Repercusiones de la enfermedad de Alzheimer en el cuidador

artículo de revisión Repercusiones de la enfermedad de Alzheimer en el cuidador Oriol Turró Garriga Psicólogo. Unitat de Recerca. Hospital Santa Caterina. Institut d Assitència Sanitària. Salt (Girona). Resumen La enfermedad de Alzheimer supone una preocupación para los gestores de la salud pública y para los cuidadores informales de los pacientes afectados. La realidad social de crecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida actual está extendiendo esta preocupación a la sociedad en general. En nuestro contexto entre el 70 y el 80 % de los enfermos son atendidos por sus familiares. Esta asunción de responsabilidad implica un aumento del desgaste físico, una gran presión emocional y psicológica y de incremento del coste económico, que producen sobrecarga al cuidador y disminuyen su calidad de vida. Las características de la enfermedad de deterioro cognitivo progresivo e irreversible, la discapacidad funcional que se deriva y la aparición de trastornos psicopatológicos son factores influyentes en la sobrecarga. También lo son la edad, el sexo, la escolaridad o la raza/etnia del cuidador, así como el tipo de relación previa establecida. Los programas de intervención dirigidos directamente al cuidador pueden prevenir y/o reducir la sobrecarga manteniendo la calidad de vida del cuidador y del paciente. En esta revisión se analizan los factores influyentes en la sobrecarga y las repercusiones para el cuidador, y se describe la aplicación de las estrategias de reducción, su efecto y las posibilidades de mejora. (Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37) Palabras clave: Sobrecarga, cuidador, enfermedad de Alzheimer, calidad de vida, factores de riesgo, revisión. Abstract Alzheimer disease is a concern to public health managing and to the informal caregivers of these patients. Nowadays social reality of population and life expectancy increase is extending this concern to society in general. In our context between 70 and 80 % of ill people are being looked after by their relatives. This responsibility involves an increase of physical wear, a great emotional and psychological pressure as well as an increase of the economical expense which is a burden for the care-giver and diminishes his/her quality of life. The characteristics of the disorder including a progressive and irreversible cognitive impairment, the functional disability derived from that and the appearance of psychopathological disorders are factors influencing the burden. Other factors are: age, sex, level of education and race/ethnic group of the care-giver as well as the kind of relation previous to the disease. Programs of intervention towards care-givers can prevent and/or reduce the burden while maintaining the quality of life of both the care-giver and the patient. This revision analyses the factors influencing the burden, the consequences on the care-giver and it also describes the application of the reduction strategies, their effects and the possibilities of improvement. (Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37) Keywords: Burden, Alzheimer s disease, quality of life, risk factors, caregiver, review. Recibido para su publicación: 11 de julio de 2006. Aceptado para su publicación: 26 de julio de 2006. Correspondencia: O. Turró Garriga. E-mail: oriol.turro@ias.scs.es 30 Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37

Introducción Siguiendo la actual proyección de envejecimiento progresivo de la población y el incremento de la esperanza de vida, las demencias pueden multiplicarse por cien en todo el mundo durante los próximos 40 años 1. Las demencias se caracterizan por un deterioro cognitivo progresivo, por la pérdida de la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria y por la aparición de trastornos psicopatológicos. Todo ello provoca que el paciente pierda su autonomía y aumente la dependencia y la necesidad de una persona que le cuide. Se consideran cuidadores las personas que se encargan de la atención y asistencia en las necesidades básicas e instrumentales de los enfermos. Esta atención generalmente es asumida por la familia, el esposo o la esposa, o bien alguno de los hijos 2. Se denomina cuidador principal a la persona que asume la responsabilidad principal en la atención de las necesidades del paciente. El cuidado de los pacientes con demencia provoca en el cuidador principal un estado de sobrecarga que puede repercutir física, psicológica y económicamente. Esta situación suele asociarse con un deterioro en su calidad de vida. Determinadas intervenciones específicas en el