Guía Clínica Para la ATENCIÓN A LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA en el Área 3 de Madrid Alcalá de Henares Febrero 2005 Alberto Fernández Liria María Diéguez Porres 1
INDICE 0.- INTRODUCCIÓN (P3) 1.- PROPÓSITO (P3) 2.- OBJETIVOS (P3) 3.- ACTIVIDADES (P4) 3.1. FASE DE EVALUACIÓN (P4) 3.1.1. Detección (P4) 3.1.2. Evaluación (P4) 3.1.3. Contrato (P4) 3.2. FASE DE TRATAMIENTO (P7) 3.2.1. Tratamiento ambulatorio (P7) 3.2.1.1. Tratamiento psiquiátrico individual (P8) 3.2.1.2. Control nutricional (P8) 3.2.1.3. Grupo de Psicoeducación (P8) 3.2.1.4. Terapia de Familia (P8) 3.2.1.5. Grupo de terapia cognitiva (P8) 3.2.1.6. Grupo de terapia interpersonal (P8) 3.2.1.7. Seguimiento y control de enfermería (P8) 3.2.2. Tratamiento hospitalario (P9) 3.2.2.1. Programa regular (P9) 3.2.2.2. Programa especial (P10) Criterios de alta (P12) Formalización del alta (P12) RELACIÓN DE ANEXOS (P13) 2
0.- INTRODUCCIÓN El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaría es un proceso largo y complejo que requiere la participación de profesionales de diferentes oficios (médicos de familia, pediatras, psiquiatras, psicólogos, endocrinólogos, enfermeros...) y en diferentes marcos (hospital, centro de salud, ambulatorio, centros de salud mental...) así como la colaboración activa de familiares o personas relacionadas con los pacientes. Estas circunstancias lo han convertido durante un tiempo en una de las asignaturas pendientes del sistema de atención a la salud mental resultante de los procesos de reforma llevados a cabo en nuestro país en los años 80. Durante este período han existido algunos programas específicos generalmente desarrollados en unidades especiales en hospitales, pero para la mayor parte de los casos, el tratamiento sólo ha podido conseguirse en precario o a base de forzar un sistema que ha priorizado la atención a otro tipo de trastornos. La conciencia de estas deficiencias se ha generalizado a principios de los 90. A esta toma de conciencia han contribuido la labor de algunos profesionales que llevaban años dedicados a trabajar contra corriente y, muy especialmente, el surgimiento de las asociaciones de usuarios que, como en su momento hicieron las de familiares de esquizofrénicos, han sabido canalizar la insatisfacción que la situación provocaba en los individuos, para reivindicar cambios en el sistema. El proceso de trabajo que culminó en el Protocolo de trastornos del comportamiento alimentario publicado por el INSALUD en 1995 y posteriormente, de los Criterios de Ordenación de recursos y actividades para Trastornos de la Conducta Alimentaría del año 2000, ejemplifica y marca un importante hito en el camino emprendido. En estos documentos se establecen unas líneas maestras a las que pretende ajustarse esta Guía Clínica para la Atención a los Trastornos del Comportamiento Alimentario del Área 3 de Madrid. 1.- PROPÓSITO Organizar las actuaciones de los distintos elementos de la red sanitaria general y de la de atención a la salud mental en particular, para conseguir que actúen de un modo sinérgico en el proceso de tratamiento de estos trastornos, siempre sobre la idea de priorizar la alternativa de tratamiento menos restrictiva y menos distorsionante de las condiciones naturales de vida de los pacientes de entre las posibles. 2.- OBJETIVOS 2.1. Crear un sistema de conexión entre los distintos elementos implicados en el tratamiento de estos trastornos (endocrinólogos, pediatras, psiquiatras, psicólogos y enfermeros del hospital, los ambulatorios, los centros de salud y los centros de salud mental) que permita una actuación concertada y un cauce normalizado de circulación de los pacientes por los mismos. 2.2. Establecer un programa reglado de tratamiento ambulatorio de los TCA para todo el Area 3 (Distritos de Alcalá y Torrejón) que permita una masa crítica de pacientes suficiente para desarrollar simultáneamente varias opciones alternativas de tratamiento grupal. 2.3. Establecer un programa específico de tratamiento hospitalario que permita la existencia virtual de una unidad adecuada con personal convenientemente entrenado, normas claras y medios materiales idóneos. 3
