URODINAMIA
VEJIGA URINARIA Es un organo muscular hueco, que recoge y almacena la orina que los uréteres vierten de forma continua, en ella, para posteriormente, y merced a su musculatura, expulsarla al exterior a través de la uretra en el momento oportuno. Su capacidad fisiológica es de 300 ml, (200-500 ml), ligeramente superior en la mujer que en el hombre. Su situación varia según su estado de replección. Vacía es únicamente pélvica, y llena sobrepasa el estrecho superior de la pelvis convirtiéndose en abdominopélvica.
CENTROS NERVIOSOS Y CONTROL DE LA MICCION Nervios y centros medulares La vejiga urinaria y la uretra están inervadas por nervios motores y sensitivos. Los nervios motores son de tres tipos: simpáticos, parasimpáticos y somáticos. Los nervios sensitivos son viscerales. Nervios motores simpáticos: Su función es la innervación del esfínter liso o interno de la uretra Nervios parasimpáticos: Su función es inervar el músculo detrusor de la vejiga Nervios motores somáticos: Su función es la innervación del músculo esfínter estriado o externo de la uretra Nervios sensitivos viscerales: A través de terminaciones nerviosas libres recogen la sensibilidad termoalgésica, y a través de mecanorreceptores, la sensación de plenitud vesical. La sensación de que la micción es inminente es recogida por los mecanorreceptores del trígono vesical y de la uretra. Fig 1: Globo vesical
LA FASE DE LLENADO O ALMACENAMIENTO SE CARACTERIZA POR: -Aumento del volumen de orina con una presión intravesical constante, que permite una adecuada sensación de llenado. -Mantenimiento de la continencia por incremento de la resistencia de salida cervicouretral que se incrementa en aquellas situaciones de elevación de la presión abdominal. -Ausencia de contracciones vesicales involuntarias Fig 2: Globo vesical lleno
LA FASE DE VACIADO PRESENTA LOS SIGUIENTES PASOS: -Contracción coordinada del detrusor. -Descenso simultaneo de la resistencia cervicouretral, por relajación del esfínter liso y estriado -Ausencia de obstrucción anatómica Fig 3: Globo vesical vacío
VALORACIÓN DIAGNOSTICA DE LA VEJIGA Para un buen diagnostico de la vejiga se requiere comenzar por una adecuada historia clínica, partiendo de una anamnesis que incluya un buen interrogatorio vesical (presencia y numero de micciones, incontinencias, imperiosidad y disuria) Fig 4: Incontinencia de esfuerzo Fig 5: Incontinencia de urgencia.
Se prosigue con una minuciosa exploración física general Las determinaciones de laboratorio permiten conocer la función renal y la presencia de infecciones urinarias. Fig 6: Microbios Fig 6: Microbios
Los estudios de imagen por ultrasonidos o la urografía intravenosa informan de la situación del aparato urinario superior (dilatación, litiasis o reflujo) Fig 7: Litiasis
La exploración endoscópica del tracto urinario inferior aporta información sobre anomalías anatómicas, como estenosis uretrales, divertículos o litiasis vesicales, y es indispensable para descartar neoformaciones vesicales en caso de hematuria o en el seguimiento de pacientes portadores de sonda vesical permanente. Fig. 8: Divertículo vesical La flujometría consiste en la medición del caudal de orina expulsado por la uretra en la unidad de tiempo, expresado en milímetros por segundo.
ESTUDIO URODINAMICO Etimológicamente, urodinámica significa (( fuerza de la orina)) en relación a las distintas fuerzas que provocan la formación, el deposito temporal y la excreción final de la orina. En su concepto mas habitual se refiere a la disciplina medica que estudia la función y disfunción del tracto urinario superior (riñones y uréteres) y especialmente inferior (vejiga, esfínter urinario, suelo pélvico y uretra). La exploración urodinámica pretende repetir ((en laboratorio)) las condiciones existentes en las fases de llenado y vaciamiento del ciclo de la micción, intentando reproducir los síntomas que presenta el paciente. Las técnicas urodinámicas que suelen emplearse habitualmente son la flujometría, la cistometría, los estudios de presión uretral, los estudios de presión/ flujo, y la electromiografía esfinteriana
CISTOMANOMETRIA Es un estudio clínico y dinámico de la fase de llenado vesical, evaluando fundamentalmente la sensación y la capacidad vesical, la presión vesical al llenado y comprobando la presencia o ausencia de contracciones involuntarias del detrusor y su cuantificación, así como la capacidad del paciente para inhibirlas de forma voluntaria. Mide también la capacidad por parte del enfermo de producir una contracción voluntaria del detrusor. Se realiza con el paciente despierto, sin emplear ningún anestésico local ni fármacos que alteren la dinámica miccional, introduciendo en la vejiga un catéter uretral de doble canal ch 6-8 con su presión calibrada a cero a la altura de la sínfisis del pubis y midiendo la presión conforme se llena la vejiga con agua estéril mediante una bomba de flujo constante. Habitualmente se utiliza un catéter de balón intrarrectal, para conocerla presión abdominal. Sustrayendo a la presión intravesical la presión abdominal, se obtiene la presión del detrusor. La fase de llenado comienza en el momento de iniciar la perfusión y termina cuando el medico y el paciente deciden que se ha dado autorización para orinar. En los pacientes con patología neurológica conocida es fundamental realizar un registro simultáneo de la actividad