Estadificación actual del carcinoma de esófago

SAUNDERS Surg Clin N Am 85 (2005) 555 567 CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Estadificación actual del carcinoma de esófago Amit N. Patel, MD, MS, y Percival O. Buenaventura, MD * Section of Thoracic Surgery, University of Pittsburgh Medical Center, Suite C-800, 200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15213, USA La incidencia de carcinoma esofágico está aumentando con rapidez y en Estados Unidos se incrementa alrededor del 10% por año [1,2]. El cáncer de esófago representa, aproximadamente, el 1,5% de las neoplasias malignas recién diagnosticadas cada año en Estados Unidos. A lo largo de la última década, el número de casos recién diagnosticados de cáncer esofágico en Estados Unidos ha oscilado alrededor de 13.900, y se anticipa para el próximo año más de 13.000 fallecimientos [1] por ese tumor. Se estima que la incidencia en el Hemisferio Occidental es de 5 por 100.000. A escala mundial, la histología más habitual es el carcinoma epidermoide; sin embargo, en Occidente, el adenocarcinoma se ha convertido en la histología predominante. Entre los pacientes con diagnóstico reciente, la mayoría se presenta con enfermedad localmente avanzada o con metástasis a distancia. Los dos indicadores más importantes del pronóstico de cáncer de esófago son la profundidad de la penetración tumoral y la afectación ganglionar [3-7]. La tasa de supervivencia a los 5 años de los pacientes con tumores que no se han extendido fuera de la pared esofágica es, aproximadamente, del 40%, mientras que la supervivencia a los 5 años del conjunto de pacientes con cáncer de esófago es de sólo el 14% [8-10]. Como en todos los tumores, la evolución de los pacientes con cáncer de esófago guarda una estrecha relación con la fase de la enfermedad en el momento del diagnóstico [8-11]. Aunque el cáncer de esófago es potencialmente curable en sus fases más tempranas, no existen opciones curativas para la enfermedad en fase avanzada. Se dispone de tratamientos paliativos, que deben ofrecerse a los pacientes con enfermedad avanzada. Por tanto, es obligatorio identificar a los pacientes con enfermedad en fase temprana, de forma que se pueda emplear una terapia potencialmente curativa [12-14]. En conjunto, la supervivencia a los 5 años de los pacientes con enfermedad en fase I es del 50%; la cifra disminuye al 31% en la fase II, al 20% en la fase III, y al 4% en la fase IV. En la *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: buenaventurapo@upmc.edu (P.O. Buenaventura). 555

556 AMIT N. PATEL Y PERCIVAL O. BUENAVENTURA pequeña minoría de pacientes con enfermedad precoz limitada a la mucosa del esófago y sometidos a resección quirúrgica completa, la supervivencia a los 5 años puede llegar al 90% [8-10]. Puesto que el esófago es la única porción del tracto gastrointestinal que carece de serosa, el carcinoma epidermoide esofágico se puede diseminar por extensión directa al tiroides, la laringe, el árbol traqueobronquial, la aorta, el pericardio, los pulmones y el diafragma. Dado que el drenaje de los ganglios linfáticos del esófago se extiende desde el cuello, a través del mediastino, hasta el abdomen superior, incluyendo la curvatura menor y los ganglios celíacos, se pueden encontrar metástasis ganglionares en cualquier lugar a lo largo de la vía de drenaje. Los medios primarios para el diagnóstico del cáncer esofágico son el esofagograma con papilla de bario y la endoscopia alta, con biopsia de la lesión esofágica. La TC suele ser la siguiente prueba más utilizada, y tiene valor sobre todo para detectar la enfermedad distante metastásica (M), particularmente en el hígado, los pulmones y los ganglios linfáticos periaórticos. La ecografía endoscópica (EGE) combina la endoscopia con la ecografía de alta frecuencia, para obtener imágenes detalladas del tumor y de las estructuras adyacentes. La EGE es la técnica más exacta para la estadificación del tamaño del tumor locorregional (T) y la afectación ganglionar (N) del cáncer de esófago [15-18]. La disponibilidad reciente de aspiración con aguja fina (AAF) dirigida por EGE ha permitido el diagnóstico tisular de los ganglios linfáticos tanto periesofágicos como del eje celíaco. La EGE-AAF también permite obtener muestras de metástasis hepáticas. Además, pueden usarse técnicas laparoscópicas y toracoscópicas para tomar muestras de los ganglios linfáticos torácicos y del eje celíaco que, en ocasiones, actúan como ganglios centinela [19-21]. La tomografía por emisión de positrones (PET), utilizando 18-fluorodesoxiglucosa, también es útil para detectar la enfermedad distante [22-25]. La técnica de estadificación óptima para el cáncer esofágico combina la EGE-AAF con la TC. Se continúa evaluando el papel de la PET, y pronto se dispondrá de información sobre su utilidad, basada en los resultados de un ensayo clínico realizado por el American College of Surgeons Oncology Group. La evaluación preoperatoria de los pacientes y la selección subsiguiente de las varias formas de tratamiento dependen de la estadificación exacta clínica y radiográfica. Hasta la fecha, la cirugía sola sigue siendo el «patrón oro» para el cáncer esofágico en fase precoz. Varios estudios han comunicado mejor supervivencia de los pacientes sometidos a quimioterapia preoperatoria, con o sin radioterapia, seguida de resección quirúrgica [12]. Al contrario de esos informes, un amplio estudio llevado a cabo en varios centros norteamericanos, que comparó la quimioterapia convencional y la cirugía con la resección quirúrgica sola [26], no demostró un beneficio de supervivencia con terapia combinada. El sistema de estadificación presente se aplica a todas las neoplasias malignas primarias del esófago, excepto a los sarcomas. El estadio T se refiere a la profundidad de la invasión del tumor. Tis se refiere a los carcinomas in situ que no han atravesado la membrana basal. Se considera que la displasia de alto grado pertenece a este grupo Tis. Los tumores T1 han crecido a través de la lámina propia del epitelio y la submucosa. La designación T2 se refiere a tumores que han invadido la capa muscular propia. No se distingue entre las dos capas de músculo dentro del esófago. Los tumores T3 se han extendido más allá del límite muscular del esófago, e invaden los tejidos adventicios grasos adyacentes.

ESTADIFICACIÓN ACTUAL DEL CARCINOMA DE ESÓFAGO 557 Cabe señalar que el esófago carece de capa serosa en su paso a través del cuello, el mediastino posterior y el retroperitoneo superior. Los tumores T4 han invadido estructuras mediastínicas o hiatales adyacentes. La separación del estadio T1 en T1a y T1b se justifica por las diferencias observadas en la frecuencia de metástasis ganglionares y en el pronóstico relacionado. Se ha publicado que los tumores T1a tienen una tasa del 0% de metástasis ganglionares, y una supervivencia a los 5 años del 100% con tratamiento, mientras que los tumores T1b tienen una tasa de metástasis ganglionares del 25 al 47%, con supervivencia a los 5 años del 86% en los casos sin metástasis ganglionares, y del 43% cuando se identifican metástasis ganglionares en la pieza quirúrgica [8-10]. En el momento actual, la estadificación ganglionar se refiere sólo a la presencia o ausencia de enfermedad en los ganglios linfáticos regionales alrededor del esófago. Para los fines de distinción anatómica, los ganglios linfáticos regionales del esófago han sido clasificados del modo descrito a continuación. Los grupos ganglionares del esófago cervical incluyen los escalenos, yugulares internos, supraclaviculares y periesofágicos cervicales superiores e inferiores. Los ganglios linfáticos regionales del esófago intratorácico comprenden los periesofágicos superiores e inferiores y los subcarinales. En el caso de los tumores de la unión gastroesofágica, los ganglios linfáticos regionales son los esofágicos inferiores (por debajo de la vena ácigos), los diafragmáticos, los pericárdicos, los gástricos izquierdos y los celíacos. La estadificación de los ganglios linfáticos esofágicos ha sido revisada para incluir las subcategorías siguientes: N1a indica presencia de uno a tres ganglios afectados; N1b corresponde a entre cuatro y siete