TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología Hospital Universitario de San Juan

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Rodrigo Ruiz Carrasco
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1 TRASTORNOS DE ANSIEDAD TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC) Bartolomé Pérez Gálvez Unidad de Alcohología Hospital Universitario de San Juan

2 Concepto Presencia de pensamientos intrusivos que producen ansiedad (obsesiones), de conductas recurrentes que son realizadas para reducir la ansiedad (compulsiones), o una combinación de ambos, que causan en el sujeto un malestar importante o interfieren significativamente en su funcionamiento.

ansiedad (compulsiones), o una combinación de ambos, que causan en el

3 Obsesiones Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante el trastorno, como intrusas o no deseadas, y que en la mayoría de los sujetos causan ansiedad o malestar importante. El sujeto intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imágenes, o neutralizarlos con algún otro pensamiento o acto (es decir, realizando una compulsión).

4 Compulsiones Comportamientos (p. ej., lavarse las manos, ordenar, comprobar las cosas) o actos mentales (p. ej., rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de aplicar de manera rígida. El objetivo de los comportamientos o actos mentales es prevenir o disminuir la ansiedad o el malestar, o evitar algún suceso o situación temida; sin embargo, estos comportamientos o actos mentales no están conectados de una manera realista con los destinados a neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.

, rezar, contar, repetir palabras en silencio) repetitivos que el sujeto realiza como respuesta a una obsesión o de acuerdo con reglas que ha de

5 Presentación del caso Paciente que acude a consulta por presentar dudas ante la mayoría de las decisiones que debe realizar en su vida diaria, refiriendo práctica imposibilidad para tomar decisiones. Se define como muy perfeccionista. Desde la infancia ha presentado una amplia historia de obsesiones y compulsiones que reconoce como excesivas e irracionales, con grave interferencia en su vida diaria, así como en los estudios y relaciones interpersonales. En la actualidad, refiere ideas parásitas que le mantienen todo el día pensando en ellas. Presenta igualmente rituales de lavado continuo y reiterativo de manos, así como rituales de comprobación. Antes de dormir debe dejar la habitación perfectamente ordenada con la puerta y la alfombra en una posición determinada.

Desde la infancia ha presentado una amplia historia de obsesiones y compulsiones que reconoce como excesivas e irracionales, con grave interferencia en su vida diaria, así como en los estudios

6 Epidemiología National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) Hombre Mujer Total Ratio M:H Prevalencia-Año 0,5% 1,8% 1,2% 3,6 Prevalencia-Vida 1,6% 3,1% 2,3% 1,9 A pesar de estudios como la NCS-R, suele asumirse que no existen diferencias de prevalencia entre hombres y mujeres. Se inicia en adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede iniciarse en la infancia. La edad media se sitúa en años. Inicio más precoz en varones (moda: años) respecto a las mujeres (moda: años). Las compulsiones de limpieza son más frecuentes en mujeres; las de comprobación, en los hombres.

Se inicia en adolescencia o al principio de la vida adulta, aunque puede iniciarse en la infancia. La edad media se sitúa en 19-22 años.

7 Etiopatogenia Genética: concordancia del 80-87% en gemelos monocigóticos y del 47-50% en dicigóticos. Familiares de primer grado presentan un riesgo cuatro veces superior que el de la población general. Hipótesis autoinmunitaria: presencia de anticuerpos antineuronales en paciente pediátricos en los que se observa comorbilidad entre trastornos neuropsiquiátricos (p.ej., Síndrome de Guilles de La Tourette) con infecciones estreptocócicas y TOC. Bases neuroquímicas: se observa cierta hetereogeneidad, con un modelo relacionado con la serotonina y otro con la dopamina.

