malar y dos en menton. A continuacion, 1a zona donde se aplico la gota, se puso en conracto fuerte con un portaobjetos de vidrio durante 10 segundos, despues de los cuales se retire cuidadosamente, obteniendose asf muestras de eapa cornea y contenido folicular (Figura 1). Previamente se habfa demarcado un cfrculo de aprox. l cm-, en cada uno de los portaobjetos. La muestras asf obtenidas se embebieron en aceite de inmersi6n para aclaramiento, y cubriendolas con cubreobjetos, fueron examinadas bajo el microscopio de luz a 100 y 400 aumentos (Figuras 2 y 3). Debido a que el panisito tiende a sufrir un temprano proceso de autolisis (5), el examen se practico en las tres horas siguientes y a la toma de Ia muestra. EI recuento de panisitos se realizo registrando el numero de parasitos que se visualizaron dentro de los drculos en cada una de las regiones predeterminadas del rostro. Como grupo control se escogieron 18 pacientes, de la consulta extern a de dermatologfa apareados pol' edad y sexo. Con los afectados, 13 de los 18 pacientes con rosacea, fueron tratados con una preparacion comercial de metronidazol al 0.75% en gel (Rozex). AI cabo de un mes de tratamiento, se evalu6 Ia respuesta al Estado en Rosacea Eritema episodico: la diatesis rosacea. Estado I: eritema moderado perststente y algunas tefangiectrisias. ESIUdo II: eritema persistente, numerosas telangiectasias, papulas y pustulas. Estado III: eri tema profundc y persistente, telangiectrisias densas y fonnando redcs de vasos especial mente en la nariz ; papules, pustulas y nodulos can edema en placas variables. Variantes en la rosacea -Edema persisterne. -Rosacea oftalrnicu con blefarius. conjunti vitis, iritis, iridociclitis y querutitis. -Rosricen lupoide a gtanulomatosn. -Rosacea esteroidea. -Rosacea par gram negati vos. -Rosacea fulminans (Pioderma facial). Fimas en la rosacea -Rinofirna. -Gnatofirua. -Metofina. -Otofima. -Blefarofima. medicamento mediante interrogatorio y examen clfnico, calificandose 1a respuesta en una escala semicuantitativa asf: 0: no respuesta o empeoramiento de signos y sfntomas; 1+: mejorfa 1eve; 2+: mejorfa moderada; 3+: mejorfa importante y 4+: resoluci6n completa; igualmente se practic6 un nuevo recllento de panisitos, siguiendo el mismo metoda antes descrita. ANAuSIS ESTADISTICO Para camparar la diferencia entre los recuenlos promedios antes y despues del tratamiento y entre afectados y el grupo control se aplico la distribucion f de student; para 1a comparaci6n entre las variaciones del recuento antes y despues del tratamiento en el grupo de pacientes se aplico la prueba de observacion apareada. En ambos tests se obtuvo un nivel de significancia del 5% ('=0.05). RESULTADOS Se estudiaron 18 pacientes entre los 30 y los 76 af\os (promedio 52 anos); 15 mujeres (83.3%) y tres hombres (16.7%), de los cuales do' pacientes (11.1 %) presentaban rosacea estado 1; siete pacientes (44.4%) estado II, tres de elios can la variedad rinofirna; un paciente presentaba dermatitis perioral agravada per aplicaci6n topica de corticosreroides (Figura 4). EI tiempo de evolucion de la enfermedad vari6 entre un mes y 10 anos. Despues de un mes de tratarniento con metronidazol t6pico, ocho pacientes (44.4%) mostraron una mejorfa importallre de los sfntomas y signos de la enfermedad; otros siete (38.8%) mostraban una mejorfa moderada; dos pacientes reportaron una leve respuesta (ll.l %) Y solo una paciente presento tanto al interrogatorio como al examen ffsico empeoramiento de la rosacea (Figura 5). EI promedio de recuento de Demodex en los pacientes estudiados fue de 15 parasitos pol' 6cm 1 (rango 0-38; mediana 14); solo en dos pacientes no se encontr6 ninglin panlsito al examen microscopico; la mayor densidad se presellto en el recuentq de las mejillas (promedio 8.5 parasitos por 2cm'), y la menor en el menton (promedio 3 por 2cm'). En el grupo conlrol apareados pol' 195

