Código: Versión: 01 Página: 1 de 11 REGISTRO DE MODIFICACIONES VERSIÓN FECHA DESCRIPCION DE LA MODIFICACION 01 No aplica para la primera versión. 1 OBJETIVO 2 DEFINICIÓN Se define como una enfermedad pulmonar crónica que se manifiesta por: Obstrucción reversible de la vía aérea, ya sea espontáneamente o como resultado del tratamiento. Inflamación de la vía aérea caracterizada por hipersecreción de moco, edema de las mucosas, infiltración celular y descamación y epitelial. Hiperreactividad bronquial a una gran cantidad de estímulos que se manifiesta por bronco espasmo. 3 EPIDEMIOLOGÍA Enfermedades crónicas mas frecuentes en la infancia y a pesar de su reversibilidad, viene aumentando en frecuencia y en tasa de hospitalización. La mortalidad infantil por asma es rara. Ha disminuido en el grupo menos de 4 años y se ha mantenido estática para el grupo entre 5 y 15 años, durante los últimos 20 años. ELABORÓ POR: REVISADO POR: APROBADO POR: Dr. JAIME ENRIQUE MANOTAS CASABUENAS Médico Especialista Pediatria FIRMA: FIRMA: FIRMA: FECHA: FECHA: FECHA:
Código: Versión: 01 Página: 2 de 11 La prevalencia ha aumentado en los EEUU y se calcula que entre los niños escolares es de 16% con un incremente del 29% entre 1980 y 1987. Predomina en el sexo masculino en niños pequeños. En la edad escolar y adolescencia se hace predominante en el sexo femenino, La gravedad de la enfermedad se ha relacionado con la aparición de sibilancias antes de los 3 años, episodios múltiples y la presencia de utopía en otros sitios. La morbilidad y mortalidad por asma se asocia al subdiagnostico y subtratamiento. 4 ETIOLOGÍA La enfermedad puede ser heredada de manera poli génica o multifactorial. Se encuentra que más de la mitad de los niños asmáticos tienen antecedentes familiares de la enfermedad. Actualmente se acepta que el proceso inflamatorio es el principal evento patológico en el asma. Se inicia la inhalación de agentes irritantes. La respuesta respiratoria ante un estimulo puede presentar una respuesta asmática inmediata y/o tardía. La primera se caracteriza por tener su pico a los 15 minutos de la exposición. Depende de bronco espasmo, afecta la vía respiratoria mayor y no modifica la hiperreactividad bronquial, y se mantiene por espacio de dos horas. La segunda alcanza su máximo efecto a las 12 horas y puede persistir por varios días. Se asocia a asma nocturna, depende de un proceso inflamatorio, afecta la vía aérea pequeña y empeora la hiperreactividad bronquial. Los niños asmáticos pueden presentar solo respuesta temprana en un 35%, solo respuesta tardía en el 25% y una respuesta bifásica con bronco espasmo seguido de inflamación en el 60%. 5 CARACTERISTICAS CLÍNICAS 6 DIAGNOSTICO
Código: Versión: 01 Página: 3 de 11 La aproximación diagnostica se basa en la anamnesis y examen físico, y el resultado de las pruebas funcionales pulmonares que deben mostrar un proceso obstructivo reversible de la vía aérea. El asma se presenta en cualquier edad y los signos y síntomas varían de intensidad de un paciente a otro y en un mismo paciente durante la evolución del padecimiento. El paciente presenta disnea y sibilancias y algunas veces tos nocturna y con el ejercicio como únicas manifestaciones. No todo lo que silba es asma y no todos los asmáticos cursan con sibilancias. Se puede presentar con dolor abdominal, vomito y fiebre lo que hace necesario considerar la presencia de deshidratación, sinusitis o neumonía. 6.1 ANAMNESIS Como pilares del interrogatorio se debe preguntar por: (a) Antecedentes familiares de enfermedad alérgica. (b) Antecedentes personales de atopia (dermatitis, rinitis, alergias alimentarias o medicamentosas). (c) Duración, frecuencia, variación circadiana y patrón estacional o perenne de los síntomas. (d) Factores precipitantes o agravantes (infecciones respiratorias, exposición alergenos o irritantes como humo de cigarrillo, cambios de temperaturas ambientales, consumo de medicamentos, aditivos o alimentos con sustancias preservativas, ejercicio o factores endocrinos. (e) Características de la casa existencia de chimeneas, fumadores, alfombras o animales. (f) Impacto de la enfermedad. Número de visitas a urgencias, de hospitalizaciones, crisis que han requerido de UCI, intubaciones, uso de
