La Sostenibilidad Financiera del Sistema de Salud Colombiano Juan Gonzalo Zapata y Jairo Núñez Bogotá, Agosto 30 de 2012
Antecedentes Fedesarrollo desde hace varios años desarrolla una línea de investigación sobre la Salud en Colombia. Se han adelantado investigaciones sobre el desarrollo institucional, los efectos de las reformas de la última década, el equilibrio financiero del sector y sus determinantes, entre otros temas. Algunos de los estudios más importantes sobre el tema han sido: El sector salud en Colombia: impactos del SGSS después de más de una década de la reforma (2009). Salud: una visión desde los departamentos (2010). Efectos de la Ley 100 en Salud: Propuestas de Reforma (2011). Igualación de los Planes Obligatorios de Salud en Cundinamarca: Estrategias para garantizar la sostenibilidad financiera de la Red de Hospitales Públicos (2011). Política de precios de medicamentos biotecnológicos (2011)
Objetivos del estudio Objetivo General Análisis de las fuentes financieras de la Salud en Colombia y los usos de estos recursos a lo largo de la presente década Cadena de valor y Rentabilidad del sector de la Salud Objetivos Específicos Construir un mapa Financiero del Sistema de Salud en Colombia Analizar las Fuentes Financieras y Usos para los tres regímenes:, Subsidiado y Especiales. Construir un Modelo Financiero para hacer proyecciones Proponer recomendaciones para la mejora del Sistema de Salud
El flujo de recursos de la salud en Colombia es complejo Prestadores
El problema no es de recursos, estos crecen año a año Miles de millones de pesos constantes de 2010 Entidad ejecutora 2008 2009 2010 2011 1. Ministerio de Protección Social, CONPES social 5.426 6.349 7.707 8.074 2. Entidades territoriales 3.469 3.570 3.501* 3.400* 3.Fosyga 14.537 17.506 20.007 22.987* 4.Regímenes especiales 1.504 1.570 1.681* 1.777* 5.a. Medicina prepagada y otros gastos 2.121 2.547 2.658 2.765* 5.b Gasto de bolsillo 6.514 6.514* 6.514* 6.514* Gasto total 33.570 38.055 42.067* 45.518 Porcentaje del PIB 6,70% 7,50% 7,90% 8,30% Total gasto per cápita (pesos) 755.000 846.000 924.000 989.000 Fuente: Cálculos propios con datos del DNP, Ministerio de Hacienda, Fosyga, Superintendencia Financiera, Ecopetrol, Sanidad Militar, FOMAG, Banco de la República, Unisalud. * Proyecciones. ** El gasto de bolsillo se calculó a partir de la ECV 2008.
El problema no es de recursos, estos crecen año a año Miles de millones de pesos constantes de 2010 Entidad ejecutora 2008 2009 2010 2011 1. Ministerio de Protección Social, CONPES social 5.426 6.349 7.707 8.074 2. Entidades territoriales 3.469 3.570 3.501* 3.400* 3.Fosyga 14.537 17.506 20.007 22.987* 4.Regímenes especiales 1.504 1.570 1.681* 1.777* 5.a. Medicina prepagada y otros gastos 2.121 2.547 2.658 2.765* 5.b Gasto de bolsillo 6.514 6.514* 6.514* 6.514* Gasto total 33.570 38.055 42.067* 45.518 Porcentaje del PIB 6,70% 7,50% 7,90% 8,30% Total gasto per cápita (pesos) 755.000 846.000 924.000 989.000 Fuente: Cálculos propios con datos del DNP, Ministerio de Hacienda, Fosyga, Superintendencia Financiera, Ecopetrol, Sanidad Militar, FOMAG, Banco de la República, Unisalud. * Proyecciones. ** El gasto de bolsillo se calculó a partir de la ECV 2008.
