Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Enfoque Laboral, Sindical e Institucional

Año 2009 Caracterización del Sistema de Salud Chileno: Enfoque Laboral, Sindical e Institucional N 11 CUADERNOS DE INVESTIGACIÓN 1

Cuaderno de Investigación Caracterización del Sistema de Salud Chileno Enfoque Laboral, Sindical e Institucional Research, Policy and Practice With Regard to Work Related Mental Health Problems in Chile: A Gender Perspective Proyecto Araucaria Marzo de 2009 Documento preparado por: Karina Narbona Licenciada en Antropología Social Gonzalo Durán Economista FUNDACIÓN SOL www.proyectoaraucaria.cl 2

INDICE INTRODUCCIÓN...4 1. MARCO INS TITUCIONAL...7 1.1) MARCO INSTITUCIONAL SUB SECTOR PÚBLICO...8 A. Línea Normativa-Fiscalizadora...10 B. Línea Industria de Seguros...12 C. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales...14 D. Línea Suministro...31 E. Otras instituciones de la Salud Pública...31 1.2) MARCO INSTITUCIONAL SUB SECTOR PRIVADO...34 A. Línea Industria de Seguros...34 B. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales...40 C. Línea Industria de Productos Sanitarios...49 2. CONTEXTO HIS TÓRICO Y LEGAL DEL MODELO DE SALUD CHILENO...60 3. LEGIS LACIÓN LABORAL EN EL S ISTEMA DE SALUD...66 A. RELACIÓN CONTRACTUAL...66 Sector Público...66 Sector Privado...71 B. DERECHOS COLECTIVOS...73 I) Funcionarios públicos...73 II) Trabajadores del sector privado...73 III) Casos específicos...74 C. SEGURIDAD SOCIAL...74 D. SEGURIDAD LABORAL Y SEGURO DE ACCIDENTES OBLIGATORIO (LEY 16.744)...75 4. FINANCIAMIENTO...77 4.1 SUBSISTEMA PÚBLICO: FINANCIAMIENTO...83 4.2 SUBSISTEMA PRIVADO: FINANCIAMIENTO...86 5. CUÁNTAS PERSONAS TRABAJAN EN SALUD?...88 5.1 ESTADÍSTICA CASEN...89 5.2 OTRAS FUENTES ESTADÍSTICAS... 102 6. MAPA GREMIAL DE LA SALUD... 105 6.1 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES LABORALES... 105 6.2 PANORAMA DE LAS ORGANIZACIONES EMPRESARIALES... 108 7. ANEXOS... 110 8. REFERENCIAS... 116 3

Introducción La Salud es un componente esencial del bienestar individual y social de las personas. La conciencia de la importancia que tiene este factor en tanto indicador de desarrollo de los países ha llevado a suscribirlo a nivel internacional como un Derecho Humano, y a nivel de la legislación chilena, como un derecho fundamental plasmado en la Constitución Política de Chile, particularmente a través de la garantía que asume el Estado de disponer una atención en salud libre e igualitaria para toda la población. Sin embargo, la protección de la salud en Chile no se condice necesariamente con la exclusividad de un dispositivo público orientado a proveerla. El sistema de salud chileno es un sistema dual, en donde actúan separadamente dos sectores encargados de administrar y entregar las actividades sanitarias del país: el sector público y el sector privado. La forma en que opera y se organiza este sistema, tanto en su base técnica como en sus fundamentos políticos, constituye actualmente una fuente de intensos debates, pues es considerada la causa de la crisis del sistema de salud chileno. Los protagonistas de este debate han sido la clase política y los distintos gremios de la salud; es en función de sus discrepancias y acuerdos que se ha canalizado el enfoque y el curso de las sucesivas reformas. A nivel ciudadano, sin embargo, existe un déficit importante de participación en la gestación de las políticas en Chile, lo cual ha sido particularmente notorio en el caso de las políticas en salud. Esto se ve reforzado por la aguda falta de información pública disponible para los usuarios de la salud, con datos cuantitativos como cualitativos que describan la estructura del sistema. Sin esta información, difícilmente puede haber una amplitud de mira por parte de la ciudadanía, quedando su opinión anclada exclusivamente a la experiencia inmediata. Esto le resta capacidad argumentativa y deteriora su exigibilidad ante las autoridades, en tanto hace aumentar las asimetrías de poder entre gobernantes/gobernados. Para responder a este déficit de información se presenta a continuación un informe técnico en donde se detallan las características de la salud en Chile. En este se ha hecho hincapié no sólo al estado actual de las prestaciones de salud, lo que estaría orientado a la futura evaluación de la atención a los usuarios, sino que también a las condiciones de los operadores internos encargados de brindar este servicio, es decir, de los trabajadores de la salud. Ésta ultima perspectiva se incluye con el fin de dar una visión completa de todos los componentes humanos (internos y externos) involucrados en el quehacer de la actividad sanitaria, suavizando de paso la aparente contraposición entre unos y otros que surge en instancias de reivindicación de los trabajadores de la salud, toda vez que los usuarios del sistema se ven afectados por la paralización de los establecimientos. En tanto se trata de un informe técnico, no se centra en apreciaciones de valor. Lo que presenta en cambio es una radiografía de los puntos claves a esclarecer para dar con una comprensión acabada del tema, dividiéndose esta exposición en 8 capítulos: El primer capítulo, denominado Marco Institucional, es el más extenso de todos. En este se especifica a nivel desagregado todos los actores involucrados en el proceso de generación, administración y entrega de las acciones en salud del país, incluyendo aquí tanto a los actores protagónicos como a los secundarios. Esta especificidad tiene por motivo otorgar al lector las coordenadas de toda la red sanitaria y facultarlo desde esa 4

