ÚLCERAS CUTÁNEAS Mercedes Gómez Gómez y Jaime Martín Morcillo Sumario Introducción... 1 Fases del proceso de curación... 2 Tipos de úlceras cutáneas:... 2 I.Úlceras vasculares: 2 I.a. Úlceras arteriales o isquémicas ( 20%): 2 I.b. Úlceras venosas o de éxtasis ( 70%): 2 I.c. Úlceras vasculares mixtas ( 10%): 2 II. Úlceras por presión (UPP) 3 III. Úlceras yatrogénicas. 4 IV. Lesiones tumorales o malignas. 4 V. Úlceras neurotróficas o neuropáticas. 4 Tratamiento... 4 Fase de preulceración o de riesgo. 5 Fase de desbridamiento o de limpieza. 5 En heridas con poco exudado: 5 En heridas de moderada a alta exudación: 5 Fase de granulación o de reconstrucción. 6 En heridas con poco exudado: 6 En heridas de moderada a alta exudación: 6 Fase de epitelización o resolución 6 Situaciones especiales: infección, olor, dolor, etc. 6 Bibliografía... 9 Introducción Una úlcera cutánea se define como una solución de continuidad de la superficie epitelial, con escasa o nula tendencia a la cicatrización espontánea. Cuando la úlcera ya se ha formado se suceden tres fases por las que pasa el proceso de curación de las heridas. Hay que matizar que, dentro de las úlceras cutáneas, hay que hacer mención especial a las úlceras por presión (UPP) y a las úlceras venosas por su alta prevalencia e incidencia, así como por sus repercusiones sociales y económicas. Aunque por los requerimientos exigidos para esta publicación nos centraremos principalmente en el tratamiento de las úlceras cutáneas, no podemos dejar de hacer mención a que en este tipo de procesos la base terapéutica del cuidado y curación de las úlceras es la prevención en todo su amplísimo concepto.
Fases del proceso de curación - Fase I de desbridamiento (desasimilativa, catabólica y de limpieza). - Fase II de granulación (asimilativa, anabólica y de reconstrucción). - Fase III de epitelización (de resolución). Tipos de úlceras cutáneas Vasculares (arteriales, venosas y mixtas), úlceras por presión (UPP), iatrogénicas y tumorales o malignas. I.Úlceras vasculares Se producen por un trastorno circulatorio a causa de un déficit del aporte sanguíneo del sistema arterial o bien una disminución del retorno venoso. Es muy importante la tipificación de la úlcera para un correcto diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados. Se caracterizan por tener un carácter crónico y recidivante por persistir la causa que las originó, después de la cicatrización. I.a. Úlceras arteriales o isquémicas (@20%) Aparecen como consecuencia de procesos isquémicos crónicos, que conllevan a una disminución del metabolismo celular, volviéndose la piel muy vulnerable. Macroangiopáticas o arterioscleróticas (90%) Microangiopatías o hipertensivas (10%) I.b. Úlceras venosas o de éxtasis (@70%) Aparecen como consecuencia de una disminución del flujo venoso de retorno por incompetencia del sistema valvular venoso y/o por obliteración de la vía venosa profunda. Varicosas ( 40%) Post-flebíticas ( 60%) I.c. Úlceras vasculares mixtas (@10%) Son úlceras cutáneas en las que coinciden patología venosa y arterial. El tratamiento estará condicionado por que tengan un origen principalmente arterial o venoso.