Los recursos públicos son la principal fuente de financiamiento y los recursos privados pierden participación del gasto en salud por sector 2007 2008 2009 2010 Recursos públicos 75,3% 76,1% 78,8% 80,5% Recursos privados 24,7% 23,9% 21,2% 19,5% Total recursos 32,4 33,6 38,1 42,1 % del PIB 6,7% 6,7% 7,5% 7,9% Billones de pesos de 2010 Nota: Recursos públicos incluyen: recursos administrados por el FOSYGA, entidades territoriales, SGP, Presupuesto General de la Nación, regímenes especiales y cotizaciones. // Recursos privados incluyen: Gasto de bolsillo y medicina pre-pagada. Fuente: Cálculos propios con datos del DNP, Ministerio de Hacienda, Superintendencia Financiera, Ecopetrol, Sanidad Militar, FOMAG, Banco de la República, UNISALUD
La Nación financia con sus recursos el aumento del gasto Miles de millones de pesos constantes de 2010 Concepto 2007 2008 2009 2010 2011 Gasto en salud Sector Público 9.296 10.398 11.488 12.889 13.252 Recursos Salud vía Presupuesto 6.612 6.550 7.684 9.032 9.403 Participación porcentual sobre el gasto en salud del sector público 71% 63% 67% 70% 71% Sistema General de Participaciones 4.684 4.682 5.145 5.402 5.528 ISS 138 300 196 ESEs Y Caprecom 88 61 183 Ministerio de Defensa (FF.MM., Policía Nacional) 1.083 1.132 1.343 1.333 1.333 Ministerio de Protección Social 505 544 850 1.812 2.167 Instituto Nacional de Salud 43 37 48 57 46 Superintendencia Nacional de Salud 29 52 44 49 43 Invima 42 41 59 63 74 CRES 1 11 15 15 Fuente: Ministerio de Hacienda
La Nación financia con sus recursos el aumento del gasto Miles de millones de pesos constantes de 2010 Concepto 2007 2008 2009 2010 2011 Gasto en salud Sector Público 9.296 10.398 11.488 12.889 13.252 Recursos Salud vía Presupuesto 6.612 6.550 7.684 9.032 9.403 Participación porcentual sobre el gasto en salud del sector público 71% 63% 67% 70% 71% Sistema General de Participaciones 4.684 4.682 5.145 5.402 5.528 ISS 138 300 196 ESEs Y Caprecom 88 61 183 Ministerio de Defensa (FF.MM., Policía Nacional) 1.083 1.132 1.343 1.333 1.333 Ministerio de Protección Social 505 544 850 1.812 2.167 Instituto Nacional de Salud 43 37 48 57 46 Superintendencia Nacional de Salud 29 52 44 49 43 Invima 42 41 59 63 74 CRES 1 11 15 15 Fuente: Ministerio de Hacienda
4 temas que necesitan solución en el régimen contributivo para hacerlo sostenible Gasto No POS CTC y Tutelas Política de Medicamentos para el Sector Salud Integración Vertical Mejorar los mecanismos de gestión desde el Ministerio de Salud y la capacidad técnica de la Superintendencia de salud
Hoy uno de cada siete pesos del régimen contributivo se gastan a través de los recobros de tutelas y CTC. Entre el 2003 y el 2010 el gasto No POS pasó de 0,9% al 18,5% del total de los gastos de la subcuenta de compensación Billones de pesos de 2010 Ingresos y Gastos de la Subcuenta de Compensación del FOSYGA Concepto/año 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 (1) Total ingresos 8,1 8,3 8,4 9,3 9,8 10,7 12,0 11,8 (2) Total gastos 7,2 7,7 7,6 8,4 9,7 9,7 11,8 12,7 (2.1) Otros eventos y fallos de tutela % del total de gastos 0,1 0,1 0,3 0,4 0,6 1,0 1,9 2,4 0,9% 1,5% 3,4% 4,3% 6,4% 10,7% 15,9% 18,5% Fuente: FOSYGA
La UPC implícita del régimen contributivo ha crecido un 45% entre el 2006 y el 2010 y en algunas EPS hasta el 80%. Esta UPC no es sostenible a largo plazo, hay un déficit estructural desde el 2009. 2006 2007 2008 2009 2010 Número de afiliados 18.153.646 16.449.254 17.468.363 18.097.294 19.007.462 Gasto per cápita (No incluye gasto No POS) $440.220 $549.876 $497.006 $549.669 $545.465 Gasto per cápita (Incluye gasto No POS) $459.958 $587.765 $556.285 $653.362 $668.877 Fuente: BDUA y FOSYGA - Precios constantes de 2010
