FINANCIAMIENTO DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD: FUENTES Y FLUJOS DE RECURSOS EN EL PERIODO 2000-2004 DEPARTAMENTO DE ECONOMIA DE LA SALUD* División de Planificación Sanitaria Subsecretaria de Salud Publica MAYO 2008 * Estudio elaborado por Sylvia Galleguillos, Andrea Flores y Fabiola Rosso. 1
El Departamento de Economía de la Salud agradece muy sinceramente a todos quienes colaboraron con el desarrollo de este estudio, aportando con información crucial y sus valiosas opiniones para el logro de esta tarea. Especialmente, agradecemos a Soledad Zuleta y Marcela Navarro, del Departamento de Gestión de Recursos de APS del Ministerio de Salud, a Myriam Allende del Departamento de Atención Primaria del Ministerio de Salud y a Alain Palacios de la Unidad de Cuenta y Análisis Sectorial del DESAL. Asimismo a Dagoberto Duarte y David Debrott, que nos aportaron con comentarios a una primera versión de este documento. 2
INTRODUCCIÓN El presente estudio tuvo por objetivo identificar los recursos financieros allegados a la Atención Primaria de Salud (APS) en el período 2000-2004. Esta serie no se pudo extender más atrás en el tiempo, debido a los diferentes formatos presupuestarios que hacían dudoso el poder obtener una serie consistente. Tampoco fue posible actualizarla, debido a que la incorporación de la APS al Régimen de Garantías Explícitas que dispone la Ley N º 19.966 a contar del 2005, implicó en la práctica una modificación que conllevaba dificultades con la consistencia de las cifras en el período. Los recursos identificados en este estudio corresponden tanto a la atención primaria municipal como a la no municipal. Por APS municipal se entiende la atención provista por todos los establecimientos dependientes de municipios, ya sea, administrados directamente por la municipalidad o por corporaciones de derecho privado. Por APS no municipal se entiende todos los consultorios adosados, los consultorios dependientes de servicios y los hospitales tipo 4 que en la práctica realizan atención primaria. La hipótesis inicial apuntaba indiscutiblemente a que los recursos habían aumentado, sin embargo, por la complejidad de los flujos que participan en este sector de atención, los componentes de este aumento no resultaban evidentes a primera vista. De este modo, nos interesó identificar de qué fuentes provenían estos recursos, qué montos estaban involucrados, y en qué componentes se había concentrado este aumento. Para ello fue necesario recurrir a diferentes fuentes de información, las que tenían diversos grados de confiabilidad y explicitación. De allí que la agregación, pudiese estar sujeta a algún grado de sobre o subdimensión, lo que tratamos de minimizar siendo muy rigurosos con la compleja información que teníamos a nuestro alcance. La hipótesis que se confirmó, es que la disponibilidad de recursos financieros en la APS ha aumentado significativamente durante este período. Considerando la totalidad de los recursos allegados al sistema (compuesto por establecimientos municipalizados y dependientes de los servicios de salud), el aporte ministerial para programas percapitados ha aumentado en un 48% en términos reales en el período 2000-2004, y si observamos la evolución experimentada por actividades complementarias al Plan de Salud Familiar, a través de los Programas de Reforzamiento de la Atención Primaria (PRAPS), este aumento resulta en un 196%. A su vez, el aumento del aporte municipal, en el período 2001-2004, ha resultado de un 27,6%. Dada esta situación, la participación relativa de estos componentes dentro del financiamiento total se ha mantenido estable en el período, con un aporte ministerial que participa con un 73% del financiamiento total, el aporte municipal que aporta un 14% y el aporte proveniente de otras fuentes que complementa con el 13% restante 1. Sin embargo, cabe señalar que justamente este último ítem es el que nos deja con las mayores dudas. Se trata de una fuente de recursos de la APS municipal que ha experimentado un importante aumento durante los años estudiados, y que lamentablemente pudimos dilucidar escasamente respecto de su composición. Los estándares para el registro de las fuentes de recursos para los municipios permiten conocer con alta certeza cuáles son los recursos percibidos por el concepto Per cápita, pudiendo o no quedar registrados recursos de otros programas tales como el PRAPS. Esta diversidad podría implicar, para efectos de este trabajo, que los recursos totales de la APS pudiesen estar sobredimensionados, no así 1 Cifras 2004. 3
los componentes individuales, respecto de los cuales elegimos las mejores fuentes de información disponibles para registrarlos y fueron objeto de una rigurosa revisión.. Como se verá en este estudio, los recursos financieros destinados a la APS en estos años se han distribuido a través de diversas vías. Cuando se intenta identificar sus componentes con sus respectivas partidas presupuestarias, y líneas de actividades, se encuentra que ellos han variado a lo largo del tiempo, haciendo muy difícil obtener una serie homogénea a lo largo de estos años. De ahí que la sistematización de la información involucró una tarea de envergadura difícil de anticipar. Creemos que un aporte importante de este estudio, resulta justamente en su contribución al esclarecimiento de dichos flujos, los que se entregan con un esquema de análisis y formato que persigue obtener el máximo de claridad en torno a los mismos. Asimismo, el estudio permite conocer en mayor profundidad la variada y compleja gama de actividades que se desarrollan en este nivel de atención, cuyos resultados han sido materia de reconocimiento público durante tantos años. Cabe destacar que respecto a los flujos de recursos en APS, estos se identifican en este estudio a partir de información emanada de ejecuciones presupuestarias de organismos de nivel central (Servicios de Salud, Fonasa, Subsecretaría de Salud Pública). Habría sido de nuestro máximo interés poder cuantificar el monto de recursos que son efectivamente desembolsados en la APS, esto es, los montos gastados por cada municipio, en el caso de la atención municipalizada, o de los consultorios, en el caso de los establecimientos dependientes de los Servicios de Salud. Sin embargo, la recolección de datos a este nivel de desagregación, resultaba de una complejidad fuera de las posibilidades de este trabajo, tanto por la poca disponibilidad de los mismos a ese nivel, como por la enorme tarea que ello implicaba. Por último, una posible extensión de este estudio consistiría en correlacionar recursos con nivel de actividades, y en última instancia impacto en salud. Esto permitiría visualizar el impacto que ha significado en la población, el notable aumento de recursos que aquí se ha identificado. 4
