Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 373-379 373 ARTÍCULO ORIGINAL Predictores del incumplimiento terapéutico en varones con primer episodio de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastorno esquizoafectivo V. Novak-Grubic, R. Tavcar Hospital Psiquiátrico Universitario, Studenec 48, Sl-1260 Ljubljana-Polje, Eslovenia Resumen -Propósito: Se han comunicado en las publicaciones muchos factores que influyen en el cumplimiento de la esquizofrenia. Nuestro propósito era evaluar los predictores del incumplimiento en pacientes varones con primer episodio de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastorno esquizoafectivo en un entorno naturalista. Sujetos y métodos: Se incluyó a 56 pacientes varones dados de alta del hospital en un estudio de seguimiento de 1 año. Los síntomas psicopatológicos se evaluaron con la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo en la admisión y el alta, mientras que los efectos secundarios extrapiramidales se registraron semanalmente durante la hospitalización utilizando las escalas de acatisia de Simpson-Angus y Barnes. Se registraron también variables sociodemográficas y algunas otras variables. Resultados: Treinta pacientes (53,6%) abandonaron el tratamiento en el primer año y 21 de ellos recayeron. Con el análisis de supervivencia de Cox se encontraron tres predictores del incumplimiento: el diagnóstico de esquizofrenia frente a los otros dos diagnósticos, los síntomas positivos en la admisión y la falta de insight en el alta. Discusión: A pesar de una metodología específica y la selección de pacientes varones sólo en su primer episodio, los resultados están de acuerdo con los hallazgos de otros autores. Esto confirma la universalidad del incumplimiento en los pacientes psicóticos. Conclusiones: Los pacientes en su primer episodio tienen una tasa de abandono alta. Sin embargo, en los pacientes cumplidores la tasa de recaída era baja y, por tanto, se necesita atención especial e intervenciones que promuevan el cumplimiento en los pacientes en su primer episodio. primer episodio de esquizofrenia / incumplimiento / predictores / recaída INTRODUCCIÓN Los pacientes admitidos por primera vez en una unidad psiquiátrica debido a síntomas psicóticos análogos a la esquizofrenia son el centro de muchos estudios recientes [23]. Es de gran importancia que esta población reciba un tratamiento temprano adecuado [22]. Ya que se recomienda la terapia de mantenimiento a largo plazo, reforzar el cumplimiento del paciente y el médico es un elemento clave para lograr un resultado óptimo del tratamiento [26]. En el primer año después del alta, el 45-60% de los pacientes con esquizofrenia abandonan el tratamiento [17] y se ha comunicado una tasa de recaída de hasta el 50%. El incumplimiento en los pacientes con esquizofrenia se ha relacionado con un gran número de factores, incluidas las características sociodemográficas del paciente, las variables de la enfermedad, los efectos secundarios de la medicación y algunos otros rasgos [6, 7, 25, 30]. Se ha utilizado una gran variedad de definiciones y Novak-Grubic V, Tavcar R. Predictors of noncompliance in males with first-episode schizophrenia, schizophreniform and schizoaffective disorder. Eur Psychiatry 2002; 17: 148-54.
