CARDIOPATIA ISQUEMICA: Este modelo de trabajo fue adaptado del Curso para el Uso Racional de Medicamentos para Médicos de Atención primaria del Programa REMEDIAR-PROAPS realizado por el Ministerio de Salud de la Nación. ETAPA I- Preparación del FORMULARIO-P para resolver los problemas de salud prevalentes Primera etapa Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Angina estable Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Definir el problema de salud. En esta primera etapa definir el problema de salud Cuál es su epidemiología? Cuál es su clasificación y estratificación? Cuál es su fisiopatología? Revísela en forma esquemática para identificar Posibles sitios de intervención terapéutica Trate de completar estos pasos con sus conocimientos. Definición de Angina Estable Prevalencia Historia natural de la enfermedad: Fisiopatología: Breve esquema Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Angina estable Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Establecer objetivos terapéuticos Es importante especificar en cada problema de salud Cuáles son las metas que se quieren alcanzar con el tratamiento, orientadas a revertir la fisiopatología subyacente, la sintomatología y a modificar en forma positiva la evolución natural de la enfermedad? www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 1 -
Recuerda que lo que esperas lograr con el tratamiento es aliviar o suprimir síntomas, mejorar variables clínicas, mejorar la calidad de vida, etc. Objetivos terapéuticos: Realiza un listado de las probables estrategias terapéuticas Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Angina estable Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Seleccionar estrategias terapéuticas: Recuerde que las estrategias terapéuticas pueden ser farmacológicas o no farmacológicas. A continuación trabajará en estos puntos. 3.1 Estrategias no farmacológicas: No siempre el paciente debe salir del consultorio del médico con una prescripción. Muy frecuentemente, los problemas de salud se pueden resolver con cambios en el estilo de vida, planes alimentarios y actividad física adecuados, fisioterapia, apoyo psicológico apropiado y otros tratamientos no farmacológicos. En esta etapa es necesario elaborar una lista de los tratamientos no farmacológicos, realizando la búsqueda necesaria de evidencias científicas. Estos tratamientos tienen igual importancia que una prescripción, por lo que deben ser escritos y explicados al paciente y se debe monitorear su cumplimiento. Estrategias no farmacológicas. Detalla cada una de las que aparecen en la figura anterior. Este material lo utilizará para dar instrucciones al paciente 3.2 Estrategias farmacológicas: Para las situaciones en que necesitamos utilizar fármacos, tenemos que utilizar criterios y metodología para elegir los grupos y medicamentos que tengan la mejor relación beneficio / riesgo / costo, grupos personales y medicamentos personales (grupos-p y medicamentos P) e iniciar la elaboración de nuestro Formulario Personal (Formulario-P), es decir, información sobre los medicamentos seleccionados, necesaria para su uso racional. Seleccionar el/los grupo/s-p Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Angina estable Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Como es bien conocido, la mayoría de los fármacos no crean nuevas funciones. El conocimiento acerca de los cambios producidos por una enfermedad determinada sobre las funciones fisiológicas (fisiopatología) y la farmacodinamia de los distintos grupos de fármacos, nos permite seleccionar racionalmente el grupo farmacológico que puede ser potencialmente útil. Usted analizará la información proveniente de ensayos clínicos convenientemente diseñados, en los que se haya documentado eficacia para los objetivos terapéuticos que ya seleccionó previamente. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 2 -
En el caso en que no exista documentación de eficacia para los objetivos terapéuticos buscados, el medicamento debe ser descartado, con lo que finaliza el análisis del mismo. En las situaciones clínicas en las que la fisiopatología no está todavía definida, se toman decisiones en la incertidumbre, utilizando sólo estudios clínicos que documenten su eficacia. Será importante que repase los niveles de evidencia que aprendió en las actividades prácticas anteriores, recuerde que reforzar estos conceptos hará que trabaje con mayor seguridad. TABLA DE GRUPOS Ud. deberá evaluar los grupos farmacológicos comparativamente entre sí y luego los clasificará con un sistema de cruces de 1 a 3 (a mayor cantidad de cruces mayor beneficio) Recomendamos usar las planillas multiatributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. Grupos farmacológicos Beta Bloqueantes Perfil Fármaco lógico Eficacia (en cumplir los objetivos) Seguridad (Reacciones adversas) Leves Graves Contra indicaciones Conveniencia Interacciones Pautas de dosis Bloqueantes cálcicos Nitritos Antiagregantes Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Angina estable Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Selección de/los medicamento/s-p Teniendo en cuenta el número y el costo crecientes de los medicamentos disponibles en el mercado farmacéutico, la capacidad del médico para seleccionar un fármaco del grupo elegido es otro paso importante para un uso racional. El proceso de selección debe considerar los siguientes aspectos: Para cada uno de los grupos-p ya seleccionados, identifica los medicamentos disponibles y luego de su comparación elige el que tenga la mejor relación beneficio/riesgo/costo. Podrás identificar que la diferencia entre esta tabla y la que utilizaste para elegir Grupos-P es que en la tabla de medicamento-p se suprime el análisis del perfil farmacológico (ya se analizó en la etapa anterior). TABLAS Recomendamos usar las planillas multiatributo solo para colocar su evaluación de cruces, en hojas adjuntas puede detallar los datos que considere relevantes, respecto a la información de eficacia, seguridad, conveniencia y costo. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 3 -
Fármacos Atenolol Propanolol Metoprolol Eficacia Seguridad Conveniencia Costo Leves Graves Contra indicaciones Interacciones Pautas de dosis Costo Nifedipina Amlodipina Verapamilo Diltiazem Nitroglicerina Mononitrato de isosorbide Acido acetilsalicílico Clopidogrel Sistemática para la resolución de problemas de salud Primera etapa: Angina estable Definir el problema de salud Establecer objetivos terapéuticos Seleccionar estrategias terapéuticas Seleccionar el/los grupos de medicamentos: Grupos P Seleccionar el/los medicamentos: Medicamentos-P Elaborar un Listado y Formulario de medicamentos-p Elaborar un Listado y Formulario-P En forma simultánea, irá elaborando su formulario personal, es decir, registre la información relevante para el uso de los medicamentos-p ya elegidos: indicaciones, efectos adversos más frecuentes, contraindicaciones, algunos parámetros farmacocinéticos relevantes, dosificación y monitoreo. Complete la Lista de los medicamentos que selecciono para Angina Estable Lista de medicamentos-p para Angina Estable 1... 2... 3... Consigne la información sobre los medicamentos P que ha elegido en su Formulario P Nombre del medicamento. Indicaciones: Contraindicaciones: Interacciones:.. Información para el paciente:.. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 4 -