ganglios afectados, y N1c designa los casos con afectación de más de siete ganglios. Los cánceres esofágicos con afectación de los ganglios del eje celíaco han sido clasificados como con metástasis (M1). Así pues, debe prestarse atención cuidadosa a esa zona en la TC y durante la evaluación con EGE. La separación de los ganglios linfáticos en categorías N1a, N1b y N1c dentro del sistema TNM, se ha justificado por las diferencias observadas en el pronóstico y la supervivencia. En los tumores N1a, la tasa de supervivencia es del 22% a los 2 años, y del 11% a los 5 años, con una supervivencia media de 12 meses. En los tumores N1b, la supervivencia a los 2 años es del 18%, a los 5 años del 0%, y la supervivencia media es de 9 meses. En los tumores N1c, la supervivencia a los 2 años es del 0%, a los 5 años del 0% y la supervivencia media es de 6 meses [3,4,8-10]. La enfermedad metastásica distante se indica por el estado M. Más recientemente, la enfermedad metastásica ha sido subdividida en M1a y M1b. La designación M1a se aplica a tumores con metástasis en los ganglios linfáticos periesofágicos no regionales (ganglios linfáticos cervicales para los tumores del esófago torácico superior, y ganglios linfáticos celíacos para los tumores del esófago torácico inferior). Los tumores M1b tienen metástasis distantes en órganos viscerales y además en ganglios linfáticos distantes no periesofágicos. La estadificación TNM del cáncer esofágico se resume en el cuadro 1 [27]. En la actualidad, para evaluar la extensión del cáncer esofágico se utilizan métodos radiográficos, endoscópicos, quirúrgicos y biológicos moleculares. No existe una prueba que por sí sola proporcione estadificación óptima de la enfermedad tanto local como distante. Se han hecho muchos estudios para comparar la exactitud de las varias técnicas de imagen (tabla 1) [28-34]. A continuación se resumen las diferentes pruebas utilizadas para la estadificación del cáncer de esófago.

558 AMIT N. PATEL Y PERCIVAL O. BUENAVENTURA Cuadro 1. Estadificación AJCC del cáncer esofágico Grupos de estadios Estadio 0 Tis N0 M0 Estadio I T1 N0 M0 Estadio IIA T2 N0 M0 T3 N0 M0 Estadio IIB T1 N1 M0 T2 N1 M0 Estadio III T3 N1 M0 T4 cualquier N M0 Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1 Estadio IVA Cualquier T Cualquier N M1a Estadio IVB Cualquier T Cualquier N M1b Definición de TNM Tumor primario (T) TX No se puede evaluar el tumor primario T0 Sin indicios de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 El tumor invade la lámina propia o la submucosa T2 El tumor invade la muscular propia T3 El tumor invade la adventicia T4 El tumor invade estructuras adyacentes Ganglios linfáticos regionales (N) NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales N0 Sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en los ganglios linfáticos regionales Metástasis distantes (M) MX No se pueden evaluar las metástasis distantes M0 Sin metástasis distantes M1 Metástasis distantes Tumores de la porción inferior del esófago torácico: M1a Metástasis en los ganglios linfáticos celíacos M1b Otras metástasis distantes Tumores de la porción media del esófago torácico: M1a No aplicable M1b Ganglios linfáticos no regionales u otras metástasis distantes Tumores de la porción superior del esófago torácico: M1a Metástasis en los ganglios cervicales M1b Otras metástasis distantes

ESTADIFICACIÓN ACTUAL DEL CARCINOMA DE ESÓFAGO 559 Tabla 1 Exactitud de la estadificación del cáncer de esófago con las distintas técnicas Técnica % exactitud Tomografía computarizada profundidad del tumor 49-60 Tomografía computarizada estado ganglionar 39-74 Ecografía endoscópica profundidad del tumor 80-92 Ecografía endoscópica estado ganglionar 45-100 RM estado ganglionar 56-74 PET estado ganglionar 76-87 Toracoscopia/laparoscopia estado ganglionar 89-92 Datos de Patel AN, Preskitt JT, Kuhn JA, et al. Surgical management of esophageal carcinoma. BUMC Proceedings 2003; 16:280-4. Evaluación radiográfica Papilla de bario La evaluación radiográfica comienza con el examen del esófago mediante papilla de bario. Esta prueba permite