Código: Versión: 01 Página: 4 de 11 esteroides, ausentismo escolar, limitación de actividades, historia de crisis nocturnas, efectos sobre el desarrollo y crecimiento, aprendizaje, conducta, dinámica familiar e impacto económico. 6.2 EXAMEN FISICO Se encuentra aumento del período espiratorio, aumento de la frecuencia respiratoria y cardiaca, uso de músculos accesorios (tirajes), aumento del diámetro torácico por el atrapamiento de aire, sibilancias espiratorias que pueden progresar a inspiratorias y a silencio respiratorio en casos más severos. El uso de músculos accesorios, pulso paradójico y diaforesis se asocian a obstrucción grave. Los signos de dificultad respiratoria tienden a desaparecer rápidamente cuando se administra un tratamiento adecuado: cerca del 40% de los pacientes que se autoconsideran asintomáticos presentan estertores, y sibilancias. Los volúmenes espiratorios se mantienen alterados durante varias semanas después de una sola crisis por lo que siempre se debe suponer que persiste una enfermedad residual. 6.3 AYUDAS DIAGNOSTICAS 6.3.3 PRUEBAS FUNCIONALES PULMONARES Son importantes para el diagnóstico y la determinación de su gravedad, se utilizan: 1) Espirometría: determina la presencia de componentes obstructivos. Una capacidad vital normal o reducida con una disminución del FEV1 y del MMEF indican componentes obstructivos. La intensidad de la obstrucción se puede medir a través de la relación FEV1/FVC que en condiciones normales es mayor del 80%. 2) Flujometría: determina el flujo espiratorio máximo (litros / minuto) que se puede obtener durante una espiración forzada después de una inspiración máxima. Estas mediciones se pueden hacer en niños de 6 y más años. Puede ser útil para determinar la gravedad del asma, indicar una terapéutica adecuada y evaluar la respuesta a dicha terapéutica, detectar el deterioro
Código: Versión: 01 Página: 5 de 11 sintomático de la función pulmonar y documentar el bronco espasmo en pacientes con asma inducida por el ejercicio. 3) Medición del flujo espiratorio máximo PEF): se debe seleccionar un equipo adecuado para la edad del paciente. Indicaciones para los pacientes son: Hacer un entrenamiento previo antes de evaluar los resultados. Hacer las mediciones con el paciente de pies. Colocar el señalador en la base de la escala numérica. Realizar una inspiración forzada. Cerrar los labios alrededor de la boquilla evitando el escape de aire. Soplar tan fuerte como sea posible. Repetir el proceso dos veces más. Registrar el valor más alto de las 3 mediciones. Tomar registros varias veces al día para documentar variaciones circadianas. Interpretación de las mediciones Actualmente se prefiere tener como referencia los siguientes parámetros: Normal. Entre el 80% y el 100% Paciente asintomático. Continuar plan terapéutico. Se puede reducir los medicamentos que recibe. Entre el 50% y el 80% paciente con signos de alerta. Puede presentar una exacerbación del asma con la necesidad de incrementar temporalmente los medicamentos, o que la enfermedad no se encuentra controlada y se debe aumentar la terapia de mantenimiento. Se debe aplicar un broncodilatador de inmediato y avizar al médico si el PEF no regresa a los valores superiores. LABORATORIOS RX de tórax: solicitarlo en todo niño en su primer episodio de bronco obstrucción con el fin de descartar otros diagnósticos posibles. (malformaciones congénitas, cuerpos extraños o neumonías).
