Responsable: Equipo de Medicina Física y Rehabilitación Elaboró: Equipo de Medicina Física y Rehabilitación Cargo: Médica Fisiatra y Fisioterapeutas DOCUMENTO DE APOYO REHABILITACIÓN PARA LESIONES DE TENDONES FLEXORES MACROPROCESO: Atención del PROCESO: Medicina física y Paciente rehabilitación Versión: 1 Estado del documento: V Revisó: Luz Marina Escobar Giraldo y Juan Diego Barona Fecha de elaboración: Mayo de 2004 Aprobó: Marco A. González A. Cargo: Medica Fisiatra y Jefe de Cargo: Director médico Hospitalización Firma: Firma: Firma: Código: DA0405-009 1. Introducción La mano es un segmento corporal con una anatomía y una fisiología muy complejas, que requieren un perfecto balance para alcanzar su máxima funcionalidad. Cuando se presenta una alteración ya sea estructural o funcional, el impacto en el funcionamiento global y la integración social del individuo se ven enormemente afectados, deteriorando su calidad de vida. Es por esto que es prioritario proteger y recuperar en lo posible la funcionalidad de la mano teniendo en cuanta los conceptos técnicos necesarios, con el fin de prevenir las secuelas y disminuir el impacto de estas lesiones. 2. Criterios de Inclusión: Todo paciente hospitalizado o ambulatorio con lesiones de los tendones flexores de las manos en cualquiera de las áreas anatómicas de estos 3. Criterios de exclusión: Pacientes son otros tipos de lesión de la mano, sin compromiso de tendones flexores. 4. Tratamiento y Soporte Participantes: Médico Fisiatra Terapeuta Física Terapeuta Ocupacional Trabajo Social y Sicología: según la necesidad DA0405-009 VERSIÓN 1 Pagina 1 de 7
I. REHABILITACIÓN POSTERIOR A TENORRAFIA DE LOS FLEXORES LESIONES EN ÁREA I y II. 1. Semana 1-3 post operatoria: Educación al paciente sobre la importancia de seguir las recomendaciones, mantener la férula protectora y mantener elevada la extremidad para el control del edema. Movilidad activa controlada (férula de kleinert): colocación de férula dorsal, con muñeca en 30 grados de flexión, metacarpofalángicas en 60 grados de flexión e interfalángicas en 10 grados de flexión o extensión completa, con hilocauchos pegados a las uñas, con polea palmar hacia el tubérculo de escafoides, permitiendo la realización de extensión activa dentro de la férula y flexión pasiva por las bandas elásticas, realizando 10 repeticiones cada hora, tratando de lograr extensión activa completa de los dedos. En caso de reconstrucción de poleas, colocación de anillos de protección. Férula estática dorsal nocturna con los mismos ángulos de la anterior. Movilidad pasiva controlada (técnica de duran y houser): se realiza flexión pasivconlaférula colocada, iniciando con acción individualizada de cada articulación así: 8 repeticiones de flexión pasiva máxima y extensión de la interfalángica distal, luego 8 repeticiones de flexión pasiva máxima y extensión de la interfalángica proximal y finalmente 8 repeticiones de flexión máxima de todo el dedo incluyendo la metacarpofalángica. Se debe realizar 8 veces al día. 2. Semana 4 6 post operatoria: Modificación de la férula: dejando la muñeca en neutro, con metacarpo e interfalángicas libres, pero con bandas elásticas fijas a la muñeca, realizando flexión pasiva y extensión activa, 10 repeticiones cada hora. Inicio de movilidad de la muñeca con protección de las tenorrafias: realizando flexo extensión activa de muñeca con los dedos flejados pasivamente, 10 repeticiones cuatro veces al día. Inicio de ejercicios activos en flexión de los dedos: con acción individualizada de cada interfalángica, con bloqueo de la adyacente suave progresivo, en caso de reconstrucción de poleas realizar protección manual con contraresistencia. Ejercicios de flexión y extensión pasiva de las interfalángicas. DA0405-009 VERSIÓN 1 Página 2 de 7
