Tratamiento de Cefalea & Migraña
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención Fecha: Agosto, 2005 Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social. Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país. Objetivo y Búsqueda Sistemática Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud, propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso eficiente y racional de los recursos. Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88. Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus. Caja Costarricense de Seguro Social Gerencia de División Médica Dirección de Medicamentos y Terapéutica Departamento de Farmacoepidemiología Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica Este documento se escribió en el siguiente contexto: Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su representante legal. Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el Departamento de Farmacoepidemiología. i
Grupo de Desarrollo: Dr. Arturo Salazar Quirós Dra. Desirée Sáenz Campos Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica. Departamento de Farmacoepidemiología. El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Criterios Técnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales. Consejo Editorial: Dr. Albin Chaves Matamoros Dra. Zahira Tinoco Mora Dr. José Pablo Muñoz Espeleta MSc. Gilda Granados Gabelman Director Dirección de Medicamentos y Terapéutica Jefe Departamento de Farmacoepidemiología Departamento de Farmacoepidemiología. Departamento de Farmacoepidemiología. Revisores especialistas: I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775. II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). Revisión y Actualización: Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en su totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la misma. La revisión y actualización de la guía puede suceder antes de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus recomendaciones. Declaración de intereses: Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no poseen conflicto de interés. Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88). ii
Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Elaboración y Revisión permanente de Guías de Práctica Clínica Introducción La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia, pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con la mejor información científica disponible la evidencia-, para aplicarla a la práctica clínica. El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se aplica a las pruebas o estudios de investigación. Grado de Recomendación Nivel de Evidencia Niveles de evidencia para tratamiento Fuente A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios. 1b 1c Ensayo clínico aleatorio individual. Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por la experimentación. (All or none ) B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes. 2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de baja calidad. 2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos. 3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad. 3b Estudios de caso-control individuales. C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja calidad. D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita. Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el beneficio neto en las condiciones locales. Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento. iii
5 Significado de los grados de recomendación A Grado de Recomendación B C D Extremadamente recomendable. Recomendación favorable. Significado Recomendación favorable, pero no concluyente. Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación. Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad, establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en la Caja Costarricense de Seguro Social. Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como Los elementos esenciales de buenas guías, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica, flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin sustituirlo. La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense de Seguro Social. D * iv
Contenido Resumen y Puntos Clave. 1. La necesidad de una guía. 1 2. El objetivo de la guía. 1 3. Historia natural. 3.1. Definición general. 2 3.2. Incidencia y prevalencia. 3 4. Diagnóstico. 4.1. Historia clínica. 3 4.2. Examen físico. 7 4.3. Pruebas de laboratorio y gabinete. 8 4.4. Complicaciones y pronóstico. 9 4.5. Educación al paciente. 9 5. Intervenciones terapéuticas. 5.1. Principios generales del manejo. 10 5.2. Diario de cefaleas. 11 5.3. Identificación y exclusión de factores precipitantes. 11 5.4. Tratamiento con medicamentos. 11 5.5. Profilaxis con medicamentos. 15 6. Condiciones especiales. 6.1. Mujeres con migraña que requieren contracepción. 17 6.2. Migraña menstrual y asociada a la menstruación. 18 6.3. Migraña durante el embarazo y la lactancia. 19 6.4. Migraña durante la menopausia. 20 7. Criterios de referencia. 20 8. Implementación y Análisis de Desempeño. 21 9. Información para uso racional de medicamentos. 22 Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 30 Anexo B: Algoritmos. 36 Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática. 40 iii
Sobre los Grados de Recomendación Grados de Recomendación: A B C D Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información ver el Anexo B. Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda. iv
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 1: Manejo general de las crisis de cefalea. A
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 2: Diagnóstico de las crisis de cefalea. B