374 V. Novak-Grubic, et al medidas en los estudios sobre el cumplimiento, de manera que los resultados son difíciles de comparar. Según Piatkowska [20], las muestras son a menudo demasiado pequeñas, heterogéneas y mal definidas diagnósticamente. La mayoría de los estudios eran retrospectivos, no estaban bien controlados y los resultados, aunque estadísticamente significativos, muestran un valor clínico dudoso. Además, los datos sobre los pacientes en primera admisión son limitados. Los estudios han utilizado sobre todo análisis estadísticos univariables, que no tienen en cuenta las interacciones entre las variables. Nuestro propósito era estudiar el cumplimiento del tratamiento en pacientes en su primer episodio con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastorno esquizoafectivo e identificar los predictores del incumplimiento con el uso de un análisis de supervivencia multivariable. SUJETOS Y MÉTODOS Se seleccionó a 56 pacientes varones admitidos consecutivamente diagnosticados con esquizofrenia (códigos de la CIE-10: F20.0-F20.9), trastorno esquizofreniforme (código F23.2) y trastorno esquizoafectivo (códigos F25.0-25.9). Todos los pacientes dieron su consentimiento informado en la primera semana de hospitalización, pero en todos los casos antes de la inclusión. El procedimiento de selección fue aleatorio y se pidió que participaran en el estudio a todos los pacientes admitidos consecutivamente que encajaban con los criterios de inclusión (y exclusión) en el período al efecto. Se incluyó entonces a los 56 primeros pacientes. En otras palabras, todos los pacientes a los que se pidió que participaran consintieron. Por tanto, se considera que la muestra es representativa de la población en estudio. Dos profesionales clínicos experimentados hicieron los diagnósticos según los criterios de investigación de la CIE-10 [33]. Debido a la dificultad del diagnóstico diferencial, no se incluyó a los pacientes con trastorno por uso de sustancias. Se admitió inicialmente a los pacientes en la unidad cerrada de cuidados intensivos del Hospital Psiquiátrico Universitario en Ljubljana, Eslovenia. El área de captación de nuestro hospital cubre unos 750.000 habitantes, un tercio de toda la población. Los pacientes fueron inscritos desde octubre de 1994 hasta noviembre de 1995. Antes de la admisión, no habían recibido tratamiento de ningún psiquiatra ni tomaban medicación antipsicótica. Cuando los síntomas agudos mejoraron, fueron transferidos a salas abiertas y después, dados de alta del hospital. Los pacientes tuvieron el mismo terapeuta tanto durante su estancia hospitalaria como durante el seguimiento. Para promover el cumplimiento para las visitas de seguimiento, los pacientes podían escoger entre dos lugares, uno en el centro de la ciudad y el otro en las afueras. Las visitas se programaron individualmente cada dos semanas o al menos una vez al mes. Según las directrices nacionales [34] e internacionales [14] de tratamiento, se aconsejó a los pacientes que tomaran medicación antipsicótica durante 12 meses al menos después del alta hospitalaria. La medicación se ajustó individualmente y los efectos secundarios extrapiramidales se tomaron en serio y se trataron vigorosamente tanto durante la hospitalización como después. En el caso de que fueran intolerables, se prescribían los antipsicóticos atípicos clozapina o risperidona. Los anticolinérgicos y los ansiolíticos se utilizaban según fuera necesario. El cumplimiento se definió como la adhesión estricta al régimen de medicación y las fechas de las visitas fijadas. Los pacientes que cambiaron el régimen de medicación en contra del consejo del terapeuta se consideraron no cumplidores. Sin embargo, los pacientes podían cambiar las fechas en caso de una enfermedad médica concurrente o fuerza mayor. Los datos sobre el cumplimiento del régimen de medicación se obtuvieron del paciente o sus familiares clave. Las variables sociodemográficas observadas fueron la edad, la educación, el empleo, el estado civil y la situación de convivencia. El interés familiar adecuado se definió como una visita semanal de los familiares al paciente y tres o más contactos con el terapeuta al menos durante la hospitalización. Los síntomas psicopatológicos los evaluó con la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS) [12] en la admisión y el alta el mismo investigador adiestrado previamente. El grado de insight de la enfermedad se evaluó con el elemento G12 de la escala de trastornos psicopatológicos generales, una subescala de la PANSS. Se registró la actitud de los pacientes hacia la hospitalización en la admisión y la duración de la estancia en la asistencia intensiva y las salas abiertas. Los efectos secundarios extrapiramidales se evaluaron semanalmente durante las 8 primeras semanas y en el alta del hospital con las escalas de acatisia de Simpson-Angus [27] y de Barnes [4]. Se utilizó la puntuación más alta para determinar las consecuencias de los efectos secundarios extrapiramidales sobre el cumplimiento.