ETAPA II- Preparación del FORMULARIO-P para resolver el problema de un paciente en particular. Al igual que en la actividad anterior Ud. seguirá los pasos del proceso de la terapéutica razonada aplicadas a un paciente en particular. Sistemática para la resolución de problemas de salud Segunda etapa: paciente en particular Definir el caso clínico Especificar el /los objetivos terapéuticos para el paciente Elaborar el tratamiento-p para este paciente Si requiere medicamentos, verificar la conveniencia del medicamento-p elegido anteriormente Realizar la prescripción Dar instrucciones al paciente Monitorear el tratamiento PROBLEMA: Paciente de sexo masculino de 62 años de edad, tabaquista. Refiere dolor precordial opresivo, no irradiado, que aparece con el esfuerzo intenso y desaparece con el reposo. Le comenta que tiene este problema hace más de 6 meses, pero no pudo consultar antes. En el examen físico tiene un IMC de 29,5 y un soplo carotideo derecho. El ECG no muestra anormalidades, y en el laboratorio que Ud. le solicito solo tiene un colesterol total de 268 mg/dl, colesterol LDL de 196 mg/dl y el resto es normal. EN LA SIGUIENTE SECCION UD ENCONTRARA EL MATERIAL BIBLIOGRAFICO PARA UTILIZAR EN ESTA ACTIVIDAD PRACTICA RECURSOS EDUCACIONALES: DOCUMENTO ELABORADO: Angina Crónica Estable Introducción: La enfermedad isquémica del corazón causa más muertes y discapacidad y conlleva mayores costos económicos que cualquier otra enfermedad en el mundo occidental. La cardiopatía isquémica es la enfermedad crónica que más frecuentemente amenaza la vida en los Estados Unidos, donde más de 12 millones de personas la padecen (más de 6 millones tienen angina crónica estable y más de 7 millones han tenido un infarto de miocardio). (1) La enfermedad coronaria es un proceso dinámico con formas de presentación clínica heterogéneas, que abarcan desde la enfermedad asintomática hasta el infarto agudo de miocardio y la muerte súbita. El 50% de los pacientes con cardiopatía isquémica presenta angina crónica estable como manifestación inicial de la enfermedad. Esta entidad genera un 20% de la mortalidad y un elevado costo de salud pública en los países desarrollados. La población con angina crónica estable presenta mejor pronóstico a corto plazo que los pacientes con otras formas clínicas de enfermedad coronaria, con una mortalidad global anual del 2% y morbilidad asociada entre 3% y 4%, lo que implica un riesgo 3 veces mayor al de la población general. La angina de pecho estable es un síndrome clínico frecuente y, muchas veces, incapacitante. La estratificación de riesgo es esencial en el manejo racional de estos pacientes, permite optimizar la utilización de recursos de salud al aplicarlos en poblaciones definidas como de alto riesgo y disminuir la morbilidad asociada a intervenciones innecesarias en pacientes de bajo riesgo. (2) En este contexto, la prevención secundaria es el manejo a largo plazo de la gente que ha tenido un infarto agudo de miocardio, o de aquellas personas con un alto riesgo de presentar un evento coronario isquémico por otras causas clínicas, como la presencia de una historia de angina crónica o inestable, el antecedente de algún procedimiento de revascularización miocárdica, el accidente cerebrovascular o la enfermedad arterial periférica. Conviene hacer hincapié en que para los pacientes diabéticos, aun cuando no tengan los antecedentes antes mencionados, el riesgo de eventos isquémicos es tan elevado como en los pacientes en prevención secundaria (>20% a los 10 años). (3) www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 5 -
Epidemiología e historia natural De acuerdo a un estudio publicado en la Revista Argentina de Cardiología en el año 1999 en el cual se relevaron datos de estadísticas vitales desde el año 1980 hasta el año 1997 sobre un total de 270.910 fallecimientos, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de defunción en nuestro país (34%). Dentro de las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia cardiaca fue consignada como la causa de muerte más frecuente (31%), seguida por el accidente cerebrovascular (24%), el infarto agudo de miocardio (16%), la cardiopatía isquémica (5%) y causas vinculadas con hipertensión arterial (4%), siendo en conjunto responsables del 80% de las defunciones anuales de origen cardiovascular. Sin embargo este mismo estudio reseña que la tasa bruta de mortalidad anual por enfermedad coronaria (por 100.000 hab.) descendió de 87 en el año 1980 a 58 en el año 1997, lo que implica un 31% de reducción, hecho éste que ha sido confirmado en diversas series de estudios en otros países (Según los informes semanales del Departamento de Salud Pública de los Estados Unidos entre 1990 y 1994, la mortalidad ajustada por edad por enfermedad coronaria en la población mayor de 35 anos disminuyo un 10,3%). Ver Tabla 1 en el apéndice de tablas. (4) Según el último reporte de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Nación correspondiente al año 2007, la tasa bruta de mortalidad de causa cardiovascular en nuestro país asciende a 231,6 defunciones por 100.000 habitantes (fue de 237,34 defunciones en el año 2006 y 249,55 en el año 2005). (5) Con respecto a la epidemiología de la angina crónica estable, no encontramos datos que reflejen la situación en nuestro país. Datos de Europa, publicados en la Revista Española de Cardiología, calculan una prevalencia de entre 20 y 40.000 casos por millón de habitantes. (6). De manera global, la prevalencia de angina en España se estima entre el 2 y el 5% para los varones entre 45 y 54 años y sube al 11-20% entre los de 65 y 74 años. En la mujer, en los mismos intervalos de edad oscila entre 0,5-1% y llega al 10-14%. Después de los 75 años la prevalencia en ambos sexos es similar. La incidencia de angina también se incrementa con la edad. El estudio Framingham, en un seguimiento de 20 años de una cohorte y considerando solo angina no complicada, atribuye una incidencia de 0,3% anual a grupos de 45-54 años, que se eleva hasta 0,8% en pacientes de 55-64 años, para luego decaer hasta niveles de 0,6% en pacientes entre 65-74 años. Similar comportamiento se aprecia en la mujer, con una incidencia del 0,2, 0,6 y 0,6% para los tres intervalos de edad considerados. (7) Como es bien conocido, la presencia de diversos factores de riesgo cardiovascular establece grupos de población en los que la prevalencia es distinta, como lo demostró el estudio PANES en España. Ver Tabla 2 en el apéndice de tablas. (7) Si bien no tenemos datos de nuestro país en cuanto a la prevalencia de angina de pecho en relación a distintos factores de riesgo cardiovascular, sí es interesante hacer mención a un estudio epidemiológico descriptivo llevado a cabo por la Sociedad Argentina de Cardiología entre mayo y junio del 2001, que analizó la prevalencia de distintos factores de riesgo cardiovascular en 14.584 individuos de ambos sexos, mayores de 18 años de 21 provincias argentinas. Ver Tabla 3 en el apéndice de tablas. (8) Historia natural y pronóstico La angina de pecho crónica no complicada tiene mejor pronostico a corto plazo que las demás formas de manifestación de la enfermedad isquémica del corazón. En un estudio prospectivo con un seguimiento a 347 días, los pacientes que ingresaron al estudio por un cuadro de angina inestable presentaron una incidencia de eventos cardiovasculares (definidos como muerte, IAM no fatal, o internación por angina inestable) de 27%, mientras que la misma fue del 10% en los individuos con angina crónica estable. (2) Los datos derivados del estudio Framingham mostraron que en varones y mujeres con una presentación clínica inicial de angina estable, la incidencia de infarto de miocardio no fatal y muerte por enfermedad coronaria a los 2 años era del 14,3 y el 5,5% en varones y del 6,2 y el 3,8% en mujeres, respectivamente. Datos más recientes recogidos en ensayos clínicos sobre terapia antianginosa y/o revascularización indican que la tasa anual de mortalidad varía entre el 0,9 y el 1,4% por año, con una incidencia anual de infarto de miocardio no fatal del 0,5% (INVEST) y el 2,6% (TIBET). No obstante, entre la población con angina estable, el pronóstico individual puede variar considerablemente (hasta 10 veces) dependiendo de factores clínicos, funcionales y anatómicos basales, lo que hace necesario señalar la importancia de una cuidadosa estratificación del riesgo. (6) Existen grupos con peor evolución, como aquellos con afectación de la función ventricular izquierda, sobre todo si han presentado insuficiencia cardiaca o episodios de taquiarritmias ventriculares, pacientes con gran territorio de miocardio en riesgo por estenosis severa en el tronco de la coronaria izquierda o la descendente anterior proximal, o con lesiones www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 6 -