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 3: Tratamiento de la migraña. C
Guía de Bolsillo de Tratamiento de Cefalea y Migraña en el Primer y Segundo Nivel de Atención. Figura 4: Tratamiento de cefalea tensional. D
Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en la Guía GCT 0. 1 La necesidad de una guía. El tema de tratamiento y prevención de la Cefalea y Migraña dirigido a poblaciones en riesgo y con el interés de disminuir la morbilidad producida por la enfermedad. Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente. Este documento es relevante para pacientes mayores de 18 años con cefalea tensional o formas no específicas de cefalea y migraña. Este documento no pretende abarcar formas raras de cefalea o migraña o consideraciones específicas del manejo del especialista en casos difíciles o refractarios. 2 El objetivo de la guía. Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento de la Cefalea y Migraña, de acuerdo a la política institucional de uso racional de los medicamentos. Este documento hace recomendaciones para la identificación, tratamiento y manejo de la Cefalea y la Migraña el primer y segundo nivel de atención de la Caja Costarricense de Seguro Social. 1
3 Historia natural. 3.1 Definición general. La Cefalea es un síntoma que presenta muchas causas. En 1998 la Sociedad Internacional de Cefalea publicó la clasificación y criterios diagnósticos operacionales de los desordenes de Cefalea, a continuación se presenta una versión abreviada: Migraña o Migraña sin aura o Migraña con aura o Migraña oftalmopléjica o Migraña retiniana o Síndromes periódicos de la infancia o Complicaciones de la migraña Estado migrañoso Infarto migrañoso Cefalea tensional o Cefalea tensional episódica o Cefalea tensional crónica Cefalea en racimos o hemicraneal crónica proximal Cefaleas misceláneas sin asociación con lesión estructural Cefalea asociada con trauma de cráneo Cefalea asociada con desordenes vasculares Cefalea asociada con desordenes intracraneales no vasculares Cefalea asociada con abuso de sustancias o síndrome de abstinencia Cefalea asociada con desordenes metabólicos Cefalea o dolor facial asociado con desordenes del cráneo, cuello, ojos, u otras estructuras craneales o faciales Neuralgias craneales. La migraña es una condición crónica con episodios recurrentes de cefalea, sus características varían entre los pacientes y con frecuencia entre los ataques en un mismo paciente. Para poder realizar el diagnóstico debe primero excluirse la presencia de causas secundarias de cefalea o la coexistencia de una cefalea primaria como la cefalea tipo tensional. 2
3.2 Incidencia y prevalencia. 3.2.1 Cefalea La prevalencia de vida de cefalea en general se ha reportado cercana a un 96%, mayor en las mujeres (99%) que en los hombres (93%) y se ha encontrado evidencia que un 3% de las personas sufren de episodios de cefalea de manera crónica y 1 de cada 50 presenta un problema de sobreutilización de medicamentos por los episodios de cefalea. Cuando se ha estudiado la prevalencia de la cefalea tensional se ha encontrado una prevalencia de un 78% de manera general, siendo mayor en las mujeres (88%) que en los hombres (69%). Finalmente la prevalencia de vida migraña se documentado en un 16%, siendo nuevamente mucho mayor en las mujeres (25%) en comparación con los hombres (8%); las personas que sufren de migraña presentan una mayor prevalencia de cefaleas tensionales (87%) en comparación con un 78% en la población general. 3.2.2 Migraña. Se dice que la prevalencia de migraña es de un 16%; siendo mucho mas alta en las mujeres (25%) en comparación con los hombres (8%), sin embargo estas cifras pueden estar subestimadas ya que la mayoría de las personas no consultan a su médico, se ha estimado que en la práctica clínica con 2 mil pacientes, es probable que se diagnostiquen 5 casos nuevos de migraña cada año y se presenten alrededor de 40 consultas por migraña. 4 Diagnóstico. 4.1 Historia clínica. La historia clínica es el factor diagnóstico más importante en la mayoría de las personas con cefalea. Aunque el examen físico guiado por la historia no debe ser omitido, raras veces revela alguna característica y los exámenes de laboratorio son en su mayoría de poca utilidad. En algunas ocasiones un diario con la adecuada documentación del patrón y frecuencia de la cefalea puede ser de mucha utilidad. 3
La cefalea puede ser clasificada de acuerdo a su intensidad de acuerdo a los siguientes criterios: Leve: El paciente esta conciente de la cefalea pero es capaz de continuar su vida normal con alteraciones mínimas. Moderada: La cefalea impide las actividades de la vida diaria pero no es incapacitante. Severa: La cefalea es incapacitante Estatus: Una cefalea severa que dura >72 horas. 