SOCIALIZACIÓN DE RECOMENDACIONES Enero 30 de 2015 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO DE LOS PACIENTES MAYORES DE 15 AÑOS CON DIABETES MELLITUS TIPO 1. 1. Título Abreviado. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1. 2. Objetivos: 2.1. Objetivo General de la Guía. Brindar parámetros de práctica clínica, basados en la mejor evidencia disponible para la atención en salud y utilización racional de recursos para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento ambulatorio de pacientes con diabetes mellitus tipo 1, en la población mayor de 15 años. 2.2 Objetivos específicos de la Guía. Proveer el enfoque diagnóstico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 proponiendo una estrategia de diagnóstico eficaz. Proveer las estrategias de manejo farmacológico y no farmacológico, para la diabetes mellitus tipo 1, basadas en la mejor evidencia científica disponible, formuladas de manera sencilla siendo fácilmente aplicables en la práctica clínica.
Generar recomendaciones sobre la manera óptima de utilizar la terapia con insulina en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. Generar cambios en la práctica clínica a través de recomendaciones sencillas y claramente aplicables sobre el manejo nutricional y la actividad física como medidas para mejorar el control glucémico y reducción del riesgo de hipoglucemia. Recomendar medidas de seguimiento, que minimicen el potencial de riesgo del manejo farmacológico, de los pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1. Preparar una guía para pacientes con base en la versión final de la Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1. Generar recomendaciones sobre las consultas de transición entre el cuidado pediátrico y el cuidado del adulto en pacientes con DM tipo 1. Proponer herramientas para el adecuado proceso de tamizaje depresión en pacientes con DM tipo 1. 2.3 Objetivos Generales del desarrollo metodológico de la Guía: Desarrollar de manera sistemática una guía de práctica clínica basada en la evidencia disponible para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1. Realizar una evaluación económica de alternativas de manejo, objeto de las recomendaciones de la guía, cuando esto sea adecuado y de acuerdo con criterios estrictos de priorización. Proponer indicadores de seguimiento de la implementación y adherencia a la guía. 2.4 Objetivos específicos del desarrollo metodológico de la guía: Constituir grupos de trabajo multidisciplinarios integrados por expertos temáticos provenientes de la academia, de las sociedades científicas, de las facultades de salud,
profesionales en atención primaria, usuarios y cuidadores, expertos metodológicos de apoyo con suficiencia comprobada, para el desarrollo de las distintas etapas del proceso de elaboración de las recomendaciones. Realizar un diagnóstico metodológico y de contenidos de las principales guías de práctica clínica sobre diabetes mellitus tipo 1. Adoptar, adaptar y/o desarrollar grupos de recomendaciones basadas en evidencia acerca de los tópicos relacionados con el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1. Construir documentos basados en el contenido de la guía desarrollada, en formatos especiales y apropiados para cada audiencia, dirigidos específicamente a los usuarios de las recomendaciones, los pacientes y/o cuidadores interesados en la temática de la presente guía. 3. Alcances. a) El proceso de desarrollo de la Guía se describe detalladamente en el manual para desarrollo de Guías de Práctica Clínica (disponible en la página Web del Ministerio de la Protección Social). Dicho manual se generó en un proceso con dos componentes fundamentales: uno técnico, basado en el análisis de la mejor evidencia disponible en el tema y uno participativo en el que múltiples grupos de expertos y de organizaciones interesadas hicieron su aporte en la generación del manual. b) El presente documento hace referencia a los objetivos y al alcance de la Guía de Práctica Clínica. En éste, se define con precisión cuáles son los tópicos que se abordarán y los que no se abordarán en la Guía. c) Las áreas tratadas por la Guía se describen en las secciones siguientes: 3.1. Población
3.1.1 Grupos que se consideran. Esta Guía considerará los siguientes grupos de pacientes: Pacientes mayores de 15 años con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1. 3.1.2 Grupos que no se toman en consideración. En esta Guía no se contemplan los pacientes con las siguientes características: Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 menores de 15 años, pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1. 3.2. Ámbito asistencial. La presente guía dará recomendaciones para el diagnóstico, el seguimiento y manejo de pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1; para definir las acciones por parte del equipo de salud en los diferentes de atención, así como los pacientes y sus familias. Al ser una Guía del Ministerio de la Protección Social, las recomendaciones generadas serán aplicables en el contexto nacional. 3.3. Aspectos clínicos centrales 3.3.1. Aspectos clínicos abordados por la Guía: La Guía se referirá a los métodos de diagnóstico, el seguimiento y manejo de pacientes mayores de 15 años con diabetes mellitus tipo 1. Abordará los siguientes aspectos del manejo clínico: - Diagnóstico: se abordarán los tópicos referentes al proceso y criterios diagnósticos. No se desarrollará una pregunta de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, ya que este ámbito no está sujeto a controversias en la práctica clínica y existen unos criterios diagnósticos claros estandarizados. Por lo tanto el tema de diagnóstico se abordará en la parte de fundamentación de la guía.
