El soporte nutricional en el Alzheimer y otras demencias: disfagia

El soporte nutricional en el Alzheimer y otras demencias: disfagia Barcelona, 31 de enero 2009 Dra Teresa Marcellán Benavente Casa de Misericordia de Pamplona

CASO CLÍNICO I Varón de 82 años Ingresa en La Casa de Misericordia hace 2,5 años Antecedentes personales -Enfermedad de Parkinson hace 8-9 años (2000) -Enfermedad de Alzheimer hace 6 años (2002) -Dos síndromes confusionales agudos hace tres años (2005) -Accidente isquémico transitorio hace 2,5 años (abril 2006) -Caída y fractura de cadera izquierda hace 2,5 años (mayo 2006) -Hipertrofia de próstata

CASO CLÍNICO I Valoración funcional -Deterioro progresivo a nivel funcional -Válido para AVDB hasta hace tres años. Dependiente para las ingestas, no mastica. Incontinente -Caminaba con dificultad y una persona antes de la fractura y después con dificultad y apoyo de dos personas -Dependiente para todo en la actualidad -Vida cama-sillón -Medidas de contención en la silla y barras en la cama -Escala de BARTHEL 5/100

CASO CLÍNICO I Valoración psicopatológica Deterioro cognitivo progresivo de unos 6 años de evolución Desorientación temporo-espacial y síntomas depresivos hace unos 6 años Ideación delirante con confusión hace 3 años (haloperidol, ziprasidona) Pérdida del habla o mutista hace 3 años No reconoce a familiares salvo a la esposa hace unos 2-3 años Obedece órdenes sencillas como abra la boca

CASO CLÍNICO I AL INGRESO Exploración física Amimia Rigidez en EESS y EEII Temblor en EESS Resto normal Tratamiento Donepezilo 10 mg Finasteride AAS 100 Ziprasidona 25 mg Estado nutricional Peso: 56,6 kilos Talla: 1,61 m IMC: 21,75 Analítica de sangre Hemoglobina 11,4 g/dl Hematocrito 34,6% Proteínas 6,1 g/dl Albúmina 3,3 g/dl

Evolución I Ingresa en La Casa hace 2,5 años En los dos meses siguientes sufre dos BRONCOASPIRACIONES por DISFAGIA

I. Cúal es la actitud a seguir en este caso? 1) Colocar una sonda nasogástrica para alimentación por nutrición enteral. 2% 2) Revisar los fármacos y espesar los líquidos. 20% 78% 3) Introducir la alimentación básica adaptada y olvidarnos de la alimentación tradicional.

I. Cúal es la actitud a seguir en este caso? A) Colocar una sonda nasogástrica para alimentación por nutrición enteral. Antes de decidir es necesario: - una valoración integral. - conocer la evolución y pronóstico de la enfermedad que genera la disfagia (la disfagia siempre es un síntoma de una enfermedad). - conocer las preferencias tanto del paciente como de sus familiares. - informar sobre ventajas e inconvenientes de las diferentes propuestas basadas en la evidencia actual.

I. Cúal es la actitud a seguir en este caso? B) Revisar los fármacos y espesar los líquidos. Ante la disfagia investigar el mecanismo por el que ocurre, y desde cuando y su intensidad. Suprimir factores favorecedores o precipitantes, en este caso los fármacos, concretamente la Ziprasidona. Neurolépticos y betabloqueantes disminuyen el reflejo deglutorio. Y como primer paso de intervención nutricional: ESPESAR LOS LÍQUIDOS CON ESPESANTE COMERCIAL

I. Cúal es la actitud a seguir en este caso? C) Introducir la alimentación básica adaptada y olvidarnos de la alimentación tradicional. La alimentación básica adaptada (ABA): - dieta comercial preparada - consistencia homogénea - aporte de nutrientes equilibrado - escasa manipulación - adaptable a diferentes dietas y comidas del día - variedad organoléptica Inconvenientes el precio y falta de financiación La alimentación tradicional es la comida casera que en el caso de la disfagia debe reunir unas características: - textura homogénea - ser variada - garantizar caraterísticas organolépticas Importante dar la textura idónea a cada caso Tipos de textura: 6 definidos por la Brithish Dietetic Association