Hipótesis autoinmunitaria: presencia de anticuerpos antineuronales en paciente pediátricos en los que se observa comorbilidad entre trastornos

8 Etiopatogenia Hipótesis neurobiológicas: alteraciones en el córtex órbitofrontal, núcleo caudado y ganglios basales. Factores socio-ambientales: estilos educativos que enfatizan la responsabilidad y el perfeccionismo, así como una formación moral o religiosa excesivamente rígidas.

Factores socio-ambientales: estilos educativos que enfatizan la

9 Criterios diagnósticos DSM-5 A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas. B. Las obsesiones o compulsiones requieren mucho tiempo (p. ej., ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. C. Los síntomas obsesivo-compulsivos no se pueden atribuir a los efectos de una sustancia o a otra patología médica. D. La alteración no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno mental.

, ocupan más de una hora diaria) o causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras

10 Preguntas de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI) Este último mes, ha estado usted molesto con pensamientos recurrentes, impulsos o imágenes no deseadas, desagradables, inapropiadas, intrusas o angustiosas? (P.ej.: la idea de estar sucio, contaminado o tener gérmenes, o miedo de contaminar a otros, o temor de hacerle daño a alguien sin querer, o temor que actuaría en función de algún impulso, o tiene temores o supersticiones de ser el responsable de que las cosas vayan mal, o se obsesiona con pensamientos, imágenes o impulsos sexuales; o acumula o colecciona sin control, o tiene obsesiones religiosas).

: la idea de estar sucio, contaminado o tener gérmenes, o miedo de contaminar a otros, o temor de hacerle daño a alguien sin querer, o temor que actuaría en

11 Preguntas de orientación diagnóstica MINI International Neuropsychiatric Interview (MINI) Estos pensamientos volvían a su mente aun cuando trataba de ignorarlos o de librarse de ellos? Cree usted que estos pensamientos son producto de su propia mente y que no le son impuestos desde el exterior? En el pasado mes, ha hecho usted algo repetidamente, sin ser capaz de evitarlo, como lavar o limpiar en exceso, contar y verificar las cosas una y otra vez o repetir, coleccionar, ordenar las cosas o realizar otros rituales supersticiosos?

Cree usted que estos pensamientos son producto de su propia mente y que no le son impuestos desde el exterior?

12 Tipos de obsesiones/compulsiones en población general Tipo Prevalencia en población general Prevalencia-vida de TOC en este grupo Cualquiera 28,2% 8,2% Comprobación (dudas) 15,4% 11,8% Acumulación 14,4% 10,0% Orden 9,1% 14,4% Moral 4,2% 23,9% Contaminación 2,9% 20,3% Sexual/Religioso 2,3% 29,6% Enfermedad 1,8% 18,2% Daño 1,7% 33,8% Otros 1,1% 38,9% NCS-R

15,4% 11,8% Acumulación 14,4% 10,0% Orden 9,1% 14,4% Moral 4,2% 23,9% Contaminación 2,9%

13 Tipos de obsesiones/compulsiones en pacientes con TOC Tipo Prevalencia Comprobación (dudas) 79,3% Acumulación 62,3% Orden 57,0% Moral 43,0% Sexual/Religioso 30,2% Contaminación 25,7% Daño 24,2% Enfermedad 14,3% NCS-R

14 Número de obsesiones/compulsiones Número de Obsesiones o Compulsiones Prevalencia en población general Prevalencia-vida de TOC en este grupo Prevalencia de cada grupo entre sujetos con TOC 1 15% 3% 19,0% 2 7% 5% 14,7% 3 3% 7% 9,4% 4 2% 36% 30,3% 5 o más 1% 44% 26,6% NCS-R

TOC en este grupo Prevalencia de cada grupo entre sujetos con TOC 1

15 Lentitud compulsiva Lentitud compulsiva o lentitud obsesiva primaria: las compulsiones pueden producir una significativa lentitud en la realización de las actividades diarias, como levantarse de la cama, asearse o vestirse. Esta lentitud es selectiva, afectando sólo a determinadas acciones y llegando a producir un importante grado de disfuncionalidad en el sujeto. Cuando se realizan órdenes directas o grabadas para realizar estas actividades, no se produce el enlentecimiento. Sin embargo, los efectos no se mantienen en el tiempo. La lentitud compulsiva es más frecuente en varones.

