CASO CLÍNICO: INFECCIÓN Y EMBARAZO IRENE VICO ZÚÑIGA MARÍA PAZ CARRILLO BADILLO LAURA AIBAR Las infecciones adquiridas intraútero son causa importante de mortalidad fetal y neonatal, además de contribuir de forma considerable en la morbilidad en la infancia. El acrónimo TORCH comprende un grupo de cinco infecciones perinatales con una presentación similar, incluyendo rash cutáneo y alteraciones oculares. Esas cinco infecciones son: Toxoplasma, Otras (sífilis), Rubeola, Citomegalovirus (CMV) y Herpes simple (VHS). En nuestro medio se realiza cribado en primer trimestre para Toxoplasma y Rubeola (anticuerpos IgG en sangre materna) y para la Sífilis (pruebas no treponémicas VDRL, RPR). La investigación de otras infecciones se llevará a cabo si existen antecedentes, sintomatología materna o hallazgos fetales que así lo indiquen. El momento de la gestación en que se produzca la infección es importante: el riesgo de transmisión fetal es más alto en el tercer trimestre y el riesgo de morbimortalidad fetal es mayor en el primer trimestre. Hay virus que producen compromiso fetal fundamentalmente cuando la madre presenta la primoinfeccion en la primera mitad del embarazo (CMV, Rubeola, Parvovirus B19, Varicela), otros que producen el compromiso fetal neonatal fundamentalmente periparto (Herpes simple, Hepatitis B, Hepatitis C, VIH) y otros, como la sífilis, que pueden afectar al feto en cualquier etapa. CASO CLINICO Paciente secundigesta de 35 años con antecedentes personales sin interés. Grupo sanguíneo B negativo. Tras el primer parto, eutócico, precisó transfusión de dos concentrados de hematíes por anemia sintomática en el puerperio inmediato. La recién nacida fue una niña de 3.700g con grupo y Rh 0 negativo que actualmente vive sana. La gestación actual había presentado una evolución normal hasta el momento con cribado combinado de cromosomopatías de primer trimestre de resultado bajo y [1]
Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 serologías de primer trimestre: Rubeola IgG positiva, Toxoplasma IgG negativa, Lúes negativa y VIH negativa. En la ecografía morfológica rutinaria de semana 20 se halló una ascitis fetal con placenta gelatinosa por lo que fue derivada a la Unidad de Medicina Fetal. En la valoración realizada se aprecia biometría fetal asimétrica a expensas de una circunferencia abdominal en el límite superior (178 mm) debido a la presencia de ascitis fetal moderada (30mm). El volumen de líquido amniótico era normal. Igualmente se comprobó la presencia de un intestino hiperecogénico en grado moderado y hepatomegalia. No se apreciaron otras anomalías anatómicas fetales. La velocidad sistólica pico (VPS) de la arteria cerebral media (ACM) se encontraba por encima de dos desviaciones estándar (40cm/seg) y la placenta presentaba un aspecto hidrópico, lo que sugería la presencia de anemia fetal de causa infecciosa, ya que la titulación de anticuerpos irregulares fue negativa. Se investigó sobre sintomatología materna y la paciente recordó un síndrome gripal al principio del embarazo. Se cursaron serologías para TORCH y parvovirus B19 y ante la progresión de la ascitis fetal (CC/CA: 0,91), aparición de edema nucal y elevación de la VPS de la ACM a 43 cm/seg se realizó una cordocentesis para obtención de muestra para cariotipo, hemograma fetal y estudio TORCH y la realización de una transfusión intrauterina. Se transfundieron 20ml con lo que se pasó de 9,4 g/dl de hemoglobina pretransfusional a de 11,3 g/dl. Se administró la gammaglobulina anti D por el grupo sanguíneo de la paciente e indometacina como tocolítico. Cariotipo: 46 XY Hemograma fetal: hemoglobina 9,6 g/dl, Hematocrito 29,7%, 4.540 leucocitos/ml, 91.000 plaquetas/ml, 147 eritroblastos/100 leucocitos. Serología: Resultaron negativas las IgM de Toxoplasma, Rubeola y Treponema pallidum, y la muestra para CMV y Parvovirus fue insuficiente. En nueva revisión a las 24+5 SG se observó una ascitis moderada, de 12 mm de diámetro máximo a nivel del estómago, con una relación CC/CA de 0,80. El estudio Doppler de la arteria umbilical, la arteria cerebral media y Ductus Venoso fueron normales, por lo que los signos de anemia fetal habían mejorado. Puesto que la muestra para CMV y Parvovirus fue insuficiente en sangre fetal, se solicitaron en sangre materna con resultados: IgM anti CMV positiva e IgM anti Parvovirus B19 indeterminada aunque posteriormente se catalogó como negativa. [2]