examinar el grado de estenosis y el nivel de la obstrucción. Se ha demostrado que la longitud del tumor y la angulación de la luz esofágica constituyen factores pronósticos [35]. La papilla de bario puede visualizar la extensión local de la enfermedad, y permite evaluar el estómago proximal como un posible conducto para la reconstrucción después de la esofagectomía; sin embargo, el esofagograma con bario tiene utilidad limitada para la estadificación TNM. Tomografía computarizada La TC es la técnica más eficaz para evaluar el cáncer esofágico en lo que respecta a la enfermedad locorregional y metastásica. Aunque la TC destaca en la detección de las metástasis presentes en los órganos sólidos, se sitúa detrás de otras modalidades en cuanto a sensibilidad general y especificidad para la detección de la enfermedad ganglionar local. Mientras que la estadificación T sólo puede deducirse por el grosor de la pared esofágica en la TC, la ecografía endoscópica puede predecir con mayor exactitud el nivel de afectación submucosa y transmural, y las características morfológicas de los ganglios regionales sugestivas de metástasis [36]. El grosor normal de la pared esofágica en la TC es inferior a 5 mm. La enfermedad T1-2 se presenta con grosor esofágico de 5 a 15 mm. La enfermedad T3 suele tener un grosor superior a 15 mm, con borde irregular, mientras que la enfermedad localmente avanzada (T4) cursa con signos en la TC sugestivos de invasión de estructuras mediastínicas proximales. La exactitud de la detección de la invasión aórtica, traqueobronquial y pericárdica es superior al 90% con los avances recientes de la TC. Además, la TC permite evaluar el volumen inicial del tumor local, y se usa para el seguimiento de pacientes sometidos a tratamiento citorreductor definitivo, con quimiorradioterapia, o a tratamiento de inducción antes de la posible resección quirúrgica.

560 AMIT N. PATEL Y PERCIVAL O. BUENAVENTURA La evaluación de la afectación ganglionar con TC es sólo orientativa. La mayoría de las series recientes sitúa la exactitud global de la TC para la estadificación N entre el 45 y el 60% (v. tabla 1). Además, la exactitud de la TC para detectar la afectación ganglionar varía con la localización anatómica. Una revisión de la literatura revela una exactitud del 83 al 87% en la evaluación de los ganglios abdominales periesofágicos, pero sólo del 51 al 70% para evaluar las adenopatías torácicas asociadas con el cáncer de esófago [37]. Imagen de resonancia magnética La imagen de resonancia magnética (RM) tiene alta sensibilidad al contraste, sobre todo para delinear los márgenes entre el esófago y la grasa mediastínica, y la invasión potencial de estructuras mediastínicas adyacentes. Además, las imágenes de RM pueden visualizarse en los planos axial, sagital y frontal [38]. A pesar de esas ventajas, la RM se utiliza rara vez en clínica para la estadificación del cáncer esofágico. Un estudio reciente [28] examinó la exactitud de la TC, la EGE y la RM en un mismo grupo de pacientes con cáncer, en lo que respecta a sus valores predictivos para la presencia de afectación de diversas cadenas ganglionares. La RM no pareció ofrecer ninguna ventaja significativa, cuando ya se disponía de EGE y TC. Tomografía por emisión de positrones La tomografía por emisión de positrones (PET) proporciona un medio no agresivo para la detección de metástasis primarias, ganglionares y distantes, mediante la identificación de áreas con metabolismo alto de la glucosa [22-25]. El trazador usado con mayor frecuencia es la 18 F-desoxiglucosa (FDG). La prueba se ha mostrado eficaz para la estadificación del cáncer de pulmón y otras neoplasias malignas. Más recientemente se están acumulando datos sobre su utilidad en el cáncer esofágico. La exactitud de la PET supera a la de la TC para la estadificación del cáncer de esófago en lo que respecta a la enfermedad ganglionar y la afectación metastásica. Una reciente serie de 36 pacientes con cáncer de esófago [31] comparó directamente la PET y la TC con los signos anatomopatológicos obtenidos después de la esofagectomía o mediante toma