1. Introducción Tabla 1. Comparación de los diferentes valores para los criterios diagnósticos de DM2, con prediabetes y normales. Elaboración propia. Valores de glucemia (mg/dl) Glucosa Plasmática en Ayunas Glucosa plasmática postcarga de 75g de glucosa oral Diabetes Mellitus 2 Prediabetes Normal 126 100-125 < 100 200 mg/dl 140-199 mg/dl < 140 Hemoglobina A1C 6.5% 5.7-6.4% - 2. Estudio Da Qing IGT y Diabetes 577 Grupo control Intervención dieté9ca Intervención en ejercicio Intervención dieta/ejercicio IMC < 25 IMC > 25 IMC < 25 IMC > 25 IMC < 25 IMC > 25 IMC < 25 IMC > 25 Figura 1. Distribución de las 577 personas en el estudio Da Qing. La intervención nutricional en el grupo de dieta era diferente según el índice de masa corporal de los participantes. Para los de IMC normal se les prescribió una dieta de 25-30 kcal/peso, distribuidas estas calorías en 55-65% carbohidratos, 10-15% proteína y 25-30% grasa. Eran además impulsados a comer más vegetales, consumir su ingesta alcohólica y reducir su ingesta de azucares simples. Los individuos con sobrepeso se les impulso a reducir su ingesta calórica a modo de lograr una reducción en el peso corporal a un ritmo recomendado de 0.5-1 kg por mes, hasta lograr un IMC de 23 kg/m2. Metas individuales eran señaladas para la ingesta calórica total y para las cantidades diarias de cereal, carne, vegetales, leche y aceites. Lo anterior era conseguido mediante la entrega a cada persona de una lista con la ingesta
recomendada de cada alimento así como una enumeración de alimentos usados comúnmente y posibles substitutos. Aunado a todo esto, se llevaban a cabo sesiones de consejería semanalmente por 1 mes, mensualmente por el lapso de 3 meses y finalmente reuniones cada 3 meses por la duración restante del estudio (Pan et al, 1997). El grupo de intervención sobre la actividad física fue enseñando y motivado a incrementar la cantidad de ejercicio en su tiempo libre en por lo menos 1 U/día y en aquellos menores a 50 años de edad y sin evidencia de enfermedad cardiovascular o artritis en por lo menos 2 U/día. Las actividades necesarias para realizar este ajuste se clasificaban según su intensidad (leve, moderada, demandante y muy demandante) y por el tiempo que había que dedicarles (30 minutos, 20 minutos, 10 minutos y 5 minutos). El tipo de ejercicio era seleccionado para cada paciente dependiendo de su edad, patrones de ejercicio previo y comorbilidades. Se llevaban a cabo además sesiones de consejería de la misma manera que en el grupo de intervención anterior (Pan et al, 1997). El grupo en el cual se incidía sobre tanto la dieta como la actividad física de los participantes tuvo como intervención una mezcla de lo previamente descrito. Al grupo control únicamente se le fueron entregados panfletos con información sobre dieta y realización de actividad física (Pan et al, 1997). El punto de desenlace principal de este estudio fue el diagnóstico de DM2, usando como criterio una glicemia en ayunas mayor o igual a 140 mg/dl o glicemia 2 horas postprandial mayor o igual a 200 mg/dl (Pan et al, 1997). Figura 2. Resultados estudio Da Qing. Tomado de Pan et al, 1997.
