Vomitos en lactantes Dr. Pascual Barán
REFLUJO GASTROESOFAGICO (RGE) Regurgitación: Pasaje del contenido gástrico a la orofaringe Vómito: expulsión del contenido fuera de la boca RGE: es el simple pasaje retrórgado del contenido gástrico al esofago. RGE no complicado: no genera problemas secundarios ERGE(enfermedad por reflujo) o reflujo patológico: genera síntomas y complicaciones secundarias al mismo
REFRLUJO GASTROESOFAGICO RGE FISIOLOGICO es el vomitador o regurgitador feliz No todo lo que vomita es RGE ni todo RGE vomita
Historia natural de RGE El-Serag, HB, Richardson, P, Pilgrim, P, Gilger, MA. Determinants of gastroesophageal reflux disease in adults with a history of childhood gastroesophageal reflux disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2007; 5:696. Un niño sano, tiene 30 episodios de RGE diario, aunque no todos llegan a la boca El pico es a los 4 meses de edad (61%) A los 7 meses baja al 21%, y el 23% de éstos padres lo describía como un problema Casi todos lo resolvieron al año (persiste en 5 a 10%) La frecuencia disminuye con la edad, es excepcional a los 18 meses No hay predominio de sexo, raza o geografía Hay una pequeña relación con el RGE en niñez o adolescencia
REFLUJO GASTROESOFAGICO El 85% a 90% de los casos se resuelven entre los 1 a 2 años de edad
Diagnóstico -Clínico: la observación de los episodios -Monitoreo continuo de Ph-metría: pobre asociación entre niveles de Ph y la presencia de complicaciones. Se usa en síntomas severos (apnea, taquicardia, desaturación, tos,etc) -SGD: Sólo para excluir anormalidades anatómicas -VEDA: Cuando no hay respuesta a tratamiento, cuando hay sangrado, o se requiere tomar biopsias -Impedanciometría esofágica multicanal intraluminal (IIM)con Ph-metría: Evidencia reflujos ácidos y alcalinos(hasta 40% en algunos trabajos), así como la altura alcanzada. -Centellograma(Tecnecio): ve microaspiraciones
RGE fisiologico Consenso de Roma II y Roma III: -Niño saludable de 1 a 12 meses de edad -Presencia de 2 o más regurgitaciones por día durante 3 semanas o más -Sin evidencias de náuseas, apneas, hematemesis, alteraciones posturales ni retraso del crecimiento -Sin evidencia de trastornos metabólicos,neurológicos o digestivos
Manejo clínico 1 : Se debe descartar que el reflujo sea secundario a otros procesos: - Neuro: HTEC, macro/microcefalia, convulsiones, hidrocefalia, depresión de conciencia, tono muscular - Gastro: sangrados, vómitos biliares, diarrea, constipación, inicio >6 meses, tensión abdominal o distención - Sistémicos: Fiebre, hematuria, visceromegalias, etc 2 : Buscar señales de complicaciones: Bajo peso BOR, neumonías, tos crónica, estridor, etc Sangrado digestivo 3 : Si el niño no tiene signos de complicación (respiratorias, digestivas, o de crecimiento), la intervención es mínima
SIGNOS DE ALARMA NO COMPATIBLES CON ERGE -Comienzo de vómitos luego del 6º mes o esporadicos(pensar en Hipertensión Endoraneana) -Vómitos biliosos -Distensión abdominal -Importante y brusca perdida de peso -Fiebre -Hepatoesplenomegalia(pensar en Enf. Metabólicas)
Manejo del RGE no complicado Educación a los padres y recitar para reevaluar signos de complicaciones Resuelve antes del año Si los síntomas continúan a los 18 meses, derivar a gastro Si la familia presiona por tratamiento: - Espesar la leche (cereal o fórmulas AR) - Dieta hipoalergénica - NO acostar boca abajo (SMSL)
Reflujo y Pérdida de peso Evaluar volumen de alimentos, calidad y técnica de alimentación Evaluar deglución Laboratorio: Hemog, renal, iono, hepato, proteinas, SOMF, orina cta Rastreo de celiaquía (IgG IgA antigliadina y Ac AntiTG) Si cursa con diarrea, descartada la infección, pensar en alergia a proteínas en leche de vaca. La presencia de eczemas, atopía en grupo fliar, grasas o sangre en MF sugieren RGE. Ofrecer leche hipoalergénica x 2 semanas. Si el niño amamanta, se debe eliminar la leche de vaca de la dieta de la madre. Espesar la leche para mejorar tolerancia y aportar calorías Si no mejoró hasta ahora, se deriva a gastro
