CONSERVACIÓN DE LAS VACUNAS: LA CADENA DE FRÍO Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS -semfyc Rufino González JF, Comín Bertrán E, Puig Barberá J, Morató Agustí ML, Gómez Marco J, Batalla Martínez C, Álvarez Pasquín MJ, Martín Martín S, Aldaz Herce P, Pachón Del Amo I
CONSERVACIÓN DE LAS VACUNAS: LA CADENA DE FRÍO Grupo de Prevención de Enfermedades Infecciosas del PAPPS -semfyc Rufino González JF, Comín Bertrán E, Puig Barberá J, Morató Agustí ML, Gómez Marco J, Batalla Martínez C, Álvarez Pasquín MJ, Martín Martín S, Aldaz Herce P, Pachón Del Amo I Para lograr el mejor efecto inmunizante y protector de las vacunas, así como minimizar sus posibles reacciones adversas, las vacunas deben conservarse en frío (2-8 C) y al abrigo de la luz. La cadena de frío es un sistema organizado de transporte, almacenamiento y distribución de vacunas en las condiciones térmicas recomendadas, de modo que se garantice el mantenimiento de la potencia inmunizante de las vacunas desde su fabricación hasta su administración. Debe ser mantenida por personal adiestrado, pues de ella dependen la efectividad y la seguridad del programa de vacunaciones. La termosensibilidad vacunal es muy variada: m Las vacunas de gérmenes vivos, triple vírica y varicela son, en general, poco resistentes al calor. Por ello, conviene situarlas en los estantes más fríos del frigorífico (si los hubiera). m Las vacunas inactivadas difteria-tétanos-tos ferina acelular, polio inactivada, hepatitis B, hepatitis A, Haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, neumococo, papilomavirus y gripe son más resistentes al calor. Por ello, hay que situarlas en los estantes menos fríos del frigorífico. Pierden poder inmunizante por congelación, y por este motivo deben ser rechazadas. La tabla 1 detalla la termoestabilidad de las vacunas más habituales. Esta información resulta imprescindible para decidir qué hacer en caso de rotura de la cadena del frío. 1
Tabla 1. Termoestabilidad de las vacunas. DTP = difteria (infantil)-tétanos-tos ferina de células enteras; DTPa = difteria (infantil)-tétanos-tos ferina acelular; Hib = Haemophilus influenzae tipo b; Td = tétanos-difteria (adulto); VHB = virus hepatitis B; VPI = cacuna poliomielitis inactivada. * Las recomendaciones reflejadas en esta tabla son generales; la termoestabilidad de las vacunas también depende de otros factores, como el preparado específico empleado (marca comercial). * Se entiende por «potencia satisfactoria» la conservación de al menos el 50% de la actividad del preparado vacunal. En estos casos, debe consultarse con niveles superiores antes de administrar la vacuna implicada. * Las vacunas, una vez reconstituidas, pierden con rapidez su capacidad inmunógena, por lo que no debe demorarse su administración. * Las vacunas frente a tétanos, difteria y tos ferina pierden inmunogenicidad tras la congelación, aumentando el riesgo de reacción local. No administrar la vacuna, si ésta presenta un precipitado que no se homogeneiza tras agitar vigorosamente. Igual ocurre con la vacuna antihepatitis B, aunque en este caso no se modifica el aspecto del preparado. 2
Normas generales de conservación de las vacunas Una serie de sencillas normas ayudan a la conservación de las vacunas en el punto de vacunación: m Guardar los preparados vacunales de modo que permitan la circulación del aire, dejando espacio entre las cajas y evitando que éstas toquen las paredes interiores del refrigerador. Se recomienda que las bandejas donde reposan las vacunas sean de malla metálica o con perforaciones en su base, para evitar la acumulación de humedad en las bandejas. m Situar en la parte inferior del refrigerador botellas con agua o suero para que «almacenen» el frío (señalarlas para que no se confundan con agua potable). Poner también contenedores de frío o botellas de plástico con agua helada en el congelador. De esta manera, en caso de avería o fallo del suministro eléctrico, la temperatura se mantiene dentro del intervalo óptimo durante 6-12 horas, siempre que no se abra la puerta. El volumen ocupado por las cajas de vacunas y las botellas de agua o suero debe representar, como máximo, la mitad del espacio disponible en el refrigerador. En caso contrario, no se garantiza la suficiente aireación para mantener una temperatura adecuada (figura 1). Figura 1. Distribución de las vacunas en el refrigerador. 3