[3] Medicina Materno Fetal En la semana 29, siete semanas tras la trasfusión, el feto volvía a presentar una ascitis severa (CC/CA: 0,73), con edema nucal y polihidramnios (ILA 34 cm), pero no había signos de anemia según el estudio Doppler de ACM. La ascitis era máxima a nivel del estómago, con 18 mm, donde se realizó una paracentesis fetal con salida de 900 ml de líquido amarillo claro. El peso fetal estimado era de 1.984g. El abdomen materno estaba a tensión y la cervicometría acortada (24 mm con funnelling positivo) así que se realizó además un amniodrenaje (2.100 ml), se instauró tratamiento con corticoides para la maduración pulmonar fetal y con tocolisis durante 24 horas. Se administró gammaglobulina anti D y se enviaron muestras a laboratorio: Líquido amniótico: Antígeno CMV positivo, PCR positiva (4.000 copias) Líquido ascítico: Carga viral de CMV negativa En la siguiente ecografía realizada en SG 30 no había signos de anemia fetal pero la ascitis había recidivado. A pesar de no visualizarse signos ecográficos de alteración neurológica se solicitó RMN para valoración de SNC que fue normal. Se informó a la pareja de la posibilidad de tratamiento con valaciclovir y los padres deciden llevarla a cabo aunque no existe evidencia clínica del tratamiento con antirretrovirales para prevenir las secuelas neurológicas en el recién nacido. Se realizó a las 24 horas cordocentesis para monitorizar carga viral. En revisión posterior a las 31+2 SG persistía el polihidramnios sin ascitis, con una cervicometría de 27 mm y funnelling negativo. A los tres días acudió a urgencias por sensación de hidrorrea y se comprobó una rotura prematura de membranas. En la ecografía abdominal realizada al ingreso la presentación era oblicua y se observaba una ascitis fetal que se decidió drenar, saliendo 600ml. Se realizó cesárea segmentaria trasversa por mal posición fetal naciendo un varón de 3.190g, que precisó reanimación tipo III, con test de Apgar 8 9 al primer y quinto minuto y ph de arteria y vena umbilical normales. El grupo sanguíneo del recién nacido fue 0 positivo, por lo que se administró de nuevo gammaglobulina anti D. El postoperatorio y puerperio trascurrió sin incidencias. El recién nacido fue ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal con el diagnóstico de CMV congénita. Al nacimiento se instauró tratamiento intravenosos con ganciclovir durante 6 semanas y el antígeno en orina fue negativo en los controles al mes de vida. La evolución ha sido hasta la fecha favorable, con ganancia ponderal adecuada y exploraciones neurológicas dentro lo normal. Actualmente, con 5 meses de vida,
Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 sigue en seguimiento por consultas externas de Neonatología, Neuropediatría, Neumología infantil, ORL infantil y Rehabilitación. GRUPO TORCH TOXOPLASMA La toxoplasmosis es causada por el protozoo Toxoplasma gondii, parásito intracelular. En el embarazo se transmite a través de la placenta por primoinfección o por recurrencia en mujeres inmunocomprometidas. La infección por Toxoplasma produce aborto, parto prematuro, muerte fetal, retraso del crecimiento fetal e infección congénita. La incidencia de infección durante el embarazo es del 1 8/1000 embarazas susceptibles. El riesgo de infección fetal es vía transplacentaria, y aumenta con la edad gestacional, siendo del 15% en la semana 13, del 44% en la semana 26 y del 71% en la semana 36 1. La infección puede ser asintomática hasta en el 90% de los casos. Las manifestaciones clínicas son adenomegalias cervicales, cefalea, malestar, fatiga, dolores musculares, fiebre y escalofríos. Habría que hacer diagnóstico diferencial con la mononucleosis infecciosa 2. El beneficio del cribado está actualmente en debate, ya que la variación en la duración de la IgM positiva puede ser de varios años en 1 de cada 4 personas infectadas, la baja avidez de la IgG también puede persistir durante años y además la evidencia de que el tratamiento mejore el pronóstico es baja 1. En una mujer que presenta en semana 13 positividad para IgM e IgG, la posibilidad de que la infección haya ocurrido después de la concepción es del 1 3%. Si la IgM es positiva y la IgG negativa, podemos saber que la infección ocurrió unas dos semanas antes de ese momento. Normalmente, el diagnóstico materno se hace mediante dos serologías separadas