Mérida, Yuc. 01 de noviembre de 2013 SIPMPOSIO MATUTINO 13. VPH Y CÁNCER CÉRVICOUTERINO: IMPACTO EN LA SALUD DE LA MUJER
CONTENIDO 1. PESO DE LA ENFERMEDAD 2. LA RELACIÓN DEL VPH CON EL CaCu 3. POSIBILIDADES DE PREVENCIÓN SECUNDARIA (DETECCIÓN O TAMIZAJE) a) Citología cervical b) Prueba del ADN-VPH-AR 4. CONCLUSIONES
COMO VOY A HABLAR DE MÉTODOS, PRODUCTOS Y MARCAS, DECLARO QUE NO TENGO CONFLICTO DE INTERESES.
1. PESO DE LA ENFERMEDAD EN EL MUNDO Casos nuevos anuales Muertes anuales ~530,000 ~275,000 Regiones: más desarrolladas menos desarrolladas 15 % 85%
1. PESO DE LA ENFERMEDAD EN EL MUND Casos nuevos anuales Muertes anuales ~530,000 ~275,000 51% Regiones: más desarrolladas menos desarrolladas Casos nuevos ~76,000 ~453,000 42% 59% Muertes ~32,000 ~266,000 Datos de IARC 2008
CÁNCER CÉRVICOUTERINO Cáncer cérvicouterino. 3º. entre mujeres. 7º. en general. En países en desarrollo representa el 13% de todos los cánceres femeninos.
GLOBOCAN 2008, IARC IARC. Globocan 2008. La_noamérica y Caribe.
CÁNCER CÉRVICOUTERINO LOS CINCO CÁNCERES MÁS FRECUENTES EN LATINOAMÉRICA Y EL CARIBE (CASOS NUEVOS) MUJERES MAMA CÉRVIX COLON- RECTO ESTÓMAGO PULMÓN MUJERES Y HOMBRES PROSTÁTA MAMA PULMÓN CÉRVIX ESTÓMAGO Globocan. IARC. 2008
CÁNCER CÉRVICOUTERINO
CÁNCER CÉRVICOUTERINO EE.UU
CÁNCER CÉRVICOUTERINO EN MÉXICO ALTA INCIDENCIA ALTA MORTALIDAD ALTA MORBILIDAD ES CAUSA DE MUCHO SUFRIMIENTO PERSONAL Y FAMILIAR PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA YA QUE ES ALTAMENTE PREVISIBLE
Cáncer cérvicouterino, un reflejo de INEQUIDAD Las tres inequidades: 1. Acceso desigual a los servicios de salud en mujeres pobres. 2. Escasa infraestructura para la detección en área rural. 3. Inequidad de género: Es una enfermedad propia de mujeres Mayores tasas de mortalidad - Área rural - Menor cobertura de Pap - Mul_paridad - Analfabe_smo - Barreras geográficas - Sur de México 102,544 muertes durante los úl_mos 25 años Diaposi_va cortesía del Dr. Eduardo Lazcano <7 <9 <10 Tasas de mortalidad por CACU, 2005 por 100,000 mujeres >12 LOS CUATRO MÉXICOS
2. LA RELACIÓN DEL VPH CON EL CaCu
LA FAMILIA VPH 28 géneros 189 _pos 120 en humanos 40 infectan TGI 64 en mamíferos no humanos 3 de pájaros 2 de rep_les Especie específicos Todos el mismo _po de genoma Preferencia por piel y mucosas (quera_na) Otros tejidos??
ESTRUCTURA DEL VPH VISTA DEL INTERIOR DE UN VPH VISTA DEL EXTERIOR DE UN VPH. CADENA DEL DNA DE UN VPH
CLASIFICACIÓN DE LOS VPH PRESENTES EN EL CaCu CLASIFICACION CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA FILOGENÉTICA Alto riesgo Bajo riesgo Alto riesgo 16,18,31,33,35,39, 70 45,51,52,56,58,59, 68,82,26*,53*,66* Bajo riesgo 73 6,11,40,42, 43,44,56,61, 72,81 CP6108 *Clasificación epidemiológica basada en 0 controles y de uno a tres casos posiwvos. Muñoz N, Bosch FX y cols: N Engl J Med 2003;348:518-527.
