Protocolos de atención a alertas epidemiológicas PROTOCOLO DE ALERTA POR TUBERCULOSIS (Revisado en junio de 2010) A.- CONCEPTO DE ALERTA: La tuberculosis es una enfermedad de declaración obligatoria y urgente en caso tuberculosis bacilífera o en caso de tuberculosis con alguna resistencia, según lo establecido en la Orden de diciembre de 2008 de desarrollo del Sistema de vigilancia Epidemiológica de Andalucía, pero además existen varias situaciones en que debe ser considerada también como alerta: a) Al menos un caso de: Caso bacilífero Caso con bacilos farmacorresistentes. Caso de tuberculosis digestiva (para investigar la posible transmisión alimentaria). Aparición de caso índice en colectivos o situaciones que precisan medidas especiales: Instituciones cerradas (penitenciarias, militares, etc) incluidas las sanitarias Indigentes y personas con déficit socioeconómico Personas con riesgo social Centros de enseñanza y guarderías Que genere alarma social o sea claramente susceptible de generarse. b) Brote de tuberculosis: la aparición de 1 ó más casos de tuberculosis a partir de un mismo caso índice en un periodo de un año desde que se diagnosticó el caso primario. Definición Caso: Se adopta como definición de caso la publicada en el Diario Oficial de la Unión Europea el 18 de junio de 2008, Decisión de la Comisión de 28 de abril de 2008. Para la clasificación de los casos según localización de la enfermedad y antecedentes de tratamiento previo sigue vigente la información incluida en la definición de caso aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de España de marzo de 2003. http://www.isciii.es/htdocs/centros/epidemiologia/procedimientos/modificacion-protocolo- TBC.pdf 1. Criterios clínicos: Se considera caso de TB cualquier persona que cumpla al menos una de estas dos características: Signos, síntomas o hallazgos radiológicos compatibles con tuberculosis activa en cualquier localización Y la decisión de prescribir un ciclo completo de tratamiento antituberculoso. O BIEN un caso diagnosticado post-mortem con hallazgos anatomopatológicos compatibles con tuberculosis activa que hubiera requerido un tratamiento antituberculoso. XVIII-1
Tuberculosis 2. Criterios de laboratorio Criterios de caso confirmado: Al menos uno de los dos siguientes: - Aislamiento en cultivo de un microorganismo del complejo M. tuberculosis (excluyendo Mycobacterium bovis-bcg) de una muestra clínica. - Detección de ácido nucleico de un microorganismo del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica, JUNTO CON observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía óptica convencional o fluorescente. Criterios de caso probable: Al menos uno de los tres siguientes: - Observación de bacilos ácido-alcohol resistentes por microscopía óptica convencional o fluorescente. - Detección de ácido nucleico del complejo M. tuberculosis en una muestra clínica. - Presencia histológica de granuloma. 3. Clasificación de los casos Según criterios clínicos o de laboratorio: - Caso posible cualquier persona que cumpla con los criterios clínicos (a efectos de RedAlerta sería caso probable sin criterios analíticos de probable) - Caso probable: cualquier persona que cumpla los criterios clínicos y de laboratorio para caso probable. - Caso confirmado: cualquier persona que cumpla los criterios clínico y los de laboratorio para caso confirmado. Nota: Los casos de TB pulmonar se clasificarán a su vez en bacilíferos cuando la microscopía directa de una muestra de esputo espontáneo o inducido arroja resultados positivos y, no bacilíferos en caso contrario. Según los antecedentes de tratamiento previo - Caso nuevo: paciente que nunca ha recibido tratamiento antituberculoso, o bien que lo ha recibido durante un periodo de tiempo inferior a un mes. - Caso tratado previamente: paciente que recibido tratamiento antituberculoso (excluyendo quimioprofiláxis) al menos durante un mes. Estos casos incluirían las XVIII-2
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas recidivas, los tratamientos tras recidivas, los tratamientos tras abandonos, los fallos terapéuticos y otros casos como los crónicos. Según la localización de la enfermedad - Tuberculosis pulmonar: tuberculosis que afecta al parénquima pulmonar y al árbol traqueobronquial. Además se incluirá bajo este epígrafe la tuberculosis laríngea en razón de su importancia epidemiológica y para agrupar las tuberculosis transmisibles por vía respiratoria. En caso de afectación múltiple, la localización pulmonar será considerada siempre como fundamental y el resto como adicionales. - Tuberculosis extrapulmonar: tuberculosis que afecta a cualquier otra localización no pulmonar, incluyendo la pleural, linfática, osteoarticular, del sistema nervioso central (se distinguen entre meningitis tuberculosa y cualquier otra afectación diferente localizada en el SNC), genitourinaria, digestiva/peritoneal, otras tuberculosis, tuberculosis diseminada (cuando afecta a más de dos aparatos o tuberculosis miliar, Asimismo será considerada como tuberculosis diseminada el aislamiento de M. tuberculosis complex en sangre. Si una de las localizaciones fuera el pulmón el caso se notificaría con ambas localizaciones: pulmonar y diseminada). Definición de Infectado: Toda persona con una induración de la reacción de Mantoux (PPD) igual o superior a 5 mm de diámetro, leído transversalmente al eje longitudinal del antebrazo. Por su parte, la vacuna BCG puede producir asimismo reacciones positivas a la prueba tuberculínica más o menos intensas dependiendo de: la BCG empleada, de la persona vacunada, el tiempo transcurrido y la exposición de la persona vacunada a infecciones por micobacterias, o, incluso, a la propia prueba tuberculínica. Las reacciones vacunales no suelen superar, por sí mismas, los 10 mm de induración y durar más de 15 años. Por ello, para la interpretación del Mantoux en estos sujetos se deben tener en cuenta ambas circunstancias. Sin embargo, en aquellas ocasiones en que el riesgo de infección reciente es alto (caso de los contactos o convivientes de enfermos tuberculosos, y máxime si son niños) se debe ignorar el antecedente vacunal en la interpretación y valorar como positiva o significativa una reacción igual o superior a 5 mm de induración. En aquellas personas de edad avanzada o con antecedentes de vacunación de BCG y Mantoux negativo, se repetirá la prueba a los 7 días para valorar el efecto Booster. También se le repetirá a los 2 meses, en los estudios de contactos, a aquellos individuos inmunodeprimidos no vacunados que resultaron negativos en la primera prueba, para descartar que no se encontraran en período preanérgico. (Ver Anexo 2. Prueba de la tuberculina y estudio de contactos) B.- DETECCIÓN DE LA ALERTA: Los casos de TBC son declarados al Servicio de Medicina Preventiva de los hospitales de sistema sanitario público andaluz o al Distrito de Atención Primaria, por los siguientes informantes: XVIII-3