entre sí tres semanas, con seroconversión de IgM negativa a positiva o aumento del título de IgG. Es útil conocer la avidez de la IgG, ya que las infecciones antiguas suelen asociarse a grados de avidez elevados 2. Una vez diagnosticada la madre, el tratamiento más aceptado es la espiramicina o la terapia combinada con pirimetamina, sulfadiacina y leucovorina. El diagnóstico fetal más fiable es mediante PCR a tiempo real de Toxoplasma en líquido amniótico, con una sensibilidad y especificidad del 92,2 y 100% respectivamente, sin verse influida por la semana de gestación 1.La muestra de sangre fetal obtenida por cordocentesis puede no ser fiable ya que la presencia del protozoo ahí es escasa. [4]
Medicina Materno Fetal La sospecha ecográfica, junto con la historia materna, puede venir por observar calcificaciones intracerebrales o dilatación ventricular. Otros hallazgos fuera del sistema nervioso central, como la ascitis, calcificaciones hepáticas, hepatomegalia o el hidrops fetal son menos específicos de toxoplasmosis. El tratamiento reduce el impacto de la enfermedad, la transmisión fetal y los efectos de la infección en los neonatos, especialmente en la primoinfección y si el tratamiento se efectúa precozmente y durante toda la gestación. Debemos fomentar la prevención primaria. CITOMEGALOVIRUS La infección por citomegalovirus es la infección viral congénita más frecuente (0,5% de los recién nacidos). En un herpesvirus ADN que tras la primo infección puede permanecer latente en las células del huésped. La transmisión vertical puede resultar de una infección transplacentaria, de exposición a las secreciones del tracto genital durante el parto o de la lactancia materna. Para las embarazadas la principal fuente de contacto son los niños menores de cuatro años 3. La sintomatología, tanto en niños como en adultos inmunocompetentes, es inespecífica y sugiere un cuadro mononucleósico (malestar, fiebre, linfadenopatías y hepatoesplenomegalia). El diagnóstico de la infección materna debe hacerse ante la sintomatología referida, aunque en el 90% de los casos es asintomática, o si hay sospecha de infección fetal. La IgM materna puede ser positiva durante meses y tampoco permite distinguir entre una infección primaria o una recurrencia, lo que en el embarazo es importante, porque el riesgo de compromiso fetal a partir de una reactivación materna es muy bajo, a diferencia de lo que ocurre con la primoinfección materna durante el primer trimestre. Por ello, se dispone del índice de avidez de la IgG, que aumenta con la antigüedad de la IgG 3,4. La infección fetal proviene principalmente de madres que presentan seroconversión durante el embarazo (2 2,5%) Error! Marcador no definido.. Si ocurre durante el primer trimestre el riesgo de infección fetal es del 20 30% y va aumentando con la edad gestacional, hasta un 70% en el tercer trimestre. El compromiso fetal grave es más probable cuanto más precoz sea la infección. La infección congénita es sintomática en el 5 20% de los recién nacidos (bajo peso al nacer, microcefalia, ventriculomegalia, coriorretinitis, hepatitis, esplenomegalia, trombocitopenia, púrpura), con una mortalidad alrededor del 5%, una tasa de secuelas de los que sobrevivan del 50 60% (pérdida de visión y/o audición, deterioro [5]
Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 cognitivo), ocurriendo también en el 10 15% de los niños que nacieron asintomáticos Error! Marcador no definido.. El diagnóstico mediante seroconversión y/o índice de avidez de la IgG se debe hacer en gestantes con síndrome mononucleósico, y en las que se confirme una primoinfección, debe realizarse una amniocentesis para hacer una PCR del virus. Si la edad gestacional es mayor de 21 semanas, la sensibilidad es del 70 100%, dejando un periodo ventana de 6 semanas desde la seroconversión materna, para que el virus infecte la placenta, se replique, llegue al riñón fetal y su ADN aparezca en el líquido amniótico. Una PCR negativa no excluye la infección fetal. La carga viral en líquido amniótico puede ayudarnos a dilucidar si estamos ante un feto asintomático o sintomático Error! Marcador no definido.,3,4. La ecografía puede sugerir, pero no diagnosticar una infección fetal. Podemos encontrar ventriculomegalia, microcefalia, intestino hiperecogénico, hepatoesplenomegalia, ascitis, derrame pleural, hiperecogenicidad periventricular, crecimiento