CASTELLANOS H Y COLS edad y sexo, los recuentos en general fueron mucho menores (prornedio cuatro parasites por 6 C111 1 ; mediana O,P < 0.004) s610 cinco de los 18 sujet o s presentaba De mo de x al examen microscopico, dos de los cuales presentaban altos recuentos (20 y 27 respectivamente), cornparables con los hallados en los pacientes con rosacea. Figura I. Momeuto ell que Sf!pone ell COIlf{/('!O el portoobjeto 1.'// fo piel pam obtener IIIlIestl"GS de capo n)rll('o. Despues de lin Illes de tratamiento con metronidazol topico, el promedio de recuento de Demodex en los pacientes tendi6 a all men tar (17.3 por 6 c m ', mediante 16.5). Sin embargo, la diferencia no mostro si gnificacion estadfstica (Figura 6). Los recuentos en las tres areas estudiadas del rostra (frenre, mejillas, menton) mostraron aurnentos leves y proporcionales. CONCLUSIONES Figura 1. Muestros obtenidas. examinodos bojo el nitcroscopio de tur a 100 al/lllel/foj. A pesar del lim it ad o mi mer o de individuos del presente estudio, es posible concluir que en su conjunto, los pacientes estudiados mostraron una clara tendencia a presentar mas altos recuentos de Demodex que sus controles apareados per edad y sexo, en concordancia con la literatura consultada. Dado que el paras ito se encuentra en la casi rotalidad de los s e re s humanos (12), la bi ops ia" estandariz ada de superficie de pie I aporta resultados acerca de la densidad mas que de nurne ro s absolutos. Par 10 tanto, este rnetodo es s at is fac t ori o para estudiar comparati vamente di ferentes poblaciones en busca de la asociaci6n entre presencia del acaro y la enfermedad. Figura 3. Mnestras obtenidas, exannnadas bajo el uucroscopto de IlIz 11 400 (/I1I1I1'1(J,I. Sin embargo, la densidad del acaro no se modified con la utilizaci6n del metronidazol t6pico, durante un mes de tratamiento. Esto sugiere que el parasite no juega real mente un papel importante en la patogenesis de la 196

RosAcEA Rev Fac Med UN Col 1998 Vol.46 N"4 Rosacea G III 44% Dermatitis Perioral 6% Rosacea G I 11% Figura 4. Otstribucion por grufjo de compromise de fa enfennedad. MEJORIA IMPORTANTE 44% RESOLUCION COMPLETA 0% NO MEJORA 6% MEJORIA LEVE 11% Figura 5. Porcentaje de respuesta postrmamiento can metroniaarot toptco. 18 / 16 14 12 V i/ 10 8 6 L> 4 I-- 2 I...L- L.-...;, o MEJORIA MOOERAOA 39% Figura 6. Promedio de reel/clllos de Demodex. Pocientes pre y postrouuniento I'~'. controtes (P<O.004). rosacea, 0 que el metronidazol disminuye los sfntomas de la enfermedad a traves de mecanismos diferentes al control del parasite. Se ha postulado que el Demodex puede actual' como vector en la rosacea, de mo stran do se p or microscopfa clectronica la presencia de bacterias en la superficie del acaro y en su intestino (13); es plausible pensar que drogas como el metronidazol 0 las t etracic lin a s ac t uan sabre la poblaci6n de supuestas bactcrias transportadas por el acaro. EI anal isis histol6gico de una varieclad de la rosacea granulornatosa muestra que dicha afcccion cursa con f'orm ac io n de granulomas, en ocasiones de tipo tuberculoide, aunque las manifestaciones clfnicas pueden ser las t ipic as de la enfermedad. Se ha implicado al Demodex en la patogenesis de esta variedad histologica de la rosacea (14). Sin embargo, en un estudio de 53 pacientes can rosacea granulomatosa solo se reporto Demodex en el 17% de las biopsias estudiadas (15). REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS I. Marks R. Common facial dermatoses. Bristol: Wright & Son, 1976: 8-24. 2. Marks R. Concepts in the pathogenesis of rosacea. 81" J Dcnncuol 1968: 80: 170-77. 3. Sibeng S, Gawkrodger DJ. Rosacea: a study of clinical patterns. blood flow. and role of Desnodex Follicuionnn. J Acad Alii Dentatol 1992: 26: 590-3. 4. Powell Fe, Corb all y L, Powell D.Substance P in Rosacea. In: Marks R. Plewig G.eds. Acne and related disorders. Marlin Dunitz, London: 1989: 307-10. 5. Forton F, Seys B Density of Demode» [olliculorum in rosacea: a case-control study using standurized skin surface biopsy. Br.J Dernunol 1993: 128: 650-8. 6. Riechers R, Kopf AW.Cutaneous infestation with Demodexfolliculonnn in man. J Invest Derll/{/toI1976: 52: 103-6. 7. Ayres 8 JR, Ayres 8 III. Demodecti s eruptions (Demodicidosis} in humans. Arch Dennotoi 1960: 83: 154-62. 8. Purcell 8M, Hayes TJ, Dixon Slc.pustulur folliculitis associated with De mo d es folliculorum.j Am Acad Derma/of 1986; 15: 1159-62. 9. Miskijian HG. (Demodicidos Detnodex infestation of the scalp). AMA Arch Denncnoi Syph 1951: 63: 228-3. 10. Bonnar E, Eustace P, Powell Fe. The Demodex mite population in rosacea. JAm Acad Denncnol 1993; 28: 443-8. 197

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