II. Qué postura es la más adecuada para alimentar a una persona con disfagia? 1) En la cama, en posición de semisentado. 7% 2) En sedestación, con la cabeza extendida, recibiendo la comida desde planos superiores. 24% 3) En sedestación, con la cabeza en flexión, recibiendo la comida desde planos inferiores. 69%

II. Qué postura es la más adecuada para alimentar a una persona con disfagia? C) En sedestación, con el cuello en flexión anterior, recibiendo la comida desde planos inferiores. Las recomendaciones posturales para el manejo de la disfagia son: Sedestación Postura erguida Flexión anterior de cuello (protege la vía respiratoria) Administrar la comida desde planos inferiores En hemiparesia: rotación de la cabeza hacia el lado afectado

III. Cúal es el fraccionamiento de la dieta más adecuado? 1) Fraccionar las tomas en 5 ó 6 al día, de pequeña cantidad. 2) Hacer dos tomas al día con cantidades mayores. 0% 16% 84% 3) Dar tres tomas al día con agua gelificada y suplementos nutricionales.

III. Cúal es el fraccionamiento de la dieta más adecuado? A) Fraccionar las tomas en 5 ó 6 al día, de pequeña cantidad. El fraccionamiento de la dieta permite cubrir la necesidades nutricionales y de hidratación. Evita el agotamiento de la persona.

III. Cúal es el fraccionamiento de la dieta más adecuado? C) Dar tres tomas al día con agua gelificada y suplementos nutricionales. En el manejo de la disfagia orofaríngea en la demencia es más segura la deglución de volúmenes pequeños. Por lo que aumenta el tiempo de administración de una comida con el consiguiente agotamiento del anciano. La disfagia en si no es indicación de suplementación nutricional sí con la alimentación vía oral se garantiza un buen aporte energético y nutricional. Tanto los líquidos con espesante como el agua gelificada ayudan a mantener una hidratación segura vía oral.

IV. Qué consistencia y textura es la más adecuada? 1) La consistencia pudding es la más segura en principio. 0% 8% 2) Las consistencias néctar y miel se diferencian muy poco. 3) Es preciso modificar la consistencia a medida que progresa la enfermedad y la disfagia. Inicialmente la néctar para pasar a tipo miel y por último pudding si precisa. 92%

IV. Qué consistencia y textura es la más adecuada? C) Es preciso modificar la consistencia a medida que progresa la enfermedad y la disfagia. Inicialmente la néctar para pasar a tipo miel y por último pudding si precisa. La disfagia orofaríngea suele aparece en estadios avanzados de las demencias, progresando a medida que lo hace la enfermedad de base. Con el test de volumen-viscosidad como medio diagnóstico de la disfagia se puede precisar el volumen y viscosidad más seguro y eficaz, ajustándolo a medida que progresa la enfermedad. Clavé P, Verdaguer A, Arreola V. Disfagia orofaríngea en el anciano. Med Clin 2005; 124: 742-748.

Evolución II Sufre dos broncoaspiraciones en los dos meses siguientes Retirada de Ziprasidona Intervención nutricional: 1. Espesante en los líquidos (test volumenviscosidad) temporadas 2. Dieta triturada tradicional 3. Suplementos nutricionales tipo crema a

Evolución III Situación global a los dos años y medio: -Sufrió dos aspiraciones más. En el último año y medio no ha vuelto a sufrir broncoaspiraciones. - Ha sufrido dos episodios de infección urinaria en el último año y medio. - No tiene lesiones cutáneas. - A nivel funcional está similar: con ayuda mantiene la bipedestación, no camina. - Cognitivamente: mutista con emisión de alguna palabra ocasionalmente. Dudoso el reconocimiento de su mujer. - Estado nutricional: ingestas estables y mantenidas. Ha perdido 6 kilos de peso en dos años y medio. Pesa 50 K. IMC 19,22. Analítica de sangre: proteínas 6,2, albúmina 3,6, linfopenia de 400. Paciente con demencia degenerativa en estadio severo (Enfermedad de Alzheimer, Enfermedad de cuerpos de Lewy, demencia-parkinson) equivalente a un GDS 7 desde el ingreso en la Casa, con disfagia, estable a nivel funcional y cognitivo, y deterioro del estado nutricional.