- Tratamiento: manejo con insulina terapia: tipo de insulina, esquema, dispositivos y seguimiento. - Seguimiento: personal encargado, recomendaciones sobre ajuste de la terapia con insulina, conteo de carbohidratos y recomendaciones generales. Cuando no haya evidencia científica de calidad, se recurrirá a métodos de consenso de expertos para generar las recomendaciones. Esta Guía referirá, actualizará y ampliará la base de recomendaciones de Guías publicadas anteriormente, evaluaciones de tecnología y otras disponibles que se considere apropiado tener en cuenta. 3.3.2. Aspectos clínicos cubiertos por la Guía: Diabetes mellitus tipo 1 en cualquier etapa, en pacientes mayores de 15 años. La guía NO cubrirá los siguientes aspectos clínicos: Es importante mencionar que esta guía no incluirá el tratamiento de las complicaciones agudas (cetoacidosis o estado hiperosmolar), complicaciones crónicas (micro o macrovasculares) ni de las co-morbilidades, pues se considera que estas debe seguir las recomendaciones o guía de manejo disponibles para cada una de ellas. Esta guía no considerará la evaluación de las pacientes embarazadas con diabetes mellitus tipo 1. 4. LISTADO DE PREGUNTAS CON RECOMENDACIONES PREGUNTA 1. Quién o quiénes deben realizar el seguimiento clínico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1? RECOMENDACIÓN 1. Se sugiere que en población mayor de 15 años con DM1, el manejo sea realizado por parte de un grupo multidisciplinario en el que participe un medico endocrinólogo, jefe de enfermería con entrenamiento en diabetes mellitus tipo 1, profesional en psicológica y nutricionista. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia Muy Baja
PREGUNTA 2. En la población con diabetes mellitus tipo 1, debe realizarse la atención que incluyan educación (comparados con atención exclusivamente médica) para disminuir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida? RECOMENDACIÓN 2. Se sugiere incluir de forma rutinaria en la atención integral de pacientes con DM1, programas o intervenciones educativas que permitan a los pacientes con DM1 mejorar el conocimiento sobre su enfermedad, provean al paciente herramientas de autocuidado que le permitan la detección temprana de complicaciones. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia MUY BAJA PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA 1. El inicio de estas actividades, se debe realizar desde el momento de diagnóstico de DM1, a fin de facilitar la adherencia a la terapia farmacológica y dar un adecuado soporte psico-social durante el proceso inicial de adaptación del paciente a sus nuevas condiciones de salud. 2. La forma de desarrollar estos programas deberá ser similar a las estrategias, tiempos y duración propuestos en los diferentes estudios clínicos incluidos en esta revisión. Por ejemplo recordatorios en los celulares, personal encargado de seguimiento personalizado entre otros. PREGUNTA 3. En la población con diabetes mellitus tipo 1, que esquema de automonitoreo debe utilizarse con el fin de disminuir la frecuencia de episodios de hipoglicemia y los niveles de hemoglobina glicosilada? RECOMENDACIÓN 3. Se sugiere la toma de un rango de 4 a 10 glucometrías diarias a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 mayores de 15 años. Esta recomendación debe ser individualizada a cada paciente según las condiciones de su enfermedad como tiempo de evolución, control metabólico y manejo farmacológico instaurado. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia MUY BAJA PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA
3. Las glucometrías deben ser tomadas con un glucómetro calibrado. 4. Se debe realizar al paciente un entrenamiento en automonitoreo. Este entrenamiento consiste específicamente en el conocimiento de la técnica de toma y en la interpretación adecuada de los resultados. PREGUNTA 4. En la población con diabetes mellitus tipo 1, debe utilizarse la estrategia de conteo de carbohidratos y el ajuste de insulina según el conteo para mejorar el control glucémico? RECOMENDACIÓN: 4. Se recomienda en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 realizar conteo de carbohidratos con dosis flexibles de insulina, para lograr un mejor control metabólico y calidad de vida. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia MODERADA PREGUNTA 5. En la población con diabetes mellitus tipo 1 que realiza actividad física deben utilizarse intervenciones para reducir el riesgo de hipoglicemia y mejorar el control glucémico? RECOMENDACIONES 5. Se sugiere en pacientes con bomba de insulina que realicen ejercicio moderado o intenso suspender la infusión de insulina basal durante el ejercicio y 45 minutos después de la terminación del mismo. El tiempo de suspensión de la infusión basal no debe ser mayor a 120 minutos. Alternativamente se sugiere disminuir el 50% de la infusión de insulina basal durante el ejercicio en adición a la ingesta de 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física. Estas intervenciones pueden ser modificadas según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia BAJA 6. Se sugiere en pacientes con esquema de múltiples inyecciones diarias de insulina que realicen actividad física planeada disminuir entre el 50 y el 75% de la dosis de insulina prandial si la