En caso de contractura en flexión: colocación de férula dinámica extensora de los dedos, con tracción por hilocauchos muy tenue inicialmente, aumentando progresivamente la tensión dependiendo de la mejora de los arcos. En la noche colocación de palmeta extensora, que produzca tracción suave en extensión de los dedos. 3. Semana 6 8post operatoria: Retiro de la férula. Si continua la contractura en flexión: inicio de masaje cicatrizal, continuar uso de la férula dinámica extensosa con hilocauchos más tensos e inicio de ejercicios resistidos suaves. Inicio de contracción isométrica suave de los flexores. Inicio de actividades funcionales: cortar papel, ejercicios con plastilina o espuma. 4. Semana 8 a 12 post operatoria. Progresión en los ejercicios resistidos isométrico isotónico: con bandas elásticas, la tabla de mano, plastilina. Completar el reentrenamiento funcional de la mano. Uso normal de la mano a la semana 12 post operatoria LESIONES EN AREAS III, IV Y V. 1. 1 a 3 semana post operatoria: Inmovilización con férula estática que mantenga muñeca en 30 grados de flexión, metacarpofalangicas en 60 grados de flexión e interfalangicas en 10 grados de flexión. 2. 4-6 semana post operatoria: Retiro de la férula protectiva Inicio de flexión activa : compuesta de metacarpofalangica, e interfalangicas de los dedos, con ejercicios independientes bloqueando interfalangica proximal y distal. Inicio de estiramientos suaves de los tendones flexores: empezando de manera protegida con muñeca en flexión e ir progresando gradualmente la extensión de la muñeca y los dedos. En caso de contractura en flexión severa: uso de férula dinámica extensora de los dedos diurna y palmeta extensora nocturna, con tracción progresiva de los flexores de los dedos. DA0405-009 VERSIÓN 1 Página 3 de 7
3. 7-10 semana post operatoria: Inicio de fortalecimiento isométrico isotónico progresivo de los flexores. Reinicio progresivo de actividades funcionales. II. REHABILITACIÓN EN TENOLISIS DE FLEXORES MANEJO PREQUIRÚRGICO Alta motivación y educación del paciente Manejo previo intensivo por rehabilitación con ferulaje dinámico, estático, masaje cicatrizal, ejercicios pasivos, de estiramiento activos y activo asistidos tratando de lograr los mejores arcos de movilidad antes de la cirugía. MANEJO POSTQUIRÚGICO Adecuado manejo analgésico y antinflamatorio Medidas antiedema, postura. Inicio precoz de rehabilitación (inicio a las 12 a 24 horas posterior a la cirugía) con colocación de ferulaje dinámico flexo extensor dependiendo de la limitación de los arcos de movilidad y ejercicios pasivos y activos del dedo involucrado, con muñeca en diferentes posiciones con duración de 15 minutos cada hora, y haciendo énfasis en la acción individualizada de cada articulación. Fortalecimiento isométrico a los 10 días e isotónico a los 20 días. III. PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN POSTERIOR A INJERTOS TENDINOSOS (RECONSTRUCCIÓN EN DOS ETAPAS) PRIMERA ETAPA: COLOCACIÓN DE PRÓTESIS DE SILICONA PARA RECONSTRUCCIÓN DEL CANAL DEL TENDÓN 1. Programa preoperatorio DA0405-009 VERSIÓN 1 Página 4 de 7
Ferulaje estático y dinámico dependiendo de las retracciones y limitación de los arcos de movilidad. Mantener cicatriz quirúrgica previa no adherida con el uso de masaje o lycras. Fortalecimiento adecuado global de la mano 2. Programa post operatorio Inmovilización protectiva por 4 a 7 días, iniciando los ejercicios y la movilidad activa y pasiva en esta fecha. En caso de neurorafia de colaterales, protección con férula que mantenga MCF en 60 grados de flexión con IFS libres durante dos semanas, movilizando solo las interfalángicas dentro de la férula hasta esa fecha. SEGUNDA ETAPA: RETIRO DE LA PRÓTESIS Y COLOCACIÓN DEL INJERTO El protocolo es igual que para el descrito en la reparación de los flexores área I y II. DA0405-009 VERSIÓN 1 Página 5 de 7
5. Bibliografía Kurser S. Alberto. Cirugía plática. Editoral Univesrdidad de Antioquia. Green David. Operative Hand Surgery Hunter, Mackin, Callahan. Rehabilitation of the Hand: Surgery and Therapy. Fouth Edition. Ed Mosby. 1990 Restrepo, R. Lugo, L. Rehabilitación en salud. Una Mirada Necesaria. Ed. Universidad de Antioquia. 1995, p: 827 Braddom L. Randall. Physical Medicine and Rehabilitation. Ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia, 1996.1301 p. DA0405-009 VERSIÓN 1 Página 6 de 7
HISTORIA Interrogatorio Identificación: oficio, ocupación, escolaridad, rol familiar, dominancia Descripción del oficio Motivo de consulta: Enfermedad actual: evaluaciones médicas anteriores Dependencia en las actividades de la vida diaria Antecedentes personales: Antecedentes familiares: Hábitos: Evaluación de ayudas diagnósticas: Exámen Físico: Signos vitales Cardiopulmonar Osteomusculat Lo siguiente se evalúa para cada segmento corporal: Inspección: Palpación: Movilidad: o Pasiva: o Activa: Funcionalidad: Maniobras o signos especiales (por región): Examen del estado neurovascular periférico: Neurológico Fuerza muscular: Tono muscular: Reflejos osteotendinosos: Sensibilidad: Diagnóstico: Código: DA0405-009 VERSIÓN 1 Página 7 de 7