paciente y en el cuidador pueden prevenir y/o reducir dicha sobrecarga y, en consecuencia, mejorar la calidad de vida de los dos. En esta revisión se analizan los principales factores de riesgo que provocan sobrecarga en el cuidador y se describen las estrategias que se han desarrollado para disminuirla. Definición y medida de la sobrecarga La sobrecarga es el resultado de la combinación del estrés psicológico, la tensión física y la presión emocional en relación con la carga objetiva de la asistencia 3. También se ha definido la sobrecarga como un «síndrome de agotamiento» o burn out ligado al cuidado de los enfermos 4. La sobrecarga que supone la tarea de cuidar al paciente puede provocar en el cuidador estados de ansiedad, estrés y depresión 3. Asimismo, la existencia de un aumento en los gastos derivados de la enfermedad es un factor que se asocia a la sobrecarga personal y que influye en el papel del cuidador dificultando su actividad. Las funciones del cuidador dependen del grado de discapacidad del paciente y están ligadas al curso evolutivo de la enfermedad. Las situaciones y necesidades del cuidador también cambiarán a lo largo de este curso. El modelo de transición del cuidador 2 propone una evolución en tres etapas. En la primera etapa estadio de normalización el cuidador debe asumir el diagnóstico de la enfermedad y adquirir la responsabilidad de cuidar al paciente. Para ello precisa tener información sobre la enfermedad y su evolución, que le permita planificar y organizar las atenciones que requerirá el paciente. En la segunda etapa estadio de conducción las funciones del cuidador se centran en el manejo y control del enfermo; para ello debe ser eficaz en la resolución de los problemas específicos. En la última etapa del proceso estadio de supervivencia el cuidador debe atender a su propia salud para poder afrontar las fases finales del proceso. Es en esta etapa cuando el apoyo externo al cuidador es más imprescindible. Un reciente estudio analizó la estructura factorial de la escala de sobrecarga de Zarit (ESZ), que es el cuestionario más extendido y utilizado en la medida de la sobrecarga. Esta escala, que se compone de 22 ítems con un sistema de respuesta tipo Likert de 5 puntos y un rango de puntuación de 0 a 88 5, mostró que el 41,5 % de la sobrecarga la explican las repercusiones en la vida social y personal del cuidador, siendo el componente principal de análisis de los ítems 6. El estrés psicológico, la tensión emocional percibida por la falta de tiempo y/o los sentimientos de vergüenza y cólera que el paciente provoca al cuidador son el segundo factor desencadenante de sobrecarga y representan el 8,6 % de la varianza. El tercer y último factor en la sobrecarga (6,2 % de la varianza total) lo forman los sentimientos de culpa y de miedo por no haber realizado la asistencia de modo adecuado y suficiente. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37 31

Factores causales de sobrecarga A continuación se describen los principales factores relacionados con la enfermedad de Alzheimer que determinan la sobrecarga del cuidador, dependiendo de la evolución de la enfermedad y de las características personales de éste. Características de la enfermedad implicadas en la sobrecarga La sobrecarga del cuidador principal está directamente vinculada al deterioro cognitivo, a la discapacidad funcional y a la aparición de trastornos de la conducta. Sin embargo, en algunos estudios se ha observado que en pacientes con demencia en fase inicial o moderada, el deterioro cognitivo y la discapacidad no se perciben como factores significativos de la sobrecarga. El deterioro de las funciones mentales superiores del paciente repercute en la autonomía y en la capacidad de juicio, provocando un progresivo estado de dependencia. El grado de dependencia aumenta a medida que avanza la enfermedad. El déficit en la memoria de aprendizaje, la desorientación temporoespacial o la dispraxia constructiva son elementos predictores de mayor dependencia a corto plazo 7. El deterioro cognitivo provoca la alteración en el desarrollo de las actividades de la vida diaria. El cuidador es la persona que debe complementar esta pérdida funcional, que será progresivamente mayor, y cubrir las necesidades básicas e instrumentales del paciente. Los trastornos de la conducta, actualmente denominados «síntomas conductuales y psicológicos asociados a la demencia» (SCPD) por la Asociación Internacional de Psicogeriatría 8, tienen una elevada prevalencia (entre el 70 y el 80 %) en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y en la demencia por cuerpos de Lewy. En la enfermedad de Alzheimer, la