TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL) FOBIAS ESPECÍFICAS (FOBIAS SIMPLES) Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología Hospital Universitario de San Juan
Concepto Fobia = miedo patológico. Características esenciales del miedo patológico: a) Desproporcionado respecto a la situación desencadenante. b) No puede ser razonado por el sujeto. c) Se encuentra fuera del control voluntario. d) Provoca una evitación de las situaciones o de los objetos fóbicos.
TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
Concepto Miedo marcado a ser el foco de atención, o a comportarse de forma embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitación. (CIE-10)
Presentación del caso Paciente que refiere ansiedad en situaciones de interacción social. Tiene miedo a mostrar ansiedad en situaciones dónde están presentes personas ajenas a su círculo más próximo. En situaciones de relación social (por ejemplo, hablar a desconocidos o en público) muestra una respuesta intensa de ansiedad, con sudoración, temblor, rubefacción y dificultad para respirar. Intenta evitar estas situaciones por el malestar que le generan, afectando a su desarrollo interpersonal y laboral.
Epidemiología ESEMeD - España Hombre Mujer Total Ratio M:H Prevalencia-Año 0,57% 0,64% 0,60% 1,1 Prevalencia-Vida 1,06% 1,28% 1,17% 1,2 Prevalencia-vida en otros estudios epidemiológicos: amplia variabilidad, en el rango 0.5-16%. Edad media de inicio: entre 9 y 19 años, con un promedio en 16 años (bastante precoz).
Criterios diagnósticos DSM-5 A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas), ser observado (p. ej., comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una charla). B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en rechazo o que ofenda a otras personas). C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad.
Criterios diagnósticos DSM-5 D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa. E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación social y al contexto sociocultural. F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses. G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
Criterios diagnósticos DSM-5 H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia ni a otra afección médica. I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del espectro del autismo. J. Si existe otra afección médica el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no relacionada es excesiva.
Pregunta de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI) En el pasado mes, tuvo miedo o sintió vergüenza de que lo estén observando, de ser el centro de atención o temió una humillación? Incluyendo cosas como el hablar en público, comer en público o con otros, el escribir mientras alguien le mira o el estar en situaciones sociales.
Tipos Ejecución vs Interacción De ejecución: cuando la fobia se refiere a la realización de una tarea concreta. De interacción: referidas a la relación con otras personas. Circunscrita vs generalizada Generalizada: los temores incluyen casi todos los contactos sociales. Circunscrita: los temores se refieren a actividades sociales o situaciones específicas.
Fobia social circunscrita vs generalizada Circunscrita: Menor gravedad. Mayor reactividad cardíaca en el momento de la exposición. Más antecedentes de condicionamiento traumático. Mejor respuesta a la TCC. Generalizada: Los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales. Mayor ansiedad y depresión, conductas evitativas, inquietud ante una evaluación negativa, juicios negativos sobre si mismo. Antecedentes de timidez en la infancia más frecuentes. Mayor componente hereditario. Mayor cronicidad.
Situaciones precipitantes de fobia social Llamar por teléfono. Ser presentado a otra persona. Comer con otros. Saludar a personas socialmente relevantes (famosos, autoridad ). Hablar en público. Ser observado mientras hace algo. Escribir delante de otros. Ser objeto de comentarios jocosos.
Síntomas más frecuentes Síntomas físicos: palpitaciones (79%), temblor (75%), sudoración (74%), tensión muscular (64%), sensación de vacío en el estómago (63%), sequedad de boca (61%), sensación de frío o calor (57%), cefalea o presión en la cabeza (46%). Síntomas típicos: rubefacción, temor o necesidad de orinar o defecar, evitación de la mirada. Trastornos psicológicos asociados: susceptibilidad a la crítica, rechazo, dificultad para autoafirmarse, baja autoestima, sentimientos de inferioridad.
Comorbilidad Comorbilidad psiquiátrica: hasta en el 80% de los pacientes. Fobia simple: 38%. Trastornos afectivos: depresión mayor (37%) y distimia (15%). Trastorno de angustia: 21%. Agorafobia: 23%. Trastorno de Ansiedad Generalizada: 13%. Trastorno por uso de alcohol (24%) u otras drogas (15%).
Diagnóstico diferencial Agorafobia con/sin trastorno de angustia: en la fobia social, el temor se centra en el contacto social; en la agorafobia, en la posibilidad de re-experimentar una crisis de pánico en situaciones en las que el escape es difícil. Depresión: suele aplicarse un criterio cronológico de aparición de los trastornos, valorándose su conexión temporal. Trastorno de la Personalidad por Evitación: posiblemente es el Dx Df más complejo, solapándose en muchas ocasiones. Aunque el criterio habitual es el grado de discapacidad generado (mayor en fobia social), en la fobia social generalizada, debe evaluarse si cumple criterios para este trastorno de la personalidad.
Diagnóstico diferencial Trastorno Obsesivo-Compulsivo: algunos pacientes con TOC presentan conductas de evitación social, pero éstas se relacionan con el contenido d ela ideación y de su rituales. Timidez: corresponde al punto inicial del continuum Timidez->Fobia Social. Se diferencia en que: a) no produce una discapacidad social, laboral, interpersonal ; b) la timidez es generalizada, mientras que la fobia social puede ser generalizada o circunscrita.