posición para encajar cualquier punto de su experiencia cotidiana en el esquema propuesto. El segundo capítulo; Contexto histórico y legal del Modelo de Salud, sirve para ubicar en el tiempo a los elementos del capítulo anterior, que está levantado sobre todo en una dimensión sincrónica. En este capítulo se revisan los principales hitos acaecidos desde la génesis de la articulación de las acciones de salud en tanto sistema, hasta el día de hoy. El tercer capítulo aborda la Legislación laboral en el sistema de salud, mostrando los marcos jurídicos que regulan a estos trabajadores en el plano contractual, en derechos colectivos y en seguridad social y laboral. El cuarto capítulo, de Financiamiento, analiza todos los recursos asignados al ítem de salud en Chile, a través de estadísticas comparadas y series de tiempo. Esto se hace manteniendo siempre la dicotomía sector público v/s sector privado, lo cual tiene especial utilidad para entender gran parte de las críticas relativas a la capacidad de atención. El capítulo de Estadística Laboral, busca cuantificar a los ocupados que trabajan en el sistema de salud chileno, para lo cual se desarrolla una metodología propia (cuya sintaxis se agrega en el capítulo de anexos). Finalmente, el último capítulo temático: Mapa gremial, constituye un esfuerzo por describir las organizaciones sociolaborales y empresariales presentes en el sistema de salud, muchas veces en pugna 1. Nota metodológica: La recopilación de los datos debió enfrentar algunas dificultades técnicas. Entre éstas, cuentan las relativas a: - Los datos estadísticos: existe una falta de acceso a los registros oficiales existentes en materia de recursos financieros y humanos (concentrados en MINSAL y en las Subsecretarías), como así también un lento avance de los registros de prestadores de la Superintendencia de Salud. - Las clasificaciones y conceptos: existen ambigüedades en las tipologías y clasificación de los establecimientos de las redes asistenciales. Por esta razón, esta investigación utiliza una multiplicidad de documentos extraoficiales que abordan puntos específicos del mapa de la salud, aún cuando las paginas Web del gobierno y los documentos oficiales (entre los que destaca el de la comisión investigadora del sistema de salud pública) son de gran utilidad para dar forma al marco institucional y a ciertas estadísticas financieras. Otra fuente recurrente de información fueron los reglamentos, ya que constituyen un referente invariable y seguro de ciertas definiciones que son estratégicas para este informe. 1 Los capítulos restantes son Anexos y Referencias. 5

CAPITULO I Marco Institucional Subsistemas Público y Privado 6

1. Marco Institucional El Sistema de Salud chileno es mixto, pues posee más de un tipo de financiamiento y más de un tipo de servicios. Sin embargo, desde el punto de vista normativo, tiene un carácter unitario, dado que es el sector público el encargado de elaborar las políticas y directrices generales de las acciones de salud en todo el país. Desde el punto de vista del financiamiento, en el sistema de salud participan instituciones, organismos y entidades tanto del sector público como del sector privado. Ambos sub-sectores funcionan con la cotización obligatoria del 7% (con un tope de UF 4,2 mensual) de la renta imponible de los trabajadores activos 2 y pasivos 3, la cual es asignada por cada cotizante al sistema previsional (público o privado) más acorde con su situación económica. En el caso del sector público se inyecta además un fondo estatal que, entre otros aspectos, está destinado a entregar servicios ambulatorios y hospitalarios gratuitos a beneficiarios que no son cotizantes. Desde el punto de vista de los servicios ofrecidos, el sistema de salud en Chile está constituido principalmente por una industria de seguros o previsional-financiera y otra industria prestadora de servicios asistenciales, y, en menor medida, por una industria de productos sanitarios 4. La línea de explotación previsional-financiera, recauda, administra y distribuye los recursos de los cotizantes y demás beneficiarios de acuerdo a los servicios de salud estipulados por cada institución previsional (pública o privada). Si bien las ISAPRES 5 y FONASA 6 constituyen el núcleo duro de esta cadena de negocios, también participan de ella las mutualidades de empleadores, las compañías de seguros y las cajas de compensación, entre otros. La entrega directa del servicio asistencial, por su parte, se lleva a cabo a través de una gama de prestadores que pueden ser públicos o privados, e institucionales o individuales a la vez, siendo la primera dicotomía (públicos/privados) sustancial para entender la organización del sistema de salud chileno, mientras que la última tan sólo útil para efectos técnicos. Esta reconoce a los siguientes tipos de prestadores de salud 7 : Prestadores Institucionales; personas jurídicas que otorgan prestaciones consistentes en acciones de salud, que pueden ser: a) Prestadores Institucionales de Atención Cerrada (u atención hospitalaria); aquellos establecimientos asistenciales de atención general y/o especializada que están habilitados para la internación de pacientes con ocupación de una cama. 2 Los trabajadores activos, también denominados ocupados, son la población económicamente activa que se encuentra trabajando y recibiendo un pago por su trabajo (a excepción de los familiares no remunerados). 3 Los trabajadores pasivos son los jubilados, pensionados y montepiados. 4 Aquí figuran farmacias y laboratorios farmacéuticos. 5 Instituciones de Salud Previsional. 6 Fondo Nacional de Salud. 7 La información presentada se obtuvo del sitio Web de la Superintendencia de Salud: www.supersalud.cl 7

b) Prestadores Institucionales de Atención Abierta (u ambulatoria); aquellos centros asistenciales que otorgan atención sin pernoctación de pacientes. Prestadores de Salud Individuales; personas naturales que de manera independiente, dependiendo de un prestador institucional o a través de un convenio con éste, otorgan, al igual que los prestadores institucionales, prestaciones consistentes en acciones de salud 8. En el sector público de salud encontramos sólo prestadores del primer tipo, en tanto en el sector privado encontramos tanto prestadores institucionales como individuales. La dicotomía público/privado, por su parte, se abordará de manera transversal a todo el informe, partiendo por la descripción de la dimensión institucional de ambas partes. 1.1) Marco Institucional Sub Sector Público La base operativa del subsector público es el Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS), cuya organización se halla estipulada en el Reglamento Orgánico de los Servicios de Salud (DS 1980). Complementariamente actúan en este sector otras instituciones de Salud Pública con un rango de acción más limitado. Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) El SNSS está compuesto por un conjunto de organismos dependientes entre sí, con distintos grados de jerarquía, los que pueden ordenarse de acuerdo a los siguientes ámbitos de acción: A) Línea Normativa-Fiscalizadora: a cargo del Ministerio de Salud (máximo representante en esta materia), la Superintendencia de Salud y el Instituto de Salud Pública. B) Línea Industria de Seguros: a cargo del Fondo Nacional de Salud. C) Línea Industria de Prestaciones Asistenciales: donde se encuentran los Servicios de Salud y todas aquellas instituciones que realizan convenios con el sistema de salud público, tales como los Municipios y los servicios delegados. D) Además, puede identificarse una cuarta línea, de suministros para la industria asistencial, donde actúa la Central de Abastecimiento. 8 La información presentada fue obtenida del sitio Web de la Superintendencia de Salud. 8