Tabla 1:Principales diferencias entre úlceras arteriales y venosas en los miembros inferiores: Arteriales Venosas Incidencia Varones > 45 años Mujeres > 55 años Mujeres > 40 años Localización Características Área pretibial. Dedos, falanges y talón. Bilaterales. Varias Extensión reducida Bordes bien definidos Tejido negruzco-grisáceo Base profunda y pálida Ausencia de tejido sano Área en polaina. Región perimaleolar Unilaterales. Única Extensión moderada Bordes irregulares Tejido rojizo Base superficial Mamelonada Pulsos Débiles o ausentes Conservados Dolor Cambios asociados II. Úlceras por presión (UPP) Intenso y punzante Disminuye con el miembro en posición declive Piel delgada, brillante y seca Ausencia de vello Uñas engrosadas Palidez al elevar Variaciones de temperatura Mínimo Paliado al elevar el miembro Piel edematosa. Hinchazón. Evidencia de úlceras curadas Varicosidades Decoloración rojizo-pardusca Aumento de temperatura Se producen por un aplastamiento de los tejidos entre dos planos duros, las prominencias óseas del paciente y una superficie externa, sometidos durante un periodo de tiempo (aproximado de 2 a 4 horas) a una compresión que excede la presión capilar normal (32 mm de Hg). Puede ser por presión directa o tangencial. Clasificación de las úlceras por presión (gráfico 1) Estadío I: Eritema que no desaparece cuando se elimina la presión. Estadío II: Flictema o ampolla. Afectación de la epidermis y de la dermis superficial. Erosión superficial. Estadío III: Afectación de toda la dermis y/o el tejido subcutáneo, pudiendo llegar a la fascia muscular. Erosión más profunda. Estadío IV: Afectación de músculo, hueso o estructuras adyacentes. Lesiones con cavernas o trayectos sinuosos. Alto riesgo de graves infecciones. *Para determinar correctamente el estadío de la úlcera es preciso retirar previamente el tejido necrótico.
Gráfico 1: Se localizan por orden de incidencia: región pélvica ( 60-70%), extremidades ( 25-35%) y otras zonas como región occipital, orejas, escápulas, etc.( 10%). III. Úlceras yatrogénicas Se producen por un mecanismo de presión y roce derivados del uso de utillaje o materiales empleados en un tratamiento ( sonda vesical, sonda nasogástrica, tubo endotraqueal, gafas de oxigenoterapia, sistemas de fijación y sujeción, férulas, etc.). Su comportamiento es similar al de las UPP, aunque suelen ser de escasa profundidad y de pequeño tamaño. IV. Lesiones tumorales o malignas Se trata de lesiones cutáneas que no cicatrizan, aumentan progresivamente de tamaño y destruyen el tejido circundante. Además, frecuentemente, llevan asociadas complicaciones post-radioterapia, post-quirúrgicas, infecciones y sangrado. El cuidado y tratamiento de estar orientado a la consecución del máximo posible de confort y bienestar para el paciente, tratando de aliviar síntomas y signos ( dolor, exudado, olor, infección, aspecto, etc.). V. Úlceras neurotróficas o neuropáticas Se trata de lesiones producidas por una falta de sensibilidad de los tejidos. Las enfermedades comúnmente responsables de estas lesiones son: diabetes, tabes dorsal, espina bífida y lesiones nerviosas periféricas. Tratamiento Antes de pasar a describir la oferta de productos existentes en el mercado, hay que enfatizar en la importancia de establecer un plan de cuidados individualizado para tratar de eliminar o minimizar en lo posible los agentes causales de la úlcera, prevenir los factores de riesgo y seleccionar los productos indicados según el tipo de úlcera. Para garantizar estas premisas es necesario hacer una valoración sobre el estado de salud del paciente (estado de la piel, estado sensorial, estado nutricional, estado cardio-vascular, enfermedades concurrentes, etc.), sobre la situación socio-familiar y su influencia sobre los cuidados, y una valoración minuciosa de la úlcera: tipo, localización, tamaño, estadío, grado de exudación, olor, ausencia o presencia de tejido necrótico, granulación o epitelización. Si establecemos como premisas la alta prevalencia de las úlceras en personas atendidas en su domicilio, y la efectividad y eficiencia de la aplicación de los cuidados, nos inclinaremos en general por la utilización de apósitos que generen condiciones de cura húmeda.