significativas en los tres vasos principales. De igual modo, el pronóstico es peor si lo es el grado de angina o si el umbral de esfuerzo con el que se desencadena es bajo. La angina de pecho puede ser la primera manifestación de la cardiopatía isquémica, y esto ocurre con más frecuencia en la mujer que en el varón (el 65 frente al 37%). (7) De acuerdo a los resultados del Registro Nacional de Infarto Agudo de Miocardio de la Federación Argentina de Cardiología (publicado en el año 2004), el 35% de los pacientes ingresados con diagnostico de IAM con supradesnivel del segmento ST tenían antecedentes de angina de pecho. (9) La historia natural de la cardiopatía isquémica y específicamente de la angina estable está cambiando como consecuencia de la aplicación de medidas de prevención y de nuevos tratamientos. En países en los que se registró una alta mortalidad por cardiopatía isquémica y una elevada incidencia de infartos durante la década de los años sesenta se ha producido un descenso llamativo en ambas cifras. Es muy importante resaltar que aunque hasta finales de los ochenta fueron las medidas de prevención primaria sobre la población las que provocaron estos beneficios, posteriormente la mejoría se debe atribuir a las medidas específicas de prevención secundaria. Los efectos conseguidos mediante el empleo de la aspirina, betabloqueantes y otros antianginosos, estatinas, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, trombolíticos en el infarto agudo de miocardio, así como los tratamientos invasivos de revascularización, han modificado la historia natural y el pronóstico de la cardiopatía isquémica. (7) Definición La angina estable es un síndrome clínico caracterizado por malestar en el pecho, mandíbulas, hombros, espalda o brazos, que aparece con el ejercicio o estrés emocional y remite con el descanso o con la administración de nitroglicerina. Con menos frecuencia, el malestar puede aparecer en la zona epigástrica o en la mandíbula. El dolor agudo, punzante, que solo dura unos segundos o el dolor que dura varias horas es poco probablemente de origen isquémico. Aunque la causa más común de la isquemia miocárdica es la aterosclerosis coronaria, puede demostrarse isquemia miocárdica inducida por miocardiopatía hipertrófica o dilatada, estenosis aórtica u otras enfermedades cardiacas raras en ausencia de enfermedad coronaria ateromatosa obstructiva. (1, 6) Las otras causas de dolor torácico con las cuales es necesario establecer el diagnostico diferencial con la angina de pecho se describen en la Tabla 4 del apéndice de tablas. (1) La clásica definición clínica de angina diferencia desde el punto de vista tanto pronóstico como terapéutico dos entidades distintas: una forma estable de angina, producida por obstrucciones coronarias debidas a lesiones estenóticas fijas, y otra inestable, que se corresponde con placas ateroscleróticas complicadas o con circunstancias extrínsecas al árbol coronario que producen inestabilización del síndrome clínico. Sin restar validez a otras clasificaciones más complejas, la precedente está plenamente aceptada en todos los ámbitos clínicos, es ampliamente conocida y permite la transmisión de información clínica homogénea al respecto de la enfermedad isquémica del corazón. En la actualidad tiende a incluirse a muchos de los tipos de angina inestable junto con el infarto agudo de miocardio, en lo que se denomina como síndromes isquémicos agudos. La angina estable es, por definición, aquella angina de esfuerzo en la que no ha habido cambios en su patrón de presentación en los últimos 90 días. Ciertos cambios en el umbral anginoso, incluso algún dolor esporádico y breve en reposo, pueden ser atribuibles a variaciones en el tono vascular y no deben modificar el concepto de estabilidad. La angina de pecho inestable agrupa a todas aquellas formas que se apartan claramente del patrón típico de angina estable (angina de reciente comienzo, progresiva, en reposo, prolongada, postinfarto, angina variante). El concepto de inestabilidad lleva aparejado el de porvenir incierto, pero no necesariamente malo. Para evaluar la severidad de la angina estable, recurrimos a la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) que reconoce cuatro grados. En algunas referencias a la clase funcional se usa la gradación de la New York Heart Association (NYHA), aunque ésta fue elaborada específicamente para la insuficiencia cardíaca. Ver Tabla 5 en el apéndice de tablas. (7) www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 7 -
Etiología y fisiopatogenia La etiología de la angina crónica estable no difiere en nada de la de cualquier otro síndrome coronario. Se debe considerar a éstos como una misma entidad con diferentes formas de presentación, que son el resultado de la gravedad de la isquemia miocárdica, de la velocidad con que se produce y del estado previo del árbol coronario. La isquemia miocárdica ocurre cuando el aporte de oxigeno al corazón no es suficiente para cubrir las necesidades metabólicas. Este desequilibrio puede deberse a una disminución en el aporte de oxigeno al corazón, a un aumento en la demanda de oxigeno o a ambos. En algunas situaciones está causado por una reducción del flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno secundario al tono vascular coronario aumentado, la agregación plaquetaria intracoronaria o la formación del trombo. Esta afección, denominada isquemia de aporte o de bajo flujo, es responsable del infarto agudo de miocardio y la mayoría de los episodios de angina inestable. En otros casos, generalmente en presencia de obstrucción coronaria crónica estable, ciertas circunstancias como el ejercicio, la taquicardia, la emoción, la fiebre o la anemia, conducen a un aumento en el flujo sanguíneo coronario que es insuficiente para conseguir la elevación en la demanda de oxigeno. Esta condición se denomina isquemia de demanda o de alto flujo y es responsable de muchos episodios de angina estable. (10) La causa más común que subyace a la isquemia miocárdica es la obstrucción de las arterias coronarias por ateroesclerosis. Al reducir la luz de las arterias coronarias, la aterosclerosis limita el aumento apropiado en la perfusión miocárdica cuando la demanda esta aumentada, como ocurre en el ejercicio o las emociones. Cuando la reducción luminal es severa, la perfusión miocárdica en estado basal se reduce. El flujo coronario también puede verse limitado por vasoespasmo, trombos arteriales y rara vez, émbolos coronarios o estenosis del ostium de las coronarias por aortitis luética. La isquemia miocárdica también puede ocurrir si las demandas de oxigeno están marcadamente aumentadas, y el flujo coronario puede estar limitado, como ocurre en la hipertrofia ventricular izquierda debida a enfermedad valvular, miocardiopatía hipertrófica o hipertensión arterial. Una reducción en la capacidad de transporte de oxigeno de la sangre, como sucede en la anemia severa o en presencia de carboxihemoglobina, raramente causa isquemia miocárdica por sí sola, pero puede disminuir el umbral de isquemia en pacientes con obstrucciones coronarias moderadas. (1) Diagnóstico Es fundamental conocer la probabilidad de que el sujeto de la evaluación presente la enfermedad, y tener en cuenta diferentes aspectos como la edad, el sexo del paciente o la coexistencia de factores de riesgo cardiovascular, ya que la presencia de dolor típico en un grupo de alta prevalencia de cardiopatía isquémica prácticamente establece el diagnostico. (7) Una anamnesis cuidadosa es la clave para lograr el diagnostico correcto. La calidad del dolor, su duración, factores desencadenantes y síntomas asociados, valorados conjuntamente conducen con frecuencia al diagnostico. El episodio típico de angina comienza de manera gradual, y en unos minutos alcanza su máxima intensidad para desaparecer posteriormente. Es inusual que la angina alcance su máxima gravedad en unos segundos. La molestia precordial desencadenada por la deambulación en ambientes fríos, pendientes o después de una comida sugiere angina. Lo hallazgos que nos orientan a descartar el diagnóstico de angina incluyen el dolor de características pleuríticas, el dolor localizado a punta de dedo, aquel que puede reproducirse con los movimientos o la palpación de la pared torácica o de los brazos, un dolor constante que se prolonga durante horas o por el contrario, los episodios de muy breve duración, de pocos segundos. La angina típica se alivia con el reposo o con la utilización de nitroglicerina. Un componente importante de la historia es la evaluación del grado de incapacidad cardiovascular causada por la angina. Aunque se han propuesto diferentes clasificaciones, la clasificación funcional de la Sociedad Cardiovascular Canadiense es la que se utiliza más ampliamente (ver más arriba). (10). El examen físico a menudo es normal en pacientes con angina crónica estable, pero puede revelar evidencia de enfermedad aterosclerótica en otros sitios (soplos carotideos, aneurismas de aorta abdominal, pulsos periféricos disminuidos, etc.). La palpación del tórax puede revelar un desplazamiento y contracción anormal de la zona de máximo impulso como manifestación de la hipertrofia ventricular. La auscultación puede descubrir soplos arteriales, un tercer o cuarto ruidos, y si la isquemia aguda o un infarto previo han afectado a la función de los músculos papilares, un soplo apical de regurgitación mitral. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 8 -