de muestras tisulares. La PET predijo con exactitud la afectación nodal en el 76% de los casos, comparada con el 45% correspondiente a la TC. Además, la PET identificó otras cinco metástasis no apreciadas en la TC, e incluso detectó inesperadamente un cáncer de pulmón primario. Flamen et al [24] compararon la PET preoperatoria con la TC y la EGE, para la estadificación locorregional de 74 pacientes con cáncer potencialmente resecable del esófago o de la unión GE; la PET proporcionó resultados falsos negativos en 4 pacientes con tumores T1. Además, entre los pacientes sometidos a disección de los ganglios linfáticos en el momento de la esofagectomía, la PET no se mostró tan sensible como la EGE para la detección de ganglios linfáticos (el 33 frente al 81%, respectivamente), mientras que la PET proporcionó especificidad más alta que la EGE (el 89 frente al 67%). El papel primario de la PET en la evaluación del cáncer de esófago parece ser la detección de las metástasis distantes. En una experiencia combinada sobre 94 pacientes,

ESTADIFICACIÓN ACTUAL DEL CARCINOMA DE ESÓFAGO 561 la PET detectó 22 casos con enfermedad distante, en los que había sido negativa la TC. En una serie reciente, 35 pacientes con cáncer de esófago potencialmente resecable fueron evaluados mediante PET y estudio radiográfico estándar [23]. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada, y aquellos con enfermedad metastásica obvia, de acuerdo con la confirmación tisular o la revisión radiográfica estándar, fueron excluidos del estudio. La PET detectó con exactitud la enfermedad distante oculta en 7 de 35 pacientes. Los órganos afectados incluyeron hígado (4 casos), ganglios linfáticos cervicales (2) y pulmón (1). La PET identificó falsamente metástasis óseas en 2 pacientes. Se encontró un resultado falso negativo, en una lesión de 2 mm localizada en la superficie hepática, visible durante la laparoscopia. Los resultados proporcionaron una exactitud del 91%, con sensibilidad y especificidad del 88 y el 93%, respectivamente, para la enfermedad metastásica distante. En otra serie de 91 pacientes con cáncer de esófago, la PET fue más exacta que la TC para la detección de metástasis distantes; sin embargo, el beneficio de la PET comparada con la TC no ha sido consistentemente demostrado en estudios sobre el cáncer de esófago [38a]. En el momento actual parece que la PET es una prueba diagnóstica valiosa para detectar la enfermedad metastásica. En ocasiones, la PET puede contribuir al diagnóstico de los pocos pacientes con lesiones obstructivas del esófago en los que no se pueden obtener biopsias endoscópicas diagnósticas. A pesar de todo, se necesitan más estudios para definir el papel real de la PET en la atención clínica habitual de los pacientes con cáncer de esófago. En los pacientes sin pruebas de enfermedad distante, candidatos a cirugía, la estadificación locorregional exacta se establece mejor mediante EGE. Ecografía endoscópica La EGE proporciona mejor evaluación del estadio T cuando se compara con otras modalidades [15-18]. La EGE ofrece imágenes detalladas del esófago y de las estructuras adyacentes. Combina la endoscopia con la ecografía de alta resolución, mediante ecoendoscopios especializados (de 7,5 a 20 MHz), o con sondas ultrasónicas de alta frecuencia (de 12 a 30 MHz), introducidas a través del canal del instrumento. La estadificación del tumor mediante EGE se basa en la identificación exacta de las capas de la pared gastrointestinal y la determinación subsiguiente de la extensión de la afectación tumoral. La identificación con éxito del patrón de EGE de las cinco capas de la pared gastrointestinal, en la que alternan capas hiperecoicas e hipoecoicas, es la clave para la estadificación exacta. Las capas primera (hiperecoica) y segunda (hipoecoica) corresponden a la mucosa. La tercera capa (hiperecoica) es la submucosa. La cuarta capa (hipoecoica) es la muscular propia, y muchas veces es la que se identifica con más facilidad. En una imagen ultrasónica de alta frecuencia apropiada, es posible visualizar la separación de las capas musculares longitudinal y circular, gracias a la interfase hiperecoica característica. La quinta capa (hiperecoica) del esófago es la adventicia. Sin embargo, la EGE tiene dos limitaciones significativas. En primer lugar, la eficacia de la técnica depende de la pericia del operador, y en segundo lugar, las lesiones obstructivas de alto grado no dejan pasar el instrumento y, por lo tanto, no se pueden evaluar. Hasta el 20% de los pacientes con carcinoma de esófago obstructivo no pueden ser evaluados mediante ecografía endoscópica. Más recientemente, se están empezando a usar sondas de menor calibre, como el