Código: Versión: 01 Página: 6 de 11 El hemograma puede presentar leucocitos y neutrofilia por efecto del estrés, el uso de esteroides o de los B2 agonistas y no necesariamente por infección agregada. 7 TRATAMIENTO El objetivo final del tratamiento es el de mantener la mejor calidad de vida y función pulmonar con un mínimo de efectos colaterales. Los objetivos específicos son: 1) Obtener una mejoría rápida de los episodios agudos. 2) Realizar una adecuado control ambiental cuando este indicado. 3) Usra medicamentos profilácticos cuando la morbilidad así lo justifique teniendo en cuenta los efectos colaterales. 4) Mejorar la calidad de vida evitando los trastornos de sueño y el asma inducida por el ejercicio. 5) Utilizar los medios apropiados de suministrar los medicamentos acordes con el medicamento y edad del paciente. 7.1 TRATAMIENTO A LARGO PLAZO De acuerdo a la morbilidad a largo plazo se puede clasificar a los pacientes asmáticos en tres grupos: 1. Episodios infrecuentes 2. Episodios frecuentes 3. Asma persistente. 1. Asma de episodios infrecuentes: El 75% de la población infantil asmática
Código: Versión: 01 Página: 7 de 11 Menos de un episodio cada 4 a 6 semanas. Pocas sibilancias después del ejercicio fuerte. Función pulmonar normal entre los episodios. No requiere de profilaxis. 2. Asma frecuente El 20% de la población infantil asmática. Episodios asmáticos más frecuentes y sibilancias con el ejercicio moderado que se previene con medicamentos con un B2 agonista. Síntomas más de una vez por semana. Función pulmonar normal o casi normal entre los episodios. Usualmente se necesita tratamiento profiláctico. 3. Asma persistente Afecta al 5% de los niños con asma. Episodios agudos frecuentes. Sibilancias con ejercicio leve. Síntomas que requieren B2 agonista más de 3 veces por semana. Sensación de pecho apretado en las mañanas y despertadas nocturnas. Siempre hay evidencia de alteración en la vía aérea y la profilaxis es mandataria.
Código: Versión: 01 Página: 8 de 11 CLASIFICACION DEL ASMA AGUDA SIGNOS Y LEVE MODERADA SEVERA SÍNTOMAS FR <25xmin 25-30 x min > 30 o < 20 x min Estado de alerta Normal Normal Disminuido Disnea Habla normal Habla frases Habla palabras Pulso paradójico >10 mmhg 10-20 mmhg >20 mmhg Musc. Accesorios No Algunos Generalizados Coloración piel Normal Palidez Cianosis Auscultación Sibilancias insp. Siibilancias ins-esp Silencio respiratorio SaO2 >90% 80-90% <80% PCO2 <35 mmhg <40 mmhg >40 mmhg PEF 70-95% basal 50-75% basal < 50 % basal 7.2 TRATAMIENTO DE LOS EPISODIOS AGUDOS DE ASMA 7.2.1 TRATAMIENTO DE LA CRISIS LEVE: Se asocia con tos y sibilancias audibles, sin ningún tipo de dificultad respiratoria, cianosis ni aumento de la frecuencia respiratoria o alteración de la actividad normal del niño. Tiene un PEF sobre el 75% y puede hablar oraciones normales entre cada respiración. Tratamiento: B2 agonista inhalado con o sin espaciador cada 4 a 6 horas continuándolo por 24 a 36 horas. Usualmente no se requiere de otro tratamiento, pero si estos episodios se presentan con mayor frecuencia de 4 a 6 semanas se debe considerar la posibilidad de instaurar tratamiento profiláctico.