Tuberculosis Servicios de Medicina Interna (Unidades de Infecciosas y Neumología fundamentalmente) y Pediatría de Hospitales. Centros de Atención Primaria. Centros Periféricos de Especialidades. En los siguientes supuestos se establecerá con la Delegación Provincial correspondiente el circuito más adecuado en su caso, incluyendo el que la declaración pueda hacerse directamente al Servicio de Salud de la propia Delegación. Clínicas Privadas Servicios Médicos de Centros Penitenciarios Otros: Cruz Roja, Casas de Acogida, ONGs, Centros Docentes, Mutuas... C.- COMUNICACIÓN DE LA ALERTA: Para la comunicación de la alerta, desde el Servicio de Medicina Preventiva del hospital o desde el Distrito Sanitario deben grabarse en RedAlerta: - Los casos que individualmente constituyan una alerta. Se grabarán como cualquier otra declaración, cerciorándose que en el mecanismo e transmisión se especifica alerta según protocolo. - Cuando aparezca un brote de tuberculosis (1 ó más casos de tuberculosis a partir de un mismo caso índice en un periodo de un año desde que se diagnosticó el caso primario), en estos casos, además de la declaración individual de cada caso, se hará la declaración del brote desde la pestaña alerta. En ella se especificarán todos los casos relacionados con su número de identificación y fecha de inicio de síntomas. Todos los brotes, para cerrar la alerta, requieren su informe final. La especificación de alerta según protocolo, tanto en los casos individuales que por sí mismo lo sean, como la declaración de los brotes como alertas, es imprescindible para la comunicación interna dentro de la red de vigilancia, pues permite que se visualicen en la pantalla de trabajo a todos los implicados en los casos, posibilitando con ello la validación y seguimiento particular a los distintos niveles. C1.- ACTUACIÓN ANTE BROTES DE TUBERCULOSIS Será el coordinador de epidemiología, junto con el responsable clínico de los casos, los que desarrollarán las siguientes actuaciones: 1.1 Confirmación del brote: Ante la sospecha de la existencia de un brote de TBC, lo primero será confirmar lo más rápidamente posible el diagnóstico de los casos y valorar que se cumplen los "criterios de inclusión en el brote" (persona diagnosticada de TBC en un período de tiempo determinado y relacionada con los casos diagnosticados) para cada uno de los casos. De esta forma podremos ir valorando la magnitud del brote ante el que nos encontramos. 1.2 Antecedentes de TBC: Es necesario conocer si en la zona existe una alta incidencia de TBC, características de casos previos diagnosticados y antecedentes de brotes. 1.3 Valoración de recursos: Generalmente la investigación de un brote de TBC exige un gran número de actos médicos, de enfermería y de trabajo social (Mantoux, radiografías, analíticas, baciloscopias, cultivos de esputos, búsqueda de convivientes, información XVIII-4
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas persuasiva de efectuar el tratamiento completo de la tuberculosis (en los casos) o tratamiento de la infección tuberculosa latente (TITL en adelante) en los infectados o quimioprofilaxis en los no infectados. Para ello será necesario planificar los recursos humanos y materiales tanto en Atención Primaria como Hospitalaria para poder asumir con la mayor celeridad posible todas las pruebas necesarias, de cara a asegurar un diagnóstico correcto. 1.4 Organización del trabajo: Se mantendrán reuniones con los equipos de Atención Primaria para organizar el trabajo interno (consultas para Mantoux, impresos de recogidas de datos, circuitos de derivación al nivel especializado, administración de QMP, educación para la salud, sobre todo, en relación a la continuidad del tratamiento y los efectos de éste), entregando los protocolos existentes para el abordaje de la TBC, así como instrucciones concretas por escrito. Aunque la responsabilidad en la comunidad del control de la alerta o del brote es del asesor técnico de salud de epidemiología del distrito de atención primaria, es necesario que a nivel hospitalario se designe un interlocutor clínico para las tomas decisiones al tiempo del desarrollo de los acontecimientos. Es de utilidad organizar una consulta entre A. Primaria. y A. Hospitalaria para la interpretación de radiografías e indicación de tratamientos cuando la magnitud del brote así lo requiera. 1.5 Laboratorios de referencia de Mycobacterias: Es necesario la utilización de este recurso para la confirmación del brote a través de estudios moleculares de las micobacterias causantes de la tuberculosis en cada caso. Desde mayo de 2009 con la circular SC 0005/09, de 14 de mayo, se investigará tipaje, farmacorresistencia y estudio genético (laboratorio de referencia), lo que confirmará si todos los casos han partido de una fuente común y estamos verdaderamente ante un solo brote. 1.6.Información al exterior: el Asesor técnico de epidemiología y en su caso con el apoyo, si fuera necesario, del responsable clínico de los casos, se hará cargo de comunicarlo a profesores, padres o colectivos sobre los que se vaya a intervenir, o solicitar colaboración. 