Página 1 de 9 Copia N : Nombre Firma Fecha Representante de la Dirección: Fecha: Revisó Aprobó Dr. Fernando Lamas Dr. Gustavo Sastre 09/10 19/10 1
Página 2 de 9 Introducción: La sinusitis se relaciona filogenéticamente con la bipedestación del hombre. El desarrollo de los senos etmoidales y maxilares comienza entre el tercer y cuarto mes de gestación y ya están presentes en el momento del nacimiento. El etmoides es capaz de enfermar tempranamente y la etmoiditis del lactante se expresa como celulitis orbitaria. Los senos maxilares aumentan progresivamente de volumen y entre los seis a ocho años pueden enfermar. El volumen final de estos senos es de 10 a 12 mm y su forma, cuadrilátera. Los senos esfenoidales se neumatizan alrededor de los 5 años de edad, mientras que los senos frontales aparecen entre los 7 y 8 años de vida pero no están completamente neumatizados hasta la adolescencia. Los senos paranasales son un sitio común de infección en niños y adolescentes. Objetivos: Establecer recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible acerca del: Diagnóstico Manejo Tratamiento Concertar derivación oportuna con el especialista. Fuente principal: Consenso sobre infecciones en Pediatría ambulatoria de la SAP, Guías de la práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP): Manejo de Sinusitis, Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria: Grupo de vías respiratorias: El Pediatra de Atención Primaria y la Sinusitis, Infectología Pediátrica: CEDIP 2006: Infecciones respiratorias altas. Síntesis de Evidencia: Definición La sinusitis se define como la inflamación de la mucosa de uno o más de los senos paranasales. En la mayoría de los casos se acompaña de inflamación de las fosas nasales, tratándose realmente de una rinosinusitis. Su causa puede ser alérgica, irritativa o infecciosa. Epidemiología Incidencia: Los eventos que comúnmente predisponen al comienzo de una sinusitis bacteriana aguda son las infecciones de vías aéreas superiores que generalmente cursan como una rinosinusitis viral (una mucositis difusa que predispone en un 80% de los casos a una infección bacteriana de los senos) y las inflamaciones alérgicas de las mucosas (que predispone en un 20% de los casos a una infección bacteriana de los senos). Considerando que un niño padece entre 6 a 8 cuadros de infecciones respiratorias virales altas por año, se estima que entre el 5 al 13 % de estas infecciones pueden complicarse por una infección bacteriana secundaria de los senos paranasales. 2
Página 3 de 9 Clasificación: Sinusitis aguda bacteriana: infección bacteriana de los senos paranasales que dura menos de 30 días, con resolución completa de los síntomas. Sinusitis subaguda bacteriana: infección bacteriana de los senos paranasales que dura entre 30 y 90 días, con resolución completa de los síntomas. Sinusitis bacteriana aguda recurrente: episodios de infecciones bacterianos de los senos paranasales, cada una de las cuales duran menos de 30 días y están separados por intervalos de al menos 10 días, durante los cuales el paciente está asintomático. Sinusitis crónica: episodios de inflamación de los senos paranasales que duran más de 90 días. Los pacientes presentan síntomas respiratorios persistentes como tos, rinorrea y obstrucción nasal. Sinusitis aguda bacteriana sobre sinusitis crónica: pacientes con síntomas respiratorios residuales que desarrollan nuevos síntomas respiratorios. Cuando estos pacientes son tratados con antibióticos, estos nuevos síntomas resuelven, pero permanecen los síntomas crónicos residuales. Factores de riesgo Dentro de los factores que predisponen a la sinusitis encontramos la inmunodeficiencias, las anormalidades mucociliares, las alergias y los cuerpos extraños. Inmunodeficiencias: las alteraciones inmunes comúnmente se asocian a sinusitis. A pesar de que las neumonías recurrentes, meningitis, celulitis, candidiasis mucocutáneas, diarreas crónicas o los fallos en el crecimiento son marcadores que sugieren inmunodeficiencia, también la sinusitis recurrentes o crónica debe hacernos sospechar estos diagnósticos de base. La más común es la deficiencia de IgG3 y del antígeno neumocóccico 7. Anormalidades mucociliares: existen enfermedades congénitas que alteran la función mucociliar, como la disquinesia ciliar primaria o la fibrosis quística por alteración del moco. Estas enfermedades presentan cuadros recurrentes o crónicos de sinusitis, principalmente antes de afectar el tracto respiratorio inferior. Alergia: los síntomas alérgicos aparecen en aproximadamente el 10% de la población pediátrica. Se estima que la rinitis alérgica afecta a un 5 a 9% de los niños, aunque es menos frecuente en los menores de 4 años. Estas alergias respiratorias superiores predisponen a la sinusitis, fundamentalmente por lo expuesto anteriormente, referente al edema de la mucosa y a la disminución del drenaje de los senos. Cuerpos extraños: la persistencia de descarga nasal unilateral o la sospecha de cuerpo extraño nos deben sugerir la realización de una rinoscopia, con el fin de descartarlo o de anular el factor de riesgo. Fisiopatología Para comprender la fisiopatogenia de la sinusitis, debemos recordar la fisiología de los senos paranasales, la cual depende de la: Permeabilidad de los orificios de drenaje. Función ciliar. Calidad de las secreciones. 3