Tratamiento RGE MEDIDAS GENERALES Espesar(cereal de arroz o maiz), indicar fórmulas espesadas AR No poner a dormir boca abajo Posición supina a 30 a 45 grados(arnes) Fraccionar el volumen de leche(20 ml/k) Evitar el tabaquismo pasivo Respetar demanda del niño, sin forzarla Evitar ropa ajustada en la cintura Recordar, la LACTANCIA también previene el RGE
RGE, Irritabilidad y Rechazo Irritabilidad -La irritabilidad y los disturbios del sueño en el niño son síntomas inespecíficos. -Existe la creencia de que el RGE causa dolor (extrapolado de estudios de adultos) -Es pobre indicador de RGE. La evidencia es contradictoria. La supresión ácida no ha mejorado la irritabilidad. -Si la historia sugiere fuerte asociación entre irritabilidad y RGE, dar las medidas de soporte.-
RGE y Rechazo Rechazo alimentario Síntoma muy inespecífico Si el cuadro particular sugiere RGE se deben indicar iguales medidas Síntomas raramente asociados ALTE, siempre considerado, pero muy difícil de certificar BOR y neumonías, poca evidencia de asociación en niños
Indicación de leches Un estudio reportó que el 40% de los niños con RGE tiene intolerancia a la leche de vaca. Y un número importante de éstos también reaccionan mal a las leches con soja Si la sospecha a intolerancia es alta, no indicar leches con soja tampoco. Indicar leches hipoalergénicas durante 2 semanas y ver respuesta, sobre todo si hay bajo peso, irritabilidad o rechazo alimentario Si el niño tiene rasgos atópicos y/o antecedentes familiares alérgicos, indicar fórmulas de aminoácidos Si el niño es lactante, eliminar la leche de vaca o de soja, de la dieta materna Si responde, mantener las indicaciones hasta el año de edad
Leches hipoalergénicas
Espesantes Espesantes Craig, WR, Hanlon-Dearman, A, Sinclair, C, et al. Metoclopramide, thickened feedings, and positioning for gastrooesophageal reflux in children under two years. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD003502. -Este meta-análisis demostró que disminuyen los síntomas, pero no, que evite las complicaciones -Además recibe dieta hipercalórica y lo ayuda a recuperar el bajo peso -Alertar a la familia sobre el sobrepeso y suspenderla tan pronto como sea necesaria Posición al dormir -Posición prona mejora los síntomas de RGE, el riesgo de SMSL supera a los beneficios del cambio de posición -Se indica en casos muy severos (neuropatía y bajo peso, etc) -Semi-supino, tampoco se recomienda, aumenta el RGE -Elevar la cabecera, no tiene efecto -Decúbito lat, no mostró mejorías y aumentó el riesgo de SMSL
Fármacos en RGE No se indican en niños con RGE no complicado, no mostraron beneficios Están sobre-prescriptos y no demostró ser mejor que el placebo IBP (omeprazol,lansoprazol,etc.), se metaboliza más rápido en lactantes, por lo que requiere dosis más altas que en niños más grandes 93% de efectividad en 12 semanas en niños mayores A diferencia de los IH2(ranitidina) no pierden eficacia con el tiempo Según última guía Pediatric Gastroesoph. Reflux Clinical Practice Guidelines de Sociedad europea(espghan) y Americana(NASPGHAN) del JPGN(oct 2009) los 3 IBP aprobados en niños y adolescentes son Omeprazol, lansoprazol y esomeprazol. IH2: 70% de efectividad en 6 semanas en niños mayores. Taquifilaxia Proquinéticos: Demostraron un leve beneficio, pero son inseguros (metoclopramida afecta SNC, cisapride arritmias)
Esofagitis x RGE El niños con RGE y esofagitis documentada, se trata con todas las medidas y supresión ácida, y se debe controlar la curación con VEDA control Los IBP son más efectivos que los IH2 Proquinéticos no efectivos