M a Moya López & A. Velasco Llorca TEMA 27: Trastornos de las glándulas salivares Diciembre de 2005. Revisado en Enero de 2007; Marzo de 2008
Introducción. Lesiones reactivas. Mucocele. Quiste de retención mucosa. 2.3. Sialolitiasis. 2.4. Sialadenitis esclerosante crónica. Procesos inmunitarios. Síndrome de Sjögren. Tumores Benignos. Adenoma pleomorfo. Cistadenoma papilar linfomatoso. Tumores malignos. Carcinoma mucoepidermoide. Carcinoma adenoide quístico. 327 Introducción Las enfermedades de las glándulas salivales modican la secreción y composición salival. La función que desempeña la saliva en el mantenimiento de la salud bucodental es indispensable. Las glándulas salivales se dividen en glándulas mayores o principales: parótida, submaxilares y sublinguales; y las menores o accesorias, formando grupos glandulares distribuidos por el paladar, la mucosa vestibular y el suelo de la boca. Las glándulas salivares son derivados ectodérmicos, en los que se diferencias tres tipos de células: mucosas, serosas y mioepiteliales. La glándula parótida es una glándula de secreción serosa y drena al conducto de Stenon. La glándula submaxilar que drena al conducto de Wharton en el suelo de la boca, es una glándula de secreción seromucosa. La glándula sublingual es la más pequeña de las glándulas mayores, su secreción es seromucosa y drena a través del conducto de Bartholin al conducto de Wharton. Existen de 500 a 1000 glándulas menores, son glándulas de secreción mucosa, a excepción de las glándulas serosas de Von Ebner, localizadas en las papilas circunvaladas de la lengua. Histológicamente las células acinares están rodeadas por células mioepiteliales contráctiles rodeadas de una membrana basal. Las secreciones acinares pasan de los conductos intercalados al conducto estriado, de mayor tamaño, ambos revestidos por epitelio cúbico. La saliva es transportada después, con ayuda de las células mioepiteliales contráctiles, a los conductos extralobulillares, de epitelio cilíndrico estraticado, y sale nalmente de la mucosa a través del conducto excretor, revestido por epitelio plano estraticado. Los procesos patológicos que afectan a las glándulas seromucosas son lesiones reactivas y obstructivas, infecciones, trastornos inmunopatológicos y neoplasias. Un rasgo común a todos estos procesos es la tumefacción glandular. Las lesiones infecciosas y obstructivas son habitualmente dolorosas, mientras que los trastornos inmunológicos y neoplásicos suelen caracterizarse por una tumefacción indolora. LESIONES REACTIVAS Las glándulas salivales reaccionan ante una lesión u obstrucción sufriendo una degeneración atróca y necrosis con sustitución del parénquima por células inamatorias y, en último lugar, una cicatriz brosa. Las enfermedades que se consideran de naturaleza reactivas no son infecciosas, sino que representan respuestas a traumatismos directos o a la obstrucción el ujo salival. Algunas son de etiología desconocida. La obstrucción del ujo puede ser consecuencia del bloqueo del conducto por un objeto intraluminal, de la estenosis del conducto por un estrechamiento de la luz o de la sección de un conducto, con acúmulo de mucina en el tejido.
