ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) Matilde Caula Fontela Angélica Lijó Fernández Gloria González Ríos

ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP) Matilde Caula Fontela Angélica Lijó Fernández Gloria González Ríos DEFINICIÓN Es toda área de lesión de la piel y tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico producido por presión prolongada, fricción o cizallamiento entre dos planos duros. ETIOPATOGENIA La presión continuada de las partes blandas causa isquemia de la membrana vascular, seguida de vasodilatación de la zona, eritema, extravasación de líquidos e infiltración celular. Si este proceso no cesa, producirá isquemia local, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, desembocando en necrosis y ulceración. Este proceso puede alcanzar planos profundos con destrucción del músculo, aponeurosis, hueso, vasos sanguíneos y nervios. PROCESO DE CICATRIZACIÓN El proceso de cicatrización es un conjunto de fenómenos fisiológicos, mediante los cuales, el cuerpo reemplaza los tejidos destruidos por otros de nueva formación, así como su funcionalidad. Existen dos grandes tipos de cicatrización: La cicatrización por primera intención: heridas en las que se aproximan los bordes mediante alguna técnica de sutura o fijación. La cicatrización por segunda intención: heridas profundas en las que la pérdida de tejido es demasiado grande para aproximar los bordes. Las heridas crónicas van a cicatrizar por segunda intención y este proceso puede prolongarse durante largos periodos de tiempo. Las fases del proceso son las siguientes: 1. Fase exudativa o de limpieza: En la que se produce la coagulación, inflamación y limpieza de la herida. Su finalidad es luchar contra la infección, eliminando las células y tejidos desvitalizados. 2. Fase de granulación: En la que se produce la reconstrucción vascular y nuevo tejido, y 1

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias que irá rellenando el lecho de la herida. El tejido de granulación es muy frágil, por lo que debemos ser cuidadosos a la hora de realizar la cura. 3. Fase de epitelización: El tejido neoformado se va revistiendo de nuevo tejido epitelial, desde los bordes de la herida hasta recubrirla totalmente. 4. Fase de maduración: Este nuevo tejido tiene una menor fuerza y no presenta glándulas sebáceas. Esta fase puede durar hasta un año o más. Nuestro objetivo es proteger la zona cicatrizal, ya que es muy sensible a las agresiones físicas y químicas. CLASIFICACIÓN DE LAS UPP Estadio I: eritema que no palidece al presionar. En comparación con un área del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en la temperatura, consistencia o sensaciones (dolor, escozor). Tratamiento aconsejado: apósito hidrocoloide extrafino o ácidos grasos hiperoxigenados. Estadio II: pérdida del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas. Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial. Estadio III: pérdida total de grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo, pero no por la fascia subyacente. Estadio IV: pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión del músculo, hueso o estructuras de sostén. Pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos. En todos los casos deberá retirase el tejido necrótico previamente a la determinación del estadio de la úlcera En los Estadíos II, III y IV se contemplan dos posibilidades de tratamiento: 1. Con presencia de tejido de granulación: -Poco exudativa o seca: hidrogel + hidropolimérico. -Exudado moderado: hidropolimérico. -Abundante exudado: alginato + hidropolimérico. 2. Con presencia de tejido necrótico o esfacelado: -Desbridamiento autolítico: según la cantidad de exudado (como en el caso de presencia de tejido de granulación). 2

-Desbridamiento enzimático: colagenasa. -Desbridamiento quirúrgico o cortante. -Reducción de la carga bacteriana: carbón activado-plata. MANEJO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Valoración de la lesión 1. Examinar el estado de la piel: prominencias óseas, zonas expuestas a humedad, presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, etc. 2. Localización de la lesión. 3. Clasificación-estadiaje. 4. Dimensiones: longitud-anchura (diámetro mayor y menor), área de superficie y volumen. 5. Existencia de tunelizaciones o trayectos fistulosos. 6. Tipo/s de tejido/s presentes en el lecho de la lesión: tejido necrótico, esfacelado, granulación, 7. Estado de la piel perilesional: íntegra, ezcematización, lacerada, macerada, celulitis, 8. Secreción de la úlcera: escasa, profusa, purulenta, hemorrágica, serosa 9. Dolor (instauración de analgesia). 10. Signos clínicos de infección local: exudado purulento, mal olor, bordes inflamados, fiebre. 11. Antigüedad de la lesión. 12. Curso-evolución de la lesión. Medidas generales de tratamiento Úlceras tipo I 1. Aliviar la presión en la zona afectada. 2. Utilización de ácidos grasos hiperoxigenados, como el corpitol, el mepentol o el mepentol leche (para mejorar la resistencia de la piel y minimizar el efecto de la anoxia tisular). 3. Uso de medidas locales en el alivio de la presión: movilización, cambios posturales y utilización de superficies especiales de apoyo (no utilizar flotadores ni dispositivos tipo anillo, por el alto riesgo de generar edema de ventana y/o úlceras en corona circular). Ulceras tipo II, III y IV El objetivo será reducir el riesgo de infección y estimular la cicatrización de 3