3.- ACTIVIDADES 3.1. FASE DE EVALUACIÓN Comprende el conjunto de actividades realizadas con el objeto de elaborar un plan de tratamiento hasta el momento de acordar el contrato en base al cual se regulará este. 3.1.1. Detección a.- Definición Consiste en la comprobación de que un paciente cumple los criterios de inclusión en el programa (reúne los criterios diagnósticos de Anorexia Nerviosa o Bulimia Nerviosa de la CIE-10 - ver anexo -). b.- Lugar Puede realizarse 3.1.1. b.1. En el Centro de Salud Mental, por un facultativo del mismo 3.1.1.1.1 en el programa de evaluación 3.1.1.1.2 en el programa de atención ambulatoria 3.1.1. b.2. En la consulta de nutrición del HPA, por el endocrinólogo c.- Actividades A todo paciente que cumple los criterios de inclusión 3.1.1. c.1 si ha sido detectado en el CSM se remitirá a la consulta de endocrinología, donde se le asignará un endocrinólogo de referencia si ha sido detectado en la consulta de nutrición se remitirá al CSM, donde se le asignará un facultativo (psiquiatra o psicólogo) de referencia y un tutor del programa de seguimiento. 3.1.1. c.1. El facultativo de referencia en el CSM le abrirá una carpeta de historia del programa de TCA (ver anexo) 3.1.1. c.2. El facultativo de referencia en el CSM hará constar en las hojas de criterios diagnósticos cuáles son los que cumple en el momento de la inclusión. 3.1.2. Evaluación 3.1.1. c.3. El facultativo de referencia proporcionará las citas y el material necesario para iniciar la fase de evaluación a.- Definición Es el proceso por el que se reúne la suficiente información para diseñar un plan de tratamiento. Comprende 4
3.1.2. a.1.- evaluación siquiátrica 3.1.2. a.2.- evaluación endocrinológica b.- Lugar 3.1.2. b.1.- la evaluación psiquiátrica se realizará en el CSM por el facultativo de referencia 3.1.2. b.2.- la evaluación endocrinológica se realizará en la consulta de nutrición por el endocrinólogo de referencia c.- Actividades 3.1.3. Contrato 3.1.1. c.1. Evaluación psiquiátrica * se realizará a través de entrevistas individuales y familiares e incluirá el uso de los cuestionarios que se refieren a continuación * incluye: - Historia clínica psiquiátrica - Anamnésis complementaria para TCA - EAT - EDI-2 - BITE - ABOS - Test de la figura humana - Prueba objetiva de distorsión de la imagen corporal - BDI - PBI - TCI - FES 3.1.1. c.2. Evaluación nutricional a.- Definición * incluye - Historia clínica endocrinológica - Exploraciones complementarias Es el documento en el que se acuerdan las condiciones del tratamiento. Existen dos formatos (ver anexos) 3.1.3. a.1. Contrato de tratamiento ambulatorio 3.1.3. a.2. Contrato de hospitalización b.- Lugar Se realizarán en el CSM implicando al facultativo de referencia, el paciente y su familia 5
c.- Actividades La firma del contrato supone haber provisto al paciente y sus familiares de información general sobre el programa. Puede apoyarse en el texto impreso de El camino de la recuperación (ver anexo) 6
3.2. FASE DE TRATAMIENTO a.- Definición Comprende las actividades realizadas desde la firma del contrato hasta el momento del alta (que no se producirá hasta dos años después de haber alcanzado los objetivos acordados en el contrato). Incluye dos fases definidas por los siguientes objetivos 1ª FASE: - Proteger la vida de los pacientes - Redefinir la enfermedad - Incremento de conciencia de enfermedad - Conseguir la confianza en el tratamiento - Proveer de nuevos instrumentos de afrontamiento - Implicar a la familia en el tratamiento b.- Agentes 2ª FASE: - Lograr la implicación en su autocuidado - Tratamiento psicoterapéutico de la anorexia y otros trastornos asociados Se llevará a cabo por un equipo multiprofesional integrado por - un facultativo (psiquiatra o psicólogo) de referencia de los Servicios de Salud Mental - un endocrinólogo de referencia - un DUE del programa de seguimiento - el personal de los SSM que dirige las actividades grupales en las que, en base al plan de tratamiento establecido se integre el paciente c.- Actividades 3.2.1. Tratamiento ambulatorio Es el tratamiento de primera elección y se practicará siempre que no se cumplan las condiciones de inclusión en el tratamiento hospitalario que se incluyen en el contrato de tratamiento ambulatorio (ver anexo) Se practicará en las siguientes condiciones 1.- Valoración inicial por el servicio de endocrinología (3.1.1.c.2) 2.- Valoración mensual por el servicio de endocrinología (3.2.1.2) 3.- Cuando se precise una valoración urgente del estado físico de la derivación se hará a la urgencia de medicina interna del HPA 4.- Contrato de tratamiento ambulatorio (3.1.3.a.1) 5.- Inclusión en programa de control y registro semanal de peso y constantes vitales (3.2.1.7) 6.- Autorregistro diario de comida, vómitos, deposiciones y ejercicio 7.- Asignación de terapeuta para tratamiento individual (3.2.1.1) 8.- Asignación a uno de los grupos establecidos en el programa (3.2.1.3, 3.2.1.5 y 3.2.1.6) 9.- Asignación a terapia familiar (opcional) (3.2.1.4) 7