I DESCRIPCION DE LA APS EN CHILE I.1. BREVE RESEÑA DE LAS ÚLTIMAS DECADAS I.1.1. Hitos Principales En la década de los setenta, el sector salud se caracterizaba porque tanto la propiedad como la provisión de las atenciones de salud estaban mayoritariamente en manos del Gobierno Central. El 90% de las prestaciones se efectuaban en las postas, consultorios y hospitales públicos, organizados en torno a un Servicio Nacional de Salud (SNS) que dirigía las acciones de todo el país desde el Nivel Central con grandes logros a nivel de indicadores de salud en el contexto latinoamericano, pero reconocidamente burocrático y desfasado en su respuesta a los cambios que la transición epidemiológica le imponía al país. A fines de los setenta se establecieron profundas transformaciones al sector, que reorganizaron estructuralmente el sistema apuntando entre otros, a los objetivos de separar funciones y descentralizarlo. Así se crea el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) compuesto en esa época por 26 unidades descentralizadas, autónomas de acuerdo a la ley, y con patrimonio propio. 2 Posteriormente, en la década de los 80, un elemento que marcó profundamente el proceso de descentralización de la salud fue el traspaso de más del 90% de los establecimientos de la Atención Primaria de Salud (APS) (postas y consultorios generales, urbanos y rurales) desde el SNSS a los municipios, de acuerdo a los procedimientos establecidos en el DFL 1-3063 de 1980. Este traspaso implicó que las municipalidades debieron asumir la totalidad de las acciones de atención ambulatoria de nivel primario dentro de su área jurisdiccional, quedando los Servicios de Salud a cargo de operar el Nivel secundario-terciario de hospitales y centros de especialidad. Este proceso culminó a fines de 1989 con más del 90% de los establecimientos bajo administración comunal. 3 En la actualidad existen en el país un total de 713 consultorios 4, de los cuales 191 son adosados, los cuales se mantuvieron bajo la administración de los servicios de salud. De los 522 restantes, 460 son administrados por municipalidades, 40 por Servicios de Salud, 13 son delegados y 9 privados, en convenio y de organizaciones comunitarias 5. 2 Para un detalle del resto de las transformaciones en el sector, ver: Raczynski y Serrano (eds), 2001, capítulo III, de S. Galleguillos. 3 En 1999, la excepción continuaban siendo los establecimientos de dos servicios de salud: Metropolitano Central, servicio que tuvo una experiencia de gestión privada fracasada, lo que motivó la devolución de los establecimientos, y el Servicio de Salud Aysén (región que también devolvió los establecimientos debido a la baja densidad poblacional) Duarte (1999). Esta situación sigue vigente hoy, y adicionalmente, existen otros 30 consultorios a lo largo del país con similar dependencia administrativa. (Fuente: DEIS, información correspondiente al año 2005) 4 Fuente: DEIS, información correspondiente al año 2005 5 También pertenecen a este nivel de atención los SAPU, y las postas. En el caso de los primeros, se contabilizó para el año 2005 un total de 114, de los cuales 108 son municipalizados y sólo 6 dependientes de SS. Mientras que las postas sumaron un total de 1251, de las cuales 1204 tenían el carácter de 5
Además, en la práctica, existen también hospitales, denominados hospitales tipo 4 que dependen de los Servicios de Salud y que también realizan atención primaria, debido a que son establecimientos de baja complejidad. Los establecimientos de APS municipalizados poseen autonomía para la gestión de recursos, pero se comprometen a cumplir la normativa técnica y ministerial, sometiéndose a la supervisión técnica de la autoridad de salud. En algunos casos, la administración de los consultorios no es ejercida en forma directa por las municipalidades, sino que por Corporaciones privadas, que ellas han creado con ese fin. La Ley N º 19.966 de 1995 fija el Estatuto de Atención Primaria de Salud Municipal y establece en su Artículo 49 que cada entidad administradora de Salud municipal, recibirá mensualmente del Ministerio de Salud, a través de los Servicios de Salud y por intermedio de las municipalidades correspondientes, un aporte estatal. En julio de 1994 la APS experimentó un cambio radical en su modelo de atención y financiamiento, con el establecimiento del Plan de Salud Familiar financiado por un mecanismo per cápita, en vigencia hasta el día de hoy. Esto implicó la definición de una nueva organización, bajo un paradigma bio-psico-social, dentro del cual se define cierto número de actividades a ser otorgadas a la población beneficiaria, las que son financiadas según la población inscrita en cada consultorio 6. Otro hecho remarcable que consideraremos en esta breve reseña histórica relativa a la APS, lo constituye la Reforma de Salud implementada durante el gobierno del Presidente Ricardo Lagos. En septiembre del 2004 se dicta la Ley N º 19.966 Régimen General de Garantías en Salud - GES, que dota al Ministerio de Salud de las atribuciones necesarias para definir un conjunto priorizado de problemas de salud, así como también las garantías explícitas que tienen las prestaciones de salud asociadas a ellas. Estas garantías son iguales para los beneficiarios de los sistemas público y privado de salud, dando así un paso importante en la disminución de las brechas de equidad que hoy caracterizan al sistema de salud chileno en su conjunto. Se consagran como derechos de los beneficiarios las garantías explicitas relativas al acceso, calidad, oportunidad y protección financiera con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto de programas, enfermedades o condiciones de salud. El 1 de Julio de 2005 entró en vigencia el primer Decreto de las Garantías Explícitas en Salud, bajo el cual iniciaron su operación 25 problemas de salud al Régimen de las GES. De ellos, seis contemplan prestaciones en el Nivel Primario de Atención. Posteriormente, en Enero de 2006 se publicó en el Diario Oficial el Decreto Supremo N º 228 de 2005 del Ministerio de Salud y Ministerio de Hacienda, que define el Segundo Régimen de Garantías en Salud para 40 problemas de salud y metas de medicina preventiva, los cuales entrarán en operación el 1 de julio de 2006. Bajo este Régimen, se agregan otros cuatro problemas con resolución en APS a las garantías GES. El objetivo final perseguido por esta ley, es incorporar a contar de Julio del 2007, un total de 56 problemas a garantizar. Adicionalmente, la Ley N º l9.966 incorpora el componente preventivo al garantizar el Examen de Medicina Preventivo (EMP). Corresponde a una evaluación periódica en municipalizadas, y las restantes dependientes de los Servicios de Salud. De este modo, el total de establecimientos de APS en Chile el año 2005 fue de 1887. 6 Mayores antecedentes en sección I.2 de este capítulo 6