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias la herida por medio de curas en ambiente húmedo. Limpieza de la herida 1. Lavado de la herida y piel circundante con suero fisiológico (en su defecto, agua jabonosa), con la mínima fuerza mecánica, evitando traumas por fricción. 2. No usar antisépticos locales para la limpieza rutinaria, pues son citotóxicos para el nuevo tejido y pueden provocar problemas sistémicos por absorción. 3. Una úlcera limpia, en 2-4 semanas, deberá mostrar signos de curación. Desbridamiento de tejido necrótico El tejido necrótico y los esfacelos representan un medio idóneo para el crecimiento bacteriano. Un desbridamiento correcto reduce la posibilidad de infección. A la hora de escoger el método a utilizar es importante valorar diferentes elementos: Rapidez en la eliminación del tejido desvitalizado. Presencia de carga bacteriana (infección/colonización crítica). Características del tejido a desbridar, así como la piel perilesional. Profundidad y localización del tejido necrótico o desvitalizado. Porcentaje del tejido desvitalizado. Cantidad de exudado. Dolor. Alteraciones de la coagulación. Selectividad del método de desbridamiento a los tejidos. Coste del procedimiento. Se elegirá dependiendo de la situación global del paciente y de las características del tejido a desbridar. Los diferentes métodos pueden combinarse para obtener mejores resultados: 1. Cortante: es más rápido, de menor coste y más selectivo que el quirúrgico. Es un procedimiento cruento que requiere conocimientos, destreza y una técnica estéril. Retirándose de forma selectiva, y en distintos momentos, partes del tejido necrótico o esfacelos. La hemorragia puede ser una complicación frecuente. 4

Una vez controlada, sería recomendable utilizar durante un período de 24 a 48 horas cura seca y posteriormente cura en ambiente húmedo. 2. Quirúrgico: es poco selectivo. Se realiza cuando hay gran cantidad de tejido necrótico que no permita valorar la profundidad de la úlcera. Se realiza en quirófano y bajo anestesia general. Indicado en escaras gruesas, muy adherentes, tejido desvitalizado de lesiones extensas, profundas, muy exudativas, y con signos de celulitis o sepsis. 3. Enzimático: utiliza enzimas proteolíticas elaboradas que facilitan la eliminación de tejido necrótico como la colagenasa, que favorece el desbridamiento actuando sobre los puentes de colágeno desnaturalizado, eliminándolo. Hay que proteger con películas o cremas protectoras (pasta de zinc) los bordes de la lesión al igual, que se debe aumentar el nivel de humedad en la herida (si ésta no presentara exudado) para potenciar su acción. siendo combinable con otros métodos. Ejemplo: Iruxol Mono. 4. Desbridamiento autolítico: el más natural y menos dañino para el tejido perilesional. Se produce por la conjunción de tres factores: la hidratación del lecho de la úlcera, la fibrinolisis y la acción de las enzimas endógenas sobre los tejidos desvitalizados. Los apósitos con capacidad de producir condiciones de cura húmeda son productos con capacidad de producir desbridamiento autolítico. Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por el paciente. Métodos de desbridamiento y precauciones Tipos Herramientas Indicaciones / usos Precauciones, contraindicaciones Cortantes Escalpelo, tijera, otros Mecánicos Curaciones húmedas- secas Hidroterapia/ irrigación de la herida con jeringa y angiocatéter Celulitis o sepsis avanzada; remover tejidos desvitalizados y adherencias. Remover tejidos desvitalizados. Ablanda y desbrida la escara; remueve bacterias y restos de tejidos. Heridas extensas (Estadío IV) puede requerir debridamiento en quirófano. Remueve tejidos viables y no viables. Requiere analgesia adecuada. Con presión escasa puede producir un debridamiento incompleto, y con presión exagerada existe riesgo de daño tisular. Continúa 5