m La nevera debe descongelarse siempre que la capa de hielo acumulada en el congelador supere los 5 mm de grosor. Una excesiva acumulación de hielo disminuye la capacidad refrigerante del aparato. m No emplear el frigorífico de las vacunas para refrigerar comidas o bebidas. El calor que éstas desprenden y el número de veces que suele abrirse el refrigerador para acceder a ellas pone en peligro la estabilidad térmica que precisan las vacunas. m No colocar vacunas en la puerta del refrigerador. En este lugar, la temperatura es muy inestable. m No abrir y cerrar el frigorífico muchas veces a lo largo de la jornada, ni dejar mucho tiempo abierta la puerta. Comprobar que ésta quede bien cerrada. m Conviene disponer de un esquema de ubicación de cada vacuna en una zona visible del exterior del refrigerador y rotular los estantes con los tipos de vacunas situados en ellos, para disminuir el tiempo de apertura. m Durante el acto vacunal, no emplear acumuladores de frío con orificios portavacunas o en contacto directo con éstas. Pueden producir la congelación de los preparados vacunales. Transporte de vacunas Para transportes de corta duración de pequeñas cantidades de vacunas, como por ejemplo entre el almacén principal y los puntos de vacunación o entre distintos puntos de vacunación (domicilios, consultorios locales...), se debe usar un contenedor aislante (figura 2) nevera rígida tipo «camping» provisto de acumuladores de frío (figura 3), que deben dejarse a temperatura ambiente durante 15-20 minutos, hasta que aparezcan gotitas de condensación en su superficie. Los acumuladores de frío no deben entrar en contacto con el embalaje de las vacunas, ya que éstas podrían congelarse; pueden separarse con una placa de poliestireno, cartón grueso rugoso o papeles arrugados. Figura 2. Neveras portátiles y caja isotérmica para el transporte de pequeñas cantidades de vacunas. 4
Figura 3. Acumuladores térmicos o contenedores de frío. Recepción de vacunas. Indicadores de tiempo-temperatura (ITT) Durante la recepción de un pedido de vacunas, debe comprobarse que: m El tipo de vacunas y el número de dosis sea el solicitado. m Los frascos de vacunas no presenten deterioro. m Cada vacuna lleve su correspondiente etiqueta. m Las vacunas no hayan sido expuestas a temperaturas inadecuadas. Por ello, el recipiente utilizado para el transporte debe incluir un indicador de tiempo-temperatura (ITT), que debe revisarse durante la recepción de vacunas en los centros de salud. El ITT es un instrumento utilizado en el transporte de vacunas. La pérdida de actividad de éstas ante elevaciones de la temperatura es acumulativa. Tras cualquier accidente en la conservación del frío, el indicador nos orientará sobre qué hacer con las vacunas afectadas. Existen en el mercado diversos tipos de ITT, con tiempos de registro variables (generalmente varios días). Antes de usarlo, el dispositivo debe activarse, normalmente retirando una lengüeta. No debe aceptarse un pedido de vacunas con un ITT sin activar. Este ITT debe estar situado cerca de las cajas de vacunas, y nunca debe entrar en contacto con los acumuladores de frío. Los modelos más habituales consisten en una tarjeta de cartón de doble capa (figura 4), en cuyo interior existe un depósito de cera de color que se funde a partir de una determinada temperatura, marcando una escala o unas perforaciones de la tarjeta, a modo de ventanas, que nos indicarán, en caso de rotura de la cadena de frío durante el transporte, el alcance de la transgresión térmica. También existen indicadores de congelación (Cold marck ), que detectan congelaciones accidentales de las vacunas durante el transporte. 5
Figura 4. Indicador de tiempo-temperatura. Termómetro de máxima-mínima El termómetro de máxima-mínima (figura 5) sirve para el control periódico mejor dos veces al día, al principio y al final de la jornada de las temperaturas máxima y mínima alcanzadas desde la última lectura, así como de la temperatura actual. Dichas lecturas posibilitarán el trazado de curvas de temperaturas máximas y mínimas alcanzadas cada día, que deben quedar registradas y archivadas para que puedan ser revisadas posteriormente. Actualmente, también están disponibles versiones digitales de este termómetro (figura 6). Figura 5. Termómetros de máxima-mínima. Figura 6. Termómetro digital. 6