personas, generalmente asintomáticas, que incluye la realización de exámenes y/o la aplicación de cuestionarios según riesgo, para detectar precozmente aquellas enfermedades o condiciones prevenibles o controlables, y reducir con ello la morbilidad y mortalidad asociada. Abarca desde el recién nacido, e incorpora en el año 2006, el control de salud del adulto mayor con examen. La garantía incluye indicadores de cobertura de prestaciones de este examen para distintos grupos de población general y en riesgo, dando plazo de un año para su cumplimiento desde la entrada en vigencia de los decretos pertinentes. La incorporación de garantías para el EMP permite observar claramente el enfoque preventivo de la APS, a diferencia de otros niveles de atención. Consultar Anexo 9 para más información acerca de las garantías del EMP. Dentro de este contexto de Reforma de Salud, también se promulgó la Ley N º 19.937 de Autoridad Sanitaria y Gestión, que comenzó a regir con fecha 1 de Enero de 2005. En ella se crea la Subsecretaría de Redes Asistenciales con el fin de articular y desarrollar la Red Asistencial del Sistema para la atención integral de las personas y la regulación de la prestación de acciones de salud. La Red Asistencial de cada Servicio de Salud está constituida por los establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio, los establecimientos municipales de APS de su territorio, y los demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio con el SS respectivo, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población. Esta ley también señala que la Red Asistencial de cada servicio de salud se organizará con un primer nivel de atención primaria, compuesto por establecimientos que ejercerán funciones asistenciales en un determinado territorio con población a cargo, y otros niveles de mayor complejidad que sólo recibirán derivaciones desde el primer nivel de atención, salvo en los casos de urgencia y otros que señalen la ley y los reglamentos. I.1.2 Evolución de los Mecanismos de Pago Durante muchos años el financiamiento de la APS municipal se hizo a través del FAPEM (facturación por atención prestada en establecimientos municipales) que consistía en la entrega de recursos contra facturación por actividades clasificadas en un Listado de Prestaciones de Salud Municipal. 7 Esto implicaba que cada municipio solicitaba al Servicio de Salud respectivo la cancelación de un monto mensual, determinado previamente en función del total de actividades realizadas por los establecimientos bajo su administración. Inicialmente el sistema operó sin límites a la facturación, y respondiendo a los incentivos que entrega este mecanismo de pago, se observó en la experiencia de los primeros traspasos un crecimiento considerable del gasto en atención primaria, por lo que después de un tiempo se fijaron montos máximos de facturación 8. Por otra parte, este sistema tenía la desventaja de fomentar la realización de prestaciones que dejaban excedente, independientemente de si éstas eran necesarias. Esto se vio claramente porque las prestaciones con valores más altos y por lo tanto las más realizadas- 7 Este mecanismo de pago es el que se denomina en la literatura de economía de la salud fee for service, o pago por acto 8 Raczynski y Serrano (eds), 2001, capítulo III, de S. Galleguillos. 7
resultaron ser las prestaciones con carácter curativo, lo que fue en desmedro de actividades de prevención y fomento dela salud. También se observó, en algunos casos, un aumento en la referencia de pacientes a los establecimientos de nivel secundario, ya que la mayor o menor capacidad resolutiva de los establecimientos de nivel primario, no se reflejaba en los montos a pagar 9. Los motivos que se expusieron anteriormente, entre otros, hicieron que este sistema se mantuviera con grandes críticas hasta Julio de 1994, fecha en la cual se decidió su reemplazo. Así, se implanta una nueva modalidad de pago, de tipo prospectivo, denominada Pago per Cápita. Este mecanismo tuvo como eje superar las ineficiencias detectadas en el esquema FAPEM, y además contribuir al logro de la equidad en la asignación de recursos 10. Como objetivos de más largo plazo, se esperaba que este sistema de pago permitiese un mayor grado de flexibilidad en la gestión municipal, que se incentivaran las acciones de prevención y fomento, que ayudase a orientar la acción de los establecimientos hacia la obtención de resultados más que hacia la ejecución de actividades, que contribuyera a fomentar la participación de los usuarios, y que ayudara a introducir incentivos en la calidad de las prestaciones. Adicionalmente, como resultado asociado, se esperaba una mejor identificación de los beneficiarios, lo cual permitiría terminar con el subsidio que significaba en su momento la atención de no beneficiarios, y una mejor planificación y focalización de las atenciones de salud brindadas en el nivel primario 11. Los aspectos centrales de la nueva modalidad de asignación de recursos fueron: 1) La identificación de la población beneficiaria de los establecimientos de atención primaria 2) La definición de una canasta básica de servicios, o Plan de Salud Familiar, que contiene las prestaciones de nivel primario que el per cápita debe financiar 3) El establecimiento de Compromisos de Gestión consistentes en acuerdos suscritos entre Servicios de Salud y las entidades administradoras. Los dos primeros aspectos siguen conformando los componentes centrales de la modalidad de asignación de recursos que se mantienen hasta el día de hoy: El primero consistió en la inscripción de la población beneficiaria en los consultorios, lo que le permite al consultorio mantener información respecto de sus beneficiarios y por otra parte, acceder al financiamiento per cápita 12. Este proceso comenzó en 1994. Ya en 1999 se estimaba una cobertura de 94% de población inscrita respecto a la población estimada. 13 Para el año 2005 la población inscrita fue de un 95.3% del total de la población FONASA. 9 Duarte y Zuleta (1999) 10 Duarte y Zuleta (1999) 11 Duarte y Zuleta (1995) 12 Las personas pueden elegir inscribirse en cualquier consultorio de cualquier comuna, e incluso, pueden cambiarse en cualquier momento sin exigencia de permanencia en el tiempo. FONASA valida los datos de inscripción y reliquida las trasferencias del per cápita anualmente. El consultorio de inscripción más reciente es el que recibe el per cápita. 13 Duarte y Zuleta (1999) 8