4.1.1 Cefalea. La cefalea tensional puede ser episódica o crónica. Cada episodio tiene una duración de 30 minutos a 7 días, aunque la mayoría persiste menos de 24 horas. El dolor es opresivo y no es pulsátil, de leve a moderada intensidad, lo que no incapacita a la persona, usualmente bilateral y no se exacerba con la actividad física normal. De manera general los pacientes no presentan nausea o vómito, aunque pueden presentar anorexia y en raros casos fotofobia o fonofobia. La cefalea general no presenta aura o periodo prodrómico, el dolor comprender la región frontal, temporal, occipital o parietal y puede irradiarse al cuello o la mandíbula, cambiando de localización durante la duración del ataque. La cefalea en racimos a diferencia de la cefalea tensional presenta un dolor unilateral que compromete el ojo y la región frontal. Los ataques pueden ocurrir en varias ocasiones en menos de 24 horas, con una duración de 15 min. 3 horas. Los ataques ocurren en racimos, los cuales generalmente perduran por 1-2 meses y la mayoría de los pacientes sufre de 1-2 racimos cada 12 meses. El dolor esta asociado con inyección conjuntival, lacrimación, congestión nasal, rinorrea, sudoración facial, miosis, ptosis y edema palpebral. En general el dolor es quemante, agudo o lancinante. Se presenta hasta 6 veces más en hombres que en mujeres y la edad promedio de aparición es de alrededor de los 30 años. La cefalea asociada a un aumento de la presión intracerebral es usualmente intermitente al principio pero se vuelve más constante y severa según la causa de la hipertensión progresa. El dolor es característicamente más intenso en la mañana y puede incluso despertar a la persona; lo exacerban los cambios de postura, particularmente el sentarse o inclinarse y disminuye con el descanso. Probablemente es una de las posibilidades más temidas en el diagnóstico diferencial de cefalea, a pesar que solo el 50% de todos los tumores del SNC presentan cefalea y como principal síntoma solo el 10%. Se ha encontrado evidencia que menos de 1% de las personas con cefalea no migrañosa realmente presentan un tumor del SNC. 4
Cuadro 1: Criterios diagnósticos modificados para las cefaleas primarias Cefalea tensional episódica Cefalea tensional crónica Cefalea en racimos A. Menos de 15 días por mes; A. Más de 15 ataques por A. Dolor orbital unilateral, supraorbital y/o mes (promedio); dolor temporal; B. Duración de 15-180 minutos sin B. Duración de 30 min.-7 días; tratamiento y una frecuencia de 1 ataque de día por medio a 8 por día; C. Al menos 2 de las siguientes: 1. Dolor opresivo (no pulsátil) 2. Intensidad leve a moderada 3. Localización bilateral 4. No se exacerba con la actividad diaria B. Al menos 2 de las siguientes: 1. Dolor opresivo (no pulsátil) 2. Intensidad leve a moderada 3. Localización bilateral 4. No se exacerba con la actividad diaria D. Ausencia de nausea, vómito y fotofobia o fonofobia (cualquiera de las dos); E. Ausencia de lesiones orgánicas o sin alguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada. C. Ausencia de nausea, vómito y fotofobia o fonofobia (cualquiera de las dos); D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin alguna relación con el problema al documentar una separación C. Al menos 1 de las siguientes signos en el sitio del dolor: 1. Inyección conjuntival 2. Lagrimeo 3. Congestión nasal 4. Rinorrea 5. Edema facial o en la frente 6. Miosis 7. Ptosis 8. Edema palpebral 9. Agitación D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin alguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada. temporal adecuada. Modificado de la clasificación y criterios diagnósticos operacionales de los desordenes de Cefalea de la Sociedad Internacional de Cefalea Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: November 2004 Realice el diagnóstico del tipo de cefalea del paciente y sus posibles causas. Considere referir al especialista los casos con sospecha de cefalea secundaria. 4.1.2 Migraña sin aura (migraña común). C D Esta presentación es una de las migrañas más frecuentes y se trata de una migraña ideopática y consiste en ataques recurrentes que duran 4-72 horas. El dolor es típicamente unilateral, pulsátil, de intensidad moderada o severa y se exacerba con la actividad física normal. La gran mayoría asocia nausea, vómito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 5 o más ataques para poder realizar un diagnóstico adecuado. En general se dice que un 75% de los pacientes con migraña presentan este tipo de migraña. 5
4.1.3 Migraña con aura (migraña típica). La migraña típica es un desorden recurrente ideopático, con ataques de síntomas neurológicos que se desencadenan en la corteza cerebral o en el tallo cerebral, lo que causa la presencia de aura; que usualmente se desarrolla en 5-20 minutos, dura menos de 60 minutos y es completamente reversible. Algunos ejemplos típicos de aura son: Anormalidad visual homónima (forma más común); usualmente de un espectro de fortificación: un escotoma creciente y destellante de forma irregular. Parestesias o adormecimiento unilateral. Debilidad unilateral. Disfasia. Una combinación de las anteriores. El dolor generalmente inicia en los siguientes 60 minutos desde la resolución del aura y puede durar de 4-72 horas. Sin embargo, puede iniciar antes del aura o al mismo tiempo que el aura; incluso puede estar ausente. Este dolor es generalmente unilateral, pulsante, de intensidad moderada o severa y se exacerba con las actividades de la vida diaria. Se asocia con nausea, vómito, fotofobia y fonofobia. Se necesitan 2 o más ataques para poder realizar el diagnóstico. En general, el 25% de las pacientes con migraña padecen de esta forma particular. Algunos signos de alarma que indican la posibilidad de un desorden agregado asociado con la presencia de cefalea son: Cefalea subaguda o de mayor intensidad de manera progresiva (mes); Episodios nuevos o de alguna manera diferentes; Cualquier cefalea de gran severidad desde el inicio; Presentación por primera vez después de los 40 años; Cefalea persistente precipitada por la maniobra de valsalva; Presencia de fiebre hipertensión, mialgias, pérdida de peso o sensibilidad en la piel que sugiera un trastorno sistémico; Presencia de signos sistémicos que sugieran una causa secundaria; Crisis convulsivas. 6