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias Dextranómeros Enzimático Agentes tópicos Autolítico Enzimas sintéticas Absorbe exudados, bacterias y otros restos. Opción para pacientes que no toleran la cirugía, y presenta facilidades en el cuidado a largo plazo y aplicación en el hogar. Autodigiere tejidos desvitalizados (proceso causado por enzimas normalmente presente en los fluidos de la herida). La posición del paciente afecta al éxito y la administración. Es costoso y no reduce el tiempo de curación. Contraindicado en casos de celulitis avanzada. De elección en pacientes que no toleran otras formas de debridamiento y no requieren un debridamiento rápido. Contraindicado si la úlcera se encuentra infectada. APÓSITOS Un apósito debe de actuar protegiendo, absorbiendo y desbridando en el lecho de la úlcera. Un apósito ideal debe: Ser biocompatible. Proteger la herida de lesiones externas físicas, químicas y bacterianas. Mantener el lecho de la herida continuamente húmeda y la piel perilesional seca. Eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción y dejar la mínima cantidad de residuos de la lesión. Ser adaptable a localizaciones difíciles y de fácil aplicación y retirada. Criterios de selección del apósito La elección del apósito vendrá determinada principalmente por su capacidad de lograr el grado de exudado deseado, contribuir a la cicatrización o evitar el deterioro de las heridas sin visos de cicatrizar. Las dificultades para contener el exudado, controlar la infección o proteger la piel perilesional deben llevar a plantearse el uso de un apósito o intervención alternativa. Dependiendo del estadío de la úlcera y sus características de exudado, o si existe infección, se podrán utilizar infinidad de apósitos: 6

Elementos de sospecha de infección: Si observamos inicialmente: -Inflamación y rubor periulceral. -Calor. -Eritema. -Dolor. Si tras el lavado y desbridamiento persisten: -Inflamación periulceral. -Exudado purulento. -Olor persistente (para disminuir este efecto se pueden utilizar apósitos con carbono, de alginato, o metronidazol, antibiótico que se puede administrar por vo o gel tópico). NOMBRE CO- MERCIAL TIPO USO COMBIDERM. Apósito absorbente. Está combinado con hidrocoloides. Alta capacidad de absorción de exudados. Úlceras exudativas y muy exudativas necrosadas (desbridamiento autolítico). AXINA SOBSARN. De alginato. Ulceras altamente exudativas e infectadas. Absorción vertical. No maceración. Retirado íntegro. ACTISORB. CARBOFLEX. De carbón activado. Absorbentes del olor en lesiones exudativas y malolientes. CATRIX. De colágeno bobino Cicatrizante. Desaparece de la herida de forma BIATAIN. MEPILEX. CUTINOVA HIDRO. FOAM. CUTINOVA CAVITY. ALIONE. ASKINA. COMFEEL. VARIHESIVE. AQUACEL EN CINTA. o porcino. De espuma de poliuretano. De gel de poliuretano. Apósitos hidrocapilares. Apósitos hidrocoloides. Hidrofibra de hidrocoloide. natural a los 7 días de su aplicación. Alto poder de absorción y retención. En úlceras de bordes irregulares protege la integridad de la piel. Menor poder de absorción. Funciona bajo presión. No se adhiere al lecho de la herida. Hidroactivo autoadhesivo. Puede producir olor. En lesiones exudativas. Para lesiones cavitadas. Perímetro sellado que impide la fuga de exudado. Para evitar maceración de pieles sensibles y frágiles. Protección en úlceras tipo I o tratamiento en úlceras necróticas y exudativas. En apósitos, pastas o gránulos. Ulceras propensas a sangrar como las que han sido desbridadas. Evita maceración por su absorción vertical. Se adapta al contorno de la herida. Retiene bacterias patógenas en su fibra. Continúa 7