562 AMIT N. PATEL Y PERCIVAL O. BUENAVENTURA catéter con sonda ecográfica en miniatura. En manos expertas, la exactitud del estadio T establecido mediante EGE varía entre el 85 y el 90%. La resolución de la imagen está en el orden de 0,2 mm. La exactitud aumenta con la penetración del tumor; la exactitud de la predicción de las lesiones T1 es, aproximadamente, del 80%, la de las lesiones T2 es del 90%, y la de las lesiones T3 y T4 es del 95%. La estadificación puede asignar un grado superior al real cuando existe inflamación alrededor del tumor, de acuerdo con lo descrito en la literatura [36]. La exactitud de la ecografía endoscópica para determinar la afectación ganglionar oscila entre el 65 y el 86%. Los cánceres esofágicos observados en la EGE muestran engrosamiento parietal circunscrito o difuso, y aparecen como lesiones con eco escaso o no homogéneo. La penetración tumoral en, y a través de, la pared esofágica, motiva que se pierdan las capas endoecográficas diferenciadas. Los ganglios linfáticos malignos aparecen clásicamente como hipoecoicos, con forma redonda, bordes bien definidos y tamaño superior a 1 cm. Los ganglios linfáticos que cumplen esos cuatro criterios tienen una probabilidad de malignizarse del 80 al 100%; sin embargo, sólo aproximadamente el 35% de los ganglios malignos muestra los cuatro criterios. La AAF mediante EGE mejora la exactitud de la estadificación. Existe riesgo de falsa positividad de la AAF, que disminuye si se evita introducir la aguja a través del tumor primario, y si no se saca el estilete de la aguja de aspiración hasta que entra en el ganglio linfático. La EGE también se puede usar para visualizar gran parte del hígado, y recientemente ha sido dirigida al hígado para fines de detección y para la toma de muestras de tejido, utilizando la AAF de lesiones hepáticas. Se ha publicado una serie de 167 casos en los que se hizo AAF del hígado, recogida en 22 centros; el 11% de esos casos correspondía a cánceres de esófago [38b]. En esa serie, la confirmación de la masa hepática mediante EGE condujo a un cambio del diagnóstico o del plan de tratamiento en más del 90% de los pacientes. Se produjeron complicaciones en 6 pacientes (4%), entre ellas sepsis biliar/muerte (1), hemorragia (1), fiebre (2) y dolor (2). Se puede concluir que la AAF hepática guiada por EGE es un procedimiento relativamente seguro, que puede tener impacto significativo sobre el tratamiento de los pacientes. La evaluación del hígado mediante EGE debe considerarse para la estadificación habitual de las neoplasias malignas del tracto gastrointestinal alto [12]. Estadificación quirúrgica El pronóstico de cáncer de esófago depende de la posibilidad de resección quirúrgica local y de la presencia de enfermedad ganglionar. Los pacientes con tumores T3 o inferiores y sin enfermedad ganglionar obtienen una supervivencia razonable tras la resección con fines curativos, con independencia del tratamiento adyuvante. Sin embargo, los métodos actuales de estadificación no invasiva del carcinoma de esófago distan todavía de ser óptimos para la detección de las metástasis ganglionares abdominales y torácicas. La estadificación quirúrgica mínimamente invasiva es un complemento inapreciable, para conseguir una estadificación exacta de la enfermedad ganglionar y la invasión de estructuras adyacentes. La estadificación quirúrgica mínimamente invasiva conlleva una combinación de toracoscopia videoasistida y laparoscopia [19,20]. La toracoscopia suele realizarse en el hemitórax derecho, con el paciente en decúbito lateral completo, a menos que los estu-