328 Mucocele Es una tumefacción tisular formada por moco acumulado tras escapar al tejido conjuntivo a partir de un conducto roto. Las glándulas salivares menores del labio inferior son las más propensas a la rotura de sus conductos, por lesiones o mordeduras de la mucosa. Los mucoceles afectan muy rara vez a las glándulas salivares mayores. Suelen aparecer en niños y adultos jóvenes, aunque pueden aparecer a cualquier edad. Afectan por igual a hombres y a mujeres. La localización más afectada es la supercie mucosa del labio inferior, seguida por la mucosa bucal, el suelo de la boca, la cara ventral de la lengua y el paladar. La duración es variable, desde unos pocos días hasta incluso 3 años. Puede presentarse como una lesión supercial de color azulado e indolora que se percibe a la palpación siendo ésta uctuante. Otras veces está situado inmediatamente por debajo del epitelio y semejan una vesícula que puede romperse por traumatismo. El aspecto clínico se corresponde con una tumefacción nodular submucosa bien circunscrita, asintomático, y generalmente unilateral. Su tamaño puede llegar desde los escasos milímetros hasta el centímetro. Histológicamente el epitelio supercial está distendido por el acúmulo de mucina. Esta mucina suele estar cercada por un borde de tejido de granulación. No existe revestimiento epitelial. El material mucinoso es basólo y contiene neutrólos e histiocitos espumosos grandes, redondos. Los mucoceles pueden clasicarse en dos grupos según su mecanismo de producción: mucoceles por extravasación y mucoceles por retención. El mucocele por extravasación representa la forma más frecuente y la mayoría de los casos aparecen entre los 10 y los 30 años de edad; siendo los traumatismos como mordedura del labio inferior o microtraumas por aparatos de ortodoncias el agente etiológico que más los origina. Este fenómeno se explica por un trauma que afecta al conducto excretor de la glándula y que tiene como consecuencia la ruptura del mismo con salida de moco hacia el interior del tejido. El mucocele por retención ocurre por el acúmulo de sialomucina por obstrucción del conducto excretor. La causa es el bloqueo del conducto salival. Son menos frecuentes y aparecen en pacientes de edad avanzada. Se observa en los mucoceles de retención la formación de una cavidad revestida de células cuboidales procedentes de los ductos excretores, en su interior se haya el liquido mucoide. El tratamiento es quirúrgico, practicando una extirpación completa. Quiste de retención mucosa Es una tumefacción causada por la obstrucción del conducto excretor de una glándula salival, dando origen a una dilatación del conducto; y el epitelio que lo tapiza prolifera originándose de esta forma un quiste de retención mucosa limitada por una línea de epitelio, siendo difícil de observar. Estos quistes no suelen afectar a las glándulas salivares mayores; cuando lo hacen suelen ser múltiples. Con mayor frecuencia, los quistes de retención mucosa afectan a las glándulas salivares orales menores, formando lesiones solitarias. Los verdaderos quistes de retención mucosa son más frecuentes en adultos entre la tercera y octava décadas de la vida, aunque pueden aparecer a cualquier edad. El 90% de los quistes de las glándulas mayores tiene lugar en la glándula parótida. La edad media de los pacientes con quistes en dicha localización es de 45 años. En la cavidad oral la localización más frecuente es el suelo de la boca, seguido por la mucosa bucal y el labio inferior. Las lesiones son indoloras, quísticas uctuantes y generalmente, superciales. En tal caso muestran un aspecto translúcido y azulado. Un tipo de quiste que afecta a la glándulas salivares menores es el quiste oncocitoide, más frecuente en la mucosa bucal y los labios de pacientes mayores (la edad media es de 60 años) Histológicamente el epitelio plano estraticado de la supercie mucosa de la cavidad oral se halla distendido por una cavidad quística revestida por epitelio ductal cúbico. El citoplasma de estas células de revestimiento ductal es eosinó-