actividad física se realiza dentro de las dos horas siguientes a la comida. Si se planea realizar actividad física dos horas después del bolo prandial se sugiere, en cambio, la ingesta adicional de carbohidratos, aproximadamente 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física. Esta intervención puede ser modificadas según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia BAJA 7. Se sugiere en pacientes con esquema de múltiples inyecciones diarias de insulina que realicen actividad física no planeada la ingesta adicional de carbohidratos, aproximadamente 1 gramo de carbohidratos por kilogramo de peso por hora de actividad física, independientemente del tiempo transcurrido desde el último bolo de insulina prandial. Está intervención puede ser modificada según la respuesta individual de cada paciente. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia BAJA 8. Se sugiere en todos los pacientes que realicen actividad física moderada o intensa considerar acciones para prevenir, identificar y tratar tempranamente hipoglucemias tardías particularmente nocturnas. Estas acciones incluyen monitoreo glucométrico, al momento de acostarse y en la madrugada, y pueden incluir en pacientes con bomba de insulina modificación de la insulina basal nocturna mediante el uso de basales temporales. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia BAJA PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA 5. Los pacientes diabéticos tipo 1 que realizan actividad física: Deben ser conscientes del alto riesgo de hipoglucemia durante y después de la actividad física. Deben tener garantizado el acceso a automonitoreo de glucosa. Deberán tener educación suficiente sobre identificación y manejo apropiado de hipoglucemias leves y severas. Para esta última es indispensable el entrenamiento del cuidador. 6. Siempre debe hacerse una medición glucométrica antes de iniciar una sesión de actividad física. 7. Se sugiere no iniciar una actividad cuando se tengan valores de glucometría inferiores a 120 mg/dl o superiores a 200 mg/dl. La presencia de niveles mayores a 250 mg/dl obligan a buscar
cetonas cuya positividad contraindica absolutamente el inicio de cualquier tipo de actividad física por riesgo de cetoacidosis. Niveles superiores a 300 mg/dl incluso sin cetonas positivas también se consideran una contraindicación para la actividad física. Ante valores de glucometría inferiores a 120 mg/dl: se debe administrar 15 a 30 gramos de carbohidratos [4]. Hacer medición glucométrica 15 minutos después para constatar que se haya superado este umbral de glucosa. Se debe repetir este procedimiento el número de veces que sea necesario hasta lograr más de 120 mg/dl. Ante valores superiores a 200 mg/dl: Administrar un bolo de insulina correctivo (50% de la dosis recomendada por el asistente de bolos de la bomba o calculada mediante el uso del factor de corrección o de sensibilidad por el paciente) con nueva medición glucométrica a los 15 minutos de esta intervención. 8. Es imperativo hacer una medición de la glucometría durante la actividad física (cada 30 a 60 minutos) e inmediatamente al momento de terminarla. Adicionalmente, se deben seguir haciendo mediciones glucométricas en las horas posteriores a la actividad física y particularmente en la noche que sigue al período de ejercicio por el riesgo de hipoglucemias tardías. 9. Las mediciones deben ser mucho más frecuentes cuando se empieza algún tipo de actividad física nueva o cuando se cambia el patrón de la misma para poder establecer el comportamiento glucémico de cada individuo. Lo mismo ocurre cuando haya variaciones en el peso corporal o cuando se hagan modificaciones en los patrones alimentarios. 10. No debería hacerse ejercicio en las 24 horas siguientes a un episodio de hipoglucemia asociada al ejercicio, pues el descenso de la glucosa se asocia con atenuación o abolición de la respuesta contra reguladora en eventuales episodios nuevos de hipoglucemia en este periodo de tiempo. PREGUNTA 6. En la población con diabetes mellitus tipo 1, con qué tipo de insulina (análogos vs humanas) en esquema basal bolo, debe realizarse el manejo para disminuir la morbi mortalidad y mejorar la calidad de vida? RECOMENDACIONES