La evaluación durante el episodio de angina es útil ya que la isquemia puede causar una falla transitoria del ventrículo izquierdo con la aparición de un tercer o cuarto ruidos, soplos de regurgitación mitral o incluso edema pulmonar. (1) El electrocardiograma en reposo es normal en cerca de la mitad de los pacientes con angina típica, pero puede haber signos de un infarto previo. Aunque los trastornos de la repolarización ventricular (como cambios en el segmento ST y la onda T) y otros cambios como la hipertrofia ventricular o los trastornos de la conducción intraventricular son signos sugestivos de enfermedad coronaria, no son específicos. Los cambios transitorios del segmento ST y la onda T durante el episodio de dolor constituyen signos más específicos de enfermedad coronaria. (1) Estratificación del riesgo en la angina estable La angina estable, como ya dijimos, se asocia a un mejor pronóstico cardiovascular que las otras formas de enfermedad coronaria. Sin embargo, a pesar de este hecho, los pacientes con angina crónica estable muestran un riesgo de muerte e infarto de miocardio que es superior al de la población general. No obstante, el riesgo de eventos cardiovasculares mayores difiere ampliamente entre individuos y es por esto que se hace necesario intentar estratificar el riesgo individual sobre la base de ciertas variables clínicas y estudios complementarios que permiten evaluar la reserva y la anatomía coronarias. Habitualmente la estratificación del riesgo se realiza mediante los siguientes parámetros: Las características clínicas y las comorbilidades del paciente. La función ventricular. Los resultados de las pruebas evocadoras de isquemia. La extensión y severidad del compromiso anatómico coronario. (2) Ver Tabla 6 en el apéndice de tablas. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO: 1. Disminuir el riesgo de muerte cardiovascular. 2. Disminuir el riesgo de infarto agudo de miocardio. 3. Disminuir el riesgo de progresión a angina inestable. 4. Evitar o reducir la frecuencia de los episodios de dolor y la necesidad de medicación de rescate. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO: Resumen de la evidencia Ejercicio físico: Jolliffe JA, Rees K, Taylor RS, Thompson D, Oldridge N, Ebrahim S. Rehabilitación basada en ejercicios para la cardiopatía coronaria (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. El objetivo de esta revisión fue determinar la efectividad del ejercicio sólo o como parte de un programa de rehabilitación cardiaca integral (que incluía ejercicio mas intervenciones psicosociales y educativas) sobre la mortalidad, morbilidad, calidad de vida relacionada con la salud y los factores de riesgos modificables de los pacientes con enfermedad coronaria, para lo cual se incluyeron ensayos aleatorios realizados en hombres y mujeres de todas las edades, en ámbitos hospitalarios o comunitarios, que hubieran tenido un infarto de miocardio, bypass coronario o angioplastia coronaria transluminal percutánea, o que tuvieran angina de pecho o enfermedad coronaria definida angiográficamente. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 9 -
Resultados: En el caso de la intervención con ejercicio solo, la estimación del efecto combinado para la mortalidad total muestra una reducción del 27% en la mortalidad por todas las causas (OR 0,73; IC 95%: 0,54 a 0,98). La rehabilitación cardíaca integral redujo la mortalidad por todas las causas, pero en un grado menor (OR 0,87; IC 95%: 0,71 a 1,05). La mortalidad cardíaca total se redujo en un 31% (OR 0,69; IC 95%: 0,51 a 0,94) y en un 26% (OR 0,74; IC 95%: 0,57 a 0,96), en los grupos con ejercicio solo y con intervención de rehabilitación cardíaca integral, respectivamente. No encontramos pruebas del efecto de las intervenciones sobre la aparición de un infarto de miocardio no mortal. Había una reducción neta significativa en el colesterol total (modelo de efectos aleatorios; DMP combinada -0,57 mmol/l; intervalo de confianza del 95%: -0,83 a - 0,31) y el colesterol LDL (modelo de efectos aleatorios; DMP combinada -0,51 mmol/l; intervalo de confianza del 95%: -0,82 a -0,19) en el grupo de rehabilitación cardíaca integral. Conclusiones de los autores: La rehabilitación cardíaca basada en ejercicios es eficaz al reducir las muertes cardíacas. De esta revisión, no se deduce claramente si es más beneficioso el ejercicio solo o una intervención de rehabilitación cardíaca integral. La población estudiada en esta revisión aún está compuesta predominantemente por hombres de edad mediana y bajo riesgo. Raramente se informó el origen étnico de los participantes. Es posible que los pacientes que se hubieran beneficiado más con la intervención se hayan excluido de los ensayos en base a su edad, sexo o comorbilidad. Tabaquismo: Critchley J, Capewell S. Abandono del hábito de fumar para la prevención secundaria de la cardiopatía coronaria. Cochrane Database Syst Rev 2004;(1):CD003041. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Número 4. El objetivo de esta revisión fue estimar la magnitud de la reducción del riesgo cuando un paciente con cardiopatía coronaria deja de fumar. Para ello se incluyeron 20 estudios de cohortes de pacientes con diagnostico de cardiopatía coronaria, que incluyeran mortalidad por todas las causas como una medida de resultado y se midió el consumo de tabaco en no menos de dos ocasiones para determinar los fumadores que abandonaron el habito y se les debe hacer un seguimiento de no menos de dos años. Resultados: Hubo una reducción del 36% en el riesgo relativo (RR) de mortalidad en aquellos que abandonaron el hábito de fumar, en comparación con aquellos que mantuvieron el hábito (RR 0,64; IC 95%: 0,58 a 0,71). También existió una reducción de infartos de miocardio no fatales (RR 0,68; IC 95%: 0,57 a 0,82). Varios estudios no trataron adecuadamente los asuntos relativos a la calidad, como el control de los factores de confusión, y la clasificación errónea del nivel de consumo de tabaco. Sin embargo, existió una leve diferencia entre los resultados para los seis estudios de "calidad superior" y una escasa heterogeneidad entre estos estudios. No fue posible evaluar en este estudio la velocidad de reducción del riesgo de mortalidad. Conclusiones de los autores: El abandono del hábito de fumar se asocia con una reducción sustancial del riesgo de muerte por todas las causas entre los pacientes con cardiopatía coronaria. El RR bruto combinado fue 0,64 (IC del 95%: 0,58 a 0,71). Esta reducción del riesgo del 36% parece sustancial comparada con otros tratamientos secundarios preventivos como la disminución del colesterol, los cuales han recibido una mayor atención en los últimos años. La reducción del riesgo asociada con el abandono del hábito de fumar resulta constante al margen de las diferencias entre los estudios en cuanto a los eventos cardíacos indicadores, la edad, el sexo, el país y el período de tiempo. Sin embargo, relativamente pocos estudios han incluido gran cantidad de personas de mayor edad, mujeres o personas de descendencia no europea y la mayoría de los estudios se realizó en países occidentales. Reducción de peso: El sobrepeso y la obesidad están asociados a un mayor riesgo de hipertensión, diabetes mellitus tipo II, dislipidemia, enfermedad coronaria, ACV, apnea del sueño, enfermedad biliar, artrosis, cáncer de endometrio, mama, colon y próstata, y muerte. En Estados Unidos la obesidad es la segunda causa de muerte prevenible después del tabaquismo (3). Aunque no hay evidencias derivadas de ensayos clínicos sobre la disminución del riesgo de enfermedad coronaria o muerte cardiovascular en pacientes con angina estable, parece razonable recomendar la normalización del peso corporal a los pacientes con enfermedad coronaria (grado de recomendación B). (11, 12) www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 10 -