Fotosensibilidad de las vacunas Los preparados vacunales son sensibles a la luz, por lo que deben almacenarse a oscuras y no dejarlos expuestos a la luz. Las más fotosensibles son: sarampión, varicela y BCG (tuberculosis). Otras vacunas que deben preservarse de la luz son la VPI (antipoliomielítica inactiva trivalente), SRP (triple viral: sarampión, rubéola, paperas), Hib (Haemophilus influenzae tipo b), HA (hepatitis A), gripe, neumococo y meningococo C. Las vacunas que no son fotosensibles son: DTPa (difteria, tétanos, tos ferina) y HB (hepatitis B). El responsable de vacunas Cada centro vacunador debe disponer de un responsable de vacunas por cada turno de trabajo, encargado del control de la cadena del frío. Entre sus competencias está la recepción de las vacunas solicitadas y otros productos inmunobiológicos en óptimas condiciones, almacenarlos y manejarlos de forma correcta y segura, controlar los registros vacunales y mantener una relación fluida con los centros de distribución. Es aconsejable que el centro cuente con más personal entrenado en estas competencias, para poder sustituir al responsable principal en caso necesario. 7
Algoritmo de actuación ante mal función en la cadena del frío en un punto de vacunación* Temperatura entre 8ºC y 25ºC durante menos de 72 horas Temperatura inferior a 0ºC o sospecha de congelación Temperatura entre 8 y 25ºC durante más de 72 horas o temperatura superior a 25ºC durante más de 8 horas Se puede restablecer el suministro eléctrico o solucionar el problema frigorífico rápidamente? Se puede restablecer el suministro eléctrico o solucionar el problema frigorífico rápidamente? Sí No Sí No Marcar las vacunas para usarlas de modo preferente Colocar las vacunas afectadas en otro frigorífico o nevera portátil Mantener las vacunas en la nevera Colocar las vacunas afectadas en otro frigorífico o nevera portátil Marcarlas No utilizarlas Comunicar la incidencia al nivel jerárquico superior, informando de la duración de la interrupción o tiempo transcurrido desde la última lectura del termómetro, temperaturas máxima y mínima registradas, tipo de vacunas y aspecto físico de éstas. * Corte del suministro eléctrico o alteración del funcionamiento del frigorífico. 8
Bibliografía recomendada Batalla-Clavell J, Fernández-Lara N, Urbitzondo-Perdices L. Cadena de frío y logística de los programas de inmunización. En: Salleras-Sanmartí L. Vacunaciones preventivas. Principios y aplicaciones. 2.ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 681-702. CDC. Recomendations and Guidelines. Vaccine Storage and Handling. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/recs/storage/default.htm Comité Asesor de vacunas. Conservación y manipulación de vacunas. Disponible en: http://www.vacunasaep.org/pdf/conservacion_manipulacion_vacunas.pdf Comité Asesor de Vacunas. Manual de vacunas en Pediatría. 3.ª ed. española. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2005. Disponible en: http://www.vacunasaep.org/manual/index.htm. García-Cucurella E. Red de frío. En: Manual de vacunaciones para enfermería. Sevilla: Consejería de Salud. Junta de Andalucía; 2008. Disponible en: http://www.cecovac.com/cecovac/imagen/manual_vacunaciones_2008.pdf Mariano-Lázaro A, Mato-Claín G. Elementos de la cadena del frío. Disponible en: http://www.vacunasaep.org/manual/cap4_1_elementos_cadena_frio.pdf Ortega-Molina P, Astasio-Arbiza P, Alvadalejo-Vicente R, Arrazola-Martínez P, Villanueva-Orbáiz R, De Juanes-Pardo J. Mantenimiento de la cadena del frío para las vacunas: una revisión sistemática. Gac Sanit. 2007;21(4):343-8. Portero-Alonso A, Pastor-Villalba E, Navarro-Valdivieso L, Lluch-Rodrigo JA. Logística de la Cadena de Frío. Monografía Sanitaria Serie E, Nº 50. Valencia: Consejería de Sanidad. Generalidad Valenciana; 2004. Disponible en: http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/v.2719-2004.pdf Servicio Murciano de Salud. Logística vacunal. Cadena del frío. Murcia: Servicio de Prevención y Protección de la Salud. Disponible en: http://www.murciasalud.es/recursos/ficheros/4045-logistica_vacunalabril2009.pdf Vidal-Fernández Fernández M. Conservación y aprovisionamiento de vacunas. En: Farjas-Abadia MP, Zubizarreta-Alberdi R, Louro-González A. Manual de vacunaciones del adulto. Fisterra: 2008. Disponible en: http://www.fisterra.com/vacunas/index.asp WHO. Temperature sensitivity of vaccines. Documents WHO/IVB/06.10. Ginebra: OMS; 2006. Disponible en: http://www.who.int/vaccines-documents/docspdf06/847.pdf WHO/EPI/LHIS. Safe vaccine handling, cold chain and immunizations. A manual for the Newly Independent States. Documents WHO/EPI/LHIS/98.02. Ginebra: OMS; 1998. Disponible en: http://www.who.int/vaccines-documents/docspdf/www9825.pdf 9