Manejo de la migraña en el embarazo Dra. Ma. Laura Rosa Asistente de neuropsicología Instituto de neurología 21/2/2013
Conceptos generales: Migraña (def. IHS): episodios de cefalea recurrentes de 4 a 72 horas, pulsátil, unilateral acompañado de náuseas o vómitos, fotofobia y acusofobia. Tiene una prevalencia en la población general de 17 a 20% en mujeres. 79% de las embarazadas experimentan mejoría de la migraña. La incidencia de complicaciones del embarazo es la misma en mujeres migrañosas que en no migrañosas.
20 % de las embarazadas previamente migrañosas persisten con crisis durante la gestación. La migraña con aura es más frecuente que continúe durante el embarazo.
Manejo terapéutico Planificación del embarazo. Suprimir de ser posible los fármacos preventivos. Modificar factores desencadenantes. Técnicas de medicina alternativa y relajación pueden ser útiles.
Identificar factores desencadenantes y evitarlos. Tener en cuenta que determinados saborizadores como el glutamato monosódico, presentes en comidas instantáneas facilitan el desarrollo de cefalea migrañosa en pacientes predispuestos.
Si se planifica un embarazo Considerar la teratogenicidad del fármaco preventivo, y cambiarlo a uno de riesgo menor. En todos los fármacos, el riesgo es mayor cuanto mayor sea la dosis utilizadas. En el caso del topiramato y propranolol se requieren dosis bajas para el control de la migraña. El fármaco preventivo a considerar de ser necesario es el propanolol. Tener en cuenta que para el efecto antimigrañoso se requieren dosis bajas.
Manejo farmacológico Categorías para el uso de fármacos en el embarazo. Categorías FDA A- no demuestra riesgo B- no hay evidencia de riesgo en humanos, pero no hay estudios controlados. C- Riesgo no establecido D- evidencia de riesgo en humanos. X- contraindicado en el embarazo
Potencial uso de fármacos antimigrañosos en el embarazo Sintomáticos Paracetamol (cat. B FDA) Puede usarse en el embarazo Eficacia muy limitada AINE Ibuprofeno (cat B) y aspirina (cat C) pueden usarse puntualmente en el primer y segundo trimestres, si no hay respuesta a paracetamol Evitar en el tercer trimestre por riesgo de cierre precoz del ductus arterioso. Resto de AINE no recomendados en el embarazo Codeína (cat. C FDA) Morfina (cat. B) Razonablemente seguro si se usa puntualmente. Pasan a categoría D en el 3ª trimestre). Sulfato de magnesio. (cat. C) Se ha planteado como alternativa terapéutica. Aprobado su uso en embarazo. Su utilización se basa en el papel teórico de la hipomagnesemia en el desarrollo de la crisis migrañosa. Prednisona: (cat. B FDA) No cruza la barrera placentaria. Puede usarse en crisis severas. Triptanes Sumatriptán (cat. C FDA) no se asocia con aumento de malformaciones fetales o abortos Sumatriptán puede usarse puntualmente Resto de triptanes no recomendados por falta de experiencia Antieméticos Domperidona, metoclopramida (cat. B) y clorpromacina (cat. C) razonablemente seguros en uso puntual durante la gestación
Potencial uso de fármacos preventivos de la migraña en el embarazo. Preventivos Amitriptilina:(Cat. C FDA) Recomendado sólo en el segundo trimestre del embarazo Betabloqueantes: (cat. C FDA) Propranolol y metoprolol pueden usarse. Retirar 2-3 semanas antes del parto. Riesgo de RCIU. Topiramato (cat. D FDA) Duplica el riesgo de malformación fetal Mucho menos riesgo en dosis bajas y en monoterapia Puede causar hipospadias y defectos de cierre del velo del paladar, Valorar riesgo/beneficio en pacientes con contraindicaciones/no respuesta a betabloqueantes Usar en monoterapia y en dosis bajas (< 150 mg/día) Valproato (cat. D FDA) Riesgo demostrado de malformaciones fetales No recomendado en el embarazo. ( Migraña y gestación. Dr: Julio Pascual Gómez. Revista de neurología 2010; 50 (6): 321-324)
Tratamiento de los ataques migrañosos en el embarazo. Trimestre 1ª y 2º oral Parenteral Leve a moderada Paracetamol 500 a 1000 mg. Ibuprofeno 200mg Naproxeno 275mg a 550 Metrocropramida 10 mg. ------------------------ Diclofenac 75mg im Ketoprofeno 100 mg iv Intensa Prednisona 1mg/kg/dia --------------------------------- -ketoprofeno 100 mg iv Metrocropramida 10 mg iv Clorpromacina 12,5 mg iv Sulfato de magnesio 1 gr. Iv. Morfina 5 mg sc o iv Dexametasona 4 mg iv.
Tratamiento de los ataques migrañosos en el embarazo Trimestre Leve a moderada Intensa 3ª Paracetamol 500 a 1000 mg Metrocropramida 10 mg vo Prednisona 1 mg/kg/día Dexametasona 4 mg iv Metrocropramida 10 mg iv. Clorpromacina
La mayoría de las migrañas que se diagnostican en el embarazo tienen aura y obligan a realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial con flebotrombosis cerebral e infarto migrañoso, requiriendo estudios de neuroimagen (RNM sin gadolino). Importante determinar antecedente familiar
conclusión La migraña frecuentemente mejora en el embarazo. Tratar de suprimir fármacos preventivos. Identificar desencadenantes para modificarlos. Indicar como tratamiento sintomático asociación paracetamol + metrocropramida. Los antieméticos favorecen la absorción. De ser necesario un preventivo el propanolol sería de elección.