intrauterino retardado (CIR), alteraciones en el líquido amniótico, hidrops, placenta aumentada de tamaño. Puede ser normal en etapas precoces, por lo que en feto de riesgos deberían hacerse exploraciones ecográficas cada 2 3 semanas para controlar la evolución 4. La resonancia magnética, realizada después de las 28 semanas permite completar el examen del sistema nervioso central en busca de signos difíciles de evaluar con ecografía (lisencefalia, lesiones focales de sustancia blanca y problemas en la giración) 3. El uso de antivirales no está indicado en pacientes inmunocompetentes, y no hay evidencia de que disminuyan la transmisión vertical o la morbimortalidad si el feto resultara infectado Error! Marcador no definido.. En el recién nacido sintomático se utiliza el ganciclovir, que parece ser eficaz pero con una toxicidad hematológica considerable. RUBEOLA Está causada por un virus ARN propagada por medio de secreciones respiratorias. Desde la existencia de su vacuna la incidencia ha ido disminuyendo. La inmunidad que produce es de por vida. El diagnóstico materno se basa en el estudio serológico (seroconversión o detección concomitante de IgG e IgM) teniendo en cuenta que pueden existir falsos positivos, para lo que es de utilidad la búsqueda de IgA específica o la medición de la avidez de la IgG. [6]
Medicina Materno Fetal El riesgo de transmisión al feto en el primer trimestre es de hasta un 81%, en el segundo desciende hasta un 25% y aumenta en el tercero desde un 35% entre la semana 27 30 hasta casi un 100% en los fetos expuestos por encima de la semana 36 Error! Marcador no definido.. Sin embargo, los riesgos de defectos congénitos existen si la infección se produce por debajo de la semana 20 21. Por encima de esta edad gestacional lo que puede aparecer es un CIR a veces acompañado de hepatoesplenomegalia, púrpura trombocitopénica o anemia hemolítica. La infección durante el periodo de embriogénesis se traduce en malformaciones cardiacas (persistencia de canal arterial y estenosis de la arteria pulmonar), del oído interno (sordera uni o bilateral de gravedad variable), visuales (cataratas, coriorretinitis, macroftalmia, etc) y del sistema nervioso central. Ante una infección materna, hay que investigarla en el feto, bien mediante biopsia de vellosidades coriales o mediante amniocentesis (deben haber pasado al menos 6 semanas desde la primoinfección y tener más de 18 semanas), para realizar PCR del virus. En cuanto al tratamiento, para la madre es sintomático y para el feto no disponemos de ninguno eficaz. Según la edad gestacional podremos informar a la gestante del pronóstico. Si el diagnóstico es antes de la semana 16 la probabilidad de secuelas graves es de hasta el 100% mientras que si ocurre al final del embarazo, la infección seguramente será autolimitada con resolución completa. En cualquier caso, debe hacerse un seguimiento ecográfico estrecho 3. OTRAS INFECCIONES EN EL EMBARAZO SÍFILIS La sífilis es causada por la espiroqueta Treponema pallidum. La transmisión vertical se produce transplacentariamente en cualquier momento del embarazo (75 90% de riesgo con enfermedad reciente y 30% con infección mayor de 2 años), pero típicamente ocurre en la segunda mitad, o por el contacto del feto con lesiones genitales durante el parto. No se transmite por la lactancia materna. La infección fetal puede producir aborto, parto prematuro, CIR, muerte fetal, hidrops no inmune y sífilis congénita. La sífilis congénita puede ser precoz (manifestaciones hasta los dos años del nacimiento), con lesiones mucocutáneas de tronco, extremidades y palmoplantares, lesiones óseas, adenopatías, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia y meningitis; o [7]
Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 tardía (manifestaciones después de los dos años del nacimiento) con goma sifilítico mucocutáneo (granulomas) y gomas óseos (lesiones periósticas), lesiones osteolíticas y neurosífilis. Normalmente es asintomática durante el embarazo, por lo que el diagnóstico materno se hace por el cribado con pruebas no treponémicas en el primer trimestre, ya sea el VDRL (Venereal Diseasse Research Labortory) examen cuantitativo, y el RPR (Rapid Plasma Reagin). Las confirmaciones de la infección se hacen por test treponémicos: FTA ABS (fluorescent treponemal antibody absorption) y MHA TP (microhhaemagglutinatin assay