Dieta: Fung T, Chiuve S, McCullough M, Rexrode K, Logroscino G, Hu F. Adherencia a una dieta tipo DASH y riesgo de enfermedad coronaria y ACV en mujeres. Arch Intern Med. 2008; 168(7):713-720. La dieta DASH ha demostrado disminuir la presión arterial, pero se sabe poco acerca de sus efectos a largo plazo sobre variables duras cardiovasculares. El objetivo de este estudio fue evaluar la asociación entre un score de adherencia a una dieta tipo DASH y el riesgo de enfermedad coronaria e ictus en mujeres. Métodos: En este estudio prospectivo de cohortes, la dieta fue evaluada siete veces durante el periodo de seguimiento de 24 años (1980-2004) con cuestionarios validados sobre frecuencia de comidas. Se calculó un score DASH basado en ocho componentes de la comida y los nutrientes (frutas, vegetales, granos enteros, nueces y legumbres, carnes rojas y procesadas, dieta baja en grasas, bebidas endulzadas y sodio). La información médica y sobre estilo de vida se recabó bienalmente a través de un cuestionario. Se utilizo el modelo de riesgo proporcional de Cox para ajustar por potenciales factores de confusión. La población del estudio incluyó a 88517 enfermeras de entre 34 y 59 años sin historia de enfermedad cardiovascular o diabetes en 1980. Las variables primarias que se midieron fueron el número de casos incidentes confirmados de infarto de miocardio no fatal, enfermedad coronaria, o ictus. Resultados: Se documentaron 2129 casos de infarto de miocardio no fatal, 976 casos de muerte por enfermedad coronaria, y 3105 casos de ictus. Luego de ajustar por edad, habito tabáquico, y otros factores de riesgo cardiovascular, los RR para enfermedad coronaria en los diferentes quintiles de adhesión a la dieta DASH fueron 1.0, 0.99, 0.86, 0.87 y 0.76 (IC95% 0.67-0.85, p<0.001). La magnitud de diferencia de riesgos fue similar para el infarto de miocardio no fatal y la enfermedad coronaria fatal. El score DASH también se asocio significativamente con un menor riesgo de ictus (los RR en los diferentes quintiles del score DASH fueron 1.0, 0.92, 0.91, 0.89 y 0.82) (p=0.002). Un análisis de subgrupos de mujeres a quienes se les tomaron muestras sanguíneas mostró que el score DASH se asocio significativamente con niveles menores de proteína C reactiva en plasma (p=0.008) e interleukina 6 (p=0.4). Otro ensayo clínico publicado en The Lancet en el año 1994 randomizó a 605 pacientes con un IAM reciente a control o dieta mediterránea (con alto contenido en frutas, vegetales, pescado, pan y menos carnes). A los 27 meses el estudio tuvo que ser interrumpido por una disminución de mortalidad en el grupo de intervención con dieta mediterránea: RRR ajustado 70% (IC95% 18-89), el NNT a 2 años fue de 25. De todas maneras el número de muertes fue bajo (20 en el grupo control y 8 en el grupo de intervención). (3) TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: Resumen de la evidencia. Pepine CJ, Cohn PF, Deedwania PC, Gibson RS, Handberg E, Hill JA, Miller E, Marks RG, Thadani U. Effects of treatment on outcome in mildly symptomatic patients with ischemia during daily life. The Atenolol Silent Ischemia Study (ASIST). Circulation. 1994 Aug; 90(2):762-8. La detección de isquemia asintomática en pacientes con enfermedad coronaria se ha asociado a un incremento del riesgo de resultados adversos, pero el tratamiento de los pacientes con isquemia silente continua siendo controversial. Por esto, el propósito de este estudio fue determinar si el tratamiento reduce el riesgo de resultados adversos cardiovasculares en pacientes con isquemia cotidiana medida con monitoreo Holter. Métodos y resultados: Se realizó un estudio multicéntrico randomizado, a doble ciego, controlado con placebo de pacientes ambulatorios con isquemia asintomática o mínimamente sintomática debida a enfermedad coronaria. La variable primaria fue la sobrevida a un año libre de eventos cardiovasculares de acuerdo al análisis de Kaplan-Meyer. Los eventos fueron muerte, taquicardia o fibrilación ventricular reanimadas, infarto de miocardio, hospitalización por angina inestable, agravación de la angina o revascularización. La variable secundaria fue la aparición de isquemia durante el monitoreo ECG ambulatorio a las 4 semanas. Trescientos seis pacientes ambulatorios con angina leve o sin angina (clases I o II, de acuerdo a la clasificación de la Sociedad Cardiovascular Canadiense), ergometrías anormales, e isquemia en el monitoreo ambulatorio fueron randomizados a recibir atenolol (100 mg/día) o placebo. Luego de 4 semanas de tratamiento, el numero (media+/-ds, 3.6+/-4.2 versus 1.7+/-4.6, p<0.001) y la duración media (30+/-3.3 versus 16.4+/-6.7 minutos, p<0.001) de los episodios isquémicos en 48 horas de monitoreo ambulatorio disminuyeron en el grupo de atenolol, comparado al grupo asignado a placebo (4.4+/- 4.6 a 3.1+/-6.0 episodios y 36.6+/-4.1 a 30+/-5.5 minutos). El tiempo de sobrevida libre de eventos fue superior en el grupo de los pacientes tratados con placebo (p<0.0066), quienes mostraron un incremento en el tiempo a la aparición del primer evento adverso (120 versus 79 días) y un número total de eventos adversos inferior al www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 11 -
placebo (RR 0.44; IC95% 0.26-0.75, p=0.001). Hubo una tendencia no significativa hacia un número menor de eventos serios (muerte, reanimación por taquicardia/fibrilación ventricular, IAM no fatal u hospitalización por angina inestable) en los pacientes tratados con atenolol (RR 0.55; IC95% 0.22-1.33, p=0.175). El correlato más poderoso de la sobrevida libre de eventos fue la ausencia de isquemia en el monitoreo ambulatorio a las 4 semanas. Las reacciones adversas fueron leves y generalmente similares comparando atenolol y placebo, aunque la bradicardia fue más frecuente con atenolol. Conclusiones: El tratamiento con atenolol reduce la isquemia cotidiana y se asocia a un menor riesgo de eventos adversos comparado con placebo, en pacientes con enfermedad coronaria asintomática o levemente sintomática. Rehnqvist N, Hjemdahl P, Billing E, Bjorkander I, Eriksson S, Forslund L, Held C, Nasman P, Wallén N. Efectos del metoprolol versus verapamilo en pacientes con angina estable. The Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS). Eur Heart J 1996; 17:76-81. Objetivo: Estudiar los efectos a largo plazo de metoprolol o verapamilo sobre variables cardiovasculares combinadas y variables psicológicas en pacientes con angina estable. Diseño: Ensayo clínico randomizado, doble ciego, double dummy. Pacientes: El estudio incluyo 809 pacientes menores de 70 años de edad con angina de pecho estable. La edad media de los pacientes fue de 59+/-7 años y el 31% fueron mujeres. Los criterios de exclusión fueron el antecedente de un infarto de miocardio dentro de los tres años previos y la presencia de contraindicaciones para el tratamiento con beta bloqueantes o bloqueantes cálcicos. Los pacientes fueron seguidos entre 6 y 75 meses (media 3.4 años, total 2887 pacientes/año). Intervención: los pacientes fueron tratados con metoprolol (200 mg/día) o verapamilo (240 mg/día). Se permitió el uso de AAS, IECA, drogas hipolipemiantes y nitratos de acción prolongada durante el estudio. Variables de resultado: Muerte, eventos cardiovasculares (incluye IAM, angina inestable o incapacitante, eventos cerebrovasculares o vasculares periféricos). Se midieron variables psicológicas que reflejaban calidad de vida como síntomas psicosomáticos, trastornos del sueño, y una evaluación global de satisfacción de vida. Resultados: Los eventos cardiovasculares combinados no difirieron y ocurrieron en un 30,8 y un 29,3% respectivamente en los grupos de metoprolol y verapamilo. La mortalidad total en los pacientes tratados con metoprolol fue de 5,4%, y en los tratados con verapamilo fue del 6,2%. La mortalidad cardiovascular fue del 4,7% en ambos grupos. Los eventos cardiovasculares no fatales ocurrieron en un 26,1 y un 24,3% en los pacientes tratados con metoprolol o verapamilo, respectivamente. Los síntomas psicosomáticos y los trastornos del sueño mejoraron significativamente en ambos grupos. La magnitud de esta mejoría fue pequeña y no fue diferente entre los grupos de tratamiento. La variable satisfacción de vida tampoco difirió entre los grupos. Las retiradas debido a efectos adversos ocurrieron en un 11,1% y un 14,6% en los grupos de metoprolol y verapamilo, respectivamente. Conclusión: Este estudio a largo plazo indica que ambas drogas son bien toleradas. No se pudo demostrar diferencias entre los grupos en cuanto a mortalidad, eventos cardiovasculares y medidas de calidad de vida. Dargie H, Ford I, Fox K. Efectos de la isquemia y el tratamiento con atenolol, nifedipina de liberación prolongada y su combinación en pacientes con angina crónica estable. El estudio TIBET (Total Ischaemic Burden European Trial). Eur