Predictores del incumplimiento terapéutico en varones 375 Se tomó nota de la medicación antipsicótica durante la hospitalización y en el período de seguimiento. Se registraron las recaídas y nuevas hospitalizaciones en el primer año después del alta para cada paciente. La recaída se definió como el empeoramiento de los síntomas psicóticos basado en el juicio clínico y resultaba en la reintroducción o aumento de la medicación antipsicótica. Análisis Todos los análisis se realizaron con el paquete estadístico SOLO 4.0. Se utilizó el análisis de supervivencia con el modelo de riesgo proporcional multivariable de Cox [15] para descubrir los predictores del incumplimiento. La variable tiempo se definió como el período entre el alta y el abandono o, en los pacientes cumplidores, hasta el final del estudio (12 meses). Los pacientes cumplidores a los que se readmitió se consideraron, no obstante, cumplidores. En otras palabras, el reingreso sólo no era automáticamente un criterio para el incumplimiento. Incluso los pacientes readmitidos que todavía cumplían la terapia se analizaron como cumplidores, ya que las readmisiones eran relativamente breves. Después del alta de esta segunda hospitalización, se siguió a los pacientes cumplidores hasta 12 meses después del alta inicial, como se había previsto. El grupo de pacientes que abandonó inmediatamente después del alta no se analizó por separado de los otros pacientes no cumplidores, porque el grupo era demasiado pequeño. El análisis de regresión de Cox se realizó en dos pasos. Primero, cada una de las 23 variables se introdujo en un modelo univariable. En el segundo paso, todas las variables significativas en el análisis univariable (P < 0,05) se introdujeron una por una en un modelo de Cox multivariable. En este paso se introdujeron primero las variables demográficas y luego las otras. Para evaluar la influencia del incumplimiento sobre la recaída y las nuevas hospitalizaciones se utilizaron pruebas de la χ 2. RESULTADOS Las características sociodemográficas de la muestra se presentan en la Tabla 1. Cuarenta y cuatro pacientes tenían síntomas psicóticos al menos desde 1 mes antes de la admisión, y el resto los tuvieron durante un período más corto. Todos los Tabla 1. Características de los pacientes Edad (años, media [DT]) 27 (7,1) Empleo (n [%]) Regular 23 (41,1) Ocasional 2 (3,6) Desempleado 22 (39,2) Estudiante 9 (16,1) Situación de convivencia (n [%]) Solo 8 (14,3) Con la familia 48 (85,7) Estado civil (n [%]) Casado/a 4 (7,1) Divorciado/a 1 (1,8) Soltero/a 51 (91,1) Nivel educativo (n [%]) 8 años 21 (37,5) 12 años 28 (50,0) 16 años 7 (12,5) Interés de la familia (n [%]) Adecuado 44 (78,6) Inadecuado 12 (21,4) pacientes presentaban como mínimo síntomas positivos moderados (al menos dos elementos en la escala positiva puntuados cuatro o más) en la admisión y fueron diagnosticados como sigue: 40 pacientes tenían esquizofrenia (33 el subtipo paranoide); diez, trastorno esquizofreniforme y seis, trastorno esquizoafectivo (cuatro con subtipo maníaco y dos con subtipo depresivo). A 27 pacientes (48,2%) los hospitalizaron contra su voluntad. La duración media de la estancia fue de 72,6 días (desviación típica [DT]: 59,8), con 14,0 días en una unidad cerrada de cuidados intensivos (DT: 8,7). La puntuación media total de la PANSS fue 97,7 (DT: 18,3) en la admisión y 55,5 (DT: 12,1) en el alta, lo que representa una disminución del 37,1%. La puntuación media en la escala positiva fue 23,7 (DT: 4,2) en la admisión y la puntuación media en la escala negativa fue 22,1 (DT: 6,4). La puntuación media del elemento G12 fue 5,5 (DT: 0,6) en la admisión y 3,2 (DT: 1,3) en el alta, respectivamente. Cuarenta y cinco pacientes tenían efectos secundarios extrapiramidales, medidos con la Escala de Simpson-Angus, con una puntuación media máxima de 9,3 (DT: 6,0). Cuarenta pacientes tenían acatisia con una puntuación media máxima de 5,9 (DT: 2,8) en la Escala de Acatisia de Barnes. Los efectos secundarios extrapiramidales y la acatisia eran más prominentes al final de la cuarta semana de tratamiento antipsicótico. Cuarenta y seis pacientes (82,1%) fueron dados de alta con medicación antipsicótica depot (decanoato de flufenacina o decanoato de haloperidol), mientras que