lo. A veces aparecen con pequeñas proyecciones papilares hacia la luz del quiste. El tratamiento de elección es la extirpación simple. 329 Sialolitiasis Se corresponde con la obstrucción del drenaje de una glándula mayor, como consecuencia del depósito de masas calcicadas en la luz del conducto de excreción. Los cálculos son el resultado de la mineralización de restos, que pueden incluir células epiteliales exfoliadas, tapones de moco, colonias de bacterias, etc. La composición mineral es básicamente calcio fosfato y tienen morfología redondeada. La sialolitiasis afecta de modo diferente a las distintas glándulas, siendo la submandibular la más afectada, seguida de la parótida y la sublingual. La sialolitiasis puede condicionar infecciones retrógradas, que se maniestan por los signos clásicos: incremento de la temperatura con marcados signos inamatorios y secreción purulenta a través de conducto de drenaje. Epidemiológicamente, la sialolitiasis corresponde al 30% de la patología salival. Se puede presentar a cualquier edad pero es más frecuente en los adultos entre 30 y 60 años. Hay un ligero predominio en los varones. Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de los cálculos salivares se clasican en tres grupos: 1) Factor bioquímico (sobresaturación salival en iones de Ca y PO4, ph alcalino y formación de matriz orgánica), 2) Factor infeccioso y 3) Factor mecánico (hiposialia, trayecto ascendente del conducto de Warthon y micromalformación del sistema ductal). Las manifestaciones clínicas de la sialolitiasis son por un lado las derivadas de la inamación del conducto donde se asienta el cálculo (sialodoquitis), y por otra parte las producidas por la inamación de la glándula (sialoadenitis). La sialodoquitis se caracteriza por el hinchazón del conducto, se acompaña de dolor. La sialoadenitis puede ser reversible o irreversible. El tratamiento denitivo es la eliminación del cálculo. Muchos pueden eliminarse mediante manipulación manual del cálculo a través del oricio del conducto principal. Sialadenitis esclerosante crónica Es la inamación crónica del tejido glandular salival con sustitución de los acinos por linfocitos, célula plasmáticas y tejido broso, pero con conservación de gran parte de la arquitectura ductal. Se debe a la extravasación de moco o a la obstrucción de un conducto por cálculos salivares. Además, la sialadenitis puede deberse a traumatismos directos o compresión de las glándulas y sus conductos. Cuando se produce una degeneración con sustitución brosa e in- amación crónica, el proceso se denomina sialadenitis esclerosante crónica. La glándula salival mayor obstruida aumenta de tamaño debido a la acumulación de secreciones en el sistema ductal y, posteriormente, a su inltración por células inamatorias. En las glándulas salivares menores, diversas proliferaciones epiteliales superciales, como papilomas o carcinomas de células planas, pueden obstruir la luz de un conducto menor o comprimir los conductos extralobulillares que salen de la glándula. Los rebordes de las prótesis dentales, si tiene longitud excesiva, pueden comprimir glándulas salivares del vestíbulo, provocando una sialadenitis. Además, las neoplasias de las glándulas salivares pueden comprimir glándulas adyacentes normales, obstruyéndolas. PROCESOS INMUNITARIOS Cuando una enfermedad autoinmune afecta a las glándulas salivares mayores, suelen asociarse con una afectación similar de las glándulas lagrimales. El proceso inmunitario que tiene lugar en el tejido salival es crónico y progresivo y acaba con la destrucción de los acinos por células inamatorias. Las glándulas aumentan de tamaño bilateralmente y funcionan mal, provocando xerostomía. El patrón histológico consiste en una inltración por linfocitos T que median la
330 destrucción de las células acinares y una proliferación reactiva del epitelio ductal. Una manifestación típica de enfermedad mediada por procesos inmunitarios es la enfermedad multisistémica conocida como síndrome de Sjögren (SS). Síndrome de Sjögren (SS) El Síndrome de Sjögren es un proceso inamatorio crónico, de carácter multisistémico clásicamente denido por la asociación: Queratoconjuntivitis seca (sequedad ocular) Xerostomía (sequedad bucal) Enfermedad reumática, generalmente la artritis reumatoide. Tiene como resultado la destrucción de las glándulas exocrinas, mediada por linfocitos, lo que determina una disminución o ausencia de secreción glandular. Se denomina síndrome de Sjögren primario o enfermedad de Sjögren cuando afecta a las glándulas salivares y glándulas lacrimales. Cuando va unido a una enfermedad del tejido conectivo como artritis reumatoide, lupus