Heart J 1996; 17:104-112. Objetivos: Estudiar la relación entre la presencia o ausencia de eventos isquémicos en el Holter y la ocurrencia de outcomes duros o duros y blandos. Diseño: Se realizo un estudio randomizado, doble ciego, de grupos paralelos comparando atenolol, nifedipina y su combinación, a través del monitoreo ambulatorio con Holter sin tratamiento y luego de 6 semanas de tratamiento y con un seguimiento promedio de 2 años. Sujetos: Se incluyeron 682 hombres y mujeres con diagnostico de angina crónica estable y que no fueran considerados candidatos para cirugía de revascularización. Variables de resultado: Los puntos duros fueron: muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio no fatal, angina inestable. Los puntos blandos fueron: cirugía de bypass coronario, angioplastia coronaria y falla terapéutica. Resultados: El estudio no mostró asociación entre la presencia, frecuencia y duración total de los eventos isquémicos en el Holter, tanto con como sin tratamiento, ni en las variables principales de resultados entre los grupos, hubo, sin embargo, una tendencia no significativa hacia una menor incidencia de variables duras en el grupo que recibía la terapia combinada. La adherencia, medida a través de la frecuencia de abandono de la www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 12 -
medicación, fue claramente más pobre en el grupo de nifedipina, con índices similares entre los grupos de atenolol y de terapia combinada. Conclusiones: El registro de eventos isquémicos a través del monitoreo Holter de 48 horas falló en predecir eventos duros o duros y blandos en pacientes con angina crónica estable. Heindereich P, Mc Donald K, Hastie T, Fadel B, Hagan V, Lee B, Hlatky M. Metaanálisis de ensayos cclínicos que comparan betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio y nitratos para la angina estable. JAMA 1999; 281:1927-1936. Objetivo: Comparar la eficacia relativa y la tolerabilidad del tratamiento con beta bloqueantes, antagonistas cálcicos y nitratos de acción prolongada en pacientes con angina crónica estable. Selección de los estudios: Se revisaron estudios randomizados o estudios cruzados que compararan drogas antianginosas de dos o tres clases diferentes (betabloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio y nitratos de acción prolongada) y con una duración de al menos una semana. Los estudios se seleccionaron si reportaron al menos uno de los siguientes outcomes: muerte de causa cardiaca, infarto de miocardio, abandono del estudio debido a efectos adversos, frecuencia de las crisis anginosas, uso de nitroglicerina o tolerancia al ejercicio. Noventa (63%) de los 143 estudios identificados cumplieron con los criterios de inclusión. Síntesis de los resultados: Los índices de mortalidad por causa cardiaca e infarto de miocardio no fueron significativamente diferentes para los tratamientos con betabloqueantes versus antagonistas de los canales del calcio (OR 0.97, IC95% 0.67-1.38, p=0.79). Hubo 0.31 (IC95% 0.00-0.62, p=0.05) menos episodios de angina por semana con beta bloqueantes que con bloqueantes de los canales del calcio. Los beta bloqueantes se discontinuaron debido a efectos adversos menos frecuentemente que los bloqueantes de los canales del calcio (OR 0.72, IC95% 0.60-0.86, p<0.001). Las diferencias entre beta bloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio fueron más llamativas para nifedipina (OR para los efectos adversos con beta bloqueantes versus nifedipina 0.60, IC95% 0.47-0.77). Muy pocos ensayos compararon nitratos con beta bloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio como para poder sacar conclusiones firmes sobre eficacia relativa. Conclusiones: Los beta bloqueantes proveen resultados clínicos similares a los bloqueantes cálcicos y se asocian a una menor frecuencia de reacciones adversas. Klein W, Jackson G, Tavazzi L. Metaanálisis sobre la eficacia de la monoterapia comparada con la terapia combinada con drogas antianginosas en la angina crónica estable. Coronary Artery Disease 2002; 13(8):427-436 (Tomado de The Cochrane Library Plus). Objetivo: Determinar la eficacia relativa de las drogas antianginosas administradas como monoterapia o en combinación en pacientes con angina crónica estable. Intervenciones especificas incluidas en la revisión: Los criterios de inclusión especificaron la comparación de terapias combinadas de drogas antianginosas (beta bloqueantes, bloqueantes de los canales del calcio o nitratos de acción prolongada) con las mismas drogas administradas como monoterapia. En los estudios incluidos, la monoterapia con beta bloqueantes o bloqueantes de los canales del calcio fue comparada con una combinación de beta bloqueantes y bloqueantes de los canales del calcio. La duración del tratamiento activo fue de 2 a 16 semanas. Participantes incluidos en la revisión: Se incluyeron tanto varones como mujeres con angina estable. La edad media fue de 58 a 60 años. Para algunos estudios la historia previa de infarto de miocardio o la enfermedad coronaria documentada angiográficamente fueron criterios de inclusión. Algunos estudios especificaron que se hubieran realizado al menos dos ergometrías antes de la randomización. Variables analizadas en la revisión: Las variables analizadas fueron medidas de eficacia antianginosa, evaluada como tolerancia al ejercicio (en cinta o bicicleta fija), duración total del ejercicio, tiempo para la aparición de dolor anginoso o para la aparición de depresión del segmento ST de al menos 1 mm. (Los autores dieron a conocer su interés en medir variables clínicas duras, pero los datos no estuvieron disponibles o no fueron reportados consistentemente en los estudios incluidos y por tanto estas variables se excluyeron del análisis). También se incluyeron datos respecto a la tolerancia de las diferentes estrategias terapéuticas. Diseños o evaluaciones incluidas en la revisión: Sólo se incluyeron ensayos clínicos controlados randomizados a doble ciego, tanto de brazos paralelos como cruzados. Aquellos estudios con menos de una semana de duración fueron excluidos de la revisión. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 13 -
Numero de estudios incluidos: Se incluyeron 22 estudios, 12 compararon beta bloqueantes como monoterapia con la terapia combinada de beta bloqueantes y bloqueantes cálcicos, mientras 10 compararon beta bloqueantes y bloqueantes cálcicos individualmente y en combinación. Se realizaron dos análisis separados: Una comparación de beta bloqueantes en monoterapia o terapia combinada, y una comparación de bloqueantes de los canales del calcio en monoterapia o terapia combinada. Los ensayos que compararon las dos drogas separadamente y en combinación se incluyeron en los dos análisis. Resultados: Comparación de beta bloqueantes versus terapia combinada de beta bloqueantes mas bloqueantes de los canales del calcio: El tiempo en segundos para la depresión del segmento ST fue un 8% más largo con la combinación que con los beta bloqueantes en monoterapia (p<0.001). Hubo una diferencia estadísticamente significativa de 9%con el esfuerzo máximo (p<0.001), mientras la diferencia del 3% durante toda la prueba, no fue estadísticamente significativa (p<0.21). La diferencia ajustada en la duración total del ejercicio fue 5% mayor a favor de la terapia combinada (p=0.002). Hubo un aumento significativo del 12% en el tiempo para la aparición del dolor anginoso con la terapia combinada (p<0.001). La diferencia de +8% en el subgrupo de ejercicio dentro de las 6 horas de tomada la droga fue significativa (p=0.039), sin embargo, no se encontró una diferencia significativa estadísticamente luego de las 6 horas de tomada la droga (p=0.65). Comparación de bloqueantes de los canales del calcio versus terapia combinada de bloqueantes cálcicos y beta bloqueantes: El tiempo en segundos para la aparición de la depresión del segmento ST fue un 9% más largo con la combinación que con monoterapia (p<0.001). Hubo una diferencia significativa de 10% para el ejercicio realizado dentro de las seis horas de ingerida la droga, no así cuando la droga había sido ingerida mas allá de las seis horas de realizar el ejercicio. Hubo un aumento no significativo de 4% en el tiempo total de ejercicio con la terapia combinada (p=0.35). La diferencia de tiempo para la aparición del dolor anginoso (9%) fue estadísticamente limítrofe a favor de la terapia combinada (p=0.067). Conclusiones de los autores: En los test de ejercicios, la