1.7.Estudio descriptivo de los casos: Según las variables persona, tiempo y lugar: Caracterización de los casos: Se registrará la distribución de los casos según grupo de edad y género, forma de presentación de la enfermedad, localización, síntomas y resultados de laboratorio. Distribución temporal: Según fecha de inicio de síntomas, fecha de diagnóstico, fecha de inicio de tratamiento y, en su momento, fecha de finalización de tratamiento. Distribución espacial: Se recogerá de la forma más detallada posible, según residencia, lugar de trabajo, distribución física en la empresa o aulas de estudio... 1.8.Encuestas epidemiológicas: se utilizará la declaración individual de tuberculosis ( Anexo 3). El médico que haga el diagnóstico clínico del caso rellenará la declaración y, según su ámbito de trabajo, lo notificará a la Unidad de Epidemiología del Distrito Sanitario o al Servicio de Medicina Preventiva. Desde Epidemiología del Distrito Sanitario y/o desde el Servicio de Medicina Preventiva se completará la información de la declaración necesaria para la investigación del brote, tanto de las pruebas de laboratorio que estuvieran pendientes así como la cumplimentación de la finalización de tratamiento de los casos y de los convivientes infectados. 1.9.Para el seguimiento de los casos y contactos relacionados con el brote se utilizará la Hoja de Seguimiento de contactos.( Anexo 4 ) XVIII-5
Tuberculosis 1.10.Existencia de relaciones entre los casos: En primer lugar se establecerán a partir de la distribución espacial de los casos y de los datos de la declaración epidemiológica. En segundo lugar se confirmará la relación epidemiológica por el estudio molecular de las micobacterias implicadas en el brote. 1.11.Estudio de convivientes y contactos: Siempre que sea posible, debe realizarlo el mismo equipo sanitario que diagnosticó el caso. En caso de ser distinto, debe establecerse una manera de contactar directa entre ambos equipos. Se propone el estudio atendiendo a dos principios: Estimación del riesgo de infección: dirigida a evaluar los 3 componentes de la infectividad: características del caso (bacilífero o no), del aire compartido y de los contactos. Investigación por círculos concéntricos: pretende lograr una estructuración de la revisión, comenzando el estudio en los sujetos de mayor riesgo, es el "Principio del Anillo o Círculo" de la Figura 1. El encontrar un caso de TBC en un círculo interior significa que es necesario examinar los contactos del siguiente círculo. Este sistema reduce el número de contactos examinados: Vivienda familiar FIGURA 1 A Caso índice Casos de tuberculosis Contactos sanos A Misma vivienda o Contactos regulares Otros contactos Trabajo/escuela Centros lúdicos/ deportivos 1º Círculo. Contacto intimo diario (mayor de 6 horas) 2º Círculo. Contacto frecuente: diario (menor de 6 horas) 3º Círculo. Contacto esporádico: no diario 1ª fase: Conocer las características de los pacientes y de los contactos y censar los contactos a estudiar. Apertura de la hoja de Seguimiento de contactos estandarizada. (Anexo 4). Primer día. 2ª fase: Practicarles la prueba de tuberculina: Convivientes 1ª semana, resto en las dos primeras semanas. XVIII-6
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas 3ª fase: Diagnostico y seguimiento de los expuestos no infectados (hasta que se compruebe que no ha habido conversión), infectados y enfermos (hasta que finalicen el tratamiento). 4ª fase: Control de contactos y recuperación de incumplidores desde el primer control. 5ª fase: Cierre del estudio y evaluación al finalizar el último tratamiento. Resumen de seguimiento de quimioprofilaxis 1.12.Establecimiento de medidas de control: Es fundamental el seguimiento del cumplimiento de los tratamientos y quimioprofilaxis prescritos según protocolo, con el objeto de evitar la aparición de nuevos casos secundarios al brote. Las medidas de educación sanitaria irán en ese sentido tanto a los casos como convivientes o contactos a fin de asegurar un estricto cumplimiento que impida la aparición de casos o resistencias posteriores. 1.13.Elaboración del informe final de investigación del brote: Finalizado el último tratamiento, con confirmación bacteriológica, de los casos del brote, se procederá a la elaboración del informe final, donde se detallará toda la información recogida previamente. C2.- ACTUACIÓN ANTE CASO ÍNDICE CON FARMACORRESISTENCIA: Todos los casos de resistencia deben ser vigilados de manera especial. Una modalidad más compleja de resistencia es la multirresistencia, entendiendo por tal la resistencia conjunta a isoniacida y a rifampicina, con o sin resistencia a otros agentes terapéuticos. Los tratamientos actuales de TBC son tan eficaces que la aparición de un fracaso terapéutico es un acontecimiento raro. El fracaso terapéutico se diagnostica cuando, en un paciente que sigue de forma adecuada el tratamiento, se dan cualquiera de las 2 circunstancias siguientes: Cuando los cultivos se mantienen positivos, consecutivamente sin descenso claro del número de colonias hasta el 4º mes. Cuando después de 2 cultivos negativos consecutivos reaparezcan 2 nuevos cultivos consecutivos positivos. El fracaso se acompaña de resistencia bacteriana adquirida por lo que nunca se debe optar por añadir otro fármaco a esa pauta. Estos casos deben ser controlados estrictamente en el nivel hospitalario, con test de resistencia a fármacos antes de reinstaurar cualquier tratamiento. No podemos olvidar que los nuevos casos o infectados a partir de un caso farmacorresistente presentarán las mismas resistencias, de ahí la trascendencia de una detección y comunicación rápida desde los Laboratorios a. los Servicios de Medicina Preventiva y su inmediata grabación en redlarta. XVIII-7