eritematoso u otra enfermedad de base inmunitaria, se denomina síndrome de Sjögren secundario. Existe un 25% de los casos donde el proceso linfoproliferativo se extiende a otros órganos sin glándulas exocrinas tales como el pulmón, riñón y músculo, denominándose a estas situaciones de síndrome Sjögren extraglandular. Afecta hasta el 0,5 % de la población, siendo el 80-90% pacientes del sexo femenino, con edad de presentación entre los 40-60 años. Es poco frecuente en niños. Los pacientes pediátricos generalmente presentan otros trastornos autoinmunes antes de desarrollar el síndrome de Sjogren. Este síndrome afecta al 3% de la población. La enfermedad no es hereditaria, se ha observado asociación con ciertos genotipos del HLA. Es la segunda enfermedad del tejido conectivo más frecuente después de la artritis reumatoide. La forma secundaria es más prevalente que la primaria. En aproximadamente un 45% de los pacientes con SS se observa un aumento de tamaño de la glándula parótida. Cuando existe, suele ser bilateral y, también puede afectar a las glándulas submandibulares. El síndrome también ocasiona sequedad de otras mucosas como las fosas nasales, faringe, genitales y aparato respiratorio, produciendo en ocasiones atroa de la mucosa esofágica o gástrica y disminución de la secreción pancreática. Una de las consecuencias de la xerostomía es la gran frecuencia de caries radicular, también ocasiona la predisposición a las infecciones orales especialmente la candidiasis. Las lesiones extraglandulares son ocasionales y pueden llegar a afectarse hígado, riñón y pulmón. También pueden aparecer lesiones gastrointestinales, de SNC y vasculitis. Se produce una inltración linfocitaria del parénquima de estos órganos, que pueden terminar produciendo atroa (cirrosis biliar primaria, nefritis intestinal y brosis pulmonar intersticial difusa). Los hallazgos histológicos de las glándulas salivares incluyen una densa in- ltración de linfocitos, alrededor de las estructuras ductales, con atroa de los acinos. Existe una hiperplasia de las células epiteliales ductales con gradual obstrucción del lumen y desarrollo de islotes de células mioepiteliales formadas a partir del epitelio ductal proliferante. Pueden ser denidos diversos estados inamatorios dependiendo del grado de severidad. La etiología del síndrome de Sjögren es desconocida. Se considera como un proceso de base inmunitaria. Se han formulado numerosas hipótesis en las que se hallan implicados diversos factores (víricos, inmunológicos, genéticos, hormonales). Una de las hipótesis más aceptada sería la de que estímulos exógenos como infecciones por virus, fármacos o un trasplante de médula ósea, podrían actuar como factores iniciadores sobre una población genéticamente predispuesta, determinando una alteración en los mecanismos inmunológicos, con inltración de células T y B. Linfocitos B hiperactivos producen autoanticuerpos y se forman inmunocomplejos. El décit funcional de los receptores Fc y su bloqueo por inmunocomplejos perpetuaría la enfermedad.
331 Los síntomas del Síndrome de Sjögren son similares a los de muchas otras enfermedades por lo que su diagnóstico puede tomar tiempo. El tiempo promedio desde el primer síntoma a un diagnóstico es de 2 a 8 años. El tratamiento es diferente para cada persona, dependiendo de cuáles partes del cuerpo son afectadas. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas. La resequedad en los ojos se puede tratar con lágrimas articiales tan frecuentemente como sea necesario, o se puede aplicar un ungüento lubricante para los ojos al momento de acostarse. La resequedad en la boca puede mejorar al tomar un poquito de agua a lo largo del día, masticar chicle sin azúcar y evitar medicamentos que causen resequedad como los antihistamínicos y descongestionantes. Igualmente, existen medicamentos, como la pilocarpina, que incrementan el ujo de saliva. El cepillado frecuente de los dientes, el uso de hilo dental y las revisiones dentales periódicas pueden prevenir las caries dentales severas asociadas con la resequedad de la boca. El SS secundario requerirá a menudo tratamiento adicional, incluyendo agentes inmunosupresores. TUMORES BENIGNOS Los tumores de las glándulas salivales pueden derivar del epitelio salival (parenquimatoso) o del estroma conjuntivo (mesenquimales). Más del 70% de los tumores