Cuadro 2: Criterios diagnósticos modificados para las cefaleas primarias A. Al menos 2 de las siguientes: 1. Localización unilateral 2. Dolor pulsátil 3. Intensidad leve a moderada 4. Se exacerba con la actividad diaria Migraña con o sin aura Al menos 1 de las siguientes: 5. Nausea y/o vómito 6. Fotofobia y fonofobia B. Criterios de aura: 1. Uno o más síntomas de aura reversibles totalmente 2. Al menos un síntoma de aura se desarrolla en más de 4 minutos o 2 síntomas sucesivos 3. No dura más de 60 minutos 4. La crisis migrañosa se presenta en un máximo de 60 minutos C. Ataques similares previos D. Ausencia de lesiones orgánicas o sin alguna relación con el problema al documentar una separación temporal adecuada. Modificado de la clasificación y criterios diagnósticos operacionales de los desordenes de Cefalea de la Sociedad Internacional de Cefalea Tomado, adaptado y traducido de Institute for Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Diagnosis and Treatment of Headache. ICSI: November 2004 4.2 Examen físico. La realización de un examen físico completo es de vital importancia, con el objetivo de descartar otros problemas agregados o la causa de fondo de la cefalea o las exacerbaciones de la migraña. Uno de los principales puntos a cubrir es el examen del Sistema Nervioso Central (SNC), el cual es muy probable que resulte normal en casi todas las personas; de hecho que del total de pacientes con cefalea que se refieren al especialista, menos de 1% presentó una lesión intracraneal y cada una de estas personas presentaban signos y síntomas de lesión intracraneal. Los profesionales de la salud deben siempre de realizar un fondo de ojo en el paciente con cefalea para poder excluir la presencia de papiledema e hipertensión. Este examen puede ser realizado de manera repetida en las siguientes consultas ya que aumenta la sensibilidad de la prueba. De igual manera en el examen físico se debe prestar suficiente atención a la presencia de síntomas de irritación meníngea como rigidez de cuello, dolor lumbar y signo de Kernig ya que puede tratarse de una infección, hemorragia, infiltración neoplásica o una arteritis de células gigantes. Finalmente, la revisión de la cara y cuello, mas la palpación de las arterias temporales. 7
4.3 Pruebas de laboratorio y gabinete. La mayoría de las personas no requiere la realización de pruebas diagnósticas para las causas más comunes de cefalea. En casos especiales en los que se sospecha la presencia de una arteritis de células gigantes puede considerarse la una velocidad de eritrosedimentación (VES) y una biopsia de arteria temporal. Los exámenes de rayos X son útiles ante la sospecha de trauma craneoencefálico más en otros casos son obsoletos. Finalmente las pruebas de neuroimagenes (comúnmente tomografía computarizada o resonancia magnética) son poco probable que demuestre algún hallazgo patológico sin la presencia de síntomas o signos sugestivos de una causa seria de cefalea en la historia clínica o examen físico. Una revisión sistemática Cochrane estudio el tema, sin encontrar evidencia hasta el momento, sobre el papel de las técnicas de neuroimagenes en los pacientes con cefalea no migrañosa o garantizar la utilización de alguna técnica de neuroimagen en los pacientes con migraña. No es necesario indicar pruebas de rayos X para los casos de cefalea primaria. No es necesario utilizar técnicas de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria. Considera realizar una prueba de neuroimagenes para los casos de cefalea primaria si se presentan anormalidades neurológicas en el examen físico; No es necesario indicar un electroencefalograma en la evaluación de las cefaleas. No es necesario indicar una punción lumbar, ya que debe ser utilizada solo en circunstancias específicas y no de manera rutinaria. La presencia de los siguientes síntomas puede aumentar la probabilidad de una anormalidad significativa en las pruebas de neuroimagen en los pacientes con un caso de migraña no aguda y es preferible que sean estudiados por el especialista, a saber: Incremento abrupto de la frecuencia; Historia de pérdida de la coordinación; Historia de signos neurológicos localizados o adormecimiento; Historia de cefalea que despierta por la noche. B B B B C 8
4.4 Complicaciones y pronóstico. Alguno los pacientes pueden presentar síntoma de depresión secundaria como complicación asociada con la presencia de cefalea crónica. Así mismo es mucho más probable que estos pacientes presenten un problema de sobreutilización de medicamentos analgésicos. Los ataques frecuentes y prolongados pueden llevar a una pérdida de tiempo laboral y ansiedad. En especial en los casos de crisis sin tratar o inapropiadamente tratadas donde puede presentarse una asociación con depresión y sobreutilización de medicamentos. Dos complicaciones raras pero muy severas son el estado migrañoso; esto es en general si la fase de cefalea perdura por más de 72 horas y el infarto migrañoso; que consiste en un episodio de migraña con aura en la cual las anormalidades neurológicas no han desaparecido totalmente en 7 días o en las que las técnicas de imagen muestran áreas de infarto. En general debe recordarse que la migraña se asocia con un mayor riesgo de accidente vascular cerebral isquémico (no hemorrágico). La migraña con aura presenta un mayor riesgo en comparación a la migraña sin aura. Un estudio reciente de casos y controles confirmó que la historia personal de migraña se asocia con un aumento de más de 3 veces del riesgo de accidente vascular cerebral isquémico. 4.5 Educación al paciente. En este punto los profesionales de la salud deben asegurar una adecuada comunicación con el paciente, de manera que la persona comprenda en su totalidad la naturaleza crónica de la enfermedad y los posibles beneficios del tratamiento, reforzando la idea de una atención estructurada y la atención temprana del dolor y el manejo de las crisis. Los pacientes que presentan crisis de migraña en especial con aura deben recordar que presentan un mayor riesgo de accidente vascular cerebral y por tanto reducir los factores de riesgo agregados como el fumado, colesterol, presión arterial entre otras. Para mayor información ver las guías de tratamiento de Diabetes, Hipertensión, Prevención primaria y secundaria de enfermedad cardiovascular. 9