apatía destaca como el síntoma más frecuente, con una incidencia próxima al 60 %, seguida de la irritabilidad, la agresividad y la depresión, con un 40 % 9. Los SCPD inciden en la sobrecarga del cuidador principal y pueden llegar a explicar el 50 % de la variabilidad total 10. En la enfermedad de Alzheimer, los pacientes con depresión presentan una mayor gravedad clínica y, por tanto, un aumento en el grado de dependencia, que va asociado a una mayor aparición de trastornos neuropsiquiátricos 11. En general, se observa que el deterioro cognitivo implica una pérdida de autonomía funcional. Si al deterioro se añaden los SCPD, producen un incremento de las demandas asistenciales y un aumento de los ingresos en instituciones hospitalarias al mismo tiempo que son causas determinantes del aumento de la sobrecarga en el cuidador. Características de los cuidadores implicadas en la sobrecarga En el grupo de personas que se dedican al cuidado de pacientes con demencia, las mujeres superan a los hombres; del mismo modo, en la mayoría de estudios se indica que las mujeres padecen un mayor índice de sobrecarga que los hombres. Hasta el momento actual, las principales hipótesis en la diferencia de sobrecarga entre ambos sexos hacían referencia a una mayor implicación emocional y/o una menor capacidad para resolver los problemas, en las mujeres, o una tendencia menor de informar de sus sentimientos, en el caso de los hombres. Estudios más recientes concluyen que las mujeres expresan mayor sobrecarga, soledad y privación social porque desempeñan mayor asistencia y de más proximidad con el enfermo (higiene o control de los esfínteres), a la vez que reciben menor apoyo de la propia familia 12. Esta explicación se basa en el desarrollo de un papel social y no en reprobables atribuciones inherentes al género. La edad del cuidador y la relación familiar con el paciente son dos elementos diferenciales importantes en el grado de sobrecarga. Las parejas de pacientes padecen menor sobrecarga que otros familiares como las hijas y/o las nueras. En este sentido, algunos estudios han señalado un incremento de aparición de depresión y ansiedad cuando la relación entre cuidador y el paciente es más lejana 13. Tener otras cargas y responsabilidades familiares, como son los hijos y/u otras personas mayores que convivan en el domicilio, inci- 32 Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37

de en el aumento de presión asistencial que ha de soportar el cuidador. La capacidad de afrontamiento y de control de las situaciones por parte del cuidador principal determinará, en buena parte, el nivel de sobrecarga. Los cuidadores con menos escolarización presentan mayor dificultad para comprender la enfermedad y desarrollan menos estrategias de confrontación con los problemas 14. Los estudios que han comparado el grado de sobrecarga de los cuidadores principales según las razas o etnias ponen de manifiesto que los cuidadores caucásicos de pacientes con demencia han demostrado una mayor incomodidad y frustración con la asistencia que los cuidadores de origen afroamericano o hispano-latino. Además, estos cuidadores principales desarrollan un mayor índice de ansiedad y consumo de fármacos 15,16. Repercusiones de la sobrecarga El cuidador de un individuo con enfermedad de Alzheimer sufre un considerable desgaste físico a causa del aumento de la actividad y del grado de vigilancia y atención que debe prestar al paciente. La ansiedad, el estrés y la aparición de estados distímicos como la depresión mayor son las principales consecuencias emocionales y psicológicas de la sobrecarga del cuidador. Estas repercusiones disminuyen la capacidad de confrontación y de resolución de problemas del cuidador principal y agudizan la carga y la percepción de gravedad de los SCPD, que implican un incremento en la demanda de los recursos asistenciales y un mayor consumo de fármacos 17. La depresión que desarrolla el cuidador se puede relacionar con la enfermedad cuando la demencia aparece en edades tempranas, según el grado de dependencia en las actividades de la vida diaria y control de los trastornos neuropsiquiátricos, y cuando las características del propio cuidador se asocian con tener una renta baja, una relación previa con el enfermo distante o un gran número de horas de dedicación 18. El progresivo deterioro cognitivo y funcional que produce la enfermedad de Alzheimer provoca una mayor discapacidad y dependencia. Ante esta situación, el cuidador principal debe aumentar el número de horas de atención, lo que le conduce a la reducción de su autonomía personal, pérdida de intimidad y de relación social. Además, al