El segundo componente consistió en el pago per cápita, es decir, pago por persona inscrita en consultorio, que se estableció a través de un Decreto en el año 1997 14. Este pago se calculó inicialmente sobre la base del Plan de Salud Familiar 1, y consistió en un per cápita (denominado basal ) que se ajustó según el nivel de pobreza y ruralidad de cada comuna. Si la comuna es rural, se aumentaba en un 20%, mientras que si es pobre, se aumentaba en un 18% 15. El año 2004, en el contexto de la Reforma de Salud, se modificó el Plan de Salud, estableciéndose el Plan de Salud Familiar 2 16, con el consiguiente cambio en la base del mecanismo de asignación per cápita 17. Este Plan se comenta más extensamente en la sección 1.2.2 de este capítulo. El tercer componente, el de los Compromisos de Gestión, es el que ha sufrido una mayor modificación en su significado. Ellos se crean en 1995, con el objetivo de orientar la acción de los prestadores, ya que al establecer (se) un pago por persona, se genera un incentivo a disminuir las atenciones a la población...además tenían como finalidad adecuar las definiciones de política nacional a la realidad local. A través de esta vía, se asignaron diversos montos de recursos durante algunos años. Sin embargo, también desde un principio se demostró la dificultad que cumpliera un rol importante, debido a que su utilización estaba asociada a los vaivenes exógenos de la disponibilidad de recursos en el nivel APS, con transferencias irregulares y discontinuas. Adicionalmente, se evaluó como problema importante la imposición por parte de los servicios de salud y del nivel ministerial de un paquete de indicadores comprometidos, sin considerar la realidad local o regional, y debilidad al momento del monitoreo y la evaluación respecto de los compromisos 18. Por esta razón el objetivo original de los compromisos de gestión ya no persiste. Hoy se establece lo que se denomina Fondo de Incentivos (Antiguo Fondo de Incentivo Regional), que de alguna manera sustituyó a los compromisos de gestión. El fondo de incentivo funciona como un compromiso entre el servicio de salud y el municipio, independiente si existe o no corporación. El objetivo del Fondo de Incentivos es provocar una conducta en la gestión de salud, es decir, busca inducir la ejecución de programas sanitarios. Esto porque sólo el plan de salud es obligatorio en la APS (Art, 49, Ley N º19.378), los programas de reforzamiento (que se mencionan en la sección siguiente), no lo son 19. 14 Decreto Fundado N º 246: "Determina Aporte Estatal Mensual a Entidades Administradoras de Salud Municipal por el Período que Indica", Publicado en Diario Oficial el 27/10/97. 15 Se consideran pobres aquellas comunas cuyos ingresos propios dependen en más de un 30% del Fondo Común Municipal (y la participación de la comuna en los recursos de este Fondo según indicadores CASEN). La condición de ruralidad se define por datos del censo 1992. 16 Sin embargo, es necesario mencionar que entre el PSF1 y el PSF2 se estableció un componente especial de pago como estímulo a los CESFAM. 17 Al año 2006, los municipios reciben como base un pago per cápita por persona adscrita a su consultorio equivalente a $922 por persona por mes. 18 Duarte y Zuleta (1999). 19 Por ejemplo, el año 2002, el nivel central manejó un fondo de incentivos de $1.230 millones (pesos del año 2004, fuente: Informe PRAPS, Universidad de Chile), para estimular el cumplimiento de metas en la cobertura del examen de salud preventivo del adulto (ESPA), aplicación de sellantes en población infantil y compensación de hipertensos y diabéticos. Si bien este fondo no financia totalmente el costo de las 9
Hoy los compromisos que se suscriben no contemplan asignaciones financieras, y en cambio, se ha establecido el Índice de Actividad de la Atención Primaria (IAAP) como mecanismo de evaluación de las actividades que se realizan a este nivel. Este índice contiene indicadores que miden: cobertura de acciones preventivas y/ o resultado de las mismas; oportunidad, accesibilidad y equidad; prevención secundaria y accesibilidad; recursos y pertinencia. Con este Índice se intenta aplicar incentivos a la obtención de recursos financieros en este nivel de atención 20. Finalmente, cabe señalar que a la fecha, como se señaló inicialmente, persisten establecimientos de APS que dependen de los servicios de salud. En ellos se implementa un modelo de atención (ver sección siguiente) que en principio es el mismo que el prevaleciente en establecimientos municipalizados. Con respecto a sus mecanismos de pago, no existe un sistema per cápita definido como en el caso de la APS municipal, sino los mecanismos propios de las distintas líneas programáticas que existen en la APS dependiente de servicios. Cada una de estas líneas programáticas tiene distintos criterios o mecanismos de pago, por ejemplo, según riesgo sanitario, población estimada, garantías definidas, etc. Estos criterios de pago se establecen en protocolos de acuerdo entre los Directores de Servicios y los respectivos establecimientos, enmarcados en un programa aprobado por Resolución Ministerial, protocolos que son similares a los convenios de la APS municipal. I.2. MODELO DE ATENCIÓN EN LA APS I.2.1 Fundamentación La Atención Primaria de Salud (APS) constituye el primer nivel dentro de la organización del sistema de salud chileno, y es aquel de mayor cobertura poblacional y menor complejidad. Tiene por objetivo resolver los principales problemas de la comunidad, integrando acciones de promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación Corresponde a la red de establecimientos de atención ambulatoria, y es por tanto la puerta de entrada al sistema de salud público; está constituida por los consultorios generales, urbanos y rurales; las postas rurales de Salud; las estaciones médico-rurales y los consultorios adosados 21. Durante décadas el modelo de atención en salud aplicado en Chile se basó en el paradigma biomédico, centrado en la enfermedad, lo que demostró sus bondades al contribuir en la notable mejoría de los indicadores de salud que el país ha logrado. Esto se debió en gran medida a que constituyó un modelo adecuado a la situación epidemiológica en la que debió actuar, pues las enfermedades que mayores y más precoces muertes provocaban, fueron vulnerables al estilo de estrategia utilizada. 22 actividades comprendidas en estos programas, los municipios que reciben estos recursos pueden manejarlos con total flexibilidad, lo que en sí representa un estímulo. 20 Este Índice evalúa las prestaciones según lo definido en la letra e) del Artículo 1 del Decreto N 181 del 22 de diciembre de 2004 del Ministerio de Salud. 21 Para una definición de estos establecimientos, ver Anexo 4 22 Fuente: De Consultorio a Centro de Salud. Marco Conceptual, Ministerio de Salud, 1997 10