5 Intervenciones terapéuticas. Los principales objetivos del tratamiento de los episodios de cefalea o migraña son el aliviar los síntomas de un ataque agudo, reducir la frecuencia y severidad de los ataques, minimizar el uso de medicamentos de rescate, reducir los efectos adversos e identificar y reducir en la medida de lo posible los factores detonantes. Los objetivos a largo plazo del tratamiento consisten en: Reducir la frecuencia, severidad y discapacidad; Reducir la utilización de medicamentos poco tolerados, inefectivos o no deseados en el manejo y profilaxis de las crisis de cefalea; Mejorar la calidad de vida; Reducir la necesidad de utilizar altas cantidades de medicamentos para controlar las crisis; Educar y facilitar a los pacientes en el manejo de su enfermedad y el control de sus crisis de cefalea; Reducir el estrés asociado a la presencia de cefalea y los síntomas psicológicos. 5.1 Principios generales del manejo. Los principios generales del manejo de las crisis de cefalea consisten en establecer el diagnóstico, educar a los pacientes sobre su condición y su tratamiento, a la vez que discutir el razonamiento sobre un tratamiento en particular, como utilizarlo y cuales efectos adversos puede esperar; de manera que el paciente presente expectativas realistas y se fije metas apropiadas. Los pacientes podrán adquirir el poder de participar de manera activa en el manejo de su enfermedad y dar seguimiento a su progreso. La idea es finalmente obtener un plan de manejo individualizado; considerar la respuesta y la tolerancia al medicamento utilizado así como a las posibles comorbilidades que puede presentar el paciente como enfermedades cardiovasculares, embarazo e hipertensión no controlada. De manera que cada paciente inicie el tratamiento de sus crisis de cefalea con el medicamento que ha demostrado serle efectivo para reducir el dolor, discapacidad y el impacto social de las crisis de cefalea. Muchos expertos recomiendan limitar el tratamiento de las crisis agudas a 2 días de cefalea por semana de manera regular; los pacientes con sobreutilización de medicamentos deben ser considerados para terapia preventiva. 10
5.2 Diario de cefaleas. Se ha encontrado evidencia sobre la utilización de un diario sobre los síntomas, la frecuencia, severidad y la respuesta al tratamiento por parte de los pacientes para se utilizado por los profesionales de la salud con el objetivo de identificar factores etiológicos posibles y la respuesta al tratamiento. 5.3 Identificación y exclusión de factores precipitantes. Se han identificado algunos factores de riesgo o factores precipitantes de las crisis de cefalea y su reducción se ha asociado con una reducción posible de la frecuencia de las crisis. Algunos de estos factores precipitantes son: Estrés (y relajación después de un periodo de estrés); Ciertas comidas (alcohol, queso, cítricos, chocolate); Omitir comidas; Un exceso o muy pocas horas de sueño; Luces intensas; Ruidos fuertes; Cambios hormonales (algunas mujeres pueden ser más susceptibles a presentar migraña durante la menstruación). Sin embargo, aunque conocemos muchos de los factores de riesgo o precipitantes, por ejemplo que lo patrones de dieta pueden desencadenar un episodio de migraña en cerca de un 20% de las personas, estos han sido identificados en la minoría de las personas que padecen de migraña; la mayoría de los ataques no presenta un desencadenante conocido y muchos de estos son inevitables o difíciles de manejar. Se ha encontrado evidencia de la efectividad de terapias de relajación y consejos posturales, así como la terapia cognitiva para el manejo de problemas de adaptación las cuales parecen presentar un beneficio en el tratamiento de las crisis de cefalea, en especial en los casos de cefalea tensional. 5.4 Tratamiento con medicamentos. La mayoría de los medicamentos deben ser iniciados a una dosis baja y aumentar la dosis de acuerdo a la necesidad para minimizar los efectos adversos y mantener la dosis por 8-12 semanas para obtener la eficacia máxima. 11
5.4.1 Cefalea. Los resultados de los estudios clínicos sobre el uso de medicamentos para el tratamiento de la Cefalea nos ha mostrado que existe una sobreutilización de medicamentos; se estima que esta situación afecta a 1 de cada 50 personas y se describió por primera vez con el uso de la ergotamina para la migraña; actualmente sucede con el uso de aspirina, acetaminofén o paracetamol (especialmente combinado con codeína), y los AINES. Sin embargo también debe recordarse que una vez que se decide iniciar el tratamiento este debe ser mantenido de una manera adecuada y finalmente retirado; si el medicamento es suspendido antes de que haya logrado su efecto máximo el dolor puede empeorar. En general las recomendaciones de los grupos de expertos internacionales indican que una atención estructurada es beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de una atención estratificada, a saber: Primera opción es la administración de un analgésico con o sin un antiemético; Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos aumentar la dosis o modificar el analgésico utilizado. Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser referido al especialista. La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la estasis gástrica producida por la migraña. Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de Aspirina (900 mg), acetaminofén (1000 mg) o Ibuprofeno (400-1200 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como primera línea. Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico, disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los analgésicos coadministrados. De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de analgésicos para el tratamiento de las cefaleas. Utilice ya sea Acetaminofén (1000 mg), Ibuprofeno (400-1200 mg) o Aspirina (900 mg) como primera línea de tratamiento en las crisis agudas. C 12
5.4.2 Migraña. En general las recomendaciones de los grupos de expertos internacionales indican que una atención estructurada es beneficiosa, donde el proceso de utilización de medicamentos se relaciona directamente con la complejidad de la crisis por medio de una atención estratificada, a saber: Primera opción es la administración de un analgésico con o sin un antiemético, ajustando la dosis según la necesidad; Si el tratamiento inicial no logra los efectos deseados, podemos utilizar ergotamina. Si el tratamiento combinado no logra los efectos deseados o el paciente presenta criterios adecuados, el paciente debe ser referido al especialista. La analgésia temprana durante la crisis migrañosa debe idealmente ser utilizada lo más pronto posible para reducir el dolor y evitar la estasis gástrica producida por la migraña. Antiinflamatorios: Se ha encontrado evidencia sobre la efectividad de Aspirina (900 mg), acetaminofén (1000 mg) o Ibuprofeno (400-1200 mg); las cuales son opciones terapéuticas adecuadas como primera línea. Es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgésico ya que estos agentes aumentan el vaciado gástrico, disminuyen la nausea y pueden aumentar la eficacia de los analgésicos coadministrados. Se ha encontrado evidencia que la aplicación de aspirina más metoclopramida presenta una eficacia similar a la del sumatriptan (100 mg). La combinación fue superior en el tratamiento del primer ataque, más el sumatriptan fue superior en el segundo y tercer ataques. Otros AINES han sido estudiados en tratamiento de las crisis migrañosas, reportando eficacias similares con ibuprofeno (400-1200 mg), diclofenaco y otros como naproxeno y ácido tolfenámico. Siendo los supositorios de acetaminofén o diclofenaco opciones adecuadas en casos de vómito importante. De manera general debe evitarse la utilización de opioides debido a su perfil de efectos adversos y el mayor riesgo de sobreutilización de analgésicos para le tratamiento de las cefaleas. 13
Ergotamina: Una revisión sistemática Cochrane encontró evidencia de estudios clínicos sobre el uso de ergotamina (con o sin cafeína a una dosis de 1-6 mg) y su eficacia para disminuir el dolor en comparación con el placebo. En general la mayoría de los estudios presentaron problemas de diseño o escasa claridad en algunos de los reportes. Se encontró evidencia que la ergotamina alivia la duración de los ataques de migraña y la severidad de los síntomas y la necesidad de otros tratamientos asociados durante las crisis. En un estudio clínico se encontró que el uso de un triptano (sumatriptan) reduce la severidad de la migraña en comparación con ergotamina con cafeína (RA 48% con ergotamina más cafeína vs. 66% con sumatriptan; RR 0.73, IC 95% 0.62-0.85; p<0.001); los estudios muestran que su efectividad es menor en reducir la necesidad de tratamiento agregado durante las crisis en comparación con ergotamina (RA 44% con ergotamina más cafeína vs. 24% con sumatriptan; RR 1.82, IC 95% 1.38-2.39). Sin embargo los estudios no han encontrado diferencias significativas en términos de alivio de los vómitos, fotofobia o fonofobia. Hasta el momento, los estudios clínicos nos han mostrado que los triptanos reducen el dolor en un 60% de las personas en comparación con la utilización de placebo a las 2 horas (30%), definido como la reducción del dolor de moderado o severo a leve o ninguno. Cerca de un 20-40% de los pacientes que experimentaron un beneficio en la reducción del dolor a las 2 horas experimentaron una recurrencia en las próximas 24 horas y un 20% presentó una respuesta libre de dolor por 24 horas. Un meta-análisis reciente de estudios controlados con placebo encontró que tanto el rizatriptan (10 mg) y almotriptan (2.5 mg) presentan mayores razones de respuesta libre de dolor que otros triptanos. Se han encontrado resultados similares en estudios de comparación de triptanos y en general la utilización de triptanos debe evitarse en las personas con enfermedad cardiaca isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial periférica o hipertensión arterial no controlada. Al analizarse los posibles daños se mostró un aumento en la incidencia de vómitos, nausea. Hasta el momento el Comité Central de Farmacoterapia no ha considerado necesaria la inclusión de triptanos en la Lista Oficial de Medicamentos debido a su perfil de acción, efectos adversos y disponibilidad de alternativas adecuadas en el manejo de las crisis migrañosas. Evite utilizar Acetaminofén (1000 mg) como terapia única en el tratamiento de las crisis agudas. B Utilice Acetaminofén (1000 mg) junto con Aspirina (300-900 mg) o Ibuprofeno (400-1200 mg) como primera línea de tratamiento en las crisis agudas. A 14