for T. pallidum antibody), que tienen mayor sensibilidad en cualquier estadio de la enfermedad. Durante el embarazo pueden darse falsos positivos 2. La infección fetal puede diagnosticarse mediante cordocentesis y determinación de IgM o mediante PCR de líquido amniótico. Las manifestaciones ecográficas sifilíticas en el feto son: hidrops, engrosamiento placentario, derrame seroso de cavidades, polihidramnios, hepatoesplenomegalia, obstrucción gastrointestinal y dilatación del intestino delgado. También se aumenta el índice de pulsatilidad de las arterias uterinas y la umbilical. El tratamiento es con penicilina benzatina, lo que previene la infección fetal en el 98% de los casos de sífilis primaria y en el 95% de la sífilis secundaria. Debe tratarse también a la pareja. PARVOVIRUS B19 Es un virus ADN que puede ser transmitido por vía respiratoria o sangre contaminada. Del 35 al 53% de las gestantes tienen IgG preexistente, indicando inmunidad por una infección previa. La clínica puede ser bien con febrícula, adenopatía, poliartritis y eritema llamado signo de la bofetada en cara, o como una crisis aplásica transitoria. EL diagnóstico materno es mediante la detección de anticuerpos séricos de IgM e IgG. La serología, en caso de ser negativa, debe repetirse a las tres semanas para identificar una posible seroconversión. Si la IgG es positiva, la paciente está inmunizada y la reinfección es muy infrecuente. Si se confirma la seroconversión, habrá que hacer ecografías seriadas en busca de compromiso fetal, que puede aparecer hasta dos meses después. La infección fetal puede presentarse como un hidrops o como una muerte fetal intrauterina. El virus puede causar anemia que junto con la miocardiopatía transitoria [8]
Medicina Materno Fetal por la infección, contribuye a la formación del hidrops. El cuadro es autolimitado, y solo si hay signos de anemia grave precisa cordocentesis para conocer el hematocrito y la cifra de plaquetas fetal. La transfusión fetal intrauterina hace que mejore el pronóstico. VARICELA El virus de la varicela zoster es un virus ADN que produce una primoinfección en forma de varicela y herpes zoster en las recurrencias. Actualmente está incluido en el calendario vacunal. Aunque no se haya tenido clínica entre el 70 y el 90% presentan anticuerpos detectables. La infección materna ha sido asociada con aborto espontáneo, óbito fetal y anomalías congénitas (cicatrices cutáneas, hipoplasia de miembros, dedos rudimentarios y en ocasiones anormalidades del sistema nervioso central y de los ojos). El síndrome de varicela congénita puede producirse en el 0 9% de los casos si la infección materna ocurre en los primeros cuatro meses del embarazo. Si el parto tiene lugar a los 5 días o antes de haber adquirido la enfermedad, el recién nacido no tiene anticuerpos maternos que le protejan, por lo que el riesgo de infección neonatal es del 15% y el de mortalidad de hasta un 30%. El diagnóstico fetal se puede hacer mediante PCR en líquido amniótico, cordocentesis o biopsia placentaria, pero no nos aporta información sobre la gravedad. El compromiso fetal puede sospecharse realizando ecografías seriadas, si presentan CIR, hidrops, microcefalia y calcificaciones cerebrales y/o hepáticas. Ante una exposición a varicela hay que evaluar el estado serológico de la paciente, y si es susceptible se puede poner inmunoglobulina específica en las 96 horas inmediatamente posteriores a la exposición. Es costosa y no está demostrado que prevenga la infección fetal. Lo más eficaz es la vacunación, que en el caso de que no se haya hecho antes, debe administrarse al menos un mes antes del embarazo. BIBLIOGRAFÍA 1 Gilbert R, Williams K. Toxoplasmosis and pregnancy. Official topic review from Up to date. Abril 2010. Disponible en: www.uptodate.com. 2 Ovalle A. Infecciones bacterianas y protozoarias durante el embarazo. En: Medicina Fetal. Gratacos E, Gomez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L. Ed. Panamericana 2009; 549 554. 3 Arbazúa Camus F, Hubinont C, Bernard P, Soza A. Infecciones virales. En: Medicina Fetal. Gratacos E, Gomez R, Nicolaides K, Romero R, Cabero L. Ed. Panamericana 2009: 535 48. [9]
Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 4 Yinon Y, Farine D, Yudin MH, Gagnon R, Hudon L, Basso M et al. Cytomegalovirus infection in pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32: 348 54. [10]