Tuberculosis C3.- APARICIÓN DE CASOS ÍNDICE EN COLECTIVOS O SITUACIONES QUE PRECISEN MEDIDAS ESPECIALES: En cada una de las situaciones cuando podemos estar ante la consideración de alerta en un caso de TBC por el hecho de surgir en uno de los siguientes grupos: Instituciones cerradas: En el caso de residencias de mayores, destacar la importancia de realizar el estudio de contactos "en anillo" para rentabilizar el trabajo, incluyendo naturalmente a los cuidadores. Los casos en casas de acogida, residencias de desintoxicación, etc, presentan una doble dificultad: La movilidad de sus residentes, que condiciona el estudio y seguimiento, la existencia de patologías asociadas (VIH/SIDA, hepatopatías...) que hacen necesaria la presencia de especialistas, una valoración individual y en caso necesario la comunicación a otras instituciones implicadas. Facilitará siempre la realización de dichos estudios la cumplimentación del cribaje tuberculínico, previo al ingreso en estos centros. Personas de riesgo social: Situación frecuente. Hay que intentar primero un tratamiento directamente supervisado (a través del albergue donde acudan a dormir, comedor, punto de dispensación de metadona, etc. Si esta medida no es viable, en casos extremos puede ocurrir que determinados pacientes se nieguen a someterse a tratamiento, en esta circunstancia se estudiará la posibilidad de aplicar la Ley de Medidas Urgentes en Materia de Salud Pública (Ley Orgánica, 3/1986, de 14 de Abril, artículos 1º, 2º y 39), por la autoridad sanitaria, con objeto de ordenar el internamiento del paciente en un centro sanitario, al menos durante el tiempo que es bacilífero (aproximadamente un mes). Transcurrido este tiempo hay que garantizar la continuidad del tratamiento hasta su fin mediante una supervisión directa. Una alternativa legal para abordar estas situaciones podría ser una Resolución de la Secretaria General de Salud Pública o Delegado/a Provincial ratificada por el juzgado Contencioso Administrativo, en virtud de lo dispuesto en el artº 8.5 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Contenciosa Administrativa vigente *, que dice que corresponde a estos juzgados la autorización o ratificación judicial de las medidas que las autoridades sanitarias consideren urgentes y necesarias para la salud pública e impliquen privación o restricción de la libertad o de otro derecho fundamental. * Ley 29/1998 de la Jurisdicción Contenciosa-Administrativa, modificada en algunos de sus artículos por la Ley 15/2007, de 3 de julio, de defensa de la competencia. Centros de enseñanza y guarderías: 1. Cuando el caso índice sea de localización respiratoria y se dé en profesorado o cuidadoras se recomienda la siguiente actuación (Se desarrolla en Anexo 1): Si la baciloscopia es negativa, se examinará solamente al alumnado de su curso. Si la baciloscopia es positiva, se examinará a su alumnado y al resto del profesorado. La prueba de la tuberculina se repetirá a los 2 meses si hubiera resultado negativa. XVIII-8
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas Cuando el caso índice pertenezca al alumnado se recomienda la actuación recogida en el Anexo 1. Estos casos deben ser puestos en conocimiento de la Delegación de Educación y realizar el abordaje desde Salud de forma conjunta, sin olvidar nunca la importancia de una información rápida y clara a los padres y madres del alumnado. Brotes de tuberculosis digestiva: se tratará como brote de toxi-infección alimentaria y además se comunicará a la Sección de Sanidad Alimentaria de la Delegación Provincial de Salud para proceder a la inmovilización urgente de la leche o queso fresco sospechosos y a la Delegación Provincial de Agricultura y Pesca para conocer los resultados de las Campañas de Saneamiento Ganadero. Brotes en Prisiones: Será estudiado por el servicio médico del centro, por tanto el tratamiento y quimioprofilaxis será aplicada y seguida por este servicio. Las circunstancias de riesgo que acontecen en este colectivo son la alta prevalencia de enfermedad VIH /SIDA, la masificación del personal, las posibilidades de transmisión respiratoria y la gran movilidad de los pacientes. Los informes provisional y final del brote serán realizados por este servicio debiendo ser puntualmente comunicados al Distrito Sanitario. El Distrito comunicará la alerta según lo establecido en este protocolo. Tuberculosis nosocomial: será estudiado por el Servicio de Medicina Preventiva, quien se encargará de realizar la comunicación, al Distrito la investigación y realización de informe, así como medidas de control en el ámbito hospitalario. Pueden darse 2 situaciones: 1. Infección nosocomial en personas ingresadas: será importante realizar el estudio de sensibilidad a fármacos y estudio molecular. Es frecuente que los casos nosocomiales se presenten en forma de brotes que afectan más a la población en riesgo (VIH, inmunodeprimidos,...) y son de particular importancia las medidas de control en relación a la transmisión aérea y aislamiento respiratorio. Se investigará la fuente de la infección y se determinarán los posibles contactos en riesgo para proceder al correspondiente estudio de foco así como a la aplicación de tratamiento específico o quimioprofilaxis en su caso, incidiendo en los enfermos que conviven en la misma habitación o áreas comunes, y en el personal sanitario que los cuida. 2. Infección en personal sanitario: puede adquirirse de un enfermo bacilífero, a través de la manipulación de muestras biológicas o de otro personal del hospital. La investigación se realizará de la misma forma que en el caso anterior. XVIII-9