376 V. Novak-Grubic, et al Tabla 2. Análisis de regresión de Cox: predictores del incumplimiento (χ 2 =23,54, gl=3, R 2 =0,311, P<0,0001) Variable Beta RV χ 2 R 2 P insight escaso 0,69 2,00 18,31 0,26 <0,0001 SAPS 0,11 1,12 5,31 0,09 0,0212 diag. 1,02 2,78 4,12 0,07 0,0425 RV: relación de ventaja. Beta: coeficiente de regresión de Cox. Insight escaso: falta de insight en el alta hospitalaria. SAPS: síntomas positivos en la subescala de la PANSS en la admisión. Diag.: diagnóstico de esquizofrenia frente a trastorno esquizofreniforme o esquizoafectivo. el resto recibía clozapina o risperidona. En el período de seguimiento, se cambió a seis pacientes de antipsicótico depot a atípico debido a los efectos secundarios. Treinta pacientes (53,6%) no cumplieron las indicaciones terapéuticas en el primer año (nueve abandonaron el tratamiento inmediatamente después del alta hospitalaria). La curva de supervivencia se presenta en la Figura 1. Siete variables (síntomas positivos en la admisión, síntomas positivos y negativos en el alta, insight en el alta, hospitalización contra la voluntad del paciente, diagnóstico de esquizofrenia y diferencia en la puntuación del elemento G12 entre la admisión y el alta) que estaban asociadas en el análisis univariable con el incumplimiento se introdujeron en un modelo multivariable. Los resultados del análisis de regresión multivariable de Cox se enumeran en la Tabla 2. Otras variables (sociodemográficas, gravedad de los efectos secundarios extrapiramidales, tipo de medicación, actitud hacia la hospitalización y duración de la estancia) no estaban relacionadas con el cumplimiento. Cinco pacientes cumplidores (19,2%) y 21 no cumplidores (70,0%) recayeron en el primer año (χ 2 = 14,43, gl = 1, P = 0,0001). Del mismo modo, en cuanto a las nuevas hospitalizaciones, se admitió de nuevo a cuatro de los pacientes cumplidores (15,4%) y a 15 (50,0%) de los no cumplidores (χ 2 = 7,44, gl = 1, P = 0,0064). DISCUSIÓN Éste ha sido uno de los pocos estudios naturalistas sobre el cumplimiento que ha utilizado un enfoque de análisis de supervivencia multivariable y se ha centrado exclusivamente en los pacientes con primer episodio de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme y trastorno esquizoafectivo. Tenía un diseño prospectivo, aunque la muestra era pequeña y el período de seguimiento, relativamente corto. Al planificar el estudio, intentamos tener en cuenta al menos algunas de las críticas a los estudios anteriores sobre el cumplimiento [20], como el diseño retrospectivo, la heterogeneidad de las muestras y el uso de análisis estadísticos univariables. Nuestra muestra era unificada, constaba de pacientes varones jóvenes que sufrían primer episodio de psicosis y vivían casi siempre con la familia primaria. Incluir sólo varones puede limitar la generalizabilidad de los resultados hasta cierto punto. Para promover el cumplimiento en el período posthospitalario, las condiciones del estudio eran "favorables al paciente". Eso significa que se derivaba a todos los pacientes al mismo terapeuta y las visitas se programaban individualmente. El terapeuta analizaba con los pacientes y los familiares los hechos relativos al trastorno, la necesidad de tratamiento y los efectos secundarios de los medicamentos, como recomiendan otros autores [1]. Es importante mencionar que en el momento del estudio no se disponía de programas educativos sistemáticos de los pacientes en Eslovenia. Una de las limitaciones es que no se evaluaron las concentraciones de los antipsicóticos en plasma, de manera que sólo se disponía de los informes de los pacientes y los familiares clave sobre la obediencia