El gasto No POS -Tutelas y CTC- es Inequitativo Hay EPS que utilizan mucho más los recobros. Las Cooperativas y las Cajas de compensación tienen menores recobros que el resto de EPS Las empresas con Medicina prepagada en su portafolio de servicios tienen un mayor gasto No POS Tal parece que los CTC incentivaron los recobros de los medicamentos de alto costo. Hay incentivos legales Es posible identificar una relación entre el mayor uso de ciertos exámenes de laboratorio y recobros de cierto tipo de medicamentos; por ejemplo, hormona de crecimiento. Hay cuestionamientos a la alta utilización de algunos medicamentos biotecnológicos. Costo eficiencia. Infortunadamente los esfuerzos del gobierno por controlar los recobros no fueron suficientes para hacer régimen contributivo sostenible
Las finanzas del contributivo no pueden financiar el alto nivel gasto en medicamentos de los últimos años 38 medicamentos explicaron el 80% del total de los recobros en una muestra de 105 medicamentos y 13 EPS (Salazar, 2011) Está concentrado en muy pocos afiliados, ganan muy pocos en detrimento de muchos. Alta concentración en medicamentos de alto costo, muchos de ellos biotecnológicos, cuyos precios son más altos cuando se compararon con una muestra de 14 países (Zapata et. al. 2012). Antes de las últimas resoluciones del MinSalud de 2011, se encontraron grandes diferencias en los precios recobrados por las IPS y también por EPS. Está pendiente tanto el documento Conpes como el decreto reglamentario sobre medicamentos
La reglamentación actual puede llevar a confusiones en materia de integración vertical La Ley 1122/07 establece que las EPS solo pueden contratar el 30 % con su propia red de servicios. Hay varias interpretaciones de cómo se debe medir. Igualmente debe estudiarse el límite del 60% que como mínimo deben contratar las EPS del régimen subsidiado con la red de hospitales públicos. Este marco normativo es muy limitado. Se debe definir una política más integral que tenga en cuenta: Quien define el alcance de las redes de servicios en salud? Superintendencia de Industria y comercio? Las redes de servicios en el sector salud deben tener unos límites de acuerdo con su vocación. Quién los define? MinSalud? La definición del límite del 30% parece arbitrario. Puede ser necesario repensarlo Muy ligado con este tema. Hay un número de afiliados óptimo por EPS? o, definir un rango del mínimo y máximo de afiliados?
En resumen 1. Premisa: El adecuado funcionamiento del sistema de salud en Colombia implica que haya una armonía entre los actores: EPS, IPS, laboratorios y Ministerio. No pueden haber ganadores y perdedores 2. El problema de la salud en Colombia no es de recursos: a) La Salud en Colombia moviliza más de $46 billones al año. b) UPC implícita de la salud es de $1 millón anual y sin gasto de bolsillo y gastos operativos de Ministerio de Salud es de poco mas de$800 mil. c) Hay grandes disparidades entre regímenes, en especial con los afiliados a los regímenes especiales 3. Cada uno de los tres regímenes tiene problemas específicos que deben ser solucionados. 4. La sostenibilidad del régimen contributivo esta aún en vilo. El Ministerio de Salud debe completar la tarea
La continuidad del actual sistema de salud en Colombia depende de que se lleven a cabo importantes ajustes Una Ley Estatutaria de la Salud que imponga responsabilidades y límites para todos los que ordenan gasto dentro del sector Comenzar con el control que debe ejercer sobre las EPS la Superintendencia Financiera y mejorar la capacidad técnica de la Supersalud. Limitar los recobros al mínimo pues el sistema debe tener claro hasta donde puede llegar Seguimiento y control de la dinámica de gasto en este sector, especialmente en el caso de los hospitales.