combinación de un betabloqueante más un bloqueante de los canales del calcio es estadísticamente más eficaz que cada una de las intervenciones por separado, sin embargo esta diferencia parece restringida a las primeras 6 horas luego de la ingesta de las drogas. Aspirina para la prevención secundaria de la enfermedad vascular en atención primaria. Evidence Based Clinical Practice Guideline 1998; 89:47. En Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE): http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/showrecord.asp?view=full&id=11998008725 Objetivos de la revisión: Proveer evidencia sobre el uso de la aspirina para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular fatal y no fatal y el ictus en el manejo de pacientes adultos de alto riesgo. Intervenciones específicas incluidas en la revisión: Aspirina (75 a 150 mg/día) y otras terapias antiagregantes. Participantes incluidos en la revisión: Pacientes en riesgo de enfermedad cardiovascular o ictus, incluyendo aquellos con IAM actual o sospechado, IAM previo, angina estable o inestable, historia pasada de ictus o crisis isquémica transitoria, claudicación intermitente o diabetes. Como variables de resultados se evaluaron la incidencia de eventos vasculares (IAM o ictus no fatales) y la incidencia de muerte de causa vascular (IAM o ictus fatales). Se consideraron en la revisión metaanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados y randomizados, estudios de calidad de vida y estudios económicos con un seguimiento de entre 2 y 4 años. Numero de estudios incluidos: Se incluyeron 83 ECC en la revisión. Treinta y uno usaron aspirina como tratamiento activo, 47 usaron un agente antiagregante alternativo, y 5 usaron una combinación de aspirina y un agente antiagregante alternativo. De los 83 ECC, 9 se hicieron sobre infarto agudo de miocardio, 11 sobre infarto previo, 6 sobre angina estable, 7 sobre angina inestable, 19 sobre ACV o crisis isquémicas transitorias previas, 23 sobre claudicación intermitente y 8 sobre diabetes. Resultados de la revisión: El RR global (de los 83 ECC) de IAM, ictus o muerte cardiovascular fue de 0.79 (IC95% 0.76-0.82) a favor de la terapia antiagregante (aspirina) versus placebo. Cuando los ECC se agruparon de acuerdo a si se uso aspirina o una terapia antiagregante alternativa, y se excluyeron aquellos ECC que utilizaron ambas terapias, el análisis resultante no arrojó evidencia de diferencias sistemáticas entre los efectos de la aspirina y las otras terapias antiagregantes: el RR fue de 0.79 (IC95% 0.76-0.83) para la aspirina y de 0.80 (IC95% 0.73-0.87) para las otras terapias. Para los diferentes grupos clínicos, se lograron diferencias estadísticamente significativas a favor de la terapia antiagregante para los subgrupos de IAM (RR 0.74, IC95% 0.68-0.80), infarto de miocardio previo (RR 0.79, IC95% 0.73-0.85%), angina estable (RR 0.71, IC95% 0.58-0.87), angina inestable (RR 0.61, IC95% 0.51-0.74), e ictus previo o crisis isquémica transitoria (RR 0.82, IC95% 0.76-0.88). Los resultados no fueron estadísticamente significativos para los grupos de pacientes diabéticos o con claudicación intermitente. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 14 -
Juul-Moller S, Edvarsson N, Jahnmatz B, Rosén A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. The Lancet 2002; 340(8833):1421-5. Los ECC han demostrado la utilidad profiláctica de la aspirina en el infarto de miocardio y la angina inestable. El Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) es el primer estudio prospectivo sobre el uso de aspirina en la angina estable. Dos mil treinta y cinco pacientes fueron randomizados a recibir 75 mg de aspirina o placebo. El enmascaramiento fue a doble ciego. Todos los pacientes fueron tratados con sotalol para el control de los síntomas. La duración media del seguimiento fue de 50 meses. Comparado con el grupo placebo, el grupo tratado con aspirina tuvo una reducción de un 34% (81 versus 124 pacientes) en los eventos primarias (infarto de miocardio o muerte súbita; IC95% 24-49%, p=0.003) y la reducción observada en los eventos secundarios (eventos vasculares, muerte de causa vascular, muerte por todas las causas o ictus) fue de entre 22 y 32%. Ciento nueve pacientes en el grupo tratado con aspirina y sotalol, y 100 pacientes en el grupo tratado con placebo y sotalol abandonaron el tratamiento debido a eventos adversos: las hemorragias mayores, incluyendo ictus hemorrágico, ocurrieron en 20 y 13 pacientes respectivamente (la diferencia no fue significativa). La adición de una dosis baja de aspirina al tratamiento con sotalol mostro un beneficio significativo en términos de prevención de eventos cardiovasculares, incluyendo una significativa reducción en la incidencia del primer infarto de miocardio en pacientes con síntomas de angina estable. Antithrombotic Trialists Collaboration. Metaanálisis colaborativo de ensayos clínicos randomizados sobre terapia antiagregante para la prevención de la muerte, el infarto de miocardio y el ictus en pacientes de alto riesgo. BMJ 2002; 324:71-86. Objetivo: Determinar los efectos de la terapia antiagregante entre los pacientes de alto riesgo para eventos vasculares oclusivos. Criterios de inclusión: Ensayos clínicos randomizados de un régimen antiagregante plaquetario versus control o un régimen antiagregante versus otro régimen antiagregante en pacientes de alto riesgo (con enfermedad vascular aguda o previa o alguna condición predisponente). Estudios revisados: Doscientos ochenta y siete estudios que incluían 135000 pacientes comparando terapia antiagregante versus control, y 77000 que comparaban diferentes regímenes antiagregantes. Variable primaria de resultado: Eventos vasculares serios (infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal, o muerte vascular). Resultados: En conjunto, entre los pacientes asignados a terapia antiagregante se redujo la variable combinada de cualquier evento vascular serio en aproximadamente un 25%, el infarto miocárdico no fatal se redujo en aproximadamente 33%, el ictus no fatal un 25% y la mortalidad vascular un17% (sin ningún efecto adverso aparentemente sobre otras causas de muerte). La reducción absoluta del riesgo de tener un evento vascular serio fue de 36 por cada 1000 pacientes tratados en dos años entre los pacientes con infarto agudo de miocardio, 38 por cada 1000 tratados en dos años entre los pacientes con ictus o crisis isquémica transitoria previos, 9 por cada 1000 tratados durante tres semanas entre aquellos con ictus agudo, y 22 por cada 1000 tratados por dos años entre otros pacientes de alto riesgo (con resultados significativos diferentes para aquellos con angina estable p=0.0005, enfermedad arterial periférica p=0.004 y fibrilación auricular p=0.01). En cada una de estas categorías de alto riesgo, el beneficio absoluto excedió sustancialmente los riesgos absolutos de hemorragia extracraneal mayor. La aspirina fue la droga antiagregante mas ampliamente estudiada, siendo las dosis de 75 a 150 mg/día al menos tan efectivas como dosis mayores. Los efectos de dosis menores a 75 mg/día son menos conocidos. El clopidogrel redujo los eventos vasculares serios un 10% comparado con aspirina, resultado que fue similar al observado con su análogo ticlopidina (12%). La adición de dipiridamol a la aspirina no produjo una reducción mayor en la tasa de eventos vasculares comparado con la aspirina sola. Conclusiones: La aspirina (u otras terapias antiagregantes) es una intervención protectora en la mayoría de los pacientes en alto riesgo de eventos vasculares oclusivos, incluyendo a aquellos con infarto agudo de miocardio o ictus agudo, angina estable o inestable, infarto de miocardio, ictus o isquemia cerebral previos, enfermedad arterial periférica o fibrilación auricular. Bajas dosis de aspirina (75 a 150 mg/día) es un régimen antiagregante efectivo para su uso a largo plazo. La adición de un segundo antiagregante a la aspirina puede producir un beneficio adicional en algunas circunstancias clínicas, pero esta estrategia necesita más investigación. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 15 -