Tuberculosis ANEXO 1 PAUTA A SEGUIR ANTE UN CASO DE TUBERCULOSIS EN CENTRO ESCOLAR, CUANDO EL CASO INDICE ES, EDUCADOR/A, O CUIDADOR/A. 1. Se considera alerta sanitaria. 2. Para el abordaje de las actuaciones y medidas de control en el caso de una tuberculosis de educador/a, cuidador/a en el medio escolar, es necesario hacer una valoración de: - Las características clínicas, radiológicas y bacteriológicas del caso índice. - Las características de los contactos, tipo y duración. - Las características del aire compartido, volumen, ventilación, hacinamiento. Se considera mayor riesgo de contagio si la persona enferma no está en tratamiento, si lleva un tiempo prolongado de enfermedad, formas de tuberculosis respiratoria, laringitis tuberculosa, presencia de tos, acuosidad y volumen del esputo, radiología anormal cavitada y baciloscopia de esputo positiva. Le siguen en riesgo aquellos casos con baciloscopia negativa y cultivo positivo. 3. Se realizará prueba de tuberculina a todos los contactos, salvo constancia documental de una prueba positiva anterior. No obstante se establece un orden de prioridad en la investigación comenzando por los contactos más estrechos, y se valoran también los resultados de la baciloscopia del caso índice. Contacto íntimo: vive en el mismo domicilio, pareja, relación estrecha y continua: más de 6 horas al día. Contacto habitual: con relación habitual con el caso, laboral o no: contacto diario, menor de 6 horas. Contacto casual: sólo relación esporádica: no diario. Los contactos de niños con un profesor/a enfermo/a durante seis o más horas/ día de clase se consideran dentro del grupo de contacto íntimo. Entre profesores, se valorará según nivel de contacto, el efectuar el cribaje de TB. 4. Si el caso índice es BACILOSCOPIA POSITIVA: - El estudio de contactos se llevará a cabo siguiendo un sistema de círculos concéntricos comenzando por los de mayor riesgo (contactos íntimos). La decisión de ampliar a otro XVIII-10
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas nivel de contacto vendrá dada en función de los resultados de las tasas de infección y/o enfermedad encontradas en los círculos anteriores. - La tuberculina se lee a las 72 horas. - En el alumnado escolar o de universidad con tuberculina positiva, se hará despistaje de la enfermedad tuberculosa, y una vez descartada, se procede a la quimioprofilaxis secundaria o Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (en adelante TITL), con INH, 5 mg/kg peso/día, durante 6 meses, sin superar los 300 mg. - En el alumnado con tuberculina negativa, se descarta la enfermedad tuberculosa y una vez descartada se procede a dar quimioprofilaxis primaria con INH, 5 mg/kg peso/día durante 2 meses. A los 2 meses se repite tuberculina, si continúa siendo negativa se suspende el tratamiento; si vira a positiva se descarta de nuevo enfermedad tuberculosa y se continúa con el TITL, hasta completar los 6 meses. - En los profesores (y/o adultos) del centro escolar que se consideren convivientes íntimos y que sean tuberculín positivos, se procede al despistaje de enfermedad tuberculosa y si esta se descarta se procede al TITL (INH, 300 mg/día como mínimo 6 meses). Se realizará vigilancia especial durante la aplicación de este tratamiento si estamos ante personas mayores de 35 años, problemas de hepatopatía crónica, reacciones adversas ante hidracidas, embarazo, lactancia o periodo postparto, neuropatía periférica o circunstancias que predispongan, tratamiento con fármacos que interaccionan con isoniacidas (difenilhidantoina). - En contactos habituales de edades entre 20 y 35 años con tuberculina positiva se procederá a hacer una valoración del riesgo y de los porcentajes de infección en el nivel de convivencia estrecha, y con todo ello se adoptarán las medidas de control en función de dicha valoración (Consenso de tuberculosis y Protocolo de tuberculosis). - En los profesores (y/o adultos) del centro escolar, tuberculín negativos y con contacto íntimo y habitual, se procede a la valoración individualizada y se repite tuberculina a los dos meses. Si continúa siendo negativa no se hace nada más, y si vira a positiva se descarta enfermedad tuberculosa y se procede al TITL con las mismas indicaciones de vigilancia anteriormente expuestas. 5. Si el caso índice es BACILOSCOPIA NEGATIVA: - Al igual que en el apartado anterior el estudio de contactos sigue el esquema de círculos concéntricos. No obstante, en esta situación en que el caso índice presenta su estudio de XVIII-11
Tuberculosis baciloscopia negativo, el despistaje de enfermedad e infección entre convivientes se circunscribe al círculo de contactos íntimos, pasándose sólo a otro nivel si se encontraran altos porcentajes de infección/enfermedad en el primer nivel, cosa que ocurre excepcionalmente. - Del mismo modo, la tuberculina se lee a las 72 horas, y según sus resultados se procede como en los apartados anteriores. 6. Efecto Booster: En todo estudio de contactos, en los que éstos hayan sido vacunados con BCG y la prueba de la tuberculina ha sido negativa; se procede a realizar una segunda tuberculina a los 7 días de la primera y en el otro antebrazo, siendo el resultado de esta segunda lectura el válido. 7. No se realizará prueba de la tuberculina en aquellos casos que se tenga constancia de una tuberculina positiva anterior. En esta situación se valorará por parte del pediatra o médico de cabecera de forma individual. BIBLIOGRAFÍA - Grupo de trabajo TIR (Tuberculosis e infecciones respiratorias) Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Quimioprofilaxis antituberculosa. Recomendaciones SEPAR. Arch Bronconeumol 1992; 28:270-278. - ATS. Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. Am Respir Crit Care Med 2000; 161:S221-S247. - Comstock GW. How much isoniazid is need for prevention of tuberculosis among inmunocompetent adults? Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3:847-850. - Caminero Luna J A. Es la quimioprofilaxis una buena estrategia para el control de la tuberculosis? Med Clin (Barc)2001; 116: 223-229. - Consejo Asesor Clínico del Plan Nacional sobre el SIDA. Control de la tuberculosis en relación con la epidemia de infección por VIH/SIDA. Ministerio de Sanidad y Consuma. Plan Nacional sobre el SIDA. 1999; nº14. - Lobo Barrero C.A, Pérez Escolano E. Control y supervisión del enfermo tuberculoso. Arch Bronconeumol 2001; 38: 43-47. - Pina Gutierrez, J.M., Sala Farré, M., López Sanmartín, J.L., Miret Cuadras, P.Programa de la Tuberculosi. Actualizació 2000. Servei Catalá de la Salut. Institut Catalá de la Salut. - Plan para la Prevención y Control de la Tuberculosis en España. http://www.msps.es/profesionales/saludpublica/prevpromocion/docs/plantuberculosis.pdf XVIII-12