Código: Versión: 01 Página: 9 de 11 7.2.2 TRATAMIENTO DE LA CRISIS MODERADA: Se asocia con el episodio audible de sibilancias y el uso de músculos accesorios, aumento leve de la frecuencia respiratoria, imposibilidad para caminar y para pronunciar mas de 5 palabras entre cada respiración. Estos pacientes pueden mejorar con dosis altas de B2 agonistas pero su falla en la respuesta puede indicar el uso de esteroide oral. Tratamiento: Se debe administrar un B2 agonista a dosis alta empleando una dosis micronebulizada de media gota por kg de peso de salbutamol o de B2 con ipatropio, cada 20 minutos por una hora. Luego y de acuero a la respuesta, una micronebulizacion cada hora por 3 horas, luego cada dos horas por 3 horas y posteriormente cada 4 horas. Este esquema ha garantizado una tolerancia ante los efectos secundarios como taquicardia, temblores e irritabilidad. Cada paciente debe ser tratado de manera individual dependiendo del juicioso balance entre respuesta terapéutica y efectos secundarios del medicamento. La dosis recomendada de salbutamol solución para nebulización es de 0.1 a 0.15 mg/kg/dosis (media gota por kg de peso con un máximo de 10 gotas por nebulizacion). La dosis para inhalacion continua de salbutamo es de 0.5 mg/kg/hora y se puede subir hasta 3 mg/kg/hora. Si hay una respuesta rápida, se debe repetir el tratamiento cada 4 a 6 horas por 24 a 36 horas. Si la respuesta es incompleta o reaparecen los síntomas después de 4 horas, se debe iniciar un curso de esteroides orales en casa con prednisona o su equivalente a 1 o 2 mg/kg/día. El B2 agonista se debe continuar según la necesidad de cada paciente. Si no hay mejoría después de 3 dosis del B2 agonista, se hace necesaria la administración del tratamiento en el hospital y el niño se debe tratar como un episodio de crisis severa.
Código: Versión: 01 Página: 10 de 11 7.2.3 TRATAMIENTO DE LA CRISIS SEVERA El episodio agudo se asocia con cianosis dificultad respiratoria severa, retracciones intercostales bajas y respuesta pobre a los B2 agonista inhalados. Las sibilancias no son audibles. Solo puede pronunciar entre una y tres palabras entre cada respiración. El paciente debe permanecer sentado o acostado. Estos pacientes requieren de un cuidado intensivo con monitorización permanente de la saturación de O2, administración de O2, dosis altas de B2 agonista inhalados y esteroides orales o intravenosos adicionando otros tratamientos dependiendo de la respuesta. Tratamiento: Se requiere de hospitalización y oxigenoterapia obligatorias. Se deben administrar esteroides (prednisona) por vía oral si esta es posible o por vía intravenosa: Hidrocortisona a 4 mg/kg/dosis o metilprednisolona a 1 mg/kg/dosis. Cada 4 a 6 horas especialmente durante las primeras 24 horas. Se debe suministrar B2 agonista de manera continua o intermitente. Si no hay mejoría rápida se debe recibir en la unidad de cuidados intensivos donde se iniciará tratamiento según los protocolos de la unidad. Los criterios de intubación del paciente dependen del protocolo de la U.C.I. teniendo en cuenta la fatiga respiratoria, gases arteriales y el deterioro progresivo del niño a pesar del tratamiento instaurado. El tiempo necesario de uso de esteroides depende de la severidad del episodio y de la cronicidad de la inflamación de la vía aérea. Si se requiere tratamiento entre 5 y 10 días se recomienda disminuir la dosis lentamente. Si la terapia dura menos de 5 días no es necesaria la disminución progresiva aunque puede presentar sintomatología de supresión del eje hipotálamo hipófisis suprarrenal. El manejo farmacológico se debe individualizar. El asma leve puede ser tratada por él medico general o el pediatra, el asma moderada por el pediatra o el neumólogo pediatra y el asma severa por el neumólogo pediatra.
Código: Versión: 01 Página: 11 de 11 7.2.4 INMUNOTERAPIA Debe considerarse en los siguientes casos: Confirmación de enfermedad mediada por Ig E y alergenos como factor desencadenante. Fracaso en evitar el alergeno. Tratamiento farmacológico ineficaz o que produce efectos colaterales excesivos. Disponibilidad de extractos alergénicos adecuados. Conformidad del paciente. Ausencia de otras contraindicaciones. Manejo ambiental orientado hacia el polvo casero, alergenos de tipo animal, alimentos hacia los que el niño tenga intolerancia y control de polución ambiental. 7.2.5 TRATAMIENTO DEL ASMA INDUCIDA POR EL EJERCICIO Debe controlarse mediante la aplicación de un inhalador B2 agonista de corta o larga duración 15 minutos antes del ejercicio. También se puede usar cromoglicato de sodio, nedocromil o furosemida. El entrenamiento físico es muy importante. 8 CRITERIOS DE REMISIÓN 9 SIGNOS DE ALARMA 10 BIBLIOGRAFIA