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias VARIHESIVE HIDROGEL. Hidrogeles en estructura amorfa. Prevención y control de heridas infectadas. En pacientes con múltiples alergias. Absorbente de la humedad, agente humectante, preservativo y diluyente. Necesita apósito secundario. GELIPERM. Hidrogeles en placa. Disminuye la contaminación de la herida. Por su transparencia permite ver la herida. No se adhiere a la herida. En pacientes con múltiples alergias y úlceras necrosadas y/o exudativas. BIOCLUSIVE. OPSITE. TEGADERM. BIATAIN PLATA. COMFEEL PLATA. MEPIFORM. MEPITEL. ADAPTIC. LINITUL. UNITUL. Apósitos de película de poliuretano. Apósitos de plata. Apósitos de silicona. Apósitos no adherentes. Protección de la piel sometida a cizallamiento. Como fijación de otros apósitos para conservar el estado de cura húmeda. Como tratamiento local antibacteriano de heridas colonizadas o infectadas de moderada a alta exudación con piel frágil. Impermeable a bacterias y agua, permeable a gases. Protección de la piel o tratamiento y prevención de cicatrices queloides e hipertróficas. Baja adherencia. Impregnados o medicamentosos. MESALT. Apósitos salinos. Heridas fuertemente exudativas o infectadas exudativas. Facilitan la limpieza de la úlcera. No usar en lesiones secas y nunca desdoblarlo. Necesita apósito secundario absorbente. Cambiar cada 12-24 horas. HIPERGEL. NORMIGEL. Geles salinos. Para suavizar y eliminar las necrosis secas. No aplicar en la zona alrededor de la necrosis. Una correcta limpieza y desbridamiento de la lesión, además de la actuación sobre los factores que favorecen la aparición de la misma, sería suficiente para disminuir o eliminar una infección local no complicada. En cuanto a los antibióticos tópicos mencionar que su uso aumenta las posibilidades de sensibilización, por lo que su utilización debería limitarse a cortos periodos de tiempo, con clara evidencia de infección local y vigilando efectos indeseables. Ante una sospecha de celulitis, osteomielitis y/o bacteriemia están totalmente contraindicados, por la posibilidad de que se produzcan reacciones cruzadas de sensibilidad con los antibióticos sistémicos. COMPLICACIONES DE LAS UPP 1. Septicemia: es una complicación que obliga a actuar con urgencia y derivar al paciente a un centro hospitalario, pues puede poner en peligro su vida. 8

En un paciente anciano, pueden no estar presentes todos los signos y síntomas de infección sistémica. 2. Celulitis: infección que afecta a partes blandas profundas. A nivel local, el tejido presenta eritema, dolor y calor. También puede haber linfangitis ascendente y afectación de los ganglios linfáticos. En casos graves pueden aparecer vesículas, pústulas, ulceración y necrosis, que afectan a la fascia muscular y a la musculatura. Tratamiento: antibióticos, inmovilización, elevación de la parte afectada, aplicación de calor y de apósitos húmedos. No es una práctica habitual remitir al hospital a todos los pacientes con ulceras y celulitis. Antibióticos Celulitis De Elección Alternativa Cloxacilina 500mg/6h vo10 días Clindamicina*150/300mg/6h vo10 Amoxicilina-clavulanico días 500/125mg/8h vo 10 días Levofloxacino * 500mg/24h vo 10 Cefalexina 1000mg/8h vo 10 días días Cefadroxilo 500mg/8h vo 10 días *Alérgicos a penicilinas 3. Infección necrotizante de tejidos blandos: la fascitis necrotizante se distingue de otras infecciones de tejidos blandos por su rápida progresión a través de la fascia muscular y la gran destrucción de tejidos blandos que ocasiona. La afectación de vasos y nervios hace que los tratamientos antibióticos, por vía sistémica, no puedan llegar a los tejidos afectados, haciendo necesario un desbridamiento quirúrgico radical. La fascititis necrotizante, si no se detecta a tiempo, puede producir la muerte en 24-96 horas. La sintomatología sistémica es similar a la de la celulitis. 4. Osteomielitis: es una complicación infecciosa de algunas úlceras que afecta al hueso subyacente a la lesión. Sospecharemos una posible osteomielitis cuando, después de una correcta limpieza y desbridamiento, las lesiones no cicatrizan adecuadamente y persisten los signos de infección local. CRITERIOS DE DERIVACIÓN 1. Necesidad de reparación quirúrgica: úlceras en Estadíos III y IV que no responden al tratamiento habitual. 9