electromiográfica basal, refleja y voluntaria del esfínter urinario externo, mediante electrodos de superficie colocados en el periné. Se miden parámetros sensitivos (como el volumen de llenado al que aparece el primer deseo miccional, la urgencia por orinar, dolor y caoacidad vesical máxima), y también elevaciones de la presión del detrusor ya sea en forma brusca como una contracción hiperreflexica, o sostenida por baja acomodación. Si se produce fuga de orina, se anota la presión de fuga y el volumen vesical al que aparece. La urgencia sensitiva se define como el deseo precoz de orinar, con bajo volumen de llenado vesical. Clásicamente, la contracción involuntaria del detrusor durante la fase de llenado, en un paciente con etiología neurógena, se denomina contracción hiperreflexica del detrusor, mientras que si la causa no es neurológica se llama contracción
ESTANDARIZACION TERMINOLOGICA EN URODINAMIA LOS COCEPTOS EMPLEADOS MAS HABITUALMENTE EN ESTE ESTUDIO SON: Presión intravesical: es la presión existente en el interior de la vejiga, causada por la presión del abdomen mas la presión de la pared vesical presión abdominal: es la presión de la zona del abdomen que rodea la vejiga.suele medirse con una sonda en el interior del recto. presión del detrusor: es la parte de la presión en el interior de la vejiga que esta causada por las fuerzas activas y pasivas que existen en la pared vesical. presión al punto de fuga: es la presión intravesical a la cual se produce un escape de orina en relación a un aumento de presión intraabdominal, en ausencia de contracción del detrusor. presión del detrusor al punto de fuga: es la mínima presión del detrusor en la que se produce escape de orina en ausencia tanto de contracción del detrusor como de incremento de presión abdominal
SENSACIÓN VESICAL DURANTE EL LLENADO La sensación vesical es un parámetro subjetivo, que se registra preguntando al paciente sobre sus sensaciones a lo largo del llenado vesical: Primera sensación de llenado vesical. Es la sensación que tiene el paciente de ser inicialmente consciente del llenado vesical. Suele estar entre 150-250 ml. Primer deseo miccional. Es la sensación por la cual el paciente acudiría a orinar si pudiese, pero no tendría problema en demorar un poco mas la micción de ser necesario. Deseo miccional fuerte o intenso. Es el deseo persistente de orinar sin miedo a que se produzcan fugas. Sensación vesical aumentada. Se define como primera sensación de llenado vesical o deseo miccional precoces durante el llenado, que ocurren con un bajo volumen vesical y son persistentes. Sensación vesical reducida. Es una sensación disminuida durante el llenado. Sensación vesical ausente. Durante el llenado el paciente no tiene ninguna sensación. Es habitual en lesiones medulares completas. Sensaciones vesicales no especificas. Pueden hacer que el paciente note indirectamente el llenado vesical, como por ejemplo la plenitud abdominal o síntomas vegetativos. Dolor vesical. Obviamente, la presencia de dolor durante el llenado de la vejiga es siempre patológico. Urgencia. Durante el llenado vesical, es un deseo repentino y perentorio de orinar. dificultad miccional
MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR EL ESTUDIO URODINAMICO _Sonda cystomanometría ch 10 _Sonda presión abdominal _Electrodos perianales _Traductores aparato urodinamia _Gasas estériles _Lubricante urológico _Agua estéril para purgar traductores y llenar globos de las sondas _Maquinilla de rasurar de un uso _Guantes estériles _Entremetidas _Bata desechable para el paciente técnica de relajación
TÉCNICA DE REALIZACIÓN DE URODINAMIA Previamente se hará una flujometría Se coloca el paciente en posición ginecológica y se procede al sondaje vesical (según protocolo), colocación de electrodos perianales y sonda rectal. Las sondas se conectan a los traductores del aparato de urodinamia (previamente purgados de aire con agua estéril) y bomba de llenado vesical. El ordenador nos indicara la buena colocación de las sondas y electrodos. El paciente se levanta de la camilla, y se coloca sentado en la silla de urodinamia. Vejigas hiperactivas
ESTUDIO URODINAMICO: INFORMACIÓN PARA EL PACIENTE Para que sirve: Su medico ha pedido que se le realice esta prueba para estudiar el funcionamiento de su vejiga. Como se realiza: Se lleva a cabo en intimidad y en compañía de personal de enfermería. Primero le pediremos que orine en un recipiente especial. Por ello es importante que venga con ganas de orinar. Después, a través de la uretra (conducto de la orina), le colocaremos una pequeña sonda flexible en la vejiga que sirve para llenarla lentamente y medir la presión dentro de la misma. También le colocaremos una sonda en el recto (como un supositorio) para medir la presión de su abdomen. Es una situación, un poco molesta, pero la prueba no es dolorosa. Si vd. Tiene escapes de orina, es posible que durante la prueba también le ocurra. No se preocupe ni se avergüence: uno de los objetivos de la prueba es saber por que ocurre. Al acabar, se retiran todas las sondas. La prueba en total dura de 45 a60 minutos y le explicaremos todos los pasos. MIEDO
Trabajo realizado en consulta urología Del hospital SANTA BARBARA de Puertollano por Julia Hernández Mora Dando todas las gracias para mi compañera M Carmen Rodríguez Rodríguez Por la gran colaboración prestada Puertollano Diciembre 2005