Puede incluir todos o parte de los siguientes aspectos 3.2.1.1. Tratamiento psiquiátrico individual Todo paciente incluido en el programa tendrá asignado un facultativo de referencia en los SSM que será responsable de la planificación del tratamiento y del tratamiento individual. Incluye aspectos biológicos, de control del ambiente y psicoterapéuticos. 3.2.1.2. Control nutricional Todo paciente incluido en el programa tendrá asignado un endocrinólogo de referencia que será responsable del plan y el control nutricional. (incluye al menos una reunión mensual) 3.2.1.3. Grupo de Psicoeducación Todo paciente integrado en el programa se incluirá en un grupo de Psicoeducación que se llevará a cabo en 7 sesiones, según el esquema establecido en el manual El camino de la recuperación que se utilizará como material educativo en el grupo (ver anexo) 3.2.1.4 Terapia de familia Para aquellos pacientes en que así se establezca en el plan individualizado de tratamiento 3.2.1.5. Grupo de terapia cognitiva Es un grupo abierto semanal en el que se incluirán 6-8 pacientes en los que así lo establezca su plan individualizado de tratamiento. 3.2.1.6. Grupo de terapia interpersonal Es un grupo abierto semanal en el que se incluirán 6-8 pacientes en los que así lo establezca su plan individualizado de tratamiento. 3.2.1.7. Seguimiento y control de enfermería Se realizará semanalmente media hora antes del inicio de cada uno de los grupos o en las ocasiones que se establezcan el cada plan individualizado de tratamiento. Incluye control de peso, control de auto registros, control de analítica cuando así lo establezca el plan individualizado, manejo de reforzadores y actividades complementarias de Psicoeducación. 8
3.2.2 Tratamiento hospitalario Se determinará el ingreso de un paciente cuando sus condiciones físicas y ambientales supongan grave riesgo vital o impidan el tratamiento ambulatorio y se mantendrá hasta que se restablezcan las condiciones (físicas o ambientales) que lo hagan posible. Serán criterios de hospitalización los siguientes 1.- IMC igual o menor de 17 o pérdida progresiva de un 5% del peso en las últimas 6 semanas o del 10% en los últimos 6 meses 2.- Complicaciones somáticas graves (ver anexo) 3.- Ausencia de conciencia de enfermedad o ausencia de motivación para el tratamiento. 4.- Ausencia de apoyo familiar o ambiente familiar que impida la evolución favorable de la enfermedad 5.- Episodios de voracidad y vómitos incontrolados o consumo peligroso de laxantes y/o diuréticos Se realizará en las camas asignadas al servicio de endocrinología en el control C de la tercera planta, habitaciones 337 y 338 y a cargo del personal de enfermería especialmente entrenado para ello, siempre que ello sea posible. Se llevará a cabo en las condiciones establecidas para cada caso en el contrato de hospitalización (ver anexo). Se contemplan dos posibles modalidades. 3.2.2.1. Programa regular Se estructura en tres fases: 3.2.2.1.1. Primera fase Dura hasta el momento en que se consigue un tercio de la ganancia de peso establecida en el contrato como objetivo para el alta. Supone - alimentación oral con dieta prescrita por el endocrinólogo con suplemento proteico tres veces al día y prohibición de comidas extras - control de peso por personal de enfermería con el paciente de espaldas al visor de la báscula y sin que se le comunique el resultado dos veces por turno, sin previo aviso y a horario variable (excepto el de antes del desayuno) - restricción del acceso al cuarto de baño (que sellará el servicio de mantenimiento) excepto acompañado por el personal de enfermería (sólo en los casos en que así lo establezca el contrato) - control de pertenencias y de la habitación por el personal de enfermería cuando este lo considere oportuno o se establezca en 9
