ASIGNATURA: Enfermería Medico Quirúrgica CARRERA : ENFERMERIA DOCENTE, Susana Rivera Itte CANCER LARINGEO Complemente con sus apuntes de anatomía, fisiología y fisiopatología EPIDEMIOLOGIA En U.S.A., 40.000 casos nuevos anuales de cánceres de cabeza y cuello, Notificados El cáncer laríngeo ocupa el 4º lugar con 11.000 casos. En Chile no existen datos de incidencia. La información epidemiológica disponible, se relaciona exclusivamente con la mortalidad. El cáncer laríngeo ocupa el 13º lugar como causa de mortalidad específica dentro de todos los cánceres estudiados. ( certificados de defunción) Factores de Riesgo (Según estudios de casos y controles ) Sexo masculino, mayor de 55 años, Tabaquismo crónico Ambos se potencian Alcoholismo exposición a asbesto. Reflujo gastroesofágico (faringo-laríngeo), que se potencia con el tabaquismo en la génesis del cáncer laríngeo Otros Virosis alteraciones nutricionales (déficit vitamina A Tabaco y Alcohol 80 a 90 % Tumores benignos de laringe riesgo de transformación en maligno 3 al 7 % Radiaciones CUADRO CLÍNICO SINTOMAS Inflamación de la garganta que no desaparece Dolor en el cuello Perdida de peso involuntaria Hemoptisis Sonidos respiratorios anormales Otalgia Cambio en el tono de voz y disfonía Disfagia 1
Sialorrea Disnea Tos Obstrucción de vías áreas y digestivas Presencia de ganglios a nivel cervical. Cuadro clínico Toda disfonía de más de 15 días de evolución, En paciente con 1 o más factores de riesgo se debiera considerar un caso de cáncer de laringe hasta que no se demuestre lo contrario, Debe ser enviado al otorrino en el plazo más breve posible. Variaciones de las manifestaciones clínicas Tumores glóticos :presentan disfonía precozmente, ya sea por efecto de masa en la cuerda vocal o por parálisis cordal. Supragloticos : los síntomas son tardíos debido a que el tumor dispone de más espacio libre donde crecer disfagia, odinofagia la disfonía en estos casos se presenta cuando ha alcanzado un tamaño considerable Subgloticos en forma temprana aparecen: dificultad respiratoria, hemoptisis disfonía. Diseminación del tumor Se puede producir diseminación o extensión local, metástasis ganglionar cervical o metástasis a distancia. La diseminación local, también se relaciona con la localización, así como con algunas estructuras que facilitan o impiden la extensión tumoral. Los tumores supraglóticos, pueden extenderse desde la epiglotis al espacio preepiglótico y vallécula, o desde la membrana cuadrangular hacia el seno piriforme. Los tumores subglóticos pueden extenderse bilateralmente por su gran vascularización o inferiormente invadiendo la tráquea. Los tumores glóticos se diseminan fácilmente cuando está comprometida la comisura anterior. Rara vez se encuentra metástasis a distancia que suelen ser generalmente hepáticas. Histologia tumoral El 85% de los cánceres de laringe, corresponden a carcinomas espinocelulares. El 15% restante está compuesto por: carcinoma verrucoso, carcinoma indiferenciado, carcinoma mucoepidermoide, adenocarcinoma otros menos frecuentes. Estudio clínico Se debe establecer una acabada historia de los síntomas y factores de riesgo. El examen endolaríngeo con espejo 2
( laringoscopía indirecta) proporciona importante información de la mucosa, cuerdas vocales, base de lengua y senos piriformes. Exámen de elección es la: Nasofibrolaringoscopía, que permite una visión más detallada de toda la vía aérea superior. Paralelamente, es necesario palpar cuidadosamente el cuello en busca de adenopatías cervicales. Siempre debe efectuarse una laringoscopia directa bajo anestesia general, que permitirá establecer la extensión del tumor para su etapificación, que define en gran medida el tratamiento. En este procedimiento, se realiza resección biopsia de la masa en tumores pequeños, o resecciones parciales de áreas no necróticas, en tumores extensos, para estudio histológico. Es recomendable complementar el estudio endoscópico con esofagoscopía y broncoscopía por