incrementar el número de horas de asistencia se puede producir una reducción en las horas de trabajo o en ocasiones la totalidad de ellas, con pérdida de contacto social y disminución de los ingresos económicos 19. Habitualmente las demencias en fases avanzadas requieren de la atención de cuidadores formales o su ingreso en establecimientos sanitarios, lo que incrementa el coste, que generalmente implica a la familia, aumentando la sobrecarga, en este caso económica. Estrategias e intervenciones para reducir la sobrecarga Para que el cuidador pueda mantener un buen nivel de calidad de vida se debe aliviar la sobrecarga y sus repercusiones de forma efectiva. En la medida en que se alcance este objetivo se podrá evitar y/o retrasar el ingreso de los enfermos en un establecimiento sanitario. La sobrecarga puede ser reducida de forma indirecta con el tratamiento de la enfermedad o directamente con programas de intervención sobre el propio cuidador. Los fármacos anticolinesterásicos (IAChE) 20 y la memantina, un antagonista no competitivo del receptor glutaminérgico N-metil-D aspartato 21, han demostrado, en estudios clínicos, una ligera eficacia en el mantenimiento de la estabilidad de la función cognitiva y funcional en estadios iniciales y moderados de la enfermedad de Alzheimer, y sólo durante un período de tiempo corto y variable. Los antipsicóticos han obtenido resultados positivos en la disminución de la aparición y un mayor control de los SCPD 22. Los antipsicóticos atípicos han demostrado una disminución de los signos extrapiramidales frente a los antipsicóticos típicos. La rehabilitación cognitiva de las áreas afectadas, sobre todo de la memoria, el lenguaje, las praxis o la función ejecutiva, ayuda a reducir la progresión del deterioro cognitivo, manteniendo la capacidad funcional 23. Las estrategias no farmacológicas más habituales para el control de los pacientes son las terapias de modifi- Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37 33

cación de conducta (terapia conductual, orientación a la realidad, etc.), las terapias de estimulación sensorial, agrupadas dentro de las terapias alternativas (musicoterapia, risoterapia, etc.), y la psicoterapia cognitivo-conductual (terapia de resolución de problemas, etc.) 24,25. Los principales programas de intervención para la reducción de la sobrecarga del cuidador principal se basan en una o varias de las siguientes técnicas: técnicas de información y educación, grupos de soporte y comunicación, como las terapias familiares y el counselling, y en técnicas conductuales como el entrenamiento en técnicas de control y de conducción de la enfermedad de Alzheimer o como en técnicas de resolución de problemas (coping) 26,27. Los programas formativos y educacionales aportan información sobre la enfermedad y su evolución y también sobre las posibles alteraciones que podrán presentarse durante la evolución de la enfermedad. El objetivo principal de estos programas es ofrecer al cuidador principal información para la comprensión de la enfermedad y para facilitar la planificación y organización de la asistencia. La aplicación de estos programas se desarrolla mediante sesiones y presentaciones didácticas con resultados positivos en la salud y el cuidado personal del cuidador. Se trata de intervenciones que deberían realizarse en los estadios iniciales de la enfermedad, donde la necesidad de información en los cuidadores es mayor y además favorece la prevención de la sobrecarga. Los grupos de apoyo trabajan el control de situaciones negativas y las técnicas de asistencia mediante la discusión de problemas, el roleplaying o técnicas de relajación. El grupo proporciona al cuidador y a la familia información y soporte emocional. Estas técnicas están indicadas sobre todo en las fases moderadas de la enfermedad, donde las demandas de asistencia son mayores y se deben optimizar los recursos del cuidador para mantener tiempo personal, que influye en el mantenimiento de la calidad de vida. Las técnicas conductuales, como el entrenamiento en la asistencia, suponen un aprendizaje progresivo en el control y en las habilidades para el manejo de la enfermedad. Se aprenden técnicas para la resolución de los problemas del día a día y técnicas de mejora de la fluencia verbal y la conversación. Además, se enseñan modelos de resolución de problemas y el modo de planificar actividades lúdicas adecuadas a cada estadio de la enfermedad. Esta técnica ha demostrado gran beneficio en la reducción de la depresión de los cuidadores. El counselling o asesoramiento consiste en sesiones de trabajo orientadas a enseñar a resolver las necesidades