Estudio de seguimiento de 20 años de Da Qing En el año 2006, se dio un seguimiento longitudinal a los participantes del estudio Da Qing para analizar el efecto a largo plazo de las intervenciones en el riesgo de incidencia de diabetes, complicaciones relacionadas (microvasculares y macrovasculares), así como mortalidad. Los resultados de mortalidad incluyeron muerte de origen cardiovascular y muerte de cualquier otro origen, usando distintas fuentes para determinar la causa de muerte. (Li et al, 2008) De los 577 participantes en 1986, 435 habían desarrollado diabetes al final del seguimiento. Durante el seguimiento, la incidencia acumulativa de diabetes fue de 80% en el grupo de intervención y de 93% en el grupo control, con un NNT de 6. Los participantes en el grupo de intervención tenían en promedio 3,6 años menos con diabetes. En análisis multivariado, participantes en el grupo de intervención combinada tenían una incidencia 43% menor de diabetes que aquellos en el grupo control. (Li et al, 2008) El diseño del estudio original no estaba contemplado para examinar los efectos de la intervención en complicaciones vasculares y mortalidad, por lo que no se contó en el seguimiento con poder estadístico para detectar cambios en incidencia de enfermedad cardiovascular y mortalidad. (Li et al, 2008) Se concluyó que las intervenciones en los estilos de vida del estudio original pudieron llevar a cambios en el comportamiento usual que se mantuvieron más allá del período de intervención. Además, las intervenciones pueden haber llevado a cambios en el cuidado preventivo y la promoción de salud en las mismas clínicas. Se propuso además la posible existencia de una memoria metabólica, es decir que los efectos en la secreción y sensibilidad a la insulina podrían mantenerse más allá del período de intervención. El sub-análisis de los 20 años de seguimiento indica que los 3 grupos de intervención (dieta, ejercicio y combinado) disfrutaron similares beneficios a largo plazo. El seguimiento sugiere que las intervenciones en el estilo de vida pueden ser una opción justificable de salud pública en países desarrollados y en vías de desarrollo. (Li et al, 2008) 3. Estudio Finnish Diabetes Prevention Este grupo de trabajo diseño un ensayo clínico aleatorizado en el cual asignaron a 522 sujetos con un IMC promedio de 31 y una edad promedio de 55 años con IGT a uno de dos grupos, teniendo el grupo control y el grupo de intervención. Al grupo control le fue brindada información general de modo oral y escrita sobre dieta y ejercicio, pero no se les fue ofrecido programas de atención individualizada, mientras que a las personas pertenecientes al grupo de intervención se les dio consejería detallada sobre cómo lograr sus metas, las cuales eran conseguir una reducción de peso corporal de por lo
menos 5%, reducir la ingesta de grasas en 30% y que de esto 10% fueran grasas saturadas, aumentar el consumo de fibra en por lo menos 15g por cada 1000 kcal y realizar ejercicio por lo menos 30 minutos al día. Se recomendaba además ingestión frecuente de productos de grano entero, vegetales, frutas, leche baja en grasa, carne magra, margarina y aceites vegetales ricos en ácidos grasos monosaturados. Sin embargo la consejería nutricional era ajustada a cada sujeto (Tuomilehto et al, 2001). Cada persona dentro de este grupo tuvo siete sesiones con un nutricionista durante el primer año del estudio y una sesión cada tres meses por el tiempo restante. En la parte de actividad física se les recomendó ejercicios de resistencia. Además se les ofreció sesiones de tipo circuito, monitorizadas y progresivas (Tuomilehto et al, 2001). Al igual que en los otros estudios, el punto de desenlace principal fue el desarrollo de DM2, definida por los criterios ya discutidos previamente para el estudio anterior. El estudio arrojo como resultados una pérdida de peso durante el primer año del estudio de 4.2 kg en el grupo de intervención contra 0.8 kg en el grupo control. Se notó además un descenso estadísticamente significativo en la circunferencia de cadera, glucemia en ayunas, glucemia postprandial y concentración sérica de insulina a las 2 horas postprandial. Estos hallazgos se conservaron al ser analizados 2 años después. Durante el estudio clínico se consiguió entonces una disminución en la incidencia de diabetes del 58% en el grupo de intervención. Aquellos sujetos que realizaron mayores cambios en su estilo de vida lograron efectos más marcados, mientras que en aquellos que prácticamente no realizaron cambios mantuvieron una incidencia de DM2 del 35%, similar a la vista en la práctica para personas con IGT y pertenecientes a grupos de alto riesgo(tuomilehto et al, 2001). 4. Diabetes Prevention Program El ensayo involucró personas de 27 centros diferentes, con una muestra de 3234 personas, asignadas aleatoriamente a un grupo de intervención farmacológica con metformina 850 mg dos veces al día además de recomendaciones standard sobre estilo de vida (1073 personas), un grupo de solo recomendaciones standard sobre estilo de vida más placebo dos veces al día (1082 personas), o un tercer grupo modificación intensiva del estilo de vida, cuyas especificaciones serán abordadas posteriormente en este documento (1079), con un tiempo promedio de seguimiento de 2.8 años. Se usó como criterios de inclusión que tuvieran al menos 25 años, un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 24 (22 en asiáticos) y una concentración de glucosa plasmática entre 95 y 125 mg/dl en ayuno y entre 140 y 199 mg/dl 2 horas después de una carga de 75g de glucosa. Previo a 1997 se tomó como criterio de inclusión el tener la concentración de glucosa plasmática entre 100 y 139m mg/dl en ayuno. (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002).