Otras drogas antiagregantes plaquetarias no han superado la eficacia de la aspirina. La ticlopidina puede reducir los eventos coronarios y periféricos y puede utilizarse en casos de contraindicación a la aspirina. Sin embargo, la posibilidad de producir neutropenia y pancitopenia limitan su uso. El clopidogrel, de estructura parecida a la ticlopidina, tiene resultados similares con una menor tasa de eventos adversos, aunque restan ECC que avalen su uso a largo plazo en la angina estable (3). Stason W, Schmid C, Niedzwiecki D, Whiting G, Caubet J, Cory D, Luo D, Ross S, Chalmers T. Seguridad de la nifedipina en la angina de pecho: Un metaanálisis. Hypertension 1999; 33(1):24-31 (En la Biblioteca Cochrane Plus 2007). Objetivo: Comparar las tasas de eventos cardiovasculares en pacientes con angina estable que reciben nifedipina como monoterapia o terapia combinada con los controles con otras drogas. Intervenciones incluidas en la revisión: Cualquier formulación con nifedipina, tanto como monoterapia o como terapia combinada, con una droga activa no dihidropiridínica o placebo como control. La nifedipina fue usada como monoterapia en la mayoría de los estudios y cuando fue usada como terapia combinada, fue generalmente con beta bloqueantes. Las formulaciones de nifedipina de liberación inmediata se usaron en el 76,9% de los estudios incluidos. Participantes incluidos en la revisión: Pacientes con angina estable. La edad media de los participantes fue de 58,2 años (rango 49-63). El 74,5% fueron hombres. Outcomes evaluados: Muertes, infarto de miocardio no fatal, ictus no fatal, procedimientos de revascularización y aumento de los episodios de angina (La definición del término aumento de los episodios de angina fue variable entre los estudios). Se incluyeron en el metaanálisis 60 ECC (en total fueron 3096 pacientes y 5571 exposiciones a tratamientos, 2635 a nifedipina, 2655 a otras drogas, y 281 a placebo). Resultados de la revisión: Nifedipina versus otra droga activa: Un 35% de los estudios reportaron uno o más eventos cardiovasculares. Los OR no ajustados para nifedipina versus otra droga activa no fueron significativos para los outcomes evaluados. Nifedipina de liberación inmediata versus nifedipina de liberación prolongada: El OR para nifedipina de liberación inmediata fue significativamente más alto que para la nifedipina de liberación prolongada para la variable aumento de los episodios de angina respectivamente (OR 4.19, IC95% 1.14-12.49 versus OR 0.30, IC95% 0.06-1.43, p=0.001), para todos los eventos cardiovasculares (OR 3.09, IC95% 1.39-6.88 versus OR 0.47, IC95% 0.16-1.36, p=0.006), pero no para la categoría de eventos cardiovasculares mayores (p=0.36). Nifedipina como monoterapia versus terapia combinada: Se encontraron diferencias significativas en los OR para la variable aumento de los episodios de angina (OR 3.9, IC95% 1.45-10.45 versus N/A, p=0.03), para todos los eventos cardiovasculares combinados (OR 2.61, IC95% 1.3-5.26 versus OR 0.29, IC95% 0.06-1.37, p=0.01), pero la diferencia no fue significativa para los eventos cardiovasculares mayores y para todos los eventos cardiovasculares. Abandonos: Las tasas de abandono fueron significativamente más altas con monoterapia con nifedipina que con otras drogas activas, tanto para los abandonos por reacciones adversas como para los abandonos por todas las causas. Conclusiones: Los resultados sugieren que los efectos adversos de la nifedipina sobre los eventos cardiovasculares en pacientes con angina estable son episodios más frecuentes de angina cuando se usan las formulaciones de liberación inmediata como monoterapia. Las formulaciones de liberación sostenida o el uso de nifedipina como terapia combinada con beta bloqueantes no parecen estar asociados a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares. Furberg C, Psaty B, Meyer J. Nifedipina: Incremento de la mortalidad dependiente de la dosis en pacientes con enfermedad coronaria. Circulation 1995; 92(5):1326-1331. (En la Biblioteca Cochrane Plus 2007). Objetivo: Evaluar el efecto de diferentes dosis de nifedipina sobre la mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria. Participantes incluidos en la revisión: Pacientes con enfermedad coronaria. De los 16 estudios evaluados, 12 incluyeron pacientes con infarto de miocardio, 3 incluyeron pacientes con angina inestable, y 1 a pacientes con angina estable, con o sin infarto previo. El número total de participantes fue de 4171 (control n=4183). Outcomes evaluados: Mortalidad. Resultados: En conjunto, el uso de nifedipina se asocio a un incremento en la mortalidad total (RR 1.16, IC95% 1.01-1.33). Además, parece existir una relación con la dosis de nifedipina: para las dosis de 30 a 50, 60 www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 16 -
y 80 mg/día, el RR para mortalidad total fue de 1.06 (IC95% 0.89-1.27), 1.18 (IC95% 0.93-1.50), y 2.83 (IC95% 1.35-5.93), respectivamente. Conclusiones: En pacientes con enfermedad coronaria, el uso de dosis medias a altas de nifedipina de acción inmediata causa un incremento de la mortalidad total. Referencias 1. Kasper D, Braunwald E, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J. Harrison s Principles of Internal Medicine. 16º Edition (2005). Mc Graw-Hill Medical Publishing Division. 2. Lavaggi D. Angina crónica estable: Estratificacion del riesgo global. Rev CONAREC 2005; (21), 80:89-101. 3. Doval H, Tajer C. Evidencias en Cardiología IV. Cuarta edición (2005). Editorial Atlante. 4. Sosa Liprandi M, Gonzalez M, Rivero Ayerza M, Iglesias R, Vilar D, Sosa Liprandi A. Tendencias de la mortalidad por infarto agudo de miocardio en la República Argentina durante el periodo 1980-1997. Rev Arg Cardiol 1999; 67(6):733-738. 5. Indicadores Básicos Argentina 2007. 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Elaboración: Cecchetto, Eugenio *, López, Ana Cristina *, García, Adelaida *, Roitter Claudia *, Aguirre Jorge ** * Jefe de Trabajos Prácticos, ** Director del Curso Libre de Farmacología Aplicada APENDICE DE TABLAS Y GRAFICOS TABLA 1 TABLA 2 www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 18 -
TABLA 3 www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 19 -
TABLA 4 CONDICION DURACION CALIDAD LOCALIZACION EVENTOS ASOCIADOS ANGINA ESTABLE Más de dos y menos de 10 minutos Sensación de opresión, pesadez, quemazón Retroesternal, a menudo con irradiación a cuello, hombros, brazos mandíbula o epigastrio Precipitado por el ejercicio, frío, estrés emocional. Puede aparecer un R4 o soplo mitral durante el dolor ANGINA INESTABLE 10-20 minutos Similar a la AE, a menudo más intenso Similar a AE Similar a la AE, pero ocurre a niveles bajos de actividad física o en reposo INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO ESTENOSIS AORTICA Variable, a menudo >30 minutos Episodios recurrentes de angina Similar a la AI Similar a la AE Similar a AE Similar a AE Puede o no ceder con NTG. Puede asociarse a signos de ICC o arritmias. Soplo telesistolico irradiado a carótidas. PERICARDITIS Horas a días, puede ser episódico Dolor agudo Retroesternal, puede irradiar al hombro izquierdo Frote pericárdico. Cede parcialmente en plegaria mahometana. DISECCION AORTICA Comienzo súbito, no cede Desgarrante Parte anterior del tórax, irradiado a espalda, interescapular Asociado a HTA o enferm. del tejido conectivo. Soplo de insuf. aórtica, frote pericárdico, taponamiento cardiaco, pérdida de pulsos periféricos. EMBOLISMO PULMONAR Comienzo abrupto, minutos a horas Pleurítico Hemitoràcico Disnea, taquipnea, taquicardia e hipotensión. HIPERTENSION PULMONAR NEUMONIA O PLEURITIS Variable Sensación de presión Subesternal Variable Pleurítico Unilateral, localizado Disnea, signos de hipertensión venosa (edemas, distensión yugular) Disnea, tos, fiebre, rales, ocasionalmente frote. NEUMOTORAX ESPONTANEO Comienzo súbito, varias horas Pleurítico Hemitoràcico Disnea, disminución de los ruidos respiratorios. REFLUJO ESOFAGICO 10-60 minutos Ardor Subesternal, epigástrico Empeora con el decúbito postprandial. Cede con antiácidos. ESPASMO ESOFAGICO 2-30 minutos Opresión, pesadez, ardor Retroesternal Puede imitar a la angina. ULCERA PEPTICA Prolongado Ardor Epigástrico, subesternal Cede con la ingesta o antiácidos. ENFERMEDAD VESICULAR Prolongado Ardor, opresión Epigástrico, hipocondrio derecho, subesternal Puede aparecer luego de la ingesta. ENF MUSCULO ESQUELETICA Variable Artromialgias Variable HERPES ZOSTER Variable Dolor agudo, ardor ENF PSIQUIATRICAS Y EMOCIONALES Variable, puede ser pasajero Variable En la distribución del dermatoma Variable, puede ser subesternal Se agrava con los movimientos. Se puede reproducir con la presión localizada sobre el punto doloroso. Rash vesicular. Desencadenante situacional. Antecedentes de ansiedad o depresión. www.cfe-fcm.unc.edu.ar - 20 -