de la persona o del grupo. Los cuidadores presentan dificultades habituales en temas como la higiene, la nutrición o la comunicación asertiva con el enfermo; además, precisan estrategias para la relajación, el cuidado personal y resolución de problemas. La aplicación de estas técnicas de asesoramiento mejora el conocimiento de la enfermedad, aumenta el soporte emocional y ayuda en la planificación del desarrollo de la asistencia. En la figura 1, se presenta un modelo de los factores influyentes en la sobrecarga y las estrategias existentes para su reducción. De todos modos y de forma general, los resultados de la aplicación de estas estrategias y programas de intervención han mostrado beneficios terapéuticos modestos. Los mejores resultados se observaron en la satisfacción personal del propio cuidador, en el conocimiento de la enfermedad, la práctica asistencial y en la mejoría en la propia salud del cuidador. La valoración de los programas de intervención presenta dificultades que no permiten la generalización de sus resultados ni garantiza la permanencia de éstos a medio o largo plazo. La dificultad en el diseño de los estudios y la estructura interna de los mismos en general los programas se adaptan a una tipología de tratamiento esencialmente individualizada, no permiten sacar conclusiones con alta fiabilidad y validez. Algunos trabajos han destacado una discreta mejoría de los pacientes 28,29. Discusión Las repercusiones que la enfermedad de Alzheimer provoca sobre el cuidador son múltiples, igual que los factores que las provocan. 34 Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37

FACTORES INFLUYENTES DETERIORO COGNITIVO DISCAPACIDAD FUNCIONAL SCPD SEXO EDAD ESCOLARIZACIÓN RELACIÓN PREVIA RAZA / ETNIA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER FARMACOLÓGICAS IAChE y memantina Antipsicóticos atípicos NO FARMACOLÓGICAS Rehabilitación cognitiva Terapias conductuales SOBRECARGA PROGRAMAS DE FORMACIÓN COUNSELLING GRUPOS DE SOPORTE COPING TERAPIAS FAMILIARES CUIDADOR ESTRATEGIA DE REDUCCIÓN Figura 1. Factores influyentes y estrategias de reducción de la sobrecarga. SCPD: síntomas conductuales y psicológicos de las demencias; IAChE: inhibidores de la acetilcolinesterasa. Los tratamientos farmacológicos para la enfermedad de Alzheimer son capaces de obtener beneficios reducidos en el control y estabilización del deterioro cognitivo y en la discapacidad funcional. De este modo, consideramos que los fármacos son útiles en el deterioro cognitivo, funcional y en los trastornos psicopatológicos, aunque en ningún caso recuperan al paciente. Los cuidadores precisan apoyo para realizar las tareas asistenciales, tanto de los servicios sociales como de su entorno familiar. En este sentido, la familia desempeña un papel muy importante para mantener un bajo nivel de sobrecarga y es necesario que se implique en el cuidado del enfermo. La familia debe integrarse en las tareas de asistencia del enfermo y prestar apoyo al cuidador principal. La información y formación transmitida a los cuidadores debe ser relevante y hay que explicar de modo sencillo e inteligible el curso de la enfermedad y cómo prevenir las posibles alteraciones que van a repercutir sobre el cuidador. Muchos estudios han resaltado la necesidad de asumir y aceptar el papel de cuidador lo antes posible como factor reductor de sobrecarga 30. Estrategias de conducción, coping, resolución de problemas y de formación en las tareas de asistencia pueden proporcionar una reducción del tiempo asistencial permitiendo liberar al cuidador 31. La posibilidad de que el cuidador mantenga su tiempo personal es muy importante en la situación emocional del cuidador 32. Actualmente la mayoría de pacientes con enfermedad de Alzheimer son diagnosticados en su fase inicial, lo que permite y facilita la homogeneización de las necesidades de sus cuidadores. De ahí que deban realizarse programas de apoyo adaptados a cada fase de la enfermedad y a prevenir la sobrecarga. La información a los cuidadores sobre la enfermedad y sobre los distintos puntos de soporte a los que acogerse pueden considerarse estrategias sencillas de aplicar y son útiles desde el momento del diagnóstico. Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37 35