salivales se desarrollan en las glándulas principales; menos del 30% lo hacen en las glándulas menores. Los tumores parenquimatosos benignos son adenomas, mientras los tumores malignos de las glándulas salivales se clasican como adenocarcinomas. Estos tumores pueden aparecer a cualquier edad. Afectan con mayor frecuencia a mujeres que a hombres. En la glándula parótida casi el 70% de los tumores son adenomas benignos, mientras que en las glándulas submaxilares sólo lo son el 50%. La mayoría de los adenomas benignos son bien delimitados, no inltrantes y encapsulados. Entre los tumores benignos el más frecuente es el adenoma pleomorfo. También es frecuente el cistadenoma papilar linfomatoso. Adenoma pleomorfo Es el tumor más común de todas las neoplasias salivares representando el 70-80% de todos los tumores benignos. También se le ha llamado tumor mixto benigno. Es más frecuente en mujeres y el pico de edad media se sitúa hacia los 40 años. La localización preferente es en la glándula parótida, son menos frecuentes en las glándulas submandibulares y resultan relativamente raros en las glándulas salivares menores. En la glándula parótida suele afectar al lóbulo supercial, en forma de una masa evidente delante del lóbulo de a oreja y encima del ángulo de la mandíbula. Es un tumor de crecimiento lento e intermitente. Asintomático, se acompaña algunas veces de sensación de tensión en la región del desarrollo tumoral. Se encuentra circunscrito y bien delimitado. De consistencia dura y tacto homogéneo, se puede movilizar fácilmente. Generalmente el tiempo de evolución hasta que se maniesta clínicamente oscila entre 2 y 5 años. Esta tumefacción, generalmente única, no suele afectar a piel o mucosa y tampoco suele provocar parálisis facial ni adenopatías. Histopatología: La característica histológica típica es el aspecto heterogéneo del tumor. Las células tumorales forman conductos, ácinos, túbulos, bandas o placas. Las células epiteliales son pequeñas y oscuras y con contornos que oscilan entre cúbicos y fusiformes. Estos elementos epiteliales se encuentran inmersos en un estroma de tejido conjuntivo laxo, a menudo mixoide, en el que a veces se identican islotes de aspecto cartilaginoso o, más rara vez, osteoides. Los datos inmunohistoquímicos indican que todos estos distintos tipos celulares, incluidos el estroma, son de estirpe mioepitelial. A menudo, el tumor ha evolucionado durante años antes de que el paciente acuda al médico. La resonancia magnética (RM) es una técnica diagnóstica - able para determinar la extensión de la enfermedad especialmente en las glándu-
332 las salivares mayores; la presencia de una marcada cápsula brosa es importante para distinguir entre tumores salivares benignos y malignos. El tratamiento de este tumor, como el del resto de la tumoraciones benignas es quirúrgico con un margen de tejido sano, debido a que tiende a inltrar la cápsula, especialmente en las glándulas salivales mayores, no así en las menores. La cirugía suele ser suciente para erradicar el proceso. Se ha de tener en cuenta que este tumor tiene una pseudocápsula que puede ser atravesada por prolongaciones del tumor, de ahí que su resección por enucleación o con márgenes estrechos puede signicar una recidiva. Aunque los adenomas pleomorfos se hallan bien encapsulados, pueden perforar la cápsula creando un carcinoma llamado carcinoma ex adenoma pleomorfo o tumor mixto maligno. La incidencia de transformación maligna aumenta con la duración del tumor. Lamentablemente, cuando aparecen, estos cánceres son unas de las neoplasias más agresivas de las glándulas salivares. Cistadenoma papilar linfomatoso También conocido como Tumor de Warthin. Es un tumor benigno, poco frecuente, afecta prácticamente de forma exclusiva a la región de la glándula parótida y parece corresponderse a tejido salival heterotópico que quedó atrapado en un ganglio linfático regional durante la embriogénesis. Suele ser pequeño, bien delimitado, redondeado u ovoide y al corte muestra hendiduras o espacios quísticos con contenido mucoso sobre un fondo blando de color gris. Clínicamente se muestra como una lesión indolora, rme y de límites netos. Su crecimiento es muy lento y al comprimirlo con los dedos el tumor es pastoso. Microscópicamente, presenta dos características típicas: 1) una capa epitelial formada por dos hileras que