Resultado en salud a partir de la Ley 100 de 1993 del sector (y sus subsectores) Conclusiones
Resultado en salud a partir de la Ley 100 de 1993 del sector (y sus subsectores) Conclusiones
Aseguramiento 100 90 80 81 93 94 84 85 96 97 99 96 93 88 86 81 70 67 60 58 57 50 40 42 48 30 Quintil 1 Quintil 2 Quintil 3 Quintil 4 Quintil 5 Total 1997 2008 2011
Mejora el estado de salud? Variables Tratados Control Diferencia Estado de Salud -5.6% -9.6% 4.0 *** Problemas de Salud 16.4% 19.2% -2.9 ** Atención médica 6.0% 2.4% 3.6 *** Hospitalización 1.2% 0.1% 1.1 Fuente: CNC (2010). ENS(2007) y ENDS(2005)
Resultado en salud a partir de la Ley 100 de 1993 Pasamos de una cobertura de 33% a una del 96% La equidad es el más sobresaliente de los resultados de la Ley 100. Mejoran los indicadores de acceso y bienestar en salud. Se incrementan los recursos al pasar de 5% al 8% del PIB El crecimiento del POS ha estado asociado con un crecimiento en la afiliación y la atención (acceso). Sin embargo, la asignación y el flujo de recursos y el crecimiento desbordado del No POS es un problema que no se ha podido solucionar. Veamos
Resultado en salud a partir de la Ley 100 de 1993 del sector (y sus subsectores) Conclusiones
Cadena de valor del sector (y sus subsectores) Se tomó la información que recoge el Ministerio de Salud para elaborar los estudios de suficiencia del POS. Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS). Código único de medicamentos (CUMS) Permite identificar actividades, intervenciones o procedimientos, medicamentos e insumos para cada persona atendida. Número de actividades, ámbito de la actividad (ambulatorio, hospitalario, urgencias), la forma de reconocimiento (pago por capitación, por servicio, por paquete, directo o pago autorizado), número de días de estancia, número de medicamentos utilizados, etc. Con esta información se analizó la composición del gasto y su crecimiento. Igualmente se puede descomponer el crecimiento entre el crecimiento por cantidades y precios.
Cadena de valor del sector (y sus subsectores) Actividad Crecimiento Gasto 2008-2010 No. de actividades realizadas Gasto Unitario Consulta médica 11.5% 25% -10.5% Laboratorio clínico 31.0% 45.% -9.6% Procedimientos de atención 2.5% 13.3% -9.6% Medicamentos POS -4.3% -3.9% -0.4% Otros procedimientos 11.6% 17.3% N.A. Fuente: Ministerio de Salud
Cadena de valor del sector (y sus subsectores) Se tomó la información del PUC que recoge la Superintendencia Nacional de Salud (años 2008 a 2010). Para diferentes subsectores (IPS y EPS) se calculó: La rentabilidad operativa o Return On Assets (ROA por sus siglas en inglés), mide la rentabilidad de los activos de una empresa. ROA = Utilidad operativa Activo La rentabilidad del accionista o Return On Equity (ROE por sus siglas en inglés), representa el porcentaje anualizado de ganancia obtenido por la empresa en relación a la inversión realizada por los accionistas de la empresa. ROE = Utilidad neta Patrimonio
Rentabilidad Operativa Año Instituciones Cardiológicas Instituciones Ayudas Diagnósticas Hospitales y Clínicas Laboratorios Clínicos 2008 21% 29% 24% 27% 1% 2009 20% 28% 28% 26% 1% 2010 19% 30% 30% 26% 1% EPS Fuente: SNS; cálculos propios
Rentabilidad del Accionista Año Instituciones Cardiológicas Instituciones Ayudas Diagnósticas Hospitales y Clínicas Laboratorios Clínicos 2008 13% 10% 18% 16% 3.3% 2009 16% 12% 15% 15% 3.9% 2010 15% 14% 12% 11% 3.3% EPS Fuente: SNS; cálculos propios
Resultado en salud a partir de la Ley 100 de 1993 del sector (y sus subsectores) Conclusiones
Conclusiones Problemas de información Crecimiento desbordado del gasto Demanda inducida Gestión del riesgo Aseguramiento: mayor cobertura; mayor acceso Mala asignación y flujo de recursos: rentabilidad
Gracias