Tratamiento farmacológico Primera línea: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): paroxetina, sertralina, escitalopram y fluvoxamina son los que han evidenciado mejor relación beneficio-riesgo. Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): venlafaxina.
Tratamiento farmacológico Otras opciones terapéuticas: Fenelzina (IMAO), eficaz pero con peor tolerancia. Benzodiacepinas: preferentemente clonazepam y, en lo posible, sólo en casos resistentes y cuando no existan antecedentes de dependencia o abuso de BZDs. Citalopram (ISRS) y Gabapentina (anticomicial), sólo evidencia preliminar. Betabloqueantes: sólo en FS de ejeción (p.ej., propanolol 20-40 mg., 20-45 antes del acto) y con posibles efectos indeseados. Otros: olanzapina, tranilcipromina, tiagabina y topiramato, evidencias limitadas.
Tratamiento psicoterapéutico La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el tratamiento de elección: Restructuración cognitiva. Eliminación de conductas de seguridad. Exposición in vivo. Exposición mediante realidad virtual y realidad ampliada. Entrenamiento con biofeedback. Biblioterapia y tratamiento guiado por internet.
Evolución y pronóstico Mantener el tratamiento durante, al menos, 12 meses después de remitir síntomas. Tendencia a la cronicidad. Peor pronóstico: inicio precoz y comorbilidad.
FOBIA SIMPLE (ESPECÍFICA)
Concepto Presencia de un miedo intenso, persistente, excesivo e irracional a objetos, actividades o determinadas situaciones, que provocan una respuesta inmediata de ansiedad, y que produce una alteración importante en la vida del sujeto que lo padece. (Schlatter et al., 2002)
Presentación del caso Paciente que acude a consulta por presentar un temor intenso ante las tormentas con rayos. Cuando se inicia una en la que prevé la aparición de éstos, se ve obligado a salir de casa y dormir en el coche, precisando consumir alcohol para tranquilizarse.
Epidemiología ESEMeD - España Hombre Mujer Total Ratio M:H Prevalencia-Año 1,19% 4,20% 3,60% 3,5 Prevalencia-Vida 2,32% 6,54% 4,52% 2,8 Otros estudios: 4.5-11.8% (prevalencia-vida). Segundo trastorno psiquiátrico más común en mujeres (detrás de la depresión) y tercero en hombres (detrás de la depresión y de los trastornos por uso de alcohol). Edad media de inicio: 12 años. Algunas son más precoces: entorno natural y sangre/inyecciones/herida suelen presentarse entre los 5 y 9 años de edad.
Criterios diagnósticos DSM-5 A. Miedo o ansiedad intensa por un objeto o situación específica (p. ej., volar, alturas, animales, administración de una inyección, ver sangre). B. El objeto o la situación fóbica casi siempre provoca miedo o ansiedad inmediata. C. El objeto o la situación fóbica se evita o resiste activamente con miedo o ansiedad intensa. D. El miedo o la ansiedad son desproporcionados al peligro real que plantea el objeto o situación específica y al contexto sociocultural. E. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.
Criterios diagnósticos DSM-5 F. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. G. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como el miedo, la ansiedad y la evitación de situaciones asociadas a síntomas tipo pánico u otros síntomas incapacitantes (como en la agorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones como en el trastorno obsesivocompulsivo); recuerdo de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático); dejar el hogar o separación de las figuras de apego (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en el trastorno de ansiedad social).
Tipos 1) Animal (p.ej.: arañas, reptiles, perros ). 2) Entorno natural (p.ej.: alturas, tormentas, agua, rayos ) 3) Sangre/inyección/herida: único que cursa con bradicardia y síncope, en vez de con taquicardia. 4) Situacional (p.ej.: avión, ascensor, sitios cerrados ). 5) Otros (p. ej.: fobia a tragar, ruidos ).
Comorbilidad Depresión: una tercera parte de los casos. Trastornos de ansiedad (42%): fobia social, agorafobia, TAG y trastorno de angustia. Abuso de alcohol y otras drogas.
Diagnóstico diferencial Trastorno de angustia (pánico) con agorafobia. Trastorno hipocondríaco. Trastorno por estrés postraumático. Fobia social. Trastorno obsesivo-compulsivo. Trastorno delirante.
Tratamiento Primera elección: terapia de exposición (preferentemente in vivo), con eficacia superior al 80%. Fármacos: se utiliza cuando el grado de discapacidad es importante. Existen evidencias aunque limitadas- en favor de la eficacia de paroxetina (20-40 mg./día). Benzodiacepinas. Propanolol, antes de la exposición, excepto en fobias de tipo sangreinyección-herida por su efecto hipotensor.
Evolución y pronóstico Factor más importante que determina el pronóstico: grado de interferencia en la vida o actividades habituales del sujeto. Remiten el 60% de las fobias a un único estímulo, disminuyendo el porcentaje de mejoría según aumenta el número de estímulos fóbicos. Si la fobia persiste en edad adulta es difícil que remita. Mantener el tratamiento durante, al menos, 12 meses después de remitir síntomas.