Los materiales recomendados de uso tópico para la curación de una úlcera, en función de la fase en la que se encuentre, serían: Fase de preulceración o de riesgo Se utilizan apósitos para aliviar la presión (gasa, compresa o algodón) y la fricción ( apósitos hidrocoloides extrafinos ). En fase experimental se están utilizando de forma tópica los ácidos grasos hiperoxigenados en la prevención de úlceras por presión y en U.P.P. en estadio I. Fase de desbridamiento o de limpieza. En heridas con poco exudado 1.- Pomada a base de enzimas. Se utiliza como desbridante enzimático. Su principal inconveniente es su posible citotoxicidad y maceración de la piel perilesional, así como la exigencia de realizar curas diarias. 2.- Pomada o pasta de dextranómero. Se utiliza como desbridante autolítico. No digiere el tejido necrótico, sólo lo reabsorbe. Exigencia de realizar curas diarias. 3.- Hidrogeles. Se utilizan como desbridante autolítico. Puede permanecer varios días, y utilizarse en combinación con otros apósitos. a.- De alginato y Carboximetil celulosa (CMC). b.- De propilenglicol y polímero de CMC. c.- De pectina y CMC. d.- De propilenglicol y goma guar. e.- De ClNa y otros. 4.- Pasta o gránulos de CMC. Se utiliza como debridante y para la absorción del exudado. Evitar en heridas infectadas. Puede producir mal olor y a veces su retirada es traumática. En heridas de moderada a alta exudación 1.- Alginatos (en cinta, apósito o asociado a CMC). Se encuentran en estado natural en las algas pardas marinas. Tienen gran capacidad de absorción y capacidad debridante. 2.- Hidrofibras de hidrocoloides (CMC). Se utiliza por su gran capacidad de absorción y en lesiones propensas al sangrado. No se adhiere. 3.- Polvo o gránulos de CMC Se utilizará un apósito secundario para retener la humedad: convencionales, hidrocoloides (CMC), apósitos hidrocelulares y láminas de poliuretano.
Fase de granulación o de reconstrucción. En heridas con poco exudado 1.- Apósitos hidrocoloides ( CMC). Se utiliza por su efecto beneficioso sobre el tratamiento de las heridas en todas las etapas del proceso de curación de las úlceras. Evitar su uso en heridas infectadas. 2.- Apósitos hidrocelulares. Son apósitos semipermeables absorbentes, no adherentes, y que previenen la maceración de los tejidos periulcerales. 3.- Hidrogeles o pasta ( con un apósito secundario) 4.- Colágeno En heridas de moderada a alta exudación Gránulos, gel, alginatos o copolímeros de almidón (con un apósito secundario) Se puede mantener el apósito hasta 7 días si no hay saturación, fuga u otra indicación clínica. Fase de epitelización o resolución Se aplicará directamente sobre la lesión un apósito hidrocelular, hidrocoloide (CMC) o láminas de poliuretano (apósitos semioclusivos, generalmente transparentes, que crean un ambiente húmedo. No absorben el exudado), pudiéndose mantener hasta 7 días si no hay fuga. También está indicada la utilización de otros compuestos como la catalasa o la glicerina. Situaciones especiales: infección, olor, dolor, etc. En úlceras cutáneas infectadas (herida con una alta carga de microorganismos y con evidencia de daño tisular: rubor, calor, dolor, inflamación, supuración, etc.) valorar tratamiento sistémico antibiótico. Vía tópica se utilizan productos y apósitos, no oclusivos ni semioclusivos, de diferente composición: - En heridas infectadas muy exudativas: apósitos de alginato cálcico, hidrofibra de CMC o ambos combinados. - En heridas infectadas con necrosis seca: pomada de colagenasa. - En heridas infectadas con tejido de granulación: hidrogel de CMC, alginato sódico, CMC con alginato cálcico o copolímero de almidón. - En heridas con olor putrefacto: apósitos de carbón activado, gel de metronidazol. Valorar tratamiento vía oral con metronidazol. - En heridas muy dolorosas: valorar le necesidad de medicación sistémica (analgésicos, narcóticos, ansiolíticos, etc.) o de anestésicos locales para la realización de las curas ( gel de lidocaína al 1%). Mención especial requieren las lesiones tumorales, en las hay que establecer como prioritario el bienestar del paciente: - Sangrantes: cura compresiva con H 2O 2, nitrato de plata, hidróxido de aluminio, apósitos hemostáticos comercializados ó adrenalina al 1 0 / 00.
- No sangrantes: povidona yodada en pomada + tul graso, por sus características antiadherentes. - En UPP en pacientes terminales: - En úlceras grado II, III y IV sin placa necrótica: apósitos hidrocoloides o hidrocelulares. - En lesiones con tejido isquémico sin pérdida de piel: momificar con povidona yodada y alcohol. - En lesiones con pérdida de piel: povidona yodada en solución. Nota: la utilización de bactericidas o bacteriostáticos tópic os como la mupirocina, la sulfadiacina argéntica, el ácido fusídico, la nitrofurazona y otros, crea una gran controversia sobre su eficacia y los posibles efectos adversos.