Figura 1: Estructura Detallada SNSS Sistema Nacional de Servicios de la Salud Otras Instituciones Línea Normativa - fiscalizadora MINSAL Línea Industria de Seguros FONASA Línea Suministros CENABAST Línea Industria de Prestaciones Asistenciales Tipo de Administración Tipo de Establecimiento Empresas de Adm. Delegada Sub Secretaria Salud Publica Sub Secretaria Redes Asistenciales MUNICIPIOS SS Salud Distintos Niveles 1. Primario 2. Secundario 3. Terciario + Red Territorial de Salud Mental Orden y S.Público Red de Salud Defensa Nacional FF.AA Super Salud ISP Fuente: Elaboración Propia. Notas: MINSAL = Ministerio de Salud; Super Salud = Superintendencia de Salud; ISP = Instituto de Salud Pública; CENABAST = Central Nacional de Abastecimiento; SS Salud = Servicios de Salud. 9

En detalle, las características y funciones de cada institución son las siguientes 9 : A. Línea Normativa-Fiscalizadora I) Ministerio de Salud (MINSAL) y organismos dependientes 10 El Ministerio de Salud tiene la función normativa, exclusiva del Estado chileno, de velar por el derecho constitucional de dar acceso igualitario a la salud, formulando y fijando las políticas de salud del gobierno central y dictando las normas y planes generales del sistema. Desde el año 2004, bajo la puesta en marcha de la actual Ley de Autoridad Sanitaria, el ministerio de salud ejerce sus funciones a través del trabajo conjunto de dos subunidades: la Subsecretaría de Salud pública y la Subsecretaría de Redes Asistenciales. 1. La Subsecretaría de Salud Pública tiene la misión de ejercer las funciones reguladoras, normativas y fiscalizadoras relativas a la calidad de los bienes públicos y acceso a políticas sanitario-ambientales. De ella dependen la Superintendencia de salud, FONASA, y el ISP (ver figura 1). Presenta tres divisiones internas, con las siguientes funciones: La División de Prevención y Control de Enfermedades, tiene como misión definir los estándares de calidad exigibles a las intervenciones sanitarias en problemas de salud prioritarios, a través de análisis de evidencia científica y de características del entorno. La División de Políticas Públicas Saludables y Promoción, tiene como misión diseñar, implementar y evaluar políticas, planes y programas de salud pública considerando las condicionantes ambientales, los factores de riesgo y los determinantes sociales de la salud. La División de Planificación Sanitaria, tiene como misión formular y evaluar los Objetivos Sanitarios Nacionales, liderando el proceso de planificación en coordinación con las otras instancias sectoriales 11. 2. La Subsecretaría de Redes Asistenciales, tiene la misión de regular y velar por el funcionamiento de las redes de salud a través del diseño de políticas y de actividades de coordinación. De ella dependen CENABAST, los Servicios de Salud y los Centros de Atención Primaria. 9 La información presentada a continuación fue obtenida principalmente de los sitios Web de cada institución. 10 www.minsal.cl 11 Para efectos de este estudio, cabe destacar dos departamentos de esta división: el Departamento de Economía de la Salud y el Departamento de Estadística e Información de Salud 10

Entre sus divisiones encontramos: La División de Gestión de Redes Asistenciales, tiene como misión asegurar el funcionamiento del modelo de atención y gestión en red, mediante la elaboración y evaluación de políticas, normas y estrategias de implementación. La División de Atención Primaria, tiene como misión elevar el nivel de salud de la población, fortaleciendo el control de los factores que puedan afectarla y reforzando la gestión de la red nacional de Atención Primaria. La División de Presupuesto e Inversiones, tiene como misión gestionar la aplicación de las políticas de la autoridad ministerial en los ámbitos del presupuesto y las inversiones tanto de la Subsecretaría de Salud Pública como de la Subsecretaría de Redes Asistenciales, bajo criterios de eficiencia y eficacia en el uso de los recursos sectoriales. La División de Gestión y Desarrollo de las Personas, tiene como misión apoyar la misión ministerial mediante la definición e impulso de políticas y estrategias de planificación, desarrollo y gestión de las personas que trabajan en el sector salud. Estas dos subsecretarías son superioras jerárquicas de las Secretarías Regionales Ministeriales de Salud (SEREMIS), cuya función es ejercer las mismas funciones del ministerio a nivel regional, estableciendo Planes Regionales de Salud Pública. II) Superintendencia de Salud 12 La Superintendencia de Salud es la sucesora institucional de la Superintendencia de ISAPRES, pero con funciones ampliadas. Esta surge con la puesta en marcha de la Ley de Autoridad Sanitaria (Ley Nº 19.937), y tiene por función garantizar el cumplimiento de la Ley de Salud, regulando y fiscalizando el desempeño del Sistema de Salud chileno, a través de: 1. La Intendencia de Prestadores de Salud, que tiene como misión dar seguridad y fe pública de la correcta aplicación de los sistemas de evaluación de la calidad en la atención de salud, promoviendo su mejoramiento continuo, uno de los componentes principales de la garantía de calidad en salud establecida por la Ley Auge. Además, en la Ley de Autoridad Sanitaria, la Intendencia de Prestadores de Salud tiene asignada, entre otras funciones, el mantener registros públicos nacionales y regionales actualizados de los prestadores institucionales e individuales de salud, y de las entidades certificadoras. 2. La Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud, que tiene como misión promover relaciones transparentes y equitativas entre usuarios y seguros. 12 www.supersalud.cl 11