Esta lentitud es selectiva, afectando sólo a determinadas acciones y llegando a producir un importante grado de disfuncionalidad en el sujeto.

16 Comorbilidad Patología Comorbilidad Depresión mayor 38% Fobia social 26% TAG 16% Fobia específica 12% Distimia 10% Tr. La Tourette 7% Suicidio 7-9% Casi la mitad de los pacientes con TOC presentan un Trastorno Obsesivo Compulsivo (o Anancástico) de la Personalidad

La Tourette 7% Suicidio 7-9% Casi la mitad de los pacientes con

17 Compulsividad vs. Impulsividad Impulsividad Acto sin reflexión Búsqueda de novedades Placer Compulsividad Ritual Evitación del daño Ansiedad anticipatoria

18 Espectro obsesivo-compulsivo (Hollander) Patologías que comparten con el TOC una serie de características clínicas, de curso, demográficas, etiopatogénicas, genéticas y terapéuticas, constituyendo un continuo desde la compulsión hasta la impulsividad. El extremo compulsivo se caracterizaría por la evitación del daño; el impulsivo, por la búsqueda del riesgo.

terapéuticas, constituyendo un continuo desde la compulsión hasta la impulsividad.

19 Diagnóstico diferencial Trastorno Obsesivo Compulsivo (Anancástico) de la Personalidad. Trastorno depresivo (Depresión anancástica). Ideas delirantes. Fobias. Síndromes motores en patología neurológica: Gilles de La Tourette, epilepsia, coreas Comportamientos repetitivos asociados a trastornos relacionados con síntomas obsesivos-compulsivos: juego patológico, anorexia nerviosa, tricotilomanía Supersticiones.

Síndromes motores en patología neurológica: Gilles de La Tourette, epilepsia, coreas Comportamientos

20 Tratamiento farmacológico Primera línea: Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS) en dosis elevadas: Paroxetina (20-60 mg./día). Fluoxetina (20-80 mg./día). Sertralina ( mg./día). Escitalopram (20-40 mg./día) Fluvoxamina ( mg./día). Inicio de la acción terapéutica: 4-8 semanas; eficacia a partir de las 12 semanas.

/día). Sertralina (50-200 mg./día). Escitalopram (20-40 mg.

21 Tratamiento farmacológico En caso de resistencia: Sustituir: por otro ISRS, por clomipramina (oral o IV), fenelzina (IMAO), duales (venlafaxina, duloxetina). Combinar: ISRS + clomipramina. Potenciar: antipsicóticos (quetiapina, risperidona, olanzapina, aripiprazol), otros (L-triptófano, anticomiciales, litio, clonazepam ).

22 Otros tipos de intervenciones Tratamiento psicoterapéutico: exposición con prevención de respuesta (EPR) y terapia cognitivo conductual (TCC). Psicocirugía: en TOC intratable. Cingulotomía: 56% respondedores. Tractomía subcaudadad: 50% respondedores. Leucotomía límbica: 61% respondedores. Cápsulotomía: 67% respondedores. Estimulación Cerebral Profunda: alternativa a la psicocirugía, implantando electrodos estimuladores que generan campos eléctricos en determinadas áreas cerebrales (cápsula ventral/estriado ventral).

23 Evolución y pronóstico Habitualmente de curso crónico, con variaciones en la intensidad de la sintomatología. Curso episódico, con sintomatología mínima o ausente entre episodios, en el 5% de los pacientes. Remisión espontánea baja: 20%. Remisión parcial: hasta en el 50% de los casos. La sintomatología se exacerba en situaciones de estrés.

24 Caso clínico (Videoclip) Mejor imposible

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