Prevención LA RODILLA DEL BRACISTA Por Marta Ferrer Gil Fisioterapeuta del deporte Cuando se altera la biomecánica de la rodilla aparecen síntomas producidos por un mal reparto de las cargas que soporta la articulación. Si los síntomas persisten en el tiempo se pueden producir lesiones de los diferentes tejidos que rodean la articulación. En el nadador bracista es normal que aparezcan síntomas puesto que la patada tiende a ser compleja biomecánicamente, haciendo que se produzcan tensiones en diferentes estructuras. En este artículo veremos la biomecánica de la articulación, la evaluación de toda la extremidad inferior, la fisiopatología de la articulación, la clínica que provoca, las patologías más frecuentes en nadadores de braza, un posible tratamiento y unos ejercicios de prevención de lesiones, que seria recomendable incluir dentro del entrenamiento del nadador bracista. Palabras clave: rodilla, bracista, lesiones. INTRODUCCIÓN: La rodilla es una articulación inestable, tiene una superficie de contacto pequeña en la tibia y grande en el fémur, por esta razón necesitamos dar congruencia a la articulación a través de unos meniscos y de tejidos que lo harán más estable. La rodilla está compuesta de: cápsula, ligamentos, meniscos, músculos y no nos podemos olvidar de la rótula. Cápsula: Esta rodea el extremo inferior del fémur y el superior de la tibia. Dentro encontramos la rótula. Por la parte anterior es una estructura tensa y por la parte posterior es laxa. La cápsula está reforzada por la cara anterior por el cuadriceps a través del retinaculo anterior extensor, y por la cara posterior por el poplíteo, semimembranoso y inserciones de los gemelos. Ligamentos: - Ligamentos colaterales interno y externo que estabilizan el valgo y varo respectivamente, y refuerzan la cápsula por su lado interno y externo. Estos ligamentos se tensan en extensión y por lo tanto aseguran la estabilidad lateral de la rodilla en extensión. También es importante decir que limitan la rotación externa. - Ligamentos cruzados anterior y posterior que establecen conexiones íntimas con la cápsula articular. Son importantes en el movimiento de flexión - extensión puesto que se encargan de hacer la traslación anterior y posterior de la tibia respeto el fémur. Hace falta puntualizar que el ligamento cruzado posterior es importante en el mecanismo de bloqueo de la rodilla. Estos ligamentos cruzados limitan la rotación interna. 27
Meniscos: Importantes para aumentar la congruencia de la articulación y por lo tanto aumentar las superficies de contacto, y también para hacer una buena absorción del choque articular. Tenemos el menisco interno y el menisco externo fijados al platillo tibial a través de ligamentos. En un valgo de rodilla (que es uno de los movimientos que se realiza en la patada de braza) aumenta la presión en el menisco externo. Al hacer la flexión de rodilla, los meniscos van hacia posterior a través de la tracción del músculo semimembranoso, y al hacer la extensión pasa al contrario. Estos meniscos tienen muchos mecanoreceptores que serán importantes a la vez de trabajar la propiocepción. Músculos: Debemos dar una gran importancia al músculo cuadriceps que pasa por encima de la rótula a través del retinaculo extensor y llega a la tuberosidad tibial anterior a través del tendón rotuliano o patelar. Cuando se tensa el cuadriceps, tensa el tendón rotuliano y lleva la tibia hacia anterior. Los músculos que traen la tibia hacia posterior son el semimembranoso y el poplíteo. Rótula: Situada a la parte anterior de la cápsula y fijada a través del tendón rotuliano. La rótula hace que el cuadriceps sea más eficiente en la extensión de rodilla desplazando hacia anterior su fuerza de tracción. Esta, por su parte interna tiene cartílago, y cuando no se produzca una presión correcta de la rótula respeto el fémur, la fuerza de compresión se hará en otra superficie más inferior y se producirán degeneraciones de cartílago. También es importante saber que cuanto más flexión de rodilla hacemos, más compresión de la rótula se producirá. BIOMECÁNICA: La biomecánica de esta articulación le permite hacer un movimiento principal de flexión - extensión, e inconscientemente unos grados de rotación (interna - externa) y lateralización (varo - valgo). Esta rotación y lateralización se produce cuando la rodilla está en flexión, puesto que en extensión se bloquea la articulación. La flexión - extensión va acompañada de un movimiento de deslizamiento porque no se produzca una luxación de la articulación. Durante la flexión se produce un desplazamiento anterior del fémur respeto la tibia, por lo tanto el punto de contacto de la tibia va hacia posterior (en la extensión se produce el movimiento contrario). A partir de los 25º de movimiento puro, empieza el movimiento de deslizamiento comandado por los ligamentos cruzados y los meniscos. Podemos decir pues, que para una correcta flexión y extensión, tiene que haber un buen deslizamiento de las estructuras expuestas anteriormente. En bracistas, la patada se acaba con una extensión completa y forzada, hecho que provoca una tensión de las estructuras de la parte interna de la rodilla: menisco interno, ligamento colateral interno... En una extensión completa, la tibia estará en ligera rotación externa de manera fisiológica, y en una flexión completa, estará en rotación interna. El movimiento de la patada de braza se produce en cadena cinética abierta resistida por el agua, haciendo que se pongan en tensión diferentes estructuras cómo: ligamento colateral interno, parte interna del retinaculo extensor anterior (compresión de la cara interna de la rótula y como ya hemos dicho antes problemas en el cartílago), tensor de la fascia lata, cuerno