III) Instituto de Salud Pública (ISP) 13 El Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) es un servicio público funcionalmente descentralizado, que tiene por misión contribuir al mejoramiento de la salud de la población a través de la fiscalización y la normalización. También es el laboratorio de referencia nacional en mediciones ambientales en los lugares de trabajo y exámenes a los trabajadores expuestos a agentes contaminantes. B. Línea Industria de Seguros I) El Fondo Nacional de Salud (FONASA) 14 FONASA cumple la función previsional-financiera de administrar la cotización del 7% de los ingresos mensuales de quienes se aseguran en esta institución, como así también los fondos que entrega el Estado a través de un aporte fiscal directo. La incorporación a FONASA como cotizante o no cotizante se produce automáticamente cuando una persona tiene la calidad de: Cotizantes No Cotizantes Cuadro 1: Afiliados de FONASA Trabajador dependiente que cotiza el 7% de su remuneración imponible en FONASA Trabajador independiente, imponente del INP o de una AFP, que destina el 7% de su remuneración imponible en FONASA Trabajador cesante que reciba Subsidio de Cesantía otorgado por la municipalidad de la comuna Persona que recibe algún tipo de pensión de un sistema previsional y que destinan el 7% de su cotización de salud a FONASA Carga familiar de un cotizante Beneficiario de Pensión Asistencial de Invalidez y Ancianidad Persona con deficiencia mental (siempre que no sea causante de Subsidio Familiar) Mujer embarazada sin previsión (hasta el sexto mes del nacimiento del hijo) Causante del Subsidio Único Familiar Persona carente de recursos (indigente) Fuente: Elaboración propia en base a datos de www.fonasa.cl Esta institución gestiona las prestaciones de salud principalmente a través de la compra de bonos, de costos totales o parciales. Estas prestaciones pueden ser efectuadas en los establecimientos públicos o en los establecimientos privados en convenio. Además FONASA entrega subsidios de incapacidad laboral (licencias médicas de sus cotizantes) y otorga préstamos de salud. 13 www.ispch.cl 14 www.fonasa.cl 12

El financiamiento de las prestaciones opera sobre la base de un esquema de reparto, es decir, sobre fondos que son comunes para todos los afiliados, por lo que los beneficios que la institución entrega son independientes del monto de la prima cancelada y del tamaño del grupo familiar cubierto. Presenta dos modalidades de atenciones en salud, con pequeñas diferencias en cuanto a sus destinatarios. Estas son: Modalidad de Atención Institucional A la modalidad de Atención Institucional pueden acceder todos los beneficiarios de FONASA. Esta modalidad corresponde a las atenciones de salud entregadas en los establecimientos públicos, tanto ambulatorios como hospitalarios. Aquí el valor de las atenciones recibidas está determinado de acuerdo a los distintos grupos de ingresos (A, B, C y D) en los que se ubican los beneficiarios, contenidos en el siguiente cuadro: Cuadro 2: Costo de atención en Modalidad Institucional según tramo de ingreso Grupo Monto del Ingreso Costo A Carentes de recursos o Indigentes $0 B Ingreso Imponible Mensual menor o igual a $159.000 $0 C Ingreso Imponible Mensual Mayor a $159.000 y menor o igual a $232.140. Con más de 3 cargas 10% familiares, pasará a Grupo B D Ingreso Imponible Mensual Mayor a $232.140. Con más de 3 cargas familiares, pasará a Grupo C 20% Nota: cifras vigentes a partir del 1 de Julio 2008. Fuente: FONASA Modalidad Libre Elección A esta modalidad no tienen acceso todos los beneficiarios de FONASA, pues los clasificados en el grupo A sólo pueden acceder a la modalidad institucional. La Modalidad de Libre Elección corresponde a las atenciones entregadas por profesionales y establecimientos de salud privados que hayan suscrito convenio con FONASA. Sin embargo, los hospitales públicos también atienden bajo esta modalidad, cuando el beneficiario elige a su médico tratante y/o desea ser hospitalizado en sala de pensionado o medio pensionado. La atención se paga con un Bono de Atención de Salud, cuyo valor depende del nivel de inscripción del profesional o establecimiento de salud con quién o dónde se atienda la persona. Dichos niveles son tres (1, 2 y 3) y sus valores se ordenan de manera creciente. Para todos los grupos de ingresos rige el mismo costo. 13

C. Línea Industria de Prestaciones Asistenciales La Industria de Prestaciones Asistenciales del sector público cumple la función de entregar directamente el servicio de salud a sus usuarios. Su estructura es altamente compleja, existiendo múltiples clasificaciones en su interior. Puede diferenciarse tanto por el tipo de establecimientos que posee y por sus niveles de atención, como por la autoridad administrativa que se hace cargo de estos. Además, es un subsistema híbrido hasta la fecha, en la medida que en éste coexisten instituciones que son anteriores y posteriores a las sucesivas reformas. Diferenciación según tipos de establecimientos Los establecimientos del SNSS se clasifican en tres niveles de atención: primario, secundario y terciario, según los siguientes criterios de complejidad y cobertura: Cuadro 3: Establecimientos Complejidad Cobertura Poblacional Nivel Primario baja alta Nivel Secundario media media Nivel Terciario alta baja Fuente: Elaboración Propia I) Establecimientos de NIVEL PRIMARIO Los establecimientos de nivel primario son la primera instancia a la que deben acudir las personas con algún problema de salud, perfilándose como la puerta de entrada al sistema de salud pública. Desde estos establecimientos básicos, los casos más graves son derivados a los niveles superiores de atención. Son estos casos los que componen el grueso de la población atendida por los establecimientos secundarios y terciarios. Las características propias de los establecimientos del nivel primario de atención son 15 : 15 La presente información fue obtenida de la página Web del Colegio Médico: www.colegiomedico.cl y fue complementada con la clasificación que hace el Sistema Nacional de Inversiones del Ministerio de Planificación, en sus orientaciones sectoriales para las políticas públicas en salud http://sni.mideplan.cl, y por el glosario de términos de la salud municipal (2008) que realiza el Sistema Nacional de Información Municipal (SINIM) www.sinim.cl. 14