El estudio utilizó como medidas de desenlace en primer lugar la diabetes, diagnosticada al obtener los criterios de diagnósticos apropiados en una medición y ser estos confirmados con una segunda medición usualmente seis semanas después. Los criterios de diagnóstico usados fueron registrar glucemias en ayuno mayores o igual a 126 mg/dl o de 200 mg/dl después de una carga de glucosa oral de 75g (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002). Al grupo que tomaba metformina además de su intervención farmacológica se les bridó recomendaciones standard sobre su modo de vida, las cuales incluían información escrita sobre cambios básicos en el estilo de vivir, así como una sesión individual de 20-30 minutos dada una vez al año en la cual se les enfatizaba la importancia sobre una vida sana. Los participantes eran impulsados a segur la Pirámide Alimenticia, reducir su peso y aumentar su actividad física, así como llevar el equivalente de una dieta Step 1 del National Cholesterol Education Program (Diabetes Prevention Program Research Group, 2002). La intervención el grupo de cambio de vida intensivo se muestra en la figura 3. Figura 3. Aspectos claves en el protocolo DPP para cambios intensivos en el estilo de vida. Tomado de Diabetes Prevention Program, 2002.
Figura 4. Incidencia de Diabetes. Tomado de Diabetes Prevention Program, 2002. Figura 5. Incidencia Acumulativa de Diabetes. Tomado de Diabetes Prevention Program, 2002.
Figura 6. Cambios en Peso, Actividad Física y Adherencia a Medicamento de acuerdo al grupo de estudio. Tomado de Diabetes Research Group, 2002. Figura 7. Glucemia en ayunas y hemoglobina glicosilada de acuerdo al grupo de estudio. Tomado de Diabetes Research Group, 2002.
Seguimiento: Diabetes Prevention Program Outcomes Study El DPPOS fue diseñado para determinar si el atraso en la incidencia de diabetes observado en el DPP continuaría (o incluso sería prevenido) a través de una línea de tiempo más extensa. Además se propuso para cuantificar los efectos de la prevención o atraso en el desarrollo de complicaciones macro o micro-vasculares, así como el estudio de las complicaciones tempranas (Spinasanta, 2014). Durante el DPPOS se encontró que las incidencias anuales de diabetes en los grupos de placebo y metformina disminuyeron para mantenerse similares a las tasas del grupo con cambios en estilo de vida (~5% por año sobre el tiempo) (Spinasanta, 2014). El control glicémico (promedio de hemoglobina glicosilada e índice de niveles de glucosa crónica) se mantuvo en aproximadamente 6%. Este control similar podría adjudicarse a las intervenciones y al rápido diagnóstico y tratamiento de diabetes (Spinasanta, 2014). En la prevalencia de enfermedad cardiovascular se encontraron promedios de 12,4%, 11,3% y 13% para los grupos de placebo, cambios en estilo de vida y metformina respectivamente. Esta diferencia no es estadísticamente significativa. En los tres grupos se encontró una incidencia de enfermedad microvascular 27% menor en individuos que no habían progresado contra aquellos que progresaron. Con estos datos se concluye que se tiene un efecto en la prevención de diabetes, pero no en el desarrollo de sus complicaciones (Spinasanta, 2014). 5. Intervenciones Específicas en Dieta 14g de fibra/1000 kcal Evitar bebidas con azúcar Dieta Mediterránea con aceite de oliva extra virgen Arroz Integral (2 porciones por semana) Nueces (28,4g 4 veces por semana) Nueces 5 veces por semana Mantequilla de maní 5 veces por semana Productos lácteos bajos en grasa Frutas y Vegetales (no son consistentes)
Alcohol Café y té 6. Intervenciones específicas en actividad física > 150 minutos de entrenamiento semanal con pesas o ejercicio aeróbico Aumento se actividad física en mujeres embarazadas complicadas con Diabetes Mellitus Gestacional (DMG): disminuye la incidencia de DM2 posterior. 7. Metaanálisis El metaanálisis determinó la mayor prevención de diabetes tipo 2 se alcanzó con los cambios en el estilo de vida, logrando hasta un 49% menos progresión a diabetes. Tanto estos cambios en el estilo de vida como ciertas terapias farmacológicas son efectivos para prevenir la progresión a diabetes mellitus tipo 2. Además se establece que a pesar de ser efectivas, las terapias farmacológicas pueden a tener efectos secundarios molestos para los pacientes, siendo el principal, los trastornos gastrointestinales, los cuales complican la adherencia a la terapia al tener que ser tratamientos de uso crónico, ya que los efectos no son mantenidos en el tiempo de suspenderse el uso del fármaco. Según los resultados de este metaanálisis, los estilos de vida saludable, dieta y ejercicio, tienen un NNT menor que cualquier terapia farmacológica, 1 por cada 6.4 y 1 por cada 10.8 respectivamente, lo que demuestra que menos personas deben ajustarse a este esquema para que uno se vea beneficiado. También se observó que el efecto benéfico de los cambios en los estilos de vida, es aún más significativo en pacientes con IMC mayor. 8. Referencias American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S8 S16. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 Diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med February 2002.346(6): 393-403. Gillies, C; Abrahams, K; Lambert, P; Cooper, N; Sutton, A; Hsu, R; Khunti, K. Pharmacological and life style interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007 334(7588): 299
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