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas - Normativa : Real Decreto 2210/1.995 de 28 de diciembre, por el que se crea la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Decreto 66/1.996 de 13 de febrero, por el que se constituye en la Comunidad Autónoma de Andalucía el Sistema de Vigilancia Epidemiológica y se determinan las normas del mismo (BOJA del 19 de marzo de 1.996). Orden de 19 de diciembre de 1.996, por la que se desarrolla el sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía y se establece la relación de Enfermedades de Declaración Obligatoria (BOJA del 9 de Enero de 1.997). Orden de 17 de junio de 2002, por la que se modifica la de 19 de diciembre de 1996, por la que se desarrolla el Sistema de Vigilancia Epidemiológica en la Comunidad Autónoma de Andalucía y se establece la relación de Enfermedades de Declaración Obligatoria. Orden de 11 de diciembre de 2008, por la que se modifica la Orden de 19 de diciembre de 1996, por la que se desarrolla el Sistema de Vigilancia Epidemiológica.en la Comunidad Autómnoma de Andalucía y se establece la relación de enfermedades de declaración obligatoria (BOJA nº 4 de 8 de enero de 2009). Orden de 23 de Abril de 1.997, por la que se modifican las de 6 de Marzo de 1.996, que crean y modifican ficheros automatizados de datos de carácter personal gestionados por esta Consejería. (BOJA del 13 de Mayo). Resolución R.SC 36/99 (16-6) sobre sistema de vigilancia epidemilógica en asistencia especializada. Decisión nº 2119/98/CE del Parlamento Europeo y de del Consejo de 24 de septiembre de 1.998, por la que se crea una red de vigilancia epidemiológica y de control de las enfermedades transmisibles en la Comunidad. (DOCE del 3 de Octubre). Decisión de la Comisión de 28 de abril de 2008 que modifica la Decisión 2002/253/CE, por la que se establecen las definiciones de los casos para comunicar las enfermedades transmisibles a la red comunitaria, de conformidad con la Decisión no 2119/98/CE del Parlamento Europeo y del Consejo Decreto 105/1.986 de 11 de junio, sobre ordenación de la Asistencia Sanitaria Especializada. XVIII-13
Tuberculosis Ley Orgánica 3/1.986 de 14 de abril, de medidas especiales en materia de salud pública. Ley 14/1.986 de 25 de abril, General de Sanidad. Ley 2/1998, de 25 de junio, de Salud de Andalucía. Ley 29/1998, de la Jurisdicción Contenciosa-Administrativa. XVIII-14
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas ANEXO 2 Prueba de la Tuberculina y estudio de contactos Esta prueba se realiza según el método de Mantoux con la inyección intradérmica de 0,1 ml. del derivado purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD) que contiene 2 UT de PPD- RT23 que debe producir una pápula fácilmente detectable. Se realizará con una guía de acero calibre 27 de bisel corto girado hacia arriba y jeringa de plástico desechable. No se debe limpiar con alcohol. Se debe tener en cuenta las características de la PPD recomendada por la OMS para Europa (RT-23) que por las mismas necesita para la aplicación de solo 2 UT, al contrario que la anterior PPD (la PPD-S) que necesitaba aplicar 5 UT. Por tanto, en la actualidad, y como criterio normalizado en el Mantoux sólo se deben aplicar 2 UT de PPD RT-23 (la existente). El resultado se expresa en milímetros de induración y no de eritema. La lectura se efectúa en sentido transversal al eje longitudinal del antebrazo. La prueba no es absolutamente fiable en el diagnóstico de la TB ya que un porcentaje considerable de los enfermos demostrados bacteriológicamente son tuberculín-negativos en el momento del diagnóstico. En cambio la negatividad de la prueba es muy útil para excluir formas primarias y extrapulmonares (excepto en inmunodeprimidos). Sin embargo, sigue siendo el único método diagnóstico de infección tuberculosa a partir de un período de tiempo de entre 2 y 10 semanas tras la infección. Sin embargo su capacidad de respuesta no permanece de por vida, disminuyendo con el tiempo, pudiendo llegar a negativizarse su resultado. Por ello, en determinadas personas, no se debe clasificar como negativo a la persona hasta realizárseles una segunda prueba una semana después cuyo resultado será el que clasifique como infectado o no al sujeto. A este fenómeno se le llama fenómeno booster y es característico de ancianos o antiguos vacunados con BCG. Por su parte, la vacuna BCG puede producir asimismo reacciones positivas a la prueba tuberculínica más o menos intensas dependiendo de: la BCG empleada, de la persona vacunada, el tiempo transcurrido y la exposición de la persona vacunada a infecciones por mycobacterias, o, incluso, a la propia prueba tuberculínica. Las reacciones vacunales no suelen superar, por sí mismas, los 10 mm de induración y durar más de 15 años. Por ello, para la interpretación del Mantoux en estos sujetos se deben tener en cuenta ambas circunstancias. Sin embargo, en aquellas ocasiones en que el riesgo de infección reciente es alto (caso de los contactos o convivientes de enfermos tuberculosos, y máxime si son niños) se debe ignorar el antecedente vacunal en la interpretación y valorar como positiva o significativa reacción igual o superior a 5 mm de induración). XVIII-15
Tuberculosis ESTUDIO DE CONTACTOS TBC < 5 Mantoux - PPD 23/2 U.T. (o biopotencia similar) 5 mm < 64 > 65 años o BCG No se consederan grupos de edad Retest Mantoux (Booster) a los 7/10 días <5m 5 Valoración de QMP individualizada Mantoux a los 2 meses < 5 5 Rx de Tórax No infectado (Fin de QMP ) Positiva o dudosa Negativa Enfermo de TB Tratamiento enfermedad Descartar enfermedad + Infección TBC (valorar TITL individualizada) XVIII-16