Cuadro 4: Características de los Establecimientos de Atención Primaria de Salud (APS) Complejidad Cobertura Poblacional Atención Medios Actividades Personal Tipos de Establecimientos Fuente: Elaboración propia Establecimientos de Nivel Primario Baja Alta Ambulatoria (abierta) Unidades simples de Apoyo Diagnóstivo y Terapéutico Controles, Consultas, Visitas Domiciliarias, Educación de Grupos, Vacunaciones y Alimentación Complementaria Médicos Generales y Personal de Colaboración (Técnicos, Auxiliares, etc) Consultorios Generales, Centros de Salud, Servicios de Urgencia, Postas de Salud y Estaciones Médicas Los establecimientos que componen la red asistencial de la Atención Primaria son múltiples, y corresponden en su mayoría a distintas variedades de consultorios. Esta multiplicidad de establecimientos en la mayoría de las comunas del país, existe con el objetivo de entregar una mayor disponibilidad de atención a la población usuaria, posibilitándole de paso ejercer cierta selectividad respecto al tipo de establecimiento al que acude. De esta manera el principal criterio de su elección ya no debiera ser exclusivamente el de la accesibilidad del establecimiento. Dicho principio es el que mueve la adopción de un modelo de salud en red, concebido en la reforma de salud del 2005. En detalle, los distintos tipos de establecimientos pueden apreciarse en la siguiente figura: 15

Figura 2: Estructura detallada de los Establecimientos de Atención Primaria Establecimientos de Atención Primaria Consultorios Generales (CG) Centros de Salud Servicio de Urgencia Postas y Estaciones Médicas Consultorio General Urbano (CGU) Centro de Salud Familiar (CESFAM) Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF) Postas Rurales (PR) Consultorio General Rural (CGR) Centro de Salud Urbano (CSU) Centro de Salud Rural (CSR) Estaciones Medico Rurales (EMR) Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) Fuente: Elaboración Propia Dentro de este esquema, los Consultorios Generales son los principales centros de referencia para el nivel primario. Su existencia es anterior a la reforma, aunque siguen teniendo un lugar protagónico en la red asistencial del sector público. Considerando la cantidad de población que tienen asignada y el grado de complejidad de sus servicios, estos consultorios pueden dividirse en dos tipos: los Consultorios Generales Urbanos y los Consultorios Generales Rurales. Los Consultorios Generales Urbanos (CGU) son aquellos consultorios generales de una población asignada que puede llegar hasta los 30.000 habitantes. En ciudades pequeñas, pueden estar adosados a un hospital de baja complejidad (tipo 4 16 ). Entre las acciones de salud que realizan, cuentan: a) la promoción, fomento y protección de la salud en su área poblacional, b) la atención médica, de especialidades y odontológicas, c) la orientación y derivación de los pacientes a establecimientos de mayor complejidad (hospitales/institutos), d) los controles médicos a enfermos que no 16 Ver tipología de establecimientos del nivel secundario 16

requieran ser hospitalizados, e) atenciones de primeros auxilios y f) actividades relacionadas con el medio ambiente y otras que tiendan al desarrollo integral de la población. Los Consultorios Generales Rurales (CGR), por su parte, atienden a localidades que poseen entre 2.000 y 5.000 habitantes, teniendo como límite los 20.000 habitantes. También entregan atenciones ambulatorias de nivel primario, pero con una dotación menor de recursos. Dependen técnicamente de un consultorio urbano y/o un Hospital Tipo 4 17. Ambos tipos de consultorios están a cargo de un Director, que debe ser un profesional que realiza funciones de coordinación provincial, entre otras. Existe además otro amplio abanico de consultorios que operan en la red asistencial de la APS, tales como: el Centro de Salud Familiar (CESFAM), el Centro Comunitario de Salud Familiar (CCSF), el Centro de Salud Rural (CSR), el Centro de Salud Urbano (CSU), el Consultorio de Salud Mental (COSAM), el Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU), las Postas Rurales (PR) y las Estaciones Médico Rurales (EMR). De éstos varios fueron incorporados después de la reforma. El Centro de Salud Familiar (CESFAM), surgió precisamente después de la reforma, con el objeto de ser el continuador de los consultorios generales, pero con la impronta de un Modelo de Salud Familiar. Tiene un radio aproximado de cobertura de 20-25 mil habitantes, sirviendo de referencia para los consultorios menores. Este establecimiento busca ser el eje central de la nueva red de atención primaria, razón por la cual han ido creciendo en número durante los últimos años. El Centro Comunitario de Salud Familiar (CECOF) comenzó a operar desde el 2006, también a partir de la reforma. Presenta una base comunitaria en su origen y desarrollo y atiende a una población bastante pequeña, de entre 3.500 y 5.000 habitantes. Esta baja cobertura poblacional responde al objetivo de lograr una mayor focalización de los servicios del SNSS, incrementando la capacidad de respuesta de la atención primaria a través de un contacto más cercano y participativo con los pacientes y sus familias. El Centro de Salud Urbano (CSU) es un establecimiento de atención ambulatoria para poblaciones asignadas no superiores a 40.000 habitantes, que puede estar adosado a un hospital de baja complejidad. El Centro de Salud Rural (CSR) es un establecimiento de atención ambulatoria para localidades de 2.000 a 5.000 habitantes, con población asignada máxima de 20.000 habitantes, y que depende técnicamente de un consultorio urbano y/o un hospital de baja complejidad. El Centro Comunitario de Salud Mental Familiar (COSAM) es un consultorio especializado en Salud Mental que está orientado a áreas con población de alrededor de 50.000 habitantes 18. 17 Ídem 18 Próximamente se definirá en las normas técnicas del programa de salud mental del MINSAL (por publicarse). 17