Sin embargo, a mediados de los 90, se estimó la necesidad de modificar la concepción de salud, desde una biomédica hacia otra bio-psico-social, centrada en la salud desde una perspectiva más amplia. Esto implicaba comprender los problemas de salud como multifactoriales, debiendo considerarse para su entendimiento variables no sólo de índole biológica, sino también de carácter psíquico, social, cultural y ambiental. De este modo, el campo de conocimiento en torno a la salud se amplió, y se diversificaron las maneras de aproximarse a éste, surgiendo así la interdisciplina y el trabajo en equipo, como una necesidad imperiosa desde el punto de vista organizacional. Por otra parte, la complejidad propia de los problemas y daños en salud, obligaba a reconocer la limitación del sector salud para dar cuenta de ellos, correspondiendo entonces buscar la participación de todos los sectores que son parte del desarrollo social, político, técnico y económico en los diferentes niveles de gestión. Por último, se estimaba también que la aplicación de una concepción bío-psico-social de la salud, exigía considerar a la persona integralmente: inserta en su medio ecológico (familia, barrio, trabajo, escuela, etc) y a través de todo su ciclo vital, lo que significaba adecuar la oferta asistencial a las diferentes etapas de la vida. Todo lo anterior implicaba el manejo de estrategias mucho más amplias que las que en ese momento se manejaban en los consultorios, dando paso también, a un modelo distinto de establecimiento en APS, el Centro de Salud, que definía el quehacer del equipo de salud no sólo en el ámbito asistencial, sino en su dimensión de promotor de la participación social en salud y del trabajo intersectorial y el desarrollo local. 23 Posteriormente, con la Reforma de la Salud, se tendió a reforzar el concepto de modelo de atención integral en salud, explicitándose entre sus características principales que tiene un enfoque de salud familiar, lo que obedece al propósito de avanzar hacia la atención integral del individuo y su familia, garantizando el cuidado de su salud continuo y resolutivo a lo largo del ciclo vital, con equipos de salud responsables de familia, que se comprometen con la resolución de los problemas de salud en los distintos componentes de la red asistencial, aplicándose este enfoque en todas las acciones sanitarias del sector. Asimismo, se concibe este modelo como centrado en la atención abierta o ambulatoria, transitándose de un modelo centrado en la atención cerrada (intra hospitalaria) a uno que promueve y potencia la resolución ambulatoria de los problemas de salud, sin descuidar la atención hospitalaria cerrada, fortaleciendo la atención primaria, aumentando su capacidad resolutiva y poniendo énfasis en las acciones de promoción y prevención. Complementariamente se fortalece la atención de especialidades ambulatorias, orientándolas preferentemente a satisfacer los usuarios de atención primaria. Este modelo se ha seguido renovando a lo largo de los años, y hoy el Ministerio propone un modelo de atención integral que prioriza entre sus componentes, el ser centrado en el usuario, facilitando el ejercicio pleno de sus derechos y deberes en salud; con énfasis en lo promocional y preventivo; integral; centrado en la atención abierta o ambulatoria; intersectorial; de calidad; fomentando el uso de tecnología apropiada, y gestionando a las personas trabajadoras de salud. Esto va a acompañado a la par con la 23 Id anterior De Consultorio a Centro de Salud. Marco Conceptual, Ministerio de Salud, 1997 11
definición de un Modelo de Gestión, que comprende tres estrategias principales, cuales son: el fortalecimiento de la APS, donde la unidad de atención es la familia; una transformación hospitalaria tendiente a reforzar la atención ambulatoria, integrando la gestión abierta de especialidad, y la rearticulación de la red asistencial con sistemas de referencia y contrarreferencia, programación en red, etc. 24 Por lo señalado anteriormente, podemos decir que el modelo que ha predominado en la APS en nuestro país ha ido siguiendo una propuesta de atención integral adecuada a las nuevas demandas de salud de la comunidad, que se alinea con los objetivos sanitarios establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta organización ha venido promoviendo la estrategia de Atención Primaria de Salud desde los años previos a 1978, cuando decidió adoptar este enfoque como fundamento para el logro de la meta de Salud Para Todos, en el año 2000. Esta estrategia de intervención, según lo define la Declaración de Alma Ata 25 : "...es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueden soportar en todas y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación". Algunos de sus componentes básicos son el enfoque intersectorial, la participación de la comunidad organizada, el uso de tecnologías apropiadas, aplicación del enfoque de riesgo y alta prioridad a la promoción y prevención de la salud en la comunidad. Sin embargo, reconociendo que las condiciones desde la declaración de Alma Ata hasta ahora han cambiado, la OPS ha planteado un nuevo énfasis respecto a la necesidad de renovar la APS, que tiene como objetivo ultimo obtener resultados sostenibles de salud para toda la población. Se propone revitalizar la capacidad de todos los países de organizar una estrategia coordinada, efectiva y sostenible que permita resolver los problemas de salud existentes, afrontar los nuevos desafíos de salud y mejorar la equidad. En particular, la OPS ha planteado que existe un reconocimiento creciente que la APS es una herramienta que fortalece la capacidad de la sociedad para reducir las inequidades en salud, y por ello ha propuesto la construcción de sistemas de salud basados en la APS, sustentándose en valores, principios y elementos claramente definidos, y conformados entre otros por un conjunto de elementos estructurales y funcionales que garantizan la cobertura universal, y el acceso a servicios aceptables para la población y que promueven la equidad 26. Teniendo por objetivo un nuevo modelo de atención que ha evolucionado según se ha relatado en los párrafos anteriores, se ha iniciado desde hace varios años en la APS un proceso de modernización, destinado a acercar la atención a la población beneficiaria, aumentar la satisfacción de los usuarios, mejorar la capacidad resolutiva y controlar los costos de operación. Este proceso se ha traducido en una importante inversión en infraestructura 27 y en el desarrollo de programas adicionales, tales como el Programa de 24 Fuente: Modelo de Atención Integral en Salud, Serie Cuadernos Modelo de Atención N º 1, Subsecretaría de Redes Asistenciales, División de Gestión de la Red Asistencial, 2005 25 Conferencia internacional sobre APS, U.R.S.S., 1978. 