ESTADIFICACIÓN ACTUAL DEL CARCINOMA DE ESÓFAGO 563 dios no invasivos sugieran enfermedad en el hemitórax izquierdo. El abordaje a través del hemitórax derecho proporciona acceso a todo el esófago torácico, los tejidos paraesofágicos y a los ganglios subcarinales. La evaluación se facilita mediante la movilización del ligamento pulmonar inferior, e identificación de la vena pulmonar inferior y la estación ganglionar correspondiente. Durante la exposición de las porciones media y superior del esófago, se debe tener cuidado de no lesionar la vía aérea, que es más vulnerable en la porción membranosa de la tráquea y los bronquios troncoprincipales. La identificación de la aorta previene su lesión inadvertida, en especial durante la disección del esófago inferior. El conducto torácico, que tiene un curso variable cerca del esófago en toda su longitud, debe evitarse para prevenir fugas potenciales de quilo. La estadificación laparoscópica se realiza con el paciente en posición supina, con inclinación de Trendelenburg inversa. Al entrar en el abdomen, se procede a la visualización de la superficie peritoneal completa para descartar carcinomatosis. Se inspecciona visualmente la superficie del hígado. Se entra en la transcavidad mediante incisión del ligamento gastrohepático. Se pueden tomar muestras de los ganglios adyacentes a la curvatura menor y al eje celíaco. Puede evaluarse la afectación extensa del tumor en el cardias o el fundus del estómago, que quizá impida la utilización del estómago como conducto esofágico. La ecografía laparoscópica puede utilizarse para la evaluación del parénquima hepático; sin embargo, esa técnica tiene una capacidad limitada para detectar nuevas lesiones parenquimatosas, no identificadas previamente por la TC habitual del abdomen. En nuestra serie de casi 50 pacientes, sólo se identificó una metástasis mediante ecografía laparoscópica, no sospechada previamente en otros estudios diagnósticos no invasivos. Una serie sobre estadificación mínimamente invasiva [19] evaluó a 45 pacientes con carcinoma esofágico en potencia resecable. La toracoscopia fue técnicamente posible en 42 de los 45 sujetos, mientras que la laparoscopia sólo se realizó en los últimos 20 componentes de la serie. Además, la estadificación laparoscópica se usó junto con la yeyunostomía laparoscópica para alimentación, en pacientes con obstrucción. El resultado de la estadificación se confirmó mediante evaluación histopatológica de las piezas de resección esofágica. La toracoscopia proporcionó una exactitud del 93%, y la cifra correspondiente a la laparoscopia fue del 94%. En otro estudio reciente, la estadificación mínimamente invasiva se comparó con la ecografía endoscópica en 26 pacientes [33]. Todos los sujetos fueron sometidos a toracoscopia y laparoscopia. Se encontró que la estadificación mínimamente invasiva era superior para detectar las metástasis ganglionares. Además, la estadificación mínimamente invasiva permitió la evaluación de pacientes (5 de 26) cuyas lesiones obstructivas habían impedido el estudio adecuado con EGE. La toracoscopia y la laparoscopia elevaron el estadio ganglionar en 6 de 8 pacientes, considerados en estadio N0 según la EGE. En estos pacientes, los ganglios medían menos de 1 cm (rango de 0,2 a 1 cm). Además, se encontró que 4 pacientes tenían metástasis hepáticas no sospechadas previamente en la investigación con EGE ni en el estudio radiográfico convencional. Cabe señalar que la toracoscopia demostró enfermedad ganglionar en 3 pacientes sin signos de enfermedad ganglionar en el abdomen. Por ahora, sigue sin estar claro el papel preciso de la toracoscopia y la laparoscopia en la estadificación del cáncer esofágico. Para resolver este tema, actualmente se está reali-