El Servicio de Atención Primaria de Urgencia (SAPU) es un establecimiento postreforma de salud, que resuelve la demanda de emergencia y urgencia médica de mediana y baja complejidad, generalmente en horario no hábil. Las Postas Rurales (PR) son unidades de atención ambulatoria básicas ubicadas en un área geográfica de 600 a 1.200 habitantes, con un área límite de influencia que no excede los 20.000 habitantes. Estos establecimientos desarrollan básicamente acciones de fomento y protección y atenciones sencillas de recuperación. Las situaciones que no pueden atender con sus medios, son derivadas a establecimientos de mayor complejidad, como los CGR urbanos o rurales. Están a cargo de un técnico paramédico de salud rural residente que recibe periódicamente el apoyo del equipo profesional compuesto por médico, enfermera y matrona, los que concurren en conjunto o en forma alternada. Las Estaciones Medico Rurales (EMR) son centros para la atención de salud ambulatoria básica, cuyo espacio físico es cedido por la comunidad. Estos no poseen auxiliar permanente, sino que son atendidos por un Equipo de Salud Rural que acude en rondas periódicas. Finalmente, la cantidad en el país de los distintos consultorios señalados son: Cuadro 5: Principales consultorios existentes al año 2005 Tipo de Consultorio Nº Consultorio General Urbano (CGU) 286 Consultorio General Rural (CGR) 166 Posta Rural (PR) 1106 Centro de Salud Familiar (CESFAM)* 92 Total 1650 * Nota: consultorios generales acreditados como CESFAMs, de los cuales 67 corresponden a CGUs y 25 a CGRs Fuente: Elaboración propia en base a datos presentados por la Agrupación de Médicos de la Atención Primaria, (2006). De la muestra seleccionada, se puede apreciar que el mayor porcentaje de establecimientos al año 2005 se concentraba en la categoría de Postas Rurales (67%), siguiendo de lejos la participación de los CGU (17%), los CGR (10%) y los CESFAM (6%). Estos últimos aparecen como consultorios generales reestructurados, estando compuestos en su mayoría por los CGU (73%) y en menor proporción por CGR (27%) acreditados como CESFAM. Para esta fecha un 23% de los CGU y un 15% de los CGR habían pasado de una a otra categoría, lo que da cuenta del paulatino transito de las instituciones anteriores de la reforma al nuevo modelo de atención primaria que se intentó instaurar a partir del 2004. La Agrupación de Médicos de la Atención Primaria señala además que para el 2006 existían 94 CESFAM, los cuales cubrían una población de 2.600.000 personas. 18

Otra medición, esta vez del año 2007, arroja los siguientes datos: Cuadro 6: Principales consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio Nº Consultorio General Urbano (CGU) 181 Consultorio General Rural (CGR) 138 Posta Rural (PR) 1168 Centro de Salud Familiar (CESFAM) 134 Total 1621 Fuente: Elaboración propia en base a datos presentados por Soledad Barría, Ministra de Salud, (2007). La categoría de Postas Rurales llega a un 72%, mostrándose como otra de las instalaciones fomentadas en la nueva red, a pesar de corresponder a una estructura antigua. En la misma proporción que la anterior medición, sigue a esta cifra la participación menor de los CGU, de los CGR y de los CESFAM, pero los primeros en menor porcentaje (11% del total), los segundos manteniéndose y los terceros mostrando un pequeño aumento (8% del total), lo que indica que los actuales CESFAM se alimentan principalmente de los primeros establecimientos. Los otros establecimientos que hemos mencionado en este apartado se presentan a continuación: Cuadro 7: Otros consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio Nº CECOF 74 SAPU 159 COSAM 44 Fuente: Elaboración propia en base a datos del Departamento de Atención Primaria y Salud Familiar, Universidad de Chile (2008). Cuadro 8: Otros consultorios existentes al año 2007 Tipo de Consultorio Nº CSU 214 CSR 142 Fuente: Elaboración propia en base a datos de MINSAL Puede observarse la masividad que han alcanzado los SAPU, a pesar de haber aparecido tan sólo durante los últimos tres años. 19

II) Establecimientos de NIVEL SECUNDARIO El rasgo fundamental de este nivel es que (junto con el nivel terciario) sirve de referencia para la Atención Primaria, y que sus recursos para satisfacer las demandas son más complejos. Específicamente, se caracteriza por 19 : Cuadro 9: Características de los Establecimientos de Atención Secundaria de Salud (ASS) Complejidad Cobertura Poblacional Atención Medios Actividades Personal Tipos de Establecimientos Fuente: Elaboración Propia Establecimientos de Nivel Secundario Media Media Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades diferenciadas de Atención Directa al Paciente y de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Principalmente actividades de Recuperación y Rehabilitación de pacientes más complejos, a través de un tratamiento especializado y eventualmente una internación por varios días Mayor dotación de Médicos Generales y de Médicos Especialistas, como así también de Personal de Colaboración Hospitales y Centros de Atención Ambulatoria con Tecnología de Especialidad Los establecimientos-tipo de estos niveles son los Hospitales 20 y los Centros AP con tecnología de especialidad, entre los cuales cuentan el Consultorio Adosado de Especialidades (CAE), también conocido como Policlínico de Especialidades 21, el Centro de Diagnóstico Terapéutico (CDT) y el Centro de Referencia de Salud (CRS). Los Hospitales son establecimientos destinados a tratar a aquellos pacientes que han sido derivados desde los establecimientos de nivel primario o bien integrados de emergencia. Los servicios que el hospital entrega se encuentran reunidos en la que es su principal función, la función asistencial 22. Estos se llevan a cabo a través de las Unidades de Atención Directa de Pacientes (con atención abierta o cerrada) y las Unidades de Apoyo Diagnóstico (que entregan insumos para la Atención Directa, ya sea a través de la sección de Laboratorio Clínico 23 y Banco de Sangre, Anatomía 19 Fuente: www.colegiomédico.cl 20 Se excluyen de este nivel los Hospitales de Especialidades, correspondientes al nivel terciario. 21 Los Policlínicos pueden ser públicos o privados. Las características propias de este tipo de establecimientos son detalladas en el capítulo de prestadores privados de salud. 22 Al igual que otras entidades públicas y privadas de la salud, los hospitales poseen también una función administrativa orientada a la organización de las actividades y recursos propios del establecimiento. Aquí encontramos las áreas de a) Gestión Financiera, Mantención y Abastecimiento, b) Gestión de Recursos Humanos y c) Gestión de Satisfacción de Usuarios y participación Social. 23 Los laboratorios clínicos tienen como función la toma y análisis de exámenes de laboratorio, pero esta función no la realizan exclusivamente al interior de las dependencias de un hospital. También pueden aparecer desempeñando estas funciones en centros de atención abierta, e incluso operando de manera independiente. A su vez, su naturaleza puede ser estatal o privada, la última de ellas detallada en la sección de prestadores privados de salud. 20