la posibilidad de cáncer sincrónico que se ve en el 5% al 10% de los casos. Se complementa el estudio con imágenes en base a TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA O RESONANCIA MAGNÉTICA. Con ellas se obtiene información sobre compromiso de cartílagos, extensión tumoral, obstrucción de vía aérea, invasión subglótica, espacio preepiglótico, hipofaringe y adenopatías no palpables. Etapificacion La etapificación se realiza de acuerdo al American Joint Committee on Cancer (1990) que establece diversos grados de acuerdo al T (tamaño tumoral), N (metástasis ganglionar) y M (metástasis a distancia). Tratamiento : En los estadios tempranos preservar la voz y la laringe con radioterapia o cirugía de preservación de la laringe Escisión quirúrgica para obtener márgenes libres Clasificación de los procedimientos quirúrgicos curativos del cáncer larigeo 1 Resección vertical parcial : cordectomia, laringectomia, frontal parcial,laringectomia lateral parcial laringectomia frontolateral parcial. 2 Resección Parcial Horizontal : epiglotectomia laringectomia parcial supraglotica 3. Resecciones parciales mas extensas :laringectomia `parcial supracricoidea, laringectomia casi total 4. Laringectomia total Tratamiento Radioterapia: En forma exclusiva en tumores pequeños o complementaria a la cirugía en tumores de mayor tamaño. 3
Quimioterapia: Está reservada como tratamiento paliativo en tumores de estadios avanzados. Actualmente se está preconizando la resección del tumor en su totalidad con láser CO2, lo que permitiría una sobrevida similar a los tratamientos de cirugía tradicional, con conservación de la deglución y la voz. Criterios de selección para radioterapia en el cáncer glótico temprano Pacientes : ancianos o debilitados Con lesiones no apropiadas para el tratamiento con laser transoral que no toleran o no cooperan para una traqueotomía temporal para quienes el habla y la voz son realmente importantes que se niegan ala cirugía con comorbilidad asociada y riesgo anestésico significativo Ausencia de médico especialista en procedimientos de laser transoral fumadores que no dejarían de fumar Cooperadores que pueden asistir a terapia diariamente Criterios de selección para escisión transoral con laser en el caso de tumores tempranos Tumores cordales Pacientes sin compromiso de la comisura anterior o extensión de las cuerda vocal Paciente sin comorbilidad médica o riesgo anestésico Paciente con estroboscopia normal Tumores candidatos a laringectomía parcial supracricotiroidea Tumores supraglóticos T 1que comprometen la epiglotis infra hioidea y el ventrículo. Tumores trans glóticos T 2 o supra glóticos Tumores trans glóticos T3 supra glóticos con fijación a cuerda vocal verdadera o invasión a limitada del espacio pre epiglótico sin compromiso del aritenoides. Tumores tras gloticos T4 o supragloticos con invasión limitada del ala tiroidea sin extensión a través del pericondrio Pronóstico Sobrevida a lo 5 años Estadio I > 95 % Estadio II 85 a 95 % Estadio III 70 a 80 % Estadio IV 50 a 60 % Pronóstico según localización La localización de peor pronóstico es la subglotis con un 30º% a 40% de sobrevida a 5 años. En la supraglótis la sobrevida oscila entre un 50% a70%. Los pacientes con tumores de la glotis tienen una sobrevida entre el 60% al 80%.. 4
En Chile el 60% de los casos consulta al otorrino en estadios avanzados, muchos de ellos con obstrucción de vía aérea que obliga a realizar traqueostomía, por lo que el pronóstico se ensombrece notoriamente. Los médicos no especialistas adopten una actitud más activa de pesquisa y derivación al especialista. Post laringectomia Perdida de la capacidad fonatoria Perdida de la maniobra de vansalva dificultadad para cargar objetos pujar y miccionar Respiración por estoma anosmia, perdida del gusto No sumersión Aspiración transitoria Post laringectomia complicaciones o secuelas Fistula faringo cutanea Lesiones de los pares craneales VII,IX, X,XI, XII Embolia o ruptura carotidea Hipotiroidismo Fibrosis inducida por radiación Rehabilitación Sondas para alimentación o estomas permanentes. 