26 Organización Panamericana de la Salud, Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, 2005. 27 Actualmente el sector cuenta con 1.887 establecimientos, entre consultorios generales urbanos (CGU), consultorios generales rurales (CGR), servicios de atención primaria de urgencia (SAPU) y postas de Salud rural. 12
Reforzamiento a la Atención Primaria de Salud (PRAPS), el cual surge en 1990, en el marco de una definición política del Ministerio de Salud orientada a dar prioridad a la estrategia de atención primaria. El detalle de éstos se entrega en la sección siguiente. I.2.2 Componentes del Modelo de Atención en la APS Municipal Plan de Salud Familiar, otros Programas per Capitados, Programas de Reforzamiento de la Atención Primaria, Programas de Salud Pública. A partir de la municipalización de la atención primaria, su objetivo principal ha consistido en resolver los principales problemas de la comunidad, actuando como el primer nivel de contacto de los individuos y la familia con el sistema de salud. No obstante, no es sino hasta el establecimiento del sistema de asignación per cápita, que se define claramente un nuevo modelo de atención, sobre la base del enfoque de medicina familiar. En los años que estamos considerando para este estudio, el Plan de Salud Familiar se ha complementado con un conjunto de actividades programáticas y de apoyo a la gestión administrativa, que nos han hecho considerar un total de cuatro componentes, dentro de las cuales el Plan de Salud Familiar tiene importancia crucial. El total de componentes se señalan a continuación: I.2.2.1.Plan de Salud Familiar En 1994 se definió lo que se ha denominado el Plan de Salud Familiar 1 (PSF 1) que contenía actividades de promoción, prevención y cuidado de la salud para todos los integrantes del grupo familiar. Está compuesto por los siguientes programas: Programa del Niño y del Adolescente, Programa Materno-Perinatal, Programa del Adulto, Programa Odontológico y Programa del Ambiente. Además de las atenciones de salud contenidas en cada programa, cabe destacar la entrega de alimentos (pertinentes a los programas del niño, del adolescente y materno-perinatal) llevada a cabo a través de las actividades del Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC). El detalle de las atenciones de salud contenidas en cada uno de los programas del PSF1 se encuentra en el Anexo 2. El listado de programas considerados es el siguiente: PLAN DE SALUD FAMILIAR 1 28 PROGRAMA DE SALUD DEL NIÑO Y DEL ADOLESCENTE PROGRAMA MATERNO PERINATAL 28 Fuente: Dagoberto Duarte, Asignación de recursos per capita en la Atención Primaria. La experiencia chilena 13
PROGRAMA DE SALUD DEL ADULTO. PROGRAMA ODONTOLOGICO PROGRAMA DE SALUD DEL AMBIENTE La asignación Per cápita y la utilización del Plan de Salud Familiar como canasta básica se estableció en sus orígenes como pertinente a todos los establecimientos de atención primaria, ya sea que estuviesen siendo administrados por algún municipio o por algún Servicio de Salud. En otras palabras, el modelo de atención en la salud primaria se concebía originalmente como el mismo, tanto en la salud municipalizada como en la no municipalizada 29. Sin embargo, esta concepción sólo quedó a nivel teórico, ya que en la práctica, la disponibilidad de recursos municipales, con los que no cuentan los establecimientos que quedaron dependiendo de los Servicios de Salud, ayudó a que hoy los modelos en ambos segmentos, sean diferentes. Por lo tanto, depende de la red donde funcionan los establecimientos de APS dependientes de los servicios, lo que determina si sus prestaciones son comparables a las de APS no municipal. En el año 2004, se estableció el Plan de Salud Familiar 2, que tiene un mayor grado de desagregación respecto a los grupos específicos de población que se están atendiendo, incorporándose nuevas prestaciones. Por ejemplo, se separa el Programa de Salud del Niño del Programa de Salud del Adolescente, incorporando en el primero prestaciones tales como la evaluación del desarrollo psicomotor, educación a grupos de riesgos y consulta kinésica, y en el segundo, prestaciones que tienen que ver con el embarazo, tales como el control de regulación de fecundidad y consejería en salud sexual y reproductiva. En salud oral se incorporan prestaciones de educación grupal, pulido coronario, endodoncia y Radiografía dental. También en este Plan se incorpora por primera vez actividades con GES asociadas a los programas y nuevas actividades asociadas a todos los programas, como la consejería familiar, visita domiciliaria integras, consulta social, etc. El detalle de este Plan de Salud Familiar 2 se presenta en el Anexo 3. Actualmente, el Plan de Salud Familiar se define como el conjunto de acciones y prestaciones que los establecimientos de atención primaria del sector público ofrecen a las familias beneficiarias (población inscrita), que contribuyen a resolver las necesidades de salud de sus integrantes, abordando integralmente los distintos factores que inciden en el proceso salud - enfermedad. Las prestaciones se desarrollan enmarcadas en el modelo de atención de salud integral con enfoque familiar y sus beneficiarios potenciales son todas las personas beneficiarias del sistema público de salud. Dichas prestaciones responden a las Orientaciones y Normas vigentes del Ministerio de Salud 30. 1.2.2.2 Otros Programas per Capitados 29 Duarte (1999) 30 Orientación Técnica del Índice de Actividad de Atención Primaria, Documento MINSAL, febrero de 2005. 14