Patológica, Radiología o Medicina Nuclear). Por otro lado, los hospitales se clasifican en cuatro tipos (1, 2, 3 y 4), de acuerdo a los siguientes criterios 24 : Grado de complejidad técnica y nivel de desarrollo de las especialidades. Grado de desarrollo de organización administrativa. Ámbito geográfico de acción, acorde con el sistema de complementación asistencial. Número de prestaciones: consultas, egresos y otros. El ingreso de los establecimientos en las distintas categorías es resuelta por el Ministerio de Salud y puede ser modificada a petición del Director del Servicio de Salud respectivo. Las categorías en las que se clasifican los hospitales son 25 : Hospital Tipo 4: establecimiento de baja complejidad con menos de 100 camas de dotación, ubicado en localidades urbano-rurales de más de 10.000 habitantes con un área de influencia no superior a 30.000 habitantes. Hospital Tipo 3: establecimiento de mediana complejidad con 100 a 200 camas de dotación, ubicado en localidades de hasta 50.000 habitantes y con un área de influencia no superior a 70.000 habitantes. Hospital Tipo 2 26 : establecimiento de mediana y alta complejidad con 250 a 300 camas de dotación, ubicado en ciudades de hasta 100.000 habitantes como establecimiento único o en grandes urbes como hospital de apoyo al establecimiento tipo 4. Hospital Tipo 1: establecimiento de alta complejidad con no más de 500 camas de dotación, ubicado en la ciudad sede de la dirección del Servicio de Salud, constituyendo el hospital base de cada unidad del sistema. Los hospitales de este nivel de atención, que corresponden a la gran mayoría de los hospitales, están presentes a lo largo del territorio nacional según la proporción de población y requerimientos existentes en cada Servicio de Salud, distribuyéndose de la siguiente manera: 24 Fuente: www.colegiomédico.cl 25 MIDEPLAN (2008). Orientaciones Sectoriales. Sistema Nacional de Inversiones (SNI), SEBI 2008- SECTOR SALUD. 26 El Hospital Tipo 2 es en ocasiones clasificado en el nivel terciario de atención por presentar servicios de alta complejidad, situación que se repite para el Hospital Tipo 1, cuyos servicios son propios de esta índole. 21

Cuadro 10: Hospitales existentes en el Nivel Secundario, Según SNSS, al 2007 SERVICIOS DE SALUD Tipo de Hospital TOTAL Tipo1 Tipo2 Tipo3 Tipo4 Arica 1 1 0 0 0 Iquique 1 1 0 0 0 Antofagasta 5 1 1 1 2 Atacama 5 0 1 1 3 Coquimbo 9 0 3 1 5 Valparaíso San Antonio 5 1 2 1 1 Viña del Mar Quillota 11 1 2 0 8 Aconcagua 5 0 2 1 2 Metropolitano Norte 5 1 3 0 1 Metropolitano Occidente 7 1 3 2 1 Metropolitano Central 2 2 0 0 0 Metropolitano Oriente 8 1 6 0 1 Metropolitano Sur 6 1 2 3 0 Metropolitano Sur Oriente 3 1 1 1 0 Del Libertador B.O'Higgins 15 1 1 2 11 Del Maule 13 2 1 3 7 Ñuble 7 1 1 0 5 Concepción 6 1 2 1 2 Talcahuano 3 1 1 0 1 Bio Bío 7 1 0 0 6 Araucanía Sur 13 1 0 2 10 Valdivia 7 1 0 0 6 Osorno 4 1 0 0 3 Llanquihue, Chiloé y Palena 14 1 1 1 11 Aisén 5 0 1 0 4 Magallanes 3 0 1 1 1 Arauco 5 0 0 1 4 Araucanía Norte 7 0 2 1 4 CHILE 182 23 37 23 99 Fuente: elaboración propia en base a datos de MINSAL, 2007. Además, para las atenciones ambulatorias que se incluyen en este nivel, tenemos operando a los siguientes centros o consultorios: El Consultorio Adosado de Especialidades (CAE): establecimiento de alto grado de especialización, ubicado fuera de los hospitales de mediana y alta complejidad, bajo su completa dependencia administrativa. El Centro Diagnóstico Terapéutico (CDT): establecimiento de atención ambulatoria de alta complejidad, donde se pretende diagnosticar y tratar expeditamente las patologías más complejas de la población. Se encuentra adosado al hospital de mayor complejidad del Servicio de Salud, en las ciudades cabeceras, existiendo al menos uno por región. El Centro de Referencia de Salud (CRS): establecimiento de atención ambulatoria de mediana complejidad, que otorga atención de referencia para una red de 4 a 6 Consultorios Urbanos en ciudades grandes (150.000 a 200.000 habitantes). 22

Tanto los CDT como los CRS son consultorios nuevos, que buscan dar mayor capacidad resolutiva a la atención ambulatoria. Específicamente, el CDT se plantea como una versión modernizada de los CAE, en tanto el CRS se plantea como un consultorio de funciones similares pero con menor complejidad y cobertura. La presencia de ambos consultorios es todavía incipiente, y se puede observar en la tabla a continuación: Cuadro 11: CDT y CRS existentes en Chile Según Servicio de Salud, al año 2007 SERVICIOS DE Tipo de Consultorio SALUD CDT CRS Valparaíso S.Ant. 1 0 Metrop. Occidente 0 1 Metrop. Central 0 1 Metrop. Oriente 0 1 Metrop. Sur 1 1 Metrop. Sur Oriente 0 1 Concepción 1 0 Talcahuano 0 0 Bio Bío 1 0 Araucanía Sur 0 1 TOTAL 4 6 Fuente: elaboración propia en base a datos de MINSAL De acuerdo a los datos presentados, podemos constatar que la existencia de uno de estos consultorios en un SS no suele coincidir con la del otro tipo, salvo en el Servicio Metropolitano Sur, donde encontramos operando a ambos. III) Establecimientos de NIVEL TERCIARIO El nivel terciario está orientado a la resolución de los problemas que sobrepasan la capacidad resolutiva de los niveles precedentes, debiendo actuar como centro de referencia para la derivación de pacientes de su área de influencia más inmediata, como así también de áreas de carácter regional, supraregional y en oportunidades nacional. Las características de este nivel son: 23