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas ANEXO 3 (Incluido como documento de ayuda en declaración de TBC en RedAlerta HOJA DE DECLARACIÓN DATOS DE DECLARANTE Declarante: Fecha declaración: / / Centro: Unidad: Firma: DATOS PERSONALES DEL CASO: Apellido 1º: Apellido 2º: Nombre: Hombre Mujer Fecha nacimiento / / Edad: Tipo de edad: años, meses, días Nuss/Naf: Nuhsa: Teléfono1: Teléfono2: Domicilio: Municipio: Localidad o Barriada: Provincia: País de origen: Fecha llegada a España: / / Tiempo estancia. España: Distrito Sanitario: ZBS: Médico de AP: Ocupación: Fue hospitalizado? Sí No Centro: Unidad: Nº de H.C.: Fecha de ingreso: / / Fecha de alta: / / DATOS DE LA ENFERMEDAD: Fecha de inicio de síntomas: / / Fecha de diagnóstico: / / Tipo de diagnóstico: sospecha probable confirmado Situación evolutiva: inicial recidiva crónica desconocida retratamiento Evolución del caso: provisional-favorable provisional desfavorable curación sin secuelas curación con secuelas desconocido El caso está asociado a otro caso o a un brote? Sí No Referencia a brote o caso: En caso afirmativo indicar la relación: Situaciones de Especial Vigilancia: Ninguna conocida Interno en prisión Inmigrante Prostitución Vagabundo en el último año Trabajador sanitario Personal de guardería Educador Trabajador de hostelería No consta Caso especial (1) Otras Residente instituciones cerradas (1) Fugas de hospital, caso incontrolado y problemático Factores de riesgo: Ninguno conocido VIH / SIDA Usuario drogas por vía parenteral Alcoholismo Diabetes inestable Insuficiencia renal crónica Otras toxicomanías Terapia inmunosupresora Desnutrición Silicosis Gastrectomía Inmunodeficiencias Otros Diagnóstico previo: Ha sido diagnosticado anteriormente de tuberculosis? Sí No Cuándo? Ha sido tratado anteriormente de tuberculosis? Sí No No consta Indicar fecha de inicio y fin, tipo de tratamiento y si lo finalizó: Bacilífero: Si (1) No (1) Tbc pulmonar con baciloscopia positiva en una muestra de esputo espontáneo o inducido. XVIII-17
Tuberculosis PRUEBAS DIAGNÓSTICAS: Técnica Muestra Positivo Negativo PAUTA DE TRATAMIENTO: Fecha de prescripción: / / Duración total del tratamiento: meses Pauta: Z Estándar (1) Z Estándar + Etambutol (2) Otra (1) Consiste en tratamiento con Isoniacida + Rifampiciza + Piracinamida, con variaciones en la duración del tratamiento según casos. (2) Consiste en tratamiento con Isoniacida + Rifampiciza + Piracinamida + Etambutol.. Otra: SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO: Inicia tratamiento?: Si (1) (2) Finalizó el tratamiento?: Sí No Desconocido Fecha de fin de tto o seguimiento: / / Motivo (1) - Si finalizó tratamiento: Curación con cultivo confirmado Curación con baciloscopia confirmada Tratamiento completo (sin cultivo) Tratamiento completo (sin baciloscopia) Motivo (2) - No inicio de tratamiento y/o de No finalización de tratamiento: Muerte por Tbc Muerte por otra causa Abandono Desconocido Traslado (especifique: ) Otro (especifique: ) Continúa el tratamiento Fracaso del tto. Interrupción del tto Farmacorresistencias por: Patología de base Otro (especifique): INVESTIGACIÓN DEL FOCO (excluido el caso): Se ha realizado estudio de contactos?: Sí No realizado Pendiente No procede (especificar: ) Centro que realiza el estudio de contactos: Total de contactos: Nº de infectados: Nº de enfermos: Nº de contactos estudiados: Nº de no infectados: Nº de no estudiados: Quimioprofilaxis primaria: No realizada Nº quimiprofilaxis prescritas: No Pendiente Toma muestra (2) Fechas Nº quimioprofilaxis finalizadas: Resultado Baciloscopia Esputo / / / / Cultivo Esputo / / / / Histología: Radiología del Normal Anormal cavitada Anormal no cavitada tórax: Adenopatías No realizada Desconocido / / / / / / / / Mantoux: Realizado No realizado No valorable Resultado: mm de induración Estudio de micobacterias: Resistencias: M. tuberculosis M. africanum M. bovis M. canetti Complejo M. tuberculosis y Complejo M.tuberculosis M. atípicas atípicas No resistencias Estreptomicina Isoniazida (INH) Etambutol (ET) Rifampicina (RF) Piramicina (PZ) Mutirresistencia (INH+RF) Otras: Está vacunado con BCG?: Sí No Desconocido Fecha de vacunación: Tratamiento de la infección tuberculosa: (quimioprofilaxis secundaria) Nº tratamientos prescritos: Nº tratamientos finalizados: XVIII-18
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas OTROS DATOS DE INTERES: Ha efectuado algún viaje en los últimos tres meses? Sí No Lugar: Lugares que frecuenta habitualmente (Bares, Discotecas, Tiendas de Comestibles Observaciones: XVIII-19
Tuberculosis ANEXO 4 (Incluido como documento de ayuda en declaración de TBC en RedAlerta XVIII-20
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas XVIII-21
Tuberculosis ANEXO 5 MODELO DE RESOLUCION DEL DELEGADO PROVINCIAL UTILIZADO PARA RESOLVER SITUACIONES EN QUE SE PRECISE UNA INTERVENCION JUDICIAL PARA MANTENER OBLIGATORIAMENTE HOSPITALIZADO A UN ENFERMO DE TUBERCULOSIS BACILIFERO ANTE RIESGO DE CONTAGIO DE OTRAS PERSONAS. ( Actualizado según informe jurídico de la Consejería de Salud en junio 2010) RESOLUCIÓN VISTO en la Delegación Provincial de Salud de el informe emitido por el Dr/a. ( Identificación y Centro de trabajo) en orden a proceder a la aplicación de la medida de aislamiento hospitalario de D/ña. y basándose en los siguientes: ANTECEDENTES DE HECHOS PRIMERO.- Que según se desprende del informe emitido por el Dr/a., con fecha D/ña., mayor de edad, con DNI: presenta un cuadro de tuberculosis pulmonar activa bacilífera (con baciloscopia de esputo positiva), con elevado riesgo de contagio, debiendo permanecer en aislamiento respiratorio SEGUNDO.- Que D/ña. tras haber recibido información de la necesidad de mantenerse en aislamiento durante el periodo infectivo como medida sanitaria para evitar la transmisión a otras personas, no acepta voluntariamente el cumplimiento de esta recomendación sanitaria. TERCERO.- Que según expone el Dr/a. con adscripción al Centro anteriormente mencionado, D/ña. cuyo último domicilio conocido presenta un historial de (breve descripción de hechos problemáticos, en las fechas,, ) sin que se haya confirmado el paso de tuberculosis bacilífera a no bacilífera, por lo que supone un riesgo de trasmisión de esta enfermedad a los convivientes o contactos que pueda a llegar a tener y siendo imprescindible el tratamiento para evitar el riesgo para la salud pública. FUNDAMENTOS DE DERECHO PRIMERO.