Existen otros programas que se han ido financiando sobre una base per capitada, que actúan como complemento al Plan de Salud Familiar. Entre ellos, los más importantes en términos de recursos asignados son el Programa Cardiovascular, el Estímulo que se paga a los CESFAM, el Programa de Apoyo a la Gestión y el Programa de Diagnóstico y Tratamiento Integral de la Depresión en APS. El Programa de Salud Cardiovascular consiste en una reorientación de los programas de Hipertensión y Diabetes con el objetivo de complementar la brecha terapéutica que puede originarse en el PSF 31. Para un detalle de los programas per capitados, consultar el Anexo 4. 1.2.2.3. Programas de Reforzamiento de la APS Existen programas adicionales que complementan el modelo de atención señalado más arriba, los que en estos últimos años contemplan recursos que se han aumentado significativamente. Siguiendo en este estudio la clasificación SIGFE, los hemos agrupado de la siguiente manera: Programas de Reforzamiento Municipal Programa de Aumento de la Resolutividad Programas de Mejoramiento de la Atención Programas de Promoción de la Salud Programas de Capacitación El detalle de lo que incluye cada una de estas agrupaciones, se presenta en el Anexo 5. 1.2.2.4. Programas de Salud Pública Se denominan Programas de Salud Pública aquellos que no están considerados dentro del Plan de Salud Familiar, y que cuentan con recursos específicos para su ejecución. Dentro de ellos se encuentran algunos de larga data, como el Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC), el Programa de Alimentación para el Adulto Mayor (PACAM), el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), y el Programa de TBC. Para mayor información sobre este programa referirse al Anexo 6. 1.2.3 Componentes del Modelo de Atención en la APS No Municipal En la APS no Municipal contamos con una clasificación distinta, dada nuevamente por nuestro objeto de estudio. Los dos grandes componentes consisten en: a) Asignación de recursos a APS no Municipal b) Programas de Reforzamiento de Servicios: Este programa comprende los siguientes componentes: 31 Entrevista efectuada con María Cristina Escobar del Jefa del Programa Cardiovascular del MINSAL. 15
Otros per capitados Programa de Reforzamiento de la Atención Promoción de la Salud Programa de Mejoramiento Servicios Fortalecimiento APS Hasta aquí la descripción de los componentes del Modelo de Atención de la APS. Cabe señalar que hemos optado por una clasificación funcional a nuestro objetivo en este estudio, cual es, estudiar los recursos financieros allegados a la APS en estos últimos años. En el próximo capítulo se presenta el detalle de dichos recursos, según sus flujos y fuentes de financiamiento. 16
II FINANCIAMIENTO DE LA APS: FUENTES Y FLUJOS DE RECURSOS El objetivo de este capítulo es identificar la totalidad de los flujos de recursos que llegan a la APS, identificando las fuentes de las cuales provienen, y cuantificándolos. Esta tarea resulta de una complejidad considerable, ya que los flujos son diversos, con una composición cambiante a través de los años, y varios de ellos corresponden a montos pequeños que no han tenido sistematización en su entrega a lo largo de los años. Por lo tanto, las preguntas que aquí intentamos responder son las siguientes: Cuánto es el total de recursos financieros 32 aportados a la APS? Quiénes aportan y en qué magnitud? Cuáles son los mecanismos de transferencia y los flujos que siguen estos recursos? Es importante destacar que, si bien, el modelo de atención en APS es uno solo, el análisis financiero permite clasificar sus componentes bajo distintas perspectivas, según se trate de enfatizar las fuentes de financiamiento o el flujo de recursos. Ambos enfoques son explicados con detalle a continuación, de modo de facilitar el análisis financiero global de la APS, así como su evolución en el tiempo. II.1. FUENTES DE FINANCIAMIENTO Desde el punto de vista de las fuentes de financiamiento, es posible clasificar los recursos totales otorgados a la APS en tres grupos principales: a) Aporte Ministerial: éste es canalizado por el nivel central hacia los SS y luego va hacia los municipios o directamente a los establecimientos dependiendo del tipo de administración de la atención primaria. Este grupo es el más importante y se pueden identificar los siguientes ítems: a. Transferencia vía Per cápita (APS municipal) b. Programas de Reforzamiento a la Atención Primaria (PRAPS) (APS municipal) c. Transferencias a la APS no municipal d. Recursos destinados al pago de Médicos y Dentistas Generales de Zona (APS Municipal) e. Programas denominados de Salud Pública f. Inversión sectorial 33 b) Aporte Municipal: es el aporte que realizan los municipios que administran APS. c) Gobierno Central: en APS este aporte se materializa a través del Fondo Nacional de Desarrollo Regional (FNDR). El FNDR. es el principal instrumento 32 Se consideran el total de aportes en términos financieros, es decir, se considera también el equivalente financiero de otros aportes en bienes, como vacunas o alimentos. 33 Si bien, la inversión sectorial es un ítem que forma parte de los recursos destinados a APS, el análisis de este capítulo se central en los recursos destinados a gasto corriente. 17
financiero, mediante el cual el Gobierno Central transfiere recursos fiscales a cada una de las regiones, para la materialización de proyectos de inversión y obras de desarrollo e impacto regional, provincial y local. No obstante, a pesar que la inversión sectorial es un ítem que forma parte de los recursos destinados a APS, es necesario mencionar que el análisis de este capítulo se centra en los recursos destinados a gasto corriente d) Otras Fuentes: son los ingresos que provienen de otras fuentes distintas a las recién mencionadas, como por ejemplo, donaciones, recursos de ISAPRES o FONASA por concepto de pagos de licencias médicas y copagos 34. Tabla Nº 1 35 Total de recursos destinados a la APS según fuente de financiamiento millones de $ 2004 2000 2001 2002 2003 2004 Crec. Prom Anual 2000-2004 Crecimiento Global 2000-2004 Aporte Ministerial 156.766 181.833 219.868 246.996 267.456 14,4% 70,6% Per cápita (1) 100.831 112.584 126.170 147.800 149.471 10,5% 48,2% PRAPS (1) 15.723 22.103 26.658 31.481 46.593 31,8% 196,3% APS no municipal (2) 5.276 6.575 25.976 24.052 26.460 1,3% 1,9% Salud Pública (3) 34.722 39.648 38.885 40.064 40.192 4,0% 16,2% Médicos y Dentistas Generales de Zona (4) 214 922 2.180 3.598 4.742 141,0% 2112,0% Aporte Municipal (5) (6) 19.457 39.469 44.899 47.067 50.365 32,1% 158,8%(27,6%) Otras Fuentes (5) S/I (7) 24.622 31.800 43.679 48.741 26,0% 98,0% TOTAL RECURSOS APS 176.223 245.923 296.568 337.742 366.562 21,0% 108,0% (49,1%) Fuente: (1) Ejecuciones Presupuestarias Servicios de Salud (2) Ejecuciones Presupuestarias FONASA. Si bien la fuente de información para este ítem es siempre FONASA, existe un cambio en la manera de agrupar