Es muy importante tener en cuenta que la enfermedad de Alzheimer lleva al paciente a un progresivo aislamiento que arrastra a su cuidador principal a una pérdida de contacto con su entorno y su red social. Encontrar el modo de que los enfermos de Alzheimer no queden excluidos de la sociedad, y con ellos sus cuidadores, es un trabajo que requiere la implicación de todos los agentes que intervenimos en su asistencia. Por ello, es preciso realizar un trabajo de prevención de la sobrecarga mediante la formación, el soporte físico y psicológico para el cuidador principal, igual que es necesario la realización de nuevos estudios que valoren la eficacia de los programas de intervención global en la sobrecarga. Bibliografía 1. Ferri CP, Prince M, Brayne C. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet. 2005; 17(366):2112-7. 2. Mahoney DF. A content analysis of an Alzheimer family caregiver s focus group. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 1998;13:309-16. 3. Donaldson C, Tarreier N, Burns A. The impact of the symptoms of dementia on caregivers. Br J Psychiatry. 1997;170:62-8. 4. Schultz R, Williamson GM. Psychiatric and physical morbidity effects of caregiving. J Gerontology. 1990;45:181-91. 5. Zarit SH, Reever KE, Bach-Peterson J. Relatives of the impaired elderly, correlates of feelings of burden. Gerontologist. 1980;20:649-55. 6. Ankri J, Andrieu S, Beaufils B, Grand A, Henrard JC. Beyond the global score of the Zarit Burden Interview: useful dimensions for clinicians. Int J Geriatr Psychiatry. 2005;20:254-60. 7. Finkel SI, Costa de Silva J, Cohen G, Miller S, Sartorius N. Behavioural and psychological sings and symptoms of dementia: a consensus statement on current knowledge and implications for research and treatment. Int J Psychogeriatrics. 1996;8:497-500. 8. Sarazin M, Stern Y, Berr C, Riba A, Albert M, Brandt J, et al. Neuropsychological predictors of dependency in patients with Alzheimer disease. Neurology. 2005;64: 1027-31. 9. Vilalta J, Llinás J, López-Pousa S. Aspectos no cognitivos de las demencias. Rev Neurol. 1998;27:409-14. 10. Pagonabarraga J. Correlatos neurobiológicos de los trastornos de conducta. En: Marsal C, Jiménez PE, Martín E, editores. Síntomas neuropsiquiátricos en la Enfermedad de Alzheimer. Madrid: Ergon; 2006. p. 36. 11. Levy M, Cumings JL, Fairbandks L, Bravi D, Calvani M, Carta A. Longitudinal assessment of symptoms of depression, agitation and psychosis in 181 patients with Alzheimer s disease. Am J Psychiatry. 1996;53:1438-43. 12. Bérdard M, Kuzik R, Chambers L. Understanding burden differences between men and women caregivers: the contribution of care-recipient problem behaviors. Int Psychogeriatrics. 2001;17:99-118. 13. Bédard M, Raney D, Molloy DW, Lever J, Pedlar D, Dubois S. The experience of primary and secondary caregivers caring for the same adult with Alzheimer s disease. J Ment Health Aging. 2001;7:287-332. 14. De Vugt ME, Stevens F, Aalten P, Lousberg R, Jaspers N, Winkens I, et al. Do caregiver management strategies influence patient behaviour in dementia? Int J Geriatr Psychiatry. 2004;19:85-92. 15. Haley WE, Gitlin LN, Wisniewski SR. Well-being, appraisal, and coping in African-American and Caucasian dementia caregivers: findings from the REACH study. Aging Ment Health. 2004;8:316-29. 16. Depp C, Sorocco K, Kasl-Godley J, Thompson L, Rabinowitz Y, Gallagher-Thompson D. Caregiver self-efficacy, ethnicity and kinship differences in dementia caregivers. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:787-94. 17. Covinsky KE, Newcomer R, Fox P, Wood J, Sands L, Dane K, et al. Patient and caregiver characteristics associated with depression in caregivers of patients with dementia. J Gen Intern Med. 2003;18:1006-14. 18. Mahoney R, Regan C, Latoma C, Livingston G. Anxiety and depression in family caregivers of people with Alzheimer disease. The LASER-AD study. Am J Geriatr Psychiatry. 2005;13:795-801. 19. Murman DL, Chen Q, Powell MC, Kuo SB, Bradley CJ, Colenda CC. The incremental direct costs associated with behavioral symptoms in AD. Neurology. 2002;10;59: 1721-9. 20. Wilkinson D. Caregiver burden in Alzheimer s disease: The impact of cholinesterase inhibitors. Bull Old Age Psychiatry. 2001;2:76-9. 21. Cummings JL, Schneider E, Tariot PN, Graham SM, Memantine MEM-MD-02 Study Group. Behavioral effects of memantine in Alzheimer disease patients receiving donepezil treatment. Neurology. 2006;67:57-63. 22. Finkel SI. Effects of rivastigmine on behavioral and psychological symptoms of dementia in Alzheimer s disease. Clin Ther. 2004;26:980-90. 23. Ávila R, Bottino C, Carvalho I, Santos CB, Seral C, Miotto EC. Neuropsychological rehabilitation of memory deficits and activities of daily living in patients with Alzheimer s disease: a pilot study. Braz J Med Biol Res. 2004;37:1721-9. 24. Cummings JL, Schneider L, Tariot PN, Kershaw PR, Yuan W. Reduction of behavioral disturbances and caregiver 36 Alzheimer. Real Invest Demenc. 2007;35:30-37

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