20 a 40 % de los pacientes lograr dominar la voz esofágica. Dispositivos electro vibratorios( laringe artificial ) CUIDADOS DE ENFERMERIA El paciente laringectomizado en el postoperatorio inmediato necesita de cuidado intensivo y de todo un equipo de salud, porque experimenta un sin fin de necesidades de oxigenación, nutrición, higiene, comunicación y fortalecimiento de su autoestima y rehabilitación. OXIGENACION Al extirpar la laringe, la traquea debe ser abocada al exterior para permitir la función respiratoria. La respiración solo es posible a través del traqueostoma, sin embargo durante un tiempo es necesario llevar una cánula para impedir la estenosis o estrechamiento del orificio exterior. El paciente laringectomizado presenta un patrón ineficaz de respiración relacionada a la traqueostomía, por lo que es muy importante explicar al paciente que debe de estar tranquilo y que a partir de ese momento va a respirar por el orificio que tiene en el cuello; así mismo proporcionar oxigenoterapia a través de un nebulizador ya que es muy importante la humidificación de la vía aérea para mantener las secreciones fluidas para expulsarlas fácilmente al toser y realizar aspiración de secreciones según lo amerite el paciente. Es importante monitorizar las constantes vitales y hacer una valoración general en busca de signos de alarma como son: hemorragia, dificultad respiratoria, hematomas, etc. 5
NUTRICIÓN Se lleva a cabo a través de sonda naso-esofágica y se inicia por lo general a las 24 ó 36 horas después de la cirugía, dependiendo de la evolución. Tras la estancia hospitalaria, los pacientes pueden tener una pérdida de peso de 7-8 kg, por eso es necesario un apoyo nutricional enteral y/o parenteral para recuperar las reservas de proteínas y lípidos. Es importante el cuidado especial a la sonda de alimentación y en su caso al acceso vascular central para evitar complicaciones, así como monitorizar los líquidos administrados y eliminados para hacer la evaluación del estado hídrico del paciente y no olvidar el control de peso. HIGIENE La limpieza del estoma amerita especial cuidado, se debe mantener siempre limpio libre de secreciones y observar el estoma en busca de signos de alarma. Así como es importante también vigilar y mantener limpios los sitios de los drenes existentes. En la ducha se debe explicar al paciente la necesidad de proteger el estoma. COMUNICACIÓN Y AUTOESTIMA Toda cirugía comporta incertidumbre en el paciente pero en la laringectomía se le une, al despertar, la pérdida de la voz y en ocasiones tratamientos complementario lo que produce un deterioro psicosomático por la sospecha de que no se ha resuelto la enfermedad y que es posible su recurrencia, así como un sentimiento de inseguridad que conduce a una actitud negativa que dificulta la cooperación del paciente para su atención; por lo cual el paciente laringectomizado se torna un tanto agresivo no solo con el personal que lo atiende sino con las personas a su alrededor, es negativo para reiniciar la movilización y hasta para su higiene; por eso es muy importante buscar la forma de comunicación para tratar de entenderlo y explicarle que es necesario reincorporarse a sus actividades para su recuperación satisfactoria. La pérdida de la voz no es el único déficit con que se encuentra el paciente laringectomizado ALTERACIÓN DE LA IMAGEN CORPORAL Se siente con rechazo social, su papel en la familia cambia significativamente y si a esto se añade la pérdida del trabajo y un descenso del nivel económico, la alteración de la autoestima es severa. La familia es el medio más cercano a la persona operada, por lo que es recomendable involucrarla en el cuidado del paciente para favorecer su estabilidad afectivo-emocional. Se debe brindar confianza al paciente para facilitar la comunicación y de esa manera el paciente se sentirá menos angustiado. 6