Considere utilizar ergotamina (con o sin cafeína) en el tratamiento de pacientes seleccionados con crisis moderadas o severas de migraña. Considere utilizar antieméticos para tratar la nausea asociada con las crisis de migraña. Los antieméticos no deben ser restringidos a los pacientes que presentan vómitos; el síntoma de nausea debe ser manejado tempranamente. Considere el uso de inhibidores de la recaptura de serotonina como una terapia agregada para controlar la nausea en pacientes seleccionados. Considere el uso de corticoesteroides (dexametasona, hidrocortisona) como una opción de tratamiento en los pacientes con estatus migrañoso. B C D C C 5.5 Profilaxis con medicamentos. La profilaxis con medicamentos en los pacientes que cumplen criterios tiene el objetivo de reducir la severidad, la duración y el número de crisis que el paciente presenta, mejorar la capacidad de respuesta al tratamiento agudo y de esa manera contribuir con reducir la sobreutilización de medicamentos, sus posibles efectos perjudiciales y reducir la discapacidad. Se debe considerar el utilizar una terapia profiláctica en los siguientes casos: En crisis recurrentes, que en opinión del paciente, interfieren significativamente con la vida diaria, a pesar del tratamiento agudo; Cuando existe contraindicación, falla o sobreutilización de los medicamentos para el manejo de las crisis agudas; Requieren tratamiento agudo frecuentemente (prevenir el desarrollo de cefalea por sobreutilización de medicamentos). En casos de eventos adversos con la terapia aguda; Preferencia del paciente; Ante condiciones migrañosas poco comunes, incluyendo migraña hemipléjica, migraña basilar, migraña con aura prolongada o infarto migrañoso; Cuando presentan 2 ataques por mes; El tratamiento debe ser utilizado por 1-3 meses antes de observar sus efectos y los medicamentos que han mostrado ser efectivos en el paciente en particular deben ser utilizados por al menos 4-6 meses y después retirados lentamente para establecer si todavía son necesarios. El tratamiento para las crisis agudas puede todavía ser requerido a pesar de una adecuada terapia profiláctica. 15
La opción de cual medicamento debe ser utilizado como primera línea es particularmente compleja debido a la ausencia de adecuada evidencia científica y la decisión debe realizarse de acuerdo a la comorbilidad existente, el perfil de efectos adversos y la preferencia del paciente. Los principios generales del manejo del tratamiento profiláctico incluyen: Iniciar la terapia con un medicamento que presenta evidencia de calidad de su eficacia terapéutica; Iniciar el medicamento a los mínima dosis efectiva e incrementarla hasta que lograr los beneficios clínicos o se presenten los eventos adversos; Dar a cada medicamento una prueba de acción adecuada ya que pueden tardar varios meses en alcanzar su acción; Evitar el uso de medicamentos que interfieran con el tratamiento. La selección del medicamento a utilizar en la terapia profiláctica debe tomar en consideración las comorbilidades presentadas por el paciente, de manera que el medicamento seleccionado permita tratar la condición coexistente de ser posible o no estar contraindicado, interactuar o exacerbar las crisis de migraña. Los grupos de expertos internacionales han acordado que el tratamiento profiláctico debe utilizar los betabloqueadores como primera opción de tratamiento, excepto que este contraindicado. En particular en aquellos pacientes con ansiedad o hipertensión arterial. El uso de amitriptilina puede ser útil cuando la migraña coexiste con una cefalea tensional, asociada a depresión o un problema de insomnio. Si este es el caso, debe iniciarse con una dosis de 10-25 mg e incrementarla gradualmente hasta una dosis de mantenimiento de 50-75 mg para minimizar los efectos adversos. Parte importante del manejo profiláctico consiste en la evaluación del tratamiento y utilización de los medicamentos por medio de un diario de cefaleas llevado por el paciente; que permita reducir o aumentar la dosis de medicamento y eventualmente retirarlo de acuerdo a la respuesta clínica del paciente. Utilice propanolol (80-240 mg/día) como la primera opción en el tratamiento profiláctico de las crisis migrañosas. D 16
Otras posibilidades terapéuticas incluyen: Bloqueadores de los canales de calcio: nifedipina o nimodipina son más efectivos que el placebo. Se ha encontrado información sobre el uso de verapamilo, sin embargo requiere dosis altas. Antiinflamatorios: se ha encontrado evidencia sobre la utilización de aspirina, naproxeno, ácido mefenámico y ácido tolfenámico, pero en general son preferiblemente no utilizados por sus efectos adversos a largo plazo. Valproato de sodio: ha sido utilizado a dosis de 300-750 mg, dos veces al día con evidencia de eficacia. Sin embargo, el aumento de peso, temblor, pérdida del cabello, la alteración de la función hepática y su potencial daño al feto hacen de este medicamento una elección de última línea y bajo una adecuada supervisión. Antidepresivos tricíclicos: se ha encontrado evidencia sobre su papel como agente profiláctico, sin embargo ha mostrado una eficacia levemente superior a los inhibidores de la recaptura de serotonina, principalmente amitriptilina. Inhibidores de la recaptura de serotonina: no se ha encontrado suficiente evidencia sobre su papel como agente profiláctico, sin embargo ha mostrado una eficacia levemente menor que la amitriptilina. 6 Condiciones especiales. 6.1 Mujeres con migraña que requieren contracepción Las mujeres que presentan crisis de migraña pueden tener asociado el uso de anticonceptivos orales combinados porque requieren un método anticonceptivo. De acuerdo con la opinión de expertos internacionales y la evidencia científica existen con sus limitaciones; deben de tomarse medidas preventivas para poder facilitar a las mujeres que utilizan este método anticonceptivo el seguir utilizando con seguridad, con un riesgo mínimo de accidente vascular cerebral y protegiendo aquellas en riesgo. Las siguientes son contraindicaciones sobre la utilización de los anticonceptivos orales combinados, a saber: Presencia de migraña con aura; Migraña sin aura cuando hay historia de mas de un factor de riesgo para accidente vascular cerebral (edad 35 años, diabetes, historia familiar, hiperlipidemia, hipertensión, obesidad, fumado, etc.). Estado migrañoso (cefalea 72 horas). Migraña en tratamiento con derivados de la ergota. 17
De manera general sabemos que la migraña, en especial la que presenta aura, se asocia con un mayor riesgo de accidente vascular isquémico, riesgo que se puede ver aumentado si la paciente presenta una mayor cantidad de factores de riesgo de accidente vascular cerebral. Ver guías de tratamiento de enfermedad cerebrovascular y anticoncepción. Para efectos de Este documento se han recopilado las recomendaciones de expertos internacionales sobre el uso de anticonceptivos orales combinados y migraña: Mujeres con migraña sin aura y solamente un factor de riesgo de accidente cerebrovascular pueden recibir anticonceptivos orales con baja dosis de estrógenos (30 µg). No se ha encontrado evidencia sobre el progestágeno más adecuado para las mujeres con migraña que desean utilizar un anticonceptivo oral. Mujeres con migraña sin aura y sin factores de riesgo asociados que presentan un control adecuado de su migraña con medicamentos pueden usar anticonceptivos orales combinados. Sin embargo si se presentan síntomas o la frecuencia de las crisis de migraña aumentan, debe suspenderse la utilización de estos anticonceptivos. Las alternativas adecuadas para el control de la concepción en mujeres con migraña con aura incluyen el uso de métodos con únicamente progestágenos, dispositivos intrauterinos y métodos de barrera. 6.2 Migraña menstrual y asociada a la menstruación. La migraña asociada a la menstruación ocurre durante los primeros 1-2 días de la menstruación. La migraña asociada a la menstruación ocurre durante la menstruación y en otros momentos del ciclo menstrual. Cerca del 14% de las mujeres sufren de migraña menstrual, pero hasta un 60% de las mujeres presentan una migraña asociada a la menstruación. Probablemente el método más pragmático de diferenciarlas es por medio de un diario sobre las crisis migrañosas. Esto es muy importante ya que la migraña menstrual es generalmente más severa y más difícil de tratar. En estos casos de cree que la caída del estrógeno premenstrual desencadena la crisis de migraña. El tratamiento de estas crisis es el mismo que en las crisis tradicionales, por medio de una prescripción estratificada; varios triptanos han demostrado ser efectivos en el tratamiento de las crisis de migraña menstrual. 18
Con respecto al tratamiento profiláctico, este debe ser considerado por al menos un mínimo de 3 ciclos menstruales antes de ser evaluado como inefectivo. En general se recomienda el utilizar antiinflamatorios de manera perimenstrual a saber; iniciando con un antiinflamatorio junto con la menstruación y continuar hasta el último día de sangrado. También se ha considerado el uso de suplementos con estrógenos como parcheas transdermales con estradiol (100 µg o gel con 1.5 mg) entre otros. Si la migraña se desencadena durante el periodo libre de anticonceptivos orales combinados debe considerarse: Un método anticonceptivo alternativo si el uso del anticonceptivo esta contraindicado como se señalo anteriormente; Modificar la terapia por una tableta con menor contenido de progestágeno ya que es usualmente más común en las pacientes que utilizan anticonceptivo com. mayores dosis de progestágenos; Utilizar anticonceptivos tricíclicos y tomar la terapia por 3 ciclos seguidos y permitir 7 días libres, de manera que el número de sangrado sea reducido. 6.3 Migraña durante el embarazo y la lactancia. Las crisis de migraña muchas veces mejoran durante el embarazo, aunque usualmente vuelven en el posparto a su patrón original. En estos casos deben evitarse los factores desencadentes y considerarse terapias sin medicamentos como manejo del estrés y técnicas de relajación. Cuando es necesario el uso de medicamentos en estos casos se debe: Iniciar con acetaminofén como el medicamento de elección; Puede utilizarse ibuprofeno o aspirina, sin embargo debido al riesgo de cierre prematuro del conducto arterioso debemos evitar utilizar ibuprofeno después de la semana 30 de embarazo. Aspirina no debe ser utilizada en las madres en lactancia por el riesgo de síndrome de Reye. Prefiera la utilización de prometacina durante el embarazo, como el antiemético de elección. El uso de Metoclopromida debe ser reservado como tratamiento de segunda línea ya que se dispone de menor información sobre su seguridad durante el embarazo, sin embargo es probablemente seguro (clasificado B) de utilizar en el primer nivel en caso necesario o durante la lactancia. Disponemos de limitada evidencia sobre la seguridad de los triptanos durante el embarazo, de manera que deben ser evitados y de igual manera muchos de ellos se excretan en la leche materno y por tanto debe evitarse la lactancia por al menos las primeras 24 horas después de cada toma. En la mujer embarazada debe evitarse el uso de medicamentos profilácticos, en caso de ser realmente necesario debe utilizarse propranolol o amitriptilina. 19