Cuadro 12: Características de los Establecimientos de la Atención Terciaria de Salud (ATS) Complejidad Cobertura Poblacional Atención Medios Actividades Personal Tipos de Establecimientos Fuente: Elaboración propia Establecimientos de Nivel Terciario Alta Baja Ambulatoria (abierta) y Hospitalaria (cerrada) Unidades complejas de Atención Directa al Paciente, como así también de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico Actividades de Recuperación y Rehabilitación de pacientes con problemas o patologías atingentes a una determinada especialidad médica, con alta complejidad técnica (ej. Enfermedades respiratorias y cirugía toráxica, neurología) Médicos Especialistas y Personal de Colaboración Institutos, Hospitales de Especialidad y Centros Clínicos Especializados Estos establecimientos, si bien realizan actividades de alta complejidad, también llegan a desarrollar funciones correspondientes al nivel secundario, es decir, solucionan a su vez los problemas de frecuencia intermedia de la población a su cargo. Presenta establecimientos hospitalarios especializados, bajo el nombre de Institutos, Hospitales de Especialidades o Centros Clínicos Especializados, los cuales están determinados por el Ministerio de Salud. Estos son: Cuadro 13: Establecimientos hospitalarios existentes en el Nivel Terciario Establecimientos de Nivel Terciario Hospital Clínico de Niños Dr. Roberto del Río Instituto Nacional del Cáncer Instituto Traumatológico Hospital de Niños Dr. Luis Calvo Mackenna Instituto Nacional del Tórax Instituto de Neurocirugía Instituto Nacional de Rehabilitación Infantil Instituto Nacional Geriátrico Hospital de Enfermedades Infecciosas Hospital Traumatológico de Concepción Centro de Enfermedades Respiratorias Infantiles Centro Geriátrico Paz de la Tarde Asistencia Pública, Hospital de Urgencia Hospital de Niños Dr. Exequiel González Cortés SS Metropolitano Norte Metropolitano Norte Metropolitano Occidente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Oriente Metropolitano Sur Concepción Metropolitano Sur Oriente Viña del Mar-Quillota Metropolitano Central Metropolitano Sur Fuente: Elaboración propia en base a datos del Departamento de Estudios del Ministerio de Salud, Proyecto Cuenta Satélite de Salud Gabinete Ministro (2005). 24

Como vemos, estos establecimientos no se ubican en todos los Servicios de Salud, sino que se encuentran concentrados en las zonas de mayor densidad poblacional, como la región Metropolitana (la mayoría), la V y la VII región, sumando 14 en total. Esta cifra puede añadirse a los 182 hospitales del Nivel Secundario para dar con un total general de 196 establecimientos hospitalarios operando en el país. IV) Establecimientos de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatría. La salud mental, a pesar de encontrarse incorporada dentro de las clasificaciones propias de los establecimientos del SNSS, presenta importantes especificidades tanto a nivel de política pública como de instalaciones sanitarias, por lo que nos detendremos un momento en ellas. A diferencia de la gran mayoría de los países, Chile no dispone de una Ley de Salud mental. Esto limita el tratamiento y el resguardo de los derechos de este tipo de enfermos, con todas las particularidades de su enfermedad. No obstante, existen reglamentos que norman aspectos cruciales de su tratamiento, como el reglamento para la Internación de las personas con enfermedades mentales y sobre los establecimientos que la proporcionan que comenzó a aplicarse desde el 2001 (Decreto Nº 570 de 1998) y el decreto Nº 633 del mismo año, que crea una Comisión Nacional con el fin de supervisar las tareas relativas al respeto de los derechos de los pacientes hospitalizados en centros de internación psiquiátrica y a la aplicación de tratamientos psiquiátricos que requieran consentimientos o segunda opinión. Aún cuando presenta importantes retrasos en materia legal, Chile es uno de los primeros países de América Latina en incorporar las últimas tendencias en psiquiatría, que apuntan a lograr la reinserción social de los enfermos través de un Modelo de Psiquiatría Comunitaria, también conocida como psiquiatría anti-institucional. El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría que rige desde el año 2000 se dirige a transformar el sistema de atención psiquiátrica predominante, reduciendo las unidades de larga estadía e implementando una serie de dispositivos ambulatorios centrados en la rehabilitación y resocialización del paciente, con miras a insertarlo nuevamente en su contexto local. Es en función de esta diversidad de nuevos establecimientos y programas que se acuña el concepto de red territorial (muy similar al modelo utilizado por la reforma para la APS), entendida como una constelación de instalaciones sanitarias que pretenden sostener y guiar a los enfermos en su proceso de rehabilitación. Si bien la formulación del plan fue realizada en el año 1999 por un equipo del Ministerio de Salud, esta orientación había tomado consistencia política antes, durante el gobierno de la Unidad Popular, cuando estaba en boga mundial el modelo de Psiquiatría de Comunidad. Con la dictadura este proceso se detuvo, por lo que hasta el día de hoy, aún cuando se ha avanzado en el proceso de reconversión de los hospitales psiquiátricos, todavía no es posible constatar una predominancia de este modelo en Chile. Así las cosas, actualmente se da una coexistencia entre la figura del clásico Hospital Psiquiátrico y las iniciativas del Plan Nacional. Los Hospitales que actualmente operan en Chile son cuatro, pertenecientes a las regiones Quinta y Metropolitana. Estos son: el Instituto Psiquiátrico José Horwitz Barak, el Hospital Psiquiátrico El Peral (ambos ubicados en la ciudad de Santiago), el 25

Hospital Philip Pinel de Putaendo y Hospital del Salvador de Valparaíso. Además opera en este medio un establecimiento privado, la Clínica Gaete, que de todas formas es pagada por seguro público. De estos establecimientos, el Hospital Psiquiátrico El Peral es el que mas ha avanzado en la puesta en marcha del proyecto, atravesando por un proceso de reconversión que apunta la clausura del manicomio. La reconversión de los Hospitales Psiquiátricos supone un trabajo paralelo destinado a la creación de nuevos dispositivos médico-sociales que sustituyan y superen las funciones del antiguo Hospital. Así, la internación de corta estadía está hoy siendo trasladada principalmente a los hospitales generales, sin perjuicio de que los Psiquiátricos tradicionales sigan desempeñando actualmente esta función. A estas unidades acuden los pacientes más críticos. La mediana y larga estadía, que busca ser eliminada como forma de tratamiento, es sustituida por alternativas como los hospitales diurnos, los hogares protegidos, los clubes sociales de integración y los equipos y consultorios de salud mental. El mapa de instituciones psiquiátricas, se articula de la siguiente manera: - Unidades de Corta Estadía Las hospitalizaciones psiquiátricas de corta estadía se pueden realizar en los hospitales generales señalados a continuación. No obstante, los Servicios de Salud también tienen la facultad para establecer convenios con establecimientos privados para responder a esta obligación. 26