CÁNCER CÉRVICOUTERINO RELACIONES DEL VPH CON EL CaCu Y SU LESIÓN PRECURSORA INDISPENSABLE. No hay cáncer del cérvix sin VPH INSUFICIENTE. Se necesitan otros factores EXCEPCIONAL. 80% de la población ha tenido o Wene VPH genital TARDÍO. Muchos años entre la infección y el cáncer
INFECCIÓN GENITAL POR VPH Transmisión sexual Coitarquia temprana Múl_ples parejas sexuales (uno o ambos) No circuncisión Historia de otras enfermedades de transmisión sexual (clamidia y herpes 2) Transmisión ver_cal
Esquema de Schiffman y Castle. NEJM. 2005 LA INFECCIÓN INCIDENTAL POR VPH/ LESIÓN DE BAJO GRADO VPH- AR VPH- BR
LA INFECCIÓN POR VPH PERSISTENTE/ LESIÓN DE BAJO GRADO PERSISTENTE VPH- AR VPH- BR Alrededor del 10-20 % de las mujeres > 35 años permanecen ADN- VPH- AR posi_vas. SON LAS MUJERES EN RIESGO DE CaCu. Esquema de Schiffman y Castle. NEJM. 2005
Progresión de la enfermedad Tiempo Epitelio normal Infección VPH; coilocitosis NIC I Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSILs) Valoración Tratamiento Décadas Años Meses LESIÓN DE BAJO GRADO NIC II NIC III Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSILs) LESIÓN DE ALTO GRADO Carcinoma
TEORÍA DE LAS DOS ENFERMEDADES* TENDENCIA A LA REGRESIÓN TENDENCIA A LA PROGRESIÓN Tiempo Epitelio normal Infección VPH; coilocitosis NIC I Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSILs) Valoración Tratamiento Décadas Años Meses LESIÓN DE BAJO GRADO VPH-AR y VPH-BR NIC II NIC III Carcinoma Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSILs) LESIÓN DE ALTO GRADO VPH-AR *Östör AG. IJCP 1992
Relación de prevalencia de VPH, edad e incidencia de cáncer cervical 25 20 Cáncer cervical 18 VPH prevalencia (%) 20 15 10 5 En México el cruce es a los 35 años VPH 16 14 12 10 8 6 4 Casos de Cacu/100,000 2 0 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 >65 0 Edad (años) Sources: NCI SEER Data, 1990-94; Melkert et al. Int J Canc 1993.53:919.
CARGA MUNDIAL ESTIMADA DE ALGUNAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL VPH Cáncer cervical, vulvar, anal, peneano, vaginal, oral 5% de TODOS LOS CÁNCERES O.5 mill 10 mill CaCu LEIAG DETECCIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Verrugas genitales LEIBG TRATAMIENTO 30 mill 300 millones 30 mill Infección por VPH ADN- VPH posi_vo sin otras anormalidades VIGILANCIA Y EVENTUAL TRATAMIENTO Datos mundiales. Dra. M. Stanley. Gynec Oncol. 2010
CARGA MUNDIAL ESTIMADA DE ALGUNAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON EL VPH Cáncer cervical, vulvar, anal, peneano, vaginal, oral 5% de TODOS LOS CÁNCERES O.5 mill 10 mill CaCu LEIAG DETECCIÓN, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Verrugas genitales LEIBG TRATAMIENTO 30 mill 300 millones 30 mill Infección por VPH ADN- VPH posi_vo sin otras anormalidades VIGILANCIA Y EVENTUAL TRATAMIENTO Datos mundiales. Dra. M. Stanley. Gynec Oncol. 2010
3. PREVENCIÓN SECUNDARIA DETECCIÓN DE LA LESIÓN PRECURSORA A) CItología cervical tradicional (Pap) o de base líquida B) Visualización del cérvix después de aplicar ácido acé_co (VIA) C) Determinación de VPH de alto riesgo en cérvix (cérvix- vagina) + CITOLOGÍA
3. PREVENCIÓN SECUNDARIA DETECCIÓN DE LA LESIÓN PRECURSORA A) Citología cervical tradicional (Pap) o de base líquida B) Visualización del cérvix después de aplicar ácido acé_co (VIA) C) Determinación de VPH de alto riesgo en cérvix (cérvix- vagina) + CITOLOGÍA
La detección aislada es insuficiente Detección de la lesión precursora Diagnós_co de la lesión precursora Tratamiento de la lesión precursora
La detección aislada es insuficiente Detección de la lesión precursora Diagnós_co de la lesión precursora Tratamiento de la lesión precursora
Enfermedades ideales para prevención secundaria Órgano enfermo accesible por clínica o tecnología Historia natural de la enfermedad conocida total o parcialmente Que tenga etapa temprana o inicial suscepwble de tratamiento Que el tratamiento de la etapa inicial ofrezca buenos resultados Que exista método de detección
DETECCIÓN DE LA LESIÓN PRECURSORA A) CItología cervical tradicional (Pap) o de base líquida
Cómo hacer la toma? CITOLOGÍA CERVICAL Muestra adecuada Rotación suave de 360, iniciando a las 3 de la carátula los diestros Rotación suave del cepillo, 180
12 41.4% 9 14.5% 15.8% 28.4% 6 Guido RS y cols. Obstet Gynec 2005;193:1331-1337 LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN DE ALTO GRADO ECTOCERVICAL 3
Cómo hacer el fro_s? Laminilla: un tercio para iden_ficación Dos tercios para el material Zona de iden_ficación y manipulación Toma y preparación del fro_s en 5 segundos Y FIJACIÓN INMEDITA
CALIDAD EXCELENTE Fotos Dra. P. Alonso Fotos cortesía Dra. Patricia Alonso
CALIDAD DE LA MUESTRA MUESTRA DE BUENA CALIDAD Debe contener: Epitelio escamoso Epitelio cilíndrico Epitelio metaplásico Moco y el material tomado y depositado en forma correcta Lazcano y cols. Patología 1992; 30:201-203
CITOLOGÍA TRADICIONAL O CITOLOGÍA LÍQUIDA Y es mucho más cara!! Obstet Gynecol 2008; 111:167-177
PERIODICIDAD DEL PAP* Iniciar a los 25 años Dos anuales consecu_vos Si son nega_vos cada 3 años Hasta los 64 años * NOM- 014- SSA2-1994, revisión 2007
CEGSR.SSa. ü Citología cervical cada 3 años a mujeres de 25 a 64 años, con dos estudios previos consecutivos anuales negativos a lesión precursora FREQUENCIA CADA REDUCCIÓN ACUMULADA PORCENTUAL DE INCIDENCIA NÚMERO DE PRUEBAS DURANTE LA VIDA DE LA MUJER 1 AÑO 93 30 2 AÑOS 93 15 3 AÑOS 91 10 5 AÑOS 84 6 10 AÑOS 64 3 Source: WHO 1986, cited by Miller.