revisten las hendiduras y los espacios quísticos y 2) un tejido linfático bien desarrollado, a veces con folículos linfáticos, que se disponen inmediatamente por debajo del epitelio. La transformación maligna es rara. Se trata de un proceso tumoral en el que la incidencia más alta se da en el sexo masculino. La mayoría de los casos se dan en pacientes entre 35-50 años, pero puede aparecer en edades avanzadas. Aproximadamente el 10% de los casos son bilaterales. El tratamiento mediante la enucleación simple es probablemente suciente para la mayoría de los cistadenomas papilares linfomatosos; no obstante, debido a su posible multicentricidad, la mayoría de los cirujanos recomiendan la lobectomía supercial para prevenir la aparición de un nuevo tumor posteriormente. La transformación maligna es rara y en la mitad de los casos descritos el paciente había estado expuesto a radiación previa. TUMORES MALIGNOS Los tumores malignos constituyen un 20% del total de los tumores de las glándulas salivales, siendo los más habituales el carcinoma mucoepidermoide y el carcinoma adenoide quístico. Los adenocarcinomas no están encapsulados y presentan generalmente signos de invasión de tejido conjuntivo adyacente. Carcinoma mucoepidermoide Es el tumor maligno más frecuente de las glándulas salivares mayores y menores, supone el 27% de las neoplasias salivales malignas. Afecta preferentemente a la glándula parótida seguida de las glándulas salivares menores y la glándula submaxilar. Puede aparecer a cualquier edad, y aunque predomina en personas de edad avanzadas, es la neoplasia de las glándulas salivares más frecuente de la infancia. Clínicamente se distingue el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado de malignidad que aparece como una masa indolora de lento crecimiento y pequeño tamaño, de la variante de peor pronóstico (alto grado de malignidad)
333 cuyo crecimiento es rápido y provoca dolor en estadíos iniciales. Está constituido por células escamosas, células productoras de moco y células intermedias y muestra histológicamente un amplio espectro de diferenciación, desde tumores epidermoides sólidos hasta tumores quísticos de contenido mucoso. El manejo de estos tumores depende de la extensión y el grado histológico. El pronóstico suele ser malo porque muchos son diagnosticados en estadios avanzados. El tratamiento consiste en la exéresis quirúrgica de la glándula afectada, con márgenes de seguridad, complementada o no con tratamiento radioterápico. Se realizará un vaciamiento ganglionar de cuello sólo cuando exista evidencia clínica. Carcinoma adenoide quístico Es un tumor maligno de las glándulas salivales, formado por células cúbicas que forman un patrón sólido, cribiforme (aspecto de queso suizo) o tubular, con tendencia a la invasión de los espacios linfáticos perineurales. Afecta preferentemente a las glándulas submaxilar y sublingual. Cuando aparece en las glándulas salivales menores se localiza sobre todo en el paladar. Representa el 4% de los tumores salivales y el 15% de los malignos. Tiene una distribución por sexos similar; respecto a la edad, aparece en mayores de 50 años. Llama la atención la tendencia a la invasión local y a la recidiva después de la extirpación quirúrgica. No sólo aparecen en la cavidad bucal sino también en las glándulas lacrimales, nasofaringe, cavidad nasal, senos paranasales y vías respiratorias inferiores. Histológicamente las células se parecen a las unidades secretoras del tejido salival y pueden ser mucosas, serosas o seromucosas. Son células ricas en citoplasma, de contenido ligeramente basólo. Las células acinares se disponen en diversos patrones de crecimiento: sólido, microquístico, quístico papilar y folicular. La neoplasia es de crecimiento lento, no obstante invade precozmente el hueso a través de los espacios medulares sin destruir trabéculas óseas. También puede producir dolor y parálisis del V o VII par si existe invasión perineural. Provoca metástasis en pulmón, nódulos linfáticos y hueso. Aunque la mayoría de los carcinomas adenoides quísticos no metastizan durante muchos años, resultan difíciles de erradicar por completo, y su pronóstico a largo plazo es malo. El tratamiento consiste en la parotidectomía total, con sacricio del nervio facial en caso de afectación del mismo.
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