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias 2. Mal control de la infección bacteriana o su progresión a infección sistémica (osteomielitis, celulitis necrotizante, septicemia). RECOMENDACIONES AL ALTA: PREVENCIÓN DE NUEVAS UPP 1. Cambios posturales y protección de otros puntos de presión. 2. Soporte nutricional: las necesidades nutricionales de una persona con úlceras por presión estarán aumentadas debido a las necesidades inherentes al proceso de cicatrización. Ciertos nutrientes, como la arginina, son básicos para el proceso de cicatrización. Existen en el mercado productos que la contienen. 3. Soporte emocional. 4. Control del dolor: instaurar la analgesia necesaria. 5. Recomendar abandono de hábitos tóxicos: tabaco, alcohol. 6. Hábitos y estado de higiene. 7. Identificar al cuidador principal y valorar actitudes, habilidades, conocimientos. CLASIFICACIÓN DE GENÉRICOS PARA TRATAMIENTO DE LAS UPP GENERICO ACCION APLICACIÓN EXU- DADO POLIURETANOS ESPUMAS POLI- MERICAS HIDROCOLOIDES ALGINATO CAL- CICO BIACTIVO CON CARGA IONICA HIDROGELES Regeneración tisular Regeneración tisular Absorbente Absorbente Desbridante Cicatrizante Hemostático Absorbente Desbridante Cicatrizante Hemostático Absorbente Antioxidante Granulación Desbridante autolítico Granulación Epitelización Ulceras estadio I NO NO NO Apósito primario en úlceras y otras heridas Apósito secundario a otros tratamientos UPP Ulceras iatrogénicas Ulceras extremidad inferior UPP Ulceras exudativas Ulceras extremidad inf Ulceras tumorales Ulcras limpias (no tejido necrótico ni esfacelos) Lesiones Qx UPP Ulceras extremidad inferior Lesiones malignas Quemaduras SI NO NO SI/NO NO SI SI NO SI NO NO NO SI SI INFEC- FEC- CION NECRO- SIS 10

APOSITOS DE PLATA APOSITOS DE CARBON ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENA- DOS COLAGENASA SILICONA PROTECTOR CUTANEO BA- RRERA Hemostático Antimicrobiano Absorbente Desbridante Cicatrizante Absorbente Desbridante Cicatrizante Bactericida Inh. Del mal olor Prevención Protección Hidratación Desbridante autolítico Granulación Disminución trauma físico y dolor Permeable Protectora Protección de la piel sana o dañada UPP Ulceras extremidad inferior Ulceras y lesiones infectadas con cavidad. Mal olor Preúlcera Lesiones por incontinencia UPP estadio I UPP Ulceras extremidad inferior Tejido necrótico/esfacelar UPP Ulceras extremidad inferior Quemaduras Injertos Piel perilesional Otros SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI NO 11

ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias ALGORITMO DE ACTUACIÓN *AGHO: ÁCIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS NO SI SI NO SI NO SI NO ALTO BAJO MODERADO BIBLIOGRAFÍA Rodríguez Hernández J., Palomino Nicás J., Jiménez Mejías M.E., Pachón Díaz J. Osteomielitis en pacientes no inmunodeprimidos. Aspectos etiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos. Medicina. 1998;7(75):3492-9. Mensa J., Gatell J.M., Jiménez de Anta M.T., Prats G. Guía terapéutica antimicrobiana. 8ª ed. Masson..Barcelona. 1998:316-319. Manual de Prevención y Cuidados Locales de Heridas Crónicas. Servicio Cántabro de Salud. Enero 2011. Disponible en: http://www.gneaupp.es/app/adm/documentosguias/archivos/40_pdf.pdf Protocolo ulceras por presión (upp) y heridas crónicas Complejo Hospitalario de Toledo. Comisión de Cuidados del Complejo Hos- 12

pitalario de Toledo. Enero 2011. Disponible en : http://www.gneaupp.es/app/adm/publicaciones/archivos/43_pdf.pdf World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Sistema de cierre al vacío: recomendaciones de uso. Documento de consenso. Londres: MEP Ltd, 2008. Disponible en: http://www.wuwhs.org/datas/2_1/11/vac_spanish_web.pdf Janis JE, Kwon RK, Lalonde DH. A practical guide to wound healing. Plast Reconstr Surg. 2010 Jun;125(6):230e-44e. 13