MORTALIDAD POR CERVICAL. PAISES SELECCIONADOS. 1950-2005
DETECCIÓN DE LA LESIÓN PRECURSORA A) CItología cervical tradicional (Pap) o de base líquida C) Determinación de VPH de alto riesgo en cérvix (cérvix- vagina) + CITOLOGÍA
TÉCNICAS PARA LA DETECCIÓN DEL ADN- VPH Snijders PJF y cols. Acta Pathologica, Microbiologica et Immunologica Scandinava 2010;118:520-528
CAPTURA DE HIBRIDOS 2 5 VPH- BR: 6,11,42,43,44 13 VPH- AR: 16,18,31,33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68 En los programas de deteccion con ADN- VPH sólo interesan los VPH de alto riesgo
POSIBILIDADES DE LA TOMA DE ADN- VPH- AR Toma directa del cérvix Autotoma
Algoritmo para un programa de DOC con la prueba de VPH- AR: Mujeres de áreas marginadas. Modificado de Dr. E. Lazcano NegaWvo Mujeres de 35-65 años Prueba de VPH- AR PosiWvo 9% RepeWr cada 5 años Citología Toma y laboratorio de excelencia 91% VPH- AR y citología a los 12 meses Normal 5% ASC- US AGC- NOS 4% Colposcopía Citología: negawva VPH: negawvo Citología ASC- US AGS- NOS Repe_r en 5 años VPH- AR + citología VPH.AR posiwvo y citología negawva VPH- AR y citología a los 12 meses Colposcopía
CAMBIO EN EL ESQUEMA DE DETECCIÓN UTILIZANDO CITOLOGÍA CERVICAL Y ADN- VPH- AR* Iniciar a los 21 años con Citología cervical Dos anuales consecu_vos (21 y 22 años) Si nega_vos c/3 años (25, 28, 31 y 34 años) A los 35 años iniciar ADN- VPH- AR (35,40,45, 50, 55,60,65 años) * Propuesta COMEGIC para la revisión 2013 de la NOM- 014
DIFERENCIAS ENTRE LOS MÉTODOS DE DETECCIÓN Citología cervical Citología cervical ADN- VPH- AR Diagnós_co citológico ASC- H LEIBG LEIAG Ca invasor Evaluación colposcópica y diagnós_co final Riesgo Posi_vo Portadora LEIAG LEIBG Cáncer invasor
Propuesta para la prevención del Cáncer cérvicouterino Grupos de edad Intervención Frecuencia 9 11 años Vacuna contra el VPH 0, 6, 60 meses 21-34 años Citología cervical Anual por dos años y posteriormente cada 3 años. Si anormal evaluación colposcóp 35-65 años ADN-VPH-AR Cada 5 años. Si positiva evaluación con Citología. >66 años Citología y ADN-VPH- AR " Nunca detección " Última antes de los 50 años " Negativa = alta del programa
IMPACTO DE LA DETECCIÓN EN EL RIESGO DE MUERTE POR C Á Ó NCER DE CUELLO UTERINO RIESGO DE MORIR POR CÁNCER CERVICAL 18.E- 02 16.E- 02 Probabilidad de morir 14.E- 02 12.E- 02 10.E- 02 8.0E- 03 6.0E- 03 4.0E- 03 Sin detección Diferentes alterna_vas de tamizaci ó n Citología 113 Citología 1113 No tamización VPH cada 3 años VPH cada 5 años 2,0E- 03 0,0E+00 Gamboa O et al. INC 2007. En publicación Edad Cortesía Dr. E. Lazcano
3. conclusiones 1. El cáncer cérvicouterino es un problema grave de Salud Publica en México. 2. El cáncer cérvicouterino es una enfermedad previsible. 3. Hay métodos efec_vos para la detección y el diagnos_co de su lesión precursora. 4. El tratamiento de la lesión precursora es efec_vo para prevenir la forma invasora y para evitar la muerte de mujeres que aún son necesarias para su familia, su comunidad y su país. 5. Las muertes por cáncer cérvicouterino son una clara muestra de la INEQUIDAD DE GÉNERO que impera en este país.
GRACIAS POR SU ATENCIÓN.