9. Se sugiere la administración de análogos de insulina en esquema basal/bolo dentro del tratamiento farmacológico de diabetes mellitus tipo 1. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la evidencia BAJA. PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA 11. Considerando el incremento del riesgo de hipoglicemia durante la administración de esquema de insulina basal bolo, se debe educar a los pacientes y facilitar los elementos (tirillas, lancetas, glucómetro), para realizar un adecuado y estricto automonitoreo de los niveles de glucosa capilar para realizar ajustes en la dosis de insulina. PREGUNTA 7. En la población con diabetes mellitus tipo 1, qué tipo de esquema (esquemas de infusión continua de insulina integrada al monitoreo continuo de glucosa vs esquema de insulina basal/bolo con múltiples aplicaciones subcutáneas) debe utilizarse para disminuir la morbi mortalidad y mejorar la calidad de vida? RECOMENDACIÓN 10. Se recomienda el uso de sistemas de infusión continuo de insulina integrado al monitoreo continuo de glucosa (ICSI+ MCG) como insulinoterapia para el manejo de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 quienes pese al tratamiento con múltiples dosis (MDI) con análogos de insulina no hayan alcanzado un adecuado control metabólico, o que presenten hipoglucemias severas y/o asintomáticas frecuentes. Recomendación fuerte a favor de la intervención. Calidad de la evidencia MODERADA PREGUNTA 8. En la población con diabetes mellitus tipo 1 qué herramienta de tamización para depresión debe ser utilizada? RECOMENDACIONES 11. Se sugiere tamizar para depresión a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1, con complicaciones, con la escala CES D. Recomendación débil a favor de la intervención. Calidad de la Evidencia MUY BAJA
12. Se sugiere tamizar para depresión a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 sin complicaciones con las preguntas Whooley, en cada contacto que tenga el paciente con el grupo de salud responsable de su atención o al menos una vez al año durante el seguimiento. Recomendación débil a favor de la intervención. Consenso de expertos. PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA 12. Siempre que se tenga una prueba de tamización positiva, se deben seguir las recomendaciones de confirmación diagnóstica y manejo de la Guía de Práctica Clínica (GPC) para la detección temprana y diagnóstico del episodio depresivo y trastorno depresivo recurrente en adultos. Atención integral de los adultos con diagnóstico de episodio depresivo o trastorno depresivo recurrente. PREGUNTA 9 En la población joven con diabetes mellitus tipo 1, cuál es la mejor forma de realizar la transición del cuidado pediátrico al cuidado de adultos? RECOMENDACIONES 13. Se sugiere la generación de un documento de remisión completo. Este documento debe contener los datos más relevantes de la historia clínica del paciente: Duración de la enfermedad Tipo de terapia medicamentosa Frecuencia de hipoglucemias Presencia de comorbilidades Capacidades educativas alcanzadas Retos y tareas pendientes Soporte familiar y social del paciente. Recomendación débil a favor de la intervención. Consenso de expertos. 14. Se sugiere que en los centros donde coexistan la atención pediátrica y de adultos se facilite el contacto con el nuevo grupo tratante (médico y de educación) antes de hacer efectiva la remisión. Recomendación débil a favor de la intervención. Consenso de expertos.
15. Se sugiere iniciar o intensificar las actividades educativas estructuradas en los pacientes en proceso de transición. Recomendación débil a favor de la intervención. Consenso de expertos. PREGUNTA 10. En la población con diabetes mellitus tipo 1, debe realizarse monitoreo continuo de glucosa retrospectivo? RECOMENDACIONES 16. Se sugiere no realizar de monitoreo retrospectivo de glucosa de forma rutinaria en pacientes con DM1 para mejorar el control metabólico o la detección de episodios de hipoglicemia. Recomendación débil en contra de la intervención. Calidad de la evidencia BAJA 17. Se sugiere la realización de monitoreo retrospectivo de glucosa en pacientes con DM1 que presenten importante fluctuación de los niveles de glucosa, dificultad en el ajuste del tratamiento, hipoglicemias frecuentes, sospecha de hipoglucemias inadvertidas no documentadas con automonitoreo o mujeres embarazadas. Recomendación débil a favor de la intervención. Consenso de expertos PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA 13. Se debe realizar educación a los pacientes con DM1, que le permita la adquisición de conocimientos que faciliten la realización de un adecuado automonitoreo mediante la realización de mediciones de glucosa en sangre capilar (glucometrías).