564 AMIT N. PATEL Y PERCIVAL O. BUENAVENTURA zando un estudio multicéntrico prospectivo (Cancer and Leukemia Group B 9380) [20]. Durante los 3 o 4 próximos años serán reclutados entre 75 y 100 pacientes. El protocolo de estadificación quirúrgica (CALGB 9380) exige obtener por lo menos tres ganglios linfáticos en la toracoscopia y uno en la laparoscopia. Otras variables de evaluación comprenden la demostración de la imposibilidad de resección completa (por enfermedad local avanzada [T4] o enfermedad metastásica), y la presencia de enfermedad ganglionar, según el estudio de los cortes congelados, en por lo menos un ganglio linfático. Se evaluarán la eficacia, la exactitud y el coste de la estadificación con toracoscopia y laparoscopia, así como el posible ahorro conseguido al evitar la esofagectomía innecesaria. Biología molecular Es frecuente que los pacientes con enfermedad en apariencia localizada y ganglios linfáticos histológicamente negativos en la resección se presenten con enfermedad distante pocos meses o años después de la cirugía. Estos casos pueden representar un error en la toma de muestras de ganglios linfáticos durante la intervención quirúrgica, evaluación incorrecta de los ganglios por el anatomopatólogo o presencia de enfermedad oculta en los ganglios, que sólo se puede detectar mediante otros marcadores histopatológicos. Es posible que la aplicación de técnicas biológicas moleculares permita el reconocimiento de micrometástasis histológicamente negativas, lo que pudiera tener implicaciones clínicas importantes para la estadificación y la elección de opciones terapéuticas adecuadas [39-42]. Se ha descrito una nueva técnica para la detección de ARN mensajero (ARNm) de antígeno carcinoembrionario en los aspirados de ganglio linfático y de médula ósea. El uso de una reacción en cadena con polimerasa-transcriptasa inversa (PCR-TI) anidada, específica para el antígeno carcinoembrionario (ACE específica), detecta ARNm de ACE en estos tejidos hematológicos, y lo correlaciona con la presencia de metástasis ocultas. Un estudio reciente de pacientes con trastornos esofágicos benignos y malignos usó la misma PCR-TI ACE específica. Se evaluaron los ganglios linfáticos en 30 pacientes con cáncer de esófago, y en 13 con acalasia o enfermedad por reflujo gastroesofágico, uno de ellos con metaplasia de Barrett [40-42]. El análisis PCR-TI resultó positivo en todos los ganglios linfáticos con histología positiva. Todos los ganglios linfáticos de pacientes con enfermedades esofágicas benignas obtuvieron resultados negativos. El análisis PCR-TI fue positivo en 5 de 10 pacientes con cáncer esofágico y ganglios linfáticos histológicamente negativos. Tres de esos 5 sujetos desarrollaron más adelante enfermedad recurrente (dos fallecieron por la enfermedad antes de 3 meses). Los 5 pacientes restantes, en los que fueron negativas la histología y la PCR-TI, seguían vivos, aunque uno de ellos desarrolló más adelante enfermedad recurrente. La positividad del análisis PCR-TI ACE específica conlleva un pronóstico desfavorable. Resumen El tratamiento racional del cáncer esofágico requiere evaluación completa y estadificación preoperatoria de la enfermedad. Conforme aumenta la incidencia de cáncer de esófago, son más los clínicos obligados a enfrentarse con la difícil tarea de elegir el trata-

ESTADIFICACIÓN ACTUAL DEL CARCINOMA DE ESÓFAGO 565 miento más apropiado en cada caso. La estadificación exacta del cáncer esofágico tiene importancia crítica, si se quieren emplear algoritmos basados en el estadio para elegir las terapias apropiadas. Aunque todas las técnicas de estadificación presentadas pueden proporcionar información útil, no es posible usarlas en todos los pacientes, en especial debido a la disponibilidad de recursos limitados. No se ha determinado cuál es la estrategia de estadificación óptima; los autores describen el algoritmo general usado en su institución. En último término, los métodos quirúrgicos mínimamente invasivos permiten a los cirujanos evaluar la enfermedad locorregional con poca o ninguna morbilidad, de modo similar al empleo de la mediastinoscopia para la estadificación del cáncer de pulmón. Aunque las técnicas de biología molecular sólo se utilizan por ahora en un contexto de investigación, resultan muy prometedoras para el futuro. Bibliografía

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