al régimen de medicación. En caso de efectos secundarios extrapiramidales intolerables, la medicación se ajustaba o cambiaba. Debido a los cambios individuales de la medicación antipsicótica en el período de seguimiento (cambio de un producto depot a antipsicótico oral típico o atípico) y al número relativamente pequeño de pacientes en cada grupo, no fue posible la evaluación de la asociación de la tasa de recaída y el tipo de terapia. Por otra parte, los criterios de cumplimiento eran estrictos y claramente definidos. Por contraste con los informes de algunos otros autores [11, 24], no pudimos demostrar la asociación de las características demográficas y la preocupación de la familia y el cumplimiento. Sin embargo, según la mayoría de estas variables, la muestra era bastante unificada. Como se mencionó antes, no se incluyó a
Predictores del incumplimiento terapéutico en varones 377 s u p e r v i v e n c i a meses Fig. 1. Curva de supervivencia del cumplimiento del tratamiento. pacientes con trastorno (comórbido) por uso de sustancias. Predictores del incumplimiento Tres variables se relacionaban con el incumplimiento en nuestra muestra. El diagnóstico de esquizofrenia frente al de trastorno esquizofreniforme y esquizoafectivo predecía con fuerza el abandono en el período pos-hospitalario. Esto está de acuerdo con los hallazgos de algunos otros autores de que la esquizofrenia paranoide predice un mal cumplimiento [21]. Normalmente, la esquizofrenia tiene un curso grave, grandes deficiencias y pronóstico menos favorable [18]. La segunda variable que predice el incumplimiento era un mal insight en el alta. Hay informes concordantes sobre la asociación de la falta de reconocimiento de que uno está enfermo y el incumplimiento [5, 16]. En la mayoría de los estudios, se utilizó una diversidad de medidas de autoinforme de consciencia de la enfermedad [2, 6, 10], mientras que en nuestro estudio la información sobre el insight se obtuvo con la entrevista estructurada de la PANSS. La puntuación media del elemento G12 en el alta indicaba que los pacientes eran conscientes de la enfermedad, pero subestimaban su gravedad y la importancia de la medicación. El tercer predictor era la gravedad de los síntomas positivos en la admisión, que se asociaba con el mal cumplimiento pos-hospitalario, pero con menos fuerza que el diagnóstico de esquizofrenia o la falta de insight. Se ha demostrado que síntomas como las ideas delirantes de grandeza, la hostilidad y las ideas delirantes paranoides pueden influir en el cumplimiento [5, 31], aunque esto no es un hallazgo uniforme [3]. Se ha demostrado en algunos estudios [6] que la hospitalización contra la voluntad del paciente y los efectos secundarios inducidos por los medicamentos reducen el cumplimiento, aunque nosotros no pudimos probar estos hallazgos. Esto se puede deber a las condiciones de tratamiento ajustadas individualmente y al tratamiento de los efectos secundarios extrapiramidales. Nuestros hallazgos se ajustan a los resultados de Fleischhacker [8], que también trató vigorosamente los
378 V. Novak-Grubic, et al efectos secundarios extrapiramidales. Por otra parte, una cuarta parte de nuestros pacientes estaba con antipsicóticos atípicos. Otros autores han demostrado que los antipsicóticos atípicos causan menos efectos secundarios extrapiramidales y menos deterioro en la cognición y, por tanto, podrían llevar a resultados mejores en general facilitando el cumplimiento [28]. La tasa de abandono observada era alta, aunque los estudios más antiguos comunican una tasa de incumplimiento más elevada incluso (hasta el 75%) en los pacientes con primer episodio [9]. Se ha confirmado recientemente [32] que las mujeres tienen mejor evolución clínica y social. Nuestra muestra constaba sólo de varones, lo que podría explicar el mal cumplimiento. El abandono era más elevado en los 3 primeros meses después del alta hospitalaria. Hasta el final del primer año, la mitad