posterior del menisco externo y cuerno anterior del menisco interno, y ligamentos iliolumbares y sacrolumbares. El movimiento que se realiza en la patada de braza está compuesto por una rotación interna de cadera con una rotación externa de tibia respeto el fémur acompañada de flexión y abducción, y acto seguido una rotación neutra de cadera y rotación interna de la tibia acompañada de extensión completa y adducción. EVALUACIÓN DE LA EXTREMIDAD INFERIOR: - Desplazamiento de la rótula: La rótula tiene que estar totalmente centrada en el canal troclear, sino no se produce una presión correcta de la rótula respeto el fémur, y la fuerza de compresión se hace en una superficie inferior provocando una degeneración de cartílago. - Descompensación de las cadenas musculares: Es importante mirar que haya una buena compensación de las dos piernas, y de los agonistas y antagonistas de la misma, es decir, de las cadenas musculares anteriores y posteriores. Si hay una hipertonía del cuadriceps y una hipotonía de los isquiotibiales, la rótula estará alta y provocará un aumento de presión en la articulación femoropatelar. Si hay una hipertonía de los isquiotibiales y una hipotonía del cuadriceps, la rótula estará baja, puesto que los isquiotibiales traen la meseta tibial hacia posterior haciendo que haya un aumento de tensión en el tendón rotuliano y que aumente la presión femoropatelar. - Pies en pronación: Un pie en pronación quiere decir que el arco interno o bóveda plantar se cae hacia la parte interna, provocando una rotación interna del fémur, una rotación externa de la tibia, y un aumento del ángulo Q. Este ángulo normalmente es de 12º, y la disfunción se produce cuando el ángulo está aumentado. 28
las fuerzas ascendentes que suben del pie. Así podemos decir que es una articulación intermedia. Por lo tanto, a la hora de hacer un diagnóstico debemos pensar en una posible patología de rodilla que esté producida por un problema a nivel de las fuerzas descendentes o ascendentes. Así tenemos que evaluar: - Columna lumbar, sobre todo L3 puesto que es la vértebra que distribuye la fuerza hacia los acetábulos. Debemos tener en cuenta que la inervación de la musculatura implicada en la rodilla se encuentra en las lumbares L2, L3 y L4. En el bracista normalmente encontraremos una hiperlordosi lumbar. - Pelvis: importante porque muchos músculos que llegan a la rodilla tienen su origen en la pelvis, y cualquier desequilibrio de esta puede provocar tensiones musculares. En el bracista encontraremos una rotación interna del fémur y una rotación externa de la tibia. - Pie: cualquier alteración de algún hueso del pie puede provocar un cambio en el apoyo del pie y por lo tanto un desequilibrio ascendente que llegue a la rodilla. EEII de bracista CLÍNICA: - Dolor en la rodilla y estructuras del lado. - Dolor en la pata de ganso, compuesta por los tendones de los músculos sartorio, gracilis y semitendinoso. - Crepitación. - Inflamación. - Descompensaciones musculatura rotadora de la rodilla. PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES en la rodilla del bracista: - Tendinitis rotuliana. - Tendinitis de la pata de ganso. - Condromalacia en la cara interna de la articulación femoropatelar. - Tendinitis de los aductores. - Pinzamiento cuerno anterior del menisco interno. - Esguince ligamento lateral interno de la rodilla. DIAGNÓSTICO: Para hacer un diagnóstico, debemos pensar que por la rodilla pasan las fuerzas descendentes que bajan de la columna y pelvis, y Es importante acompañar el diagnóstico anterior con una prueba complementaria, normalmente una ecografía o una RMN. TRATAMIENTO: El tratamiento será de reposo, acompañado de crioterapia local, anti - inflamatorios, o homeopatía, estiramientos de las extremidades inferiores y lumbares, masaje de extremidades inferiores, manipulaciones lumbares si se necesitan, kinesiotape en la cara interna de la rodilla con una aplicación ligamentosa o muscular, y ejercicios de propiocepción. Se debe tener en cuenta que un nadador bracista debería realizar una tabla de estiramientos antes del entrenamiento, un calentamiento largo introduciendo bastante nado de braza, una tabla de ejercicios de propiocepción para después del entrenamiento y una tabla de estiramientos también para después del entrenamiento. La flexibilidad es un aspecto clave en los nadadores, puesto que facilita una buena técnica y prevé lesiones, así que se deberían hacer estiramientos como ya hemos dicho, antes y después del entrenamiento durante unos 15 minutos, y aguantando el estiramiento unos 20 segundos sin llevar los músculos a situaciones extremas. También es importante realizar trabajo isométrico de tronco inferior, tanto antes como después del entrenamiento. 29
ESTIRAMIENTOS RECOMENDADOS: Psoas-ilíaco (flexor de cadera) Cuadriceps (extensores de rodilla) Isquiotibiales (flexores de rodilla) Gemelos (flexores plantares) Aductores de cadera 30
Estiramiento musculatura patada de braza Tensor fascia lata EJERCICIOS DE PROPIOCEPCIÓN: Propiocepción tronco inferior 31
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: A.I.Kapandji (2004): Fisiología articular del miembro inferior. Madrid; 5ª edición. Blandine Calais-Germain (2004): Anatomía para el movimiento. Barcelona; 10ª edición. Danowski, R y Chanussot, JC (1992): Traumatología del deporte. Barcelona. Francesc Fraile (2010): Apuntes osteopatia de rodilla. Jean-Marcel Ferret y Henri Koleckar (2004): Medicina del deporte: prevención, tratamientos, homeopatía y nutrición. 1ª edición. Miguel Ángel Arcas; Diana María Gálvez; Juan Carlos León; María Pellicer (2004): Manual de fisioterápia: traumatología, módulo III. Sevilla; 1ª edición. Propiocepción tronco superior i inferior TRABAJO ISOMÉTRICO: 32