el plan individualizado - restricción absoluta de movimientos fuera de la habitación excepto para la realización de determinaciones médicas o actividades terapéuticas que así lo exijan - restricción absoluta de visitas (excepto sábados y domingos), cartas y llamadas telefónicas (excepto sábados y domingos) - entrenamiento y cuidados específicos para control de vómitos postpandriales si es preciso - visita diaria del endocrinólogo - psicoterapia diaria a pie de cama 3.2.2.1.2. Segunda fase Dura desde el fin de la primera hasta la consecución del segundo tercio de la ganancia establecida en el contrato Se diferencia de la anterior en que se levantan las restricciones referentes a correspondencia, teléfono y movimientos hasta el límite tolerado a los demás pacientes. 3.2.2.1.3. Tercera fase Dura desde el fin de la segunda hasta la consecución del peso establecido para el alta hospitalaria. Se diferencia de la anterior en que se levantan las restricciones sobre cuarto de baño y visitas y se autorizan salidas de fin de semana. 3.2.2.2. Programa especial Entrará en vigor cuando se cumplan algunas de las condiciones establecidas para ello en el contrato. - aumento de peso inferior a 700-1000 gramos semanales (según contrato) durante dos semanas consecutivas - disminución de peso por debajo del ingreso por un número de días superior al establecido en el contrato - incumplimiento de las condiciones del contrato respecto a comidas entre horas, uso de laxantes, diuréticos o alimentos no reglamentados, trasgresión del límite máximo de aumento de peso o seguimiento de las restricciones. Se estructura en cuatro fases 3.2.2.2.1. Primera fase Comprende desde el momento en el que no se recupera un peso inferior al del momento del ingreso hasta que se restablece éste. Alimentación oral en tres tomas según lo prescrito por el endocrinólogo o (si así lo determina éste) por sonda naso gástrica. Restricción absoluta de vistas, movimientos, comunicaciones y (si así 10
ser establece en el contrato) del acceso al cuarto de baño sin vigilancia. Iguales condiciones que el programa regular respecto a control por enfermería, endocrinología y psiquiatría. 3.2.2.2. Segunda fase Desde el final de la primera fase hasta que se consigue un tercio del incremento del peso pactado Se diferencia de la anterior en que - se permiten salidas al pasillo (no al hall ni a la sala de estar) de una hora diaria, - se permiten visitas de una hora el sábado y el domingo y - se permite una llamada telefónica semanal 3.2.2.3. Tercera fase Desde el final de la segunda hasta que se consigue una ganancia igual a dos tercios de lo pactado Se diferencia de la anterior en que - se permite la salida al pasillo (no al hall ni la sala de estar) durante tres horas diarias - se permiten dos llamadas telefónicas a la semana - se permiten dos horas de visitas los sábados y domingos 3.2.2.4. Cuarta fase Desde el fin de la tercera hasta el cumplimiento de las condiciones de alta Se diferencia de la anterior en que - se levantan las restricciones de movimientos y correspondencia - se autorizan tres llamadas telefónicas a la semana - se levanta la restricción horaria a las visitas de los sábados y domingos ESPECIALES El programa especial conlleva las siguientes NORMAS 1.- Tres inclusiones sucesivas en un programa especial suponen la obligación de permanecer encamado. 2.- la inclusión durante tres veces consecutivas en una determinada fase del programa especial supone el paso a la precedente durante una semana 3.- El aumento de peso superior a tres Kg semanales supone la inclusión en un programa especial o, si sucede desde éste, la 11
permanencia en él durante una semana mas. 12
Formalización del ingreso Al ingreso el personal de enfermería le entregará al paciente la carpeta de material a entregar al ingreso (ver anexo 21) con la instrucción de que lea los contratos para discutirlos posteriormente con el psiquiatra, pueda empezar a leer El camino de la recuperación y rellene los auto informes. Preparará el material que se contiene en la carpeta material de enfermería (anexo 22) El psiquiatra abrirá la historia en los soportes recogidos en el anexo 20, haciendo constar en las hojas de los criterios diagnósticos cuáles son los que cumple la paciente en base a los que se realiza el diagnóstico. Acompañará a la paciente a la realización de la Prueba objetiva de distorsión de la imagen corporal (anexo 23). La foto se archivará en la historia. Criterios de alta 1.- Situación médica estable 2.- Mantenimiento del peso mínimo saludable durante al menos 2 semanas 3.- Consecución de la suficiente conciencia de enfermedad y compromiso por parte del paciente y la familia para restablecer el tratamiento ambulatorio. Formalización del alta Se entregará el siguiente material - cita en la consulta externa de nutrición y con el psiquiatra o psicólogo en el CSM - contrato de atención ambulatoria (ya firmado) - material de Psicoeducación para el paciente y la familia - hojas de autorregistro e instrucciones. - dieta de 1500 calorías - instrucciones al paciente y la familia sobre el período de transición de 2 meses (comida aparte de la familia, controles el CSM y ambulatorio...) 13