Tabla 2: Preparados para las úlceras Tipo de product o Principio activo Marca comercial Observaciones Hidrocoloides Hidrocelulares Alginatos Láminas de poliuretano Carboximetil celulosa (CMC) Carboximetil celulosa en fibra Carboximetilcelulo sa + poliuretano con o sin alginato Gránulos o pasta de CMC Poliuretano Alginato cálcico Film de poliuretano Transparente Algoplaque, Biofilm, Ulcuflex, Askina, Comfeel, Varihesive. Aquacel. Replicare ultra, Comfeel plus, Hydrocoll, Replicare ultra.. Askina biofilm (polvo), Comfeel ( pasta o gránulos), Ulcuflex (polvo o pasta), Varihesive (pasta). Cutinova, Alldress, Allevyn, Askina transorben, Biatain, Combiderm, Cutinova, Hidrosorb, Tielle, Sispur-derm. Algisite M, Askina sorbsan, Comfeel seasorb/cinta, Cutinova alg., Sorbalgon. Hidrofilm, Cutifilm, Mefilm, Bioclusive, Epiview, Omiderm, Opsite, Flexigrid, Tegaderm. Contraindicación: -Lesiones infectadas -Necrosis seca -Ulceras con hueso músculo o tendones expuestos -Quemaduras profundas -Infección TBC, sífilis, lepra, micosis. -Alergia conocida a componentes No indicado: -Heridas infectadas -Escaras necróticas sin exudado -Ulceras con hueso músculo o tendones expuestos -Quemaduras de 3er grado -Heridas socavadas -Alergia conocida No indicación: -En curas con povidona yodada -Ulceras secas -Necrosis seca -Sensibilidad a alginatos No indicación: -Heridas exudativas -Heridas infectadas -Quemaduras de tercer grado
Carbón activado Carbón y otros componentes Actisorbplus, Carboflex, Carbonet. -Sensibilidad a componentes Tipo de product o Hidrogeles 0tros Antibióticos tópicos Principio activo Marca comercial Observaciones Alginato cálcico+cmc Propilenglicol+pol.CMC Pectina + CMC Propilenglicol+goma guar ClNa y goma xántica ClNa Vaselina +bálsamo povidona iodada Ac.grasos hiperoxigenados Pomada de dextranómero Pomadas enzimáticas Gel de metronidazol Nitrofurazona Mupirocina Sulfadiacina argéntica Ácido fusídico Neomicina+enzimas Neomicina+estr. Centella Comfeel, prurilon gel, Nu-gel. Intrasite gel. Varihesive hidrogel. Cutinova gel. Hypergel. Norm-gel. Linitul, Tulgrasum. Betatul. Corpitol. Debrisan. Dertrase, Iruxol mono, Varidasa tópica. Rozex. Furacin. Bactroban, Plasimine. Silvederma, Flammazine. Fucidine. Iruxol mono. Blastoestimulina. No indicación: - Fístulas y úlceras tunelizadas donde no se asegure su extracción - Sensibilidad a componentes - Sensibilidad a los componentes Advertencia: - Controversia en la utilización de antibióticos tópicos Bibliografía 1. GNEAUPP. Clasificación y estadiage de las úlceras por presión. Gerokomos- Helcos. 1997. 2. Guía de cuidados enfermeros. Ulceras por presión. ISBN 84-351-0334-X. Insalud 1999. 3. Rodríguez, C. Ulceras cutáneas. Un protocolo de cuidados y tratamiento. Revista ROL de enfermería, 1993. 177: 65-69. 4. Rodríguez, M. y Solé, P. Cura oclusiva en úlceras vasculares en extremidades inferiores. Revista ROL de enfermería, 1989. 126: 39-42. 5. Soldevilla, J.J. Guía práctica en la atención de las úlceras de piel. 4ª ed. Grupo Masson. Madrid 1998.
6. Soldevilla, J.J. Cómo valorar y describir una úlcera cutánea?. Revista Gerokomos, 1994. 5: 3-10. 7. Torra i bou, J.E. Manual de sugerencias sobre cicatrización y cura en ambiente húmedo dirigido a enfermería. Jarpyo Editores. 1997. Madrid.