y presentar la información entre el año 2001 y 2002. Esto sugiere la posibilidad de que las cifras del 2000 y 2001 no sean totalmente consistentes con las cifras del año 2002 en adelante. (3) Ejecuciones Presupuestarias SUBSAL (4) División de Gestión y Desarrollo de las Personas, Ministerio de Salud. (5) SUBDERE. Balances de Ejecución Presupuestaria, sector salud (6) SUBDERE. SINIM, sector salud (7) Sin información (8) Debido a la inconsistencia de información mencionada en (3), el crecimiento promedio anual y el crecimiento global se calculan para el ítem de APS no municipal solo para los años 2002 a 2004. De la tabla N º 1 es posible observar que en general se ha producido un incremento de los recursos destinados a la Atención Primaria a partir del año 2000. Ésta situación, se explica principalmente por el aumento del Aporte Ministerial y dentro de este ítem, el 34 Dado que los copagos son prácticamente cero en la APS, se trata principalmente de cobros a particulares y/o beneficiarios de ISAPRES. 35 Los recursos financieros que se muestran en la tabla Nº 1 son aquellos destinados a gasto corriente, por tanto no se consideran el ítem de inversión sectorial ni el ítem correspondiente al Fondo de Desarrollo Regional, que proviene del gobierno central. 18
incremento de los recursos destinados a los Programas de Reforzamiento, y por otra parte, al aumento sostenido del Aporte Municipal. Dentro del Aporte Ministerial, tanto los recursos del per cápita como del PRAPS han experimentado aumentos por sobre los experimentados en promedio por la población beneficiaria de APS (como lo muestra la tabla Nº 2), lo que implica que, sobre todo en el caso del PRAPS se ha hecho un esfuerzo por mejorar la atención de salud a través del incremento de recursos más allá de los necesarios para mantener la cobertura. Los recursos destinados al pago de remuneraciones de Médicos y Dentistas Generales de Zona es el ítem del Aporte Ministerial que muestra mayor incremento durante el periodo, no obstante, se trata también de los montos más pequeños. Con respecto al Aporte Municipal, éste ha experimentado aumentos sostenidos, no obstante, para un conocimiento más preciso de este hecho es necesario considerar la información a partir del año 2001. Al observar las fuentes de información de la tabla Nº 1 vemos que la cifra de aporte municipal del año 2000 proviene del sistema nacional de indicadores municipales (SINIM) produciéndose un quiebre con la fuente de información de los años posteriores (Balances de Ejecución Presupuestaria de SUBDERE), lo que introduce un cierto grado de imprecisión para la comparación de cifras. Por este motivo en la tabla Nº1 se ha agregado la cifra del crecimiento 2001-2004 entre paréntesis, y consecuentemente,, lo mismo se ha hecho para el total de recursos de la APS. Por otra parte, vemos que la tasa promedio de crecimiento anual de los recursos provenientes del Aporte Municipal a partir del año 2001 es de 8,5%, lo que se asemeja bastante al crecimiento promedio de la población potencialmente beneficiaria 36 durante esos años, 6,3% Tabla Nº 2 Evolución Población Potencialmente Beneficiaria APS Municipal Población Potencialmente Beneficiaria APS Municipal 2000 2001 2002 2003 2004 Crec. Prom. anual Crec. 2000-2004 Total personas 6.798.956 7.354.930 7.970.355 8.484.199 8.823.191 6,7% 29,8% Fuente: Departamento de Atención Primaria, Subsecretaria de Redes Asistenciales, Ministerio de Salud La tabla Nº 3 muestra la evolución de los recursos que los municipios destinan a salud como parte de sus ingresos propios. Vemos que del total de ingresos propios de los cuales dispone el municipio, en promedio éstos han destinado el 4,4% al ítem Aporte Municipal. Tabla Nº 3 Evolución aporte municipal a salud como porcentaje de los ingresos propios de las municipalidades Millones de pesos corrientes 2000 2001 2002 2003 2004 Promedio Aporte Municipal a Salud (1) 19.457 39.469 44.899 47.067 50.365 00-04 Ingresos Propios Municipios (2) 813.119 897.074 961.839 829.534 1.054.351 Porcentaje destinado a salud (1)/(2) 2,4% 4,4% 4,7% 5,7% 4,8% 4,4% (2) Corresponde a la suma de ingresos propios permanentes, ingresos por Fondo Común Municipal y otros ingresos municipales. Fuente: Sistema Nacional de Indicadores Municipales 36 Corresponde a la Población Inscrita Validada en el Proceso de Certificación de FONASA, que origina la población de pago del per cápita para cada año. 19
No obstante, es posible observar que la estructura de fuentes de financiamiento de la APS municipal se ha mantenido relativamente constante. Los gráficos N º 1 y N º 2 reflejan esta continuidad. Dado que no se cuenta con información completa para el año 2000, la comparación de composición de recursos se realiza entre los años 2001 y 2004. De este modo, se observa que a pesar del notorio aumento en términos absolutos, el aporte ministerial ha mantenido su importancia relativa como fuente de recursos de la APS. Gráfico Nº 1 Gráfico Nº 2 Distribución Fuentes de Recursos APS año 2001 10% Distribución Fuentes de Recursos APS año 2004 13% 16% Aporte Ministerial Aporte Municipal 14% Aporte Ministerial Aporte Municipal Otras fuentes Otras fuentes 74% Fuente: elaboración propia No se consideran los fondos provenientes del FNDR 73% Fuente: elaboración propia No se consideran los fondos proveniente del FNDR La Tabla N º 4 muestra la evolución del gasto público total y operativo en salud para los años 2000 a 2004 y del principal componente del gasto en APS (aporte ministerial) como proporción de ambos gastos. El gasto público en salud es aquel que se señala en el presupuesto de la Nación (equivale al gasto total) y que es financiado por diferentes fuentes entre las que se cuenta el aporte fiscal, las imposiciones previsionales y el copago de los usuarios. El gasto público operativo en salud considera solamente el gasto corriente y corresponde a los subtítulos 21, 22 y 23 37 del presupuesto del sector. Tabla Nº 4: Evolución del gasto público total y operativo en salud y del aporte ministerial para APS Fuente: Elaboración Propia, sobre la base de datos DIPRES, Ministerio de Hacienda. Millones de $ corrientes Gasto Público en Salud Gob. Central (*) Gasto Operativo en Salud Gob. Central (**) Aporte Ministerial (1) % sobre (*) % sobre (**) 2000 1,130,825 592,771 143,483 13% 24% 2001 1,259,971 679,098 170,814 14% 25% 2002 1,326,834 708,708 212,379 16% 30% 2003 1,437,464 757,467 241,140 17% 32% 2004 1,516,636 798,665 267,457 18% 33% 37 Subtítulo 21: Gastos en Personal; Subtítulo 22: Bienes y Servicios de Consumo; Subtítulo 23:Bienes y Servicios para Producción. 20