de los pacientes aproximadamente no cumplían las indicaciones terapéuticas. Al interpretar los resultados de este estudio, se deben tener en cuenta al menos dos puntos: la amplia disponibilidad de visitas de seguimiento y, por otra parte, los criterios de cumplimiento muy estrictos y bien definidos. Tasa de recaída Cabría esperar que las tasas de recaída y de nuevas hospitalizaciones en el primer año fueran más altas entre los pacientes no cumplidores y comparables a los resultados de otros estudios [19]. Nuestro hospital es el único en la región, de manera que era posible realizar el seguimiento de los pacientes no cumplidores, que fueron hospitalizados o que entraron en contacto con otros terapeutas, y el resultado era fiable. Para la mayoría de los pacientes no cumplidores, se dispuso de datos sobre las recaídas por medio del contacto con sus familiares. Sin embargo, no hay duda de que esta información es menos fiable que la evaluación psiquiátrica. Se ingresó de nuevo a un tercio de todos los pacientes, cantidad que es algo superior a la comunicada para los pacientes con esquizofrenia en nuestro país [29]. Sin embargo, en los pacientes cumplidores, las tasas eran mucho más bajas, próximas a los valores "ideales", comunicados por Kissling [13]. CONCLUSIÓN Sabemos que nuestra muestra de pacientes era limitada aunque unificada. Sin embargo, por contraste con algunos otros informes, nuestro estudio era prospectivo, incluía sólo pacientes varones con primer episodio y utilizaba instrumentos de evaluación estandarizados y métodos estadísticos multivariables. Nuestros resultados pueden ayudar al profesional clínico a identificar un grupo de pacientes que tienen un riesgo mayor de abandonar el tratamiento y ser reingresados. Sin duda, estos pacientes necesitan tratamiento y atención sistemáticos e intensivos individualizados. Además, se podría aplicar terapia cognitivo conductual en la superación de la falta de insight y la promoción del cumplimiento del tratamiento. En los pacientes cumplidores, las tasas de recaída y de nueva hospitalización eran muy bajas, lo que anima a los profesionales clínicos a utilizar procedimientos de promoción del cumplimiento. De hecho, se han introducido recientemente programas sistemáticos de educación de los pacientes en Eslovenia. BIBLIOGRAFÍA 1 Albus M, Burkes S, Scherer J. Which factors modify drug compliance? Psychiatr Prax 1995;22:228-30. 2 Amador XF, Flaum M, Andreasen NC, Strauss DH, Yale SA, Clark SC, et al. Awareness of illness in schizophrenia and schizoaffective and mood disorder. Arch Gen Psychiatry 1994;51:826-36. 3 Ayers T, Liberman RP, Wallace CJ. Subjective response to antipsychotic drugs: Failure to replicate predictions of outcome J Clin Psychopharmacol 1984;4:89-93. 4 Barnes TRE. A ratiny scale for drug induced akathisia. Br Psychiatry 1989;154:672-6. 5 Bartko G, Herczeg I, Zador G. Clinical symptomatology and drug compliance in schizophrenic patients. Acta Psychiatr Scand 1988;77:74-6. 6 Buchanan A. Compliance with Treatment in Schizophrenia, Maudsley Monograph. London: Psychology Press; 1996. 7 Fenton WS, Blyler CR, Heinssen RK. Determinants of medication compliance in schizophrenia: empirical and clinical findings. Schizophr Bull 1997;23:637-51. 8 Fleisch Lacker WW, Meise U, Ghnther V, Kurz M. Compliane with antipsychotic drug treatment: influence of side effects. Acta Psychiatr Scand 1994;89(Suppl. 382):11-5. 9 Gaebel W, Pietzcker A. One year outcome of schizophrenic patients - the interaction of chronicity and neuroleptic treatment. Pharmacopsychiatry 1985;18:235-9. 10 Garavan J, Browne S, Gervin M, Lane A, Larkin C, O'Callaghan E. Compliance with neuroleptic medication in outpatients with schizophrenia; relationship to subjective response to neuroleptics; attitudes to medication and insight. Compr Psychiatry 1998;39:215-9. 11 Hoffmann H. Age and other factors relevant to the rehos-
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