- Que es competente esta Delegación para la adopción de la presente Resolución, a tenor de lo preceptuado en los arts. 1º, 2º y 3º de la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril (BOE número 102, del día 29), por la que se aprobaron medidas especiales en materia de salud pública. SEGUNDO.- Que el artículo 43.2º de la Constitución Española de 1978 establece que compete a los poderes públicos tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios, indicando que la Ley establecerá los derechos y deberes de todos al respecto. En cumplimiento de dicho mandato, la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, en su art. 11.1º, obliga a los ciudadanos para, con las instituciones y organismos del sistema sanitario, a cumplir con las prescripciones generales sanitarias comunes a toda la población, así como las específicas determinadas por dichos Servicios Sanitarios. Pronunciándose en idéntico sentido el art. 8 de la Ley de Salud de Andalucía 2/1998, de 15 de junio (BOJA 74, del 4 de julio). XVIII-22
Protocolos de atención a alertas epidemiológicas - 23 - TERCERO.- Que el art. 10 de la Ley General de Sanidad, establece los derechos de los ciudadanos con respecto a todas las Administraciones Públicas Sanitarias, excepcionándose en su apartado 6º, a) que, a pesar de que aquellos tienen derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuarios para la realización de cualquier intervención, éste no se posibilitará cuando suponga un riesgo para la salud pública. En idéntico sentido se pronuncia el art. 6.1º, ñ)1º de la Ley de Salud de Andalucía 2/1998, de 15 de junio, modificada por la ley 5/2003 de 9 de octubre de declaración de voluntad vital anticipada. CUARTO.- Que el art. 2 de la referida Ley Orgánica, señala que Las autoridades sanitarias competentes, podrán adoptar medidas de reconocimiento, tratamiento, hospitalización o control, cuando se aprecien indicios racionales que permitan suponer la existencia de peligro para la salud de la población debido a la situación sanitaria concreta de una persona. QUINTO.- Que el art. 3 de la citada Ley Orgánica indica, a su vez, que: Con el fin de controlar las enfermedades transmisibles, la autoridad sanitaria, además de realizar las acciones preventivas generales, podrán adoptar las medidas oportunas para el control de los enfermos, de las personas que estén o hayan estado en contacto con los mismos y del medio ambiente inmediato, así como las que se consideren necesarias en caso de riesgo transmisible. SEXTO.- Que el art.24 y 26 de la Ley General de Sanidad, contiene la posibilidad de que en el caso de que exista o se sospeche razonablemente la existencia de un riesgo inminente y extraordinario para la salud, las autoridades sanitarias adoptaran las medidas preventivas que estimen pertinentes, tales como la intervención de medios personales y cuantas otras se consideren sanitariamente justificadas. Añadiendo que la duración de estas medidas no excederá de lo que exija la situación de riesgo inminente y extraordinario que la justificó, deberán ser proporcionadas a los fines que en cada caso se persigan y se utilizarían las que menos perjudiquen al principio de libre circulación de las personas y de los bienes y cualesquiera otros derechos afectados. SÉPTIMO Que la Ley 41/2002, de 14 de noviembre de autonomía del Paciente, en su Articulo 9, apartado 2 letra a, establece que los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables a favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. En todo caso una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de las personas. OCTAVO.- Que el art. 8.6 de la Ley 29/1998 de la Jurisdicción Contenciosa-Administrativa, incorporado a esta Ley por la Disposición Adicional 14ª de la ley orgánica 19/2003, de reforma de la ley orgánica el poder judicial ampliado por la ley 15/2007, de 3 de julio, de defensa de la competencia, expresa... Así mismo, corresponderá a los Juzgados de lo Contencioso- Administrativo la autorización o ratificación judicial de las medidas que las autoridades sanitarias consideren urgentes y necesarias para la salud pública e impliquen privación o restricción de la libertad o de otro derecho fundamental. VISTOS los preceptos legales citados y demás normas de general y pertinente aplicación, XVIII-23
Tuberculosis RESUELVO 1.- ORDENAR a.- El internamiento hospitalario obligatorio de D. durante el tiempo necesario para que se negativicen las pruebas que aseguren que no exista riesgo de contagio para los convivientes y población general. b.- Que durante ese periodo de internamiento sea custodiado por los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad del Estado a fin de que el alta hospitalaria sólo se produzcan cuando el médico responsable del mismo emita informe de alta que asegure la no contagiosidad. c.- Que una vez reciba el alta correspondiente se acuerde la obligatoriedad del paciente de seguir el tratamiento ambulatorio en su centro sanitario hasta la finalización del mismo, autorizando a esta Delegación Provincial para solicitar nuevamente la intervención de las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado en el caso de que abandone el tratamiento para su localización y traslado a la consulta para valoración y reanudación del tratamiento. d.- Que una vez finalizado el tratamiento sea comunicado por el centro sanitario correspondiente a esta Delegación Provincial para su traslado posterior a ese Juzgado de lo Contencioso Administrativo. 2.- COMUNICAR esta Resolución al interesado, al Director de Distrito Sanitario de Atención Primaria y a la Dirección Gerencia del Centro asignado para aplicar la medida cuando proceda, al Jefe de Servicio de la unidad donde ingrese y al médico que solicitó la medida sanitaria. 3.- SOLICITAR de inmediato, del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo de la misma sede de la autoridad sanitaria, la autorización o ratificación judicial de la medida adoptada adjuntándose informes que lo sustentan y demás antecedentes sanitarios., a de de EL/LA DELEGADO/A PROVINCIAL DE SALUD XVIII-24