Página 4 de 9 Orificio de drenaje de los senos: Los senos maxilares y etmoidales se desarrollan a partir del nacimiento, mientras los esfenoidales lo hacen entre los 3 y los 7 años, y entre los 7 y los 12 los frontales. Los senos frontales, etmoidales anteriores y maxilares drenan dentro de un área llamada complejo osteomeatal. La obstrucción de los orificios de drenaje es una de las causas más importantes en la producción de la sinusitis. Hay factores que predisponen para la obstrucción del ostium, y se pueden clasificar en causantes de edema de la mucosa, por un lado, y mecánicos, por otro. Cuando el obstium se obstruye completamente, se modifican las presiones intrasinusales, lo que permite el ingreso de bacterias dentro del seno que, habitualmente, es estéril. Función ciliar: Los senos están revestido por epitelio cilíndrico, cuyas células son ciliadas. La movilidad ciliar y las propiedades de adherencia del moco tienen una acción protectora contra la invasión bacteriana. Por ejemplo, los virus respiratorios, al producir efectos citotóxicos sobre las cilias alteran su función, lo mismo que el aire frío o seco y, de este modo, predisponen a la sinusitis. Secreciones sinusales: Para movilizarse, las cilias necesitan del medio líquido que dan las secreciones. Los cambios en las características del moco, como por ejemplo en la fibrosis quística, en la cual el moco que se produce es 60 veces más viscoso que el normal, comprometen la acción ciliar y predisponen a la infección. Etiología: En la sinusitis agudas los gérmenes involucrados más frecuentemente según la bibliografía son: GERMENES PORCENTAJE Streptococcus pneumoniae 25-30% Haemophilus influenzae 15-20% Moraxella catharralis 15-20% Estreptococo beta hemolítico del grupo A 2-5% Virus: rinovirus, parainfluenza, influenzaa, adenovirus 15% El porcentaje de Moraxella catharralis en nuestro país es menos frecuente 0,4-6% y existe, en cambio, un incremento del Staphylococcus aureus alrededor del 4%. En las sinusitis crónicas se aíslan con mayor frecuencia agentes como Staphylococcus aureus 9%, anaerobios y Gram (-), siendo frecuente también la presencia de flora polimicrobiana. No se correlaciona el cultivo obtenido de las fosas nasales con los obtenidos de los senos propiamente dichos. En los pacientes con alteraciones en su sistema inmune los gérmenes involucrados son diferentes. En este tipo de huéspedes se debe pensar también en: Aspergillus, en su forma invasiva o no invasiva. Mucormicosis, Candida, bacilos Gram (-), E. coli, Klebsiella, P. aeruginosa, etc. Dado lo cual es importante la búsqueda del agente etiológico solicitando a bacteriología la siembra para gérmenes habituales y no habituales 4
Página 5 de 9 Bacterias relacionadas al tipo de sinusitis Aguda Subaguda Crónica S. pneumoniae + + - H. influenzae + + - M. catarralis + + + S. aureus - - + Anaerobios - - + Manifestaciones clínicas El cuadro clínico está dado por: tos, preferentemente con los cambios de decúbito, secreción mucopurulenta de más de 10 días de evolución, halitosis, fiebre, estornudos, dolor en cara, cefaleas, celulitis, edema de párpados. La visualización de secreciones mucopurulentas desde el cavum es un signo cardinal. En el lactante, la celulitis periorbitaria es la expresión de etmoiditis. En ambos grupos etarios debe sospecharse sinusitis cuando una infección de vías aéreas superiores se prolonga más allá del décimo día o reaparece secreción mucopurulenta con fiebre o sin ella. En la crónica se agregan: trastornos del sueño, cambios de carácter, tos crónica, cambios en el rendimiento, cambios en la actitud alimentaria. Es un hecho frecuente la asociación de sinusitis con otitis media aguda, especialmente en lactantes. Otras patologías como síndromes sinusobronquiales son más comunes en las sinusitis crónicas. En niños menores de 1 año es difícil realizar el diagnóstico de sinusitis, no así en los mayores. Diagnóstico: Clínico: El diagnóstico de sinusitis en pediatría es fundamentalmente clínico, y se debe sospechar frente a las dos situaciones siguientes: 1. Cuando la evolución de una IVAS no se resuelve espontáneamente y persiste la sintomatología durante más de 10 días. La tos diurna, que suele empeorar durante la noche, acompaña habitualmente esta forma de presentación. Otro síntoma, como la halitosis en un paciente sin faringitis, sin infección dental o cuerpo extraño, debe hacernos pensar también en el diagnóstico de sinusitis. En esta forma de 5
Página 6 de 9 presentación, predomina más la persistencia de los síntomas que la severidad del cuadro. 2. La segunda forma de presentación, menos frecuente, es la de un resfrío que se percibe como más severo que los habituales, por la fiebre alta (mayor de 38.5ºC) y la secreción nasal purulenta, que puede ser unilateral o bilateral. Los niños también pueden, en estas circunstancias, padecer cefaleas retroorbitarias o supraorbitarias y, ocasionalmente, presentar edema periorbitario. En pacientes con celulitis periorbitaria u orbitaria, siempre debemos sospechar la posibilidad de que padezcan sinusitis, como enfermedad asociada, ya que así ocurre aproximadamente en las dos terceras partes de los casos. Complementarios: Radiología: El uso de la radiología simple no está indicando en el manejo de sinusitis en Atención Primaria (evidencia B). La presencia de un catarro común sin sinusitis puede provocar alteraciones radiológicas similares, que permanecen hasta dos semanas después de la mejoría clínica. Además no distingue entre una sinusitis bacteriana, viral, o de otras causas. Las pruebas de imagen deben reservarse a casos de fracaso terapéutico o empeoramiento de síntomas, y no están recomendadas en menores de 6 años. El tratamiento empírico estaría justificado sin realizar ninguna prueba previa. En estos casos, las incidencias solicitadas son frontonasoplaca, mentonasoplaca y lateral. Se