V. Ha sido correcta la intervención nutricional realizada en este caso? 1) No, es un claro caso de indicación de nutrición enteral vía gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) a partir de la primera broncoaspiración 9% 2) Sí, a pesar de las complicaciones y de la malnutrición clínica, su estado general es aceptable sin deterioro del estado funcional y cognitivo 91%

V. Ha sido correcta la intervención nutricional realizada en este caso? A) No, es un claro caso de indicación de nutrición enteral vía gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) a partir de la primera broncoaspiración Ambas opciones son posibles. Desconocemos cual hubiera sido la evolución en el caso de haber optado por la PEG como caso individual. La bibliografía no apoya el beneficio de la nutrición enteral en la demencia avanzada, no evita las complicaciones, no mejora la autonomía ni la supervivencia. Feinberg MJ, Knebl J, Tully J. Prandial aspiration and pneumonia in an elderly population followed over 3 years. Dysphagia 1996; 11:104-109. Langmore SE, Terpenning MS, Schork A, el al. Predictors of aspiration pneumonia: how important is disphagia?. Dysphagia 1998;13:69-81. Murphy LM, Lipman TO. Percutaneous endoscopic gastrostomy does not prolong survival inpatients with dementia. Arch Intern Med 2003; 163: 1351-1353. Volkert D et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Nutrition 2006; 25: 330-360.

V. Ha sido correcta la intervención nutricional realizada en este caso? B) Sí, a pesar de las complicaciones y de la malnutrición clínica, su estado general es aceptable sin deterioro del estado funcional y cognitivo La pérdida de peso en los pacientes con demencia ocurre a pesar de mantener estable su nutrición.

CASO CLÍNICO II Mujer de 91 años Enfermedad de Alzheimer de 12 años de evolución Hace 6 años IMC 21,25 (peso 51 K, talla 155 cm) Hasta hace 2 años conserva la postura erguida para las ingestas y olvida abrir la boca, lo hace bajo la orden En el último año: - rigidez generalizada - dificultad para tragar - pérdida progresiva de peso 41,5 k hace 6 meses 39,6 k hace 2 meses 38,9 k hace 1 mes - alteración analítica: hemoglobina 14 g/dl, Hto 42,8% hace 6 meses hemoblobina 11,9 g/dl, Hto 33,3 %, proteínas 5,7 mg/dl, albúmina 2,9 mg/dl hace 2 meses - presencia de úlceras por presión hace 2 meses

VI. Qué soporte nutricional precisa? 1) Alimentación por sonda nasogástrica 8% 24% 2) Dieta oral triturada enriquecida con suplementos hipercalóricos e hiperproteícos 3) Nutricion parenteral 68%

VI. Qué soporte nutricional precisa? B) Dieta oral triturada enriquecida con suplementos hipercalóricos e hiperproteícos No está indicada la nutrición enteral ni parenteral por tratarse de un estadio avanzado de enfermedad que corresponde a una demencia terminal. Precisa añadir a su dieta triturada suplementos hiperproteicos e hipercalóricos para intentar compensar el estado catabólico actual.

VII. Qué soporte de hidratación precisa? 1) Fluidoterapia endovenosa 2% 2) Hidratación vía subcutánea 16% 3) Incremento de la ingesta de líquidos con espesante y agua gelificada 82%

VII. Qué soporte de hidratación precisa? B) Hidratación vía subcutánea En la apraxia deglutoria severa la hidratación vía oral puede ser insuficiente, siendo la vía subcutánea de elección en estos casos.

VII. Qué soporte de hidratación precisa? C) Incremento de la ingesta de líquidos con espesante y agua gelificada Mientras sea posible por la capacidad deglutoria, el soporte de la hidratación debe realizarse vía oral con líquidos espesados y agua gelificada.

CASO CLÍNICO III Mujer de 83 años Demencia-Parkinson de unos 18 años de evolución Disfagia hace 4 años Neumonía aspirativa hace 4 años Colocación de sonda nasogástrica para NE Sujección de una mano para evitar que se la quite Situación funcional: dependencia para todo Valoración cognitiva: orientada en espacio y persona, reconoce a los familiares y al personal. Hipofonía severa. Bradipsiquia severa con gran latencia en sus respuestas. Capaz de comunicar ciertas preferencias. Tres meses después de ingresar en la Casa junto a la familia se decide colocar una PEG.

VIII. Siendo portadora de PEG, puede ser alimentada también por la boca? 1) Es un gran riesgo, debería nutrirse sólo mediante la PEG 2% 2) Sí, con alimentos espesos y adiestramiento del personal 28% 3) La nutrición enteral nos asegura buen soporte nutricional y la alimentación oral puede hacerse para satisfacción personal de ella 70%

VIII. Siendo portadora de PEG, puede ser alimentada también por la boca? B) Sí, con alimentos espesos y adiestramiento del personal C) La nutrición enteral nos asegura buen soporte nutricional y la alimentación oral puede hacerse para satisfacción personal de ella A pesar de llevar la PEG, puede estar indicado dar alguna dieta vía oral, a mitad de mañana y/o merienda, siempre asegurando la seguridad deglutoria, para lo que se requiere el adiestramiento del personal. Evitar las jeringas. Administrar con cuchara con ligera presión sobre la lengua. Favorece la integridad e higiene de la mucosa oral, la salivación y la satisfacción personal. Normalmente se eligen dulces: yogures, helados, flanes,...

MANEJO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA RECOMENDACIONES GENERALES Ambiente tranquilo y relajado Nivel de conciencia alerta o consciente Reflejo de la tos y naúsea Esperar a que trague y comprobar que la boca esté vacía cada vez Órdenes cortas, sencillas y concretas RECOMENDACIONES POSTURALES Sedestación Postura erguida Flexión anterior de cuello Administrar la comida desde planos inferiores En hemiparesia: rotación de la cabaza hacia el lado afectado RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Espesantes para los líquidos Alimentación equilibrada a nivel nutricional Adaptación de alimentos sólidos y líquidos en textura y viscosidad a las posibilidades de la deglución Respetar las limitaciones dietéticas de las patologías concomitantes Diseñar una dieta variada y adecuada a los gustos y preferencias

MANEJO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA Adaptación de sólidos I Recomendaciones dietéticas Consistencia puré Textura A Consistencia puré Textura B Modificación mecánica Textura C Purés de consistencia suave, fluida y uniforme. No precisa masticación. Triturado y tamizado. No admite dobles texturas. Pueden añadirse espesantes para aumentar la estabilidad. Sólo se puede comer con cuchara. Más espeso que la textura A. Purés de consistencia suave y uniforme. No precisa masticación. Triturado y tamizado. No admite dobles texturas. Pueden añadirse espesantes para aumentar la estabilidad. Sólo se puede comer con cuchara; al decantarlo, cae en forma de gotas gruesas. Purés de consistencia suave y uniforme. No precisa masticación. Triturado y tamizado. Pueden añadirse espesantes para aumentar la estabilidad. Puede ponerse en moldes. Se puede comer con cuchara o tenedor. British Dietetic Association and Royal College of speech & language therapists. 2002

MANEJO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA Adaptación de sólidos II Recomendaciones dietéticas Fácil masticación Textura D Fácil masticación Textura E Alimentos húmedos. No triturados pero pueden triturarse con tenedor. Se admite alguna variación de textura. Presentaciones con salsas espesas. Requiere muy poca masticación. Alimentos blandos y húmedos. Pueden trocearse con tenedor. Presentación jugosa. Evitar alimentos que pueda causar atragantamiento. Alimentación normal Textura normal Alimentación normal British Dietetic Association and Royal College of speech & language therapists. 2002

MANEJO DE LA DISFAGIA OROFARÍNGEA Adaptación de líquidos Recomendaciones dietéticas Líquidos espesos Líquidos: agua, infusión, etc Líquidos espesos de forma natural con pequeño aumento de la viscosidad respecto al agua. Viscosidad: 1-50 cp (centipoise). Viscosidad Néctar Viscosidad Miel Viscosidad Pudding Puede beberse sorbiendo con una pajita. Puede beberse en taza. Al decantar el líquido espesado, éste cae formando un hilo fino. Viscosidad: 51-350 cp. No puede beberse sorbiendo con una pajita. Se puede tomar en taza o con cuchara. Al decantar el líquido espesado, éste cae formando gotas espesas. Al cogerlo con una cuchara, no mantiene su forma. Viscosidad: 350-1750 cp. No puede beberse. Sólo puede tomarse con cuchara. Al decantar el líquido espesado, éste cae en bloques. Al cogerlo con una cuchara, sí mantiene su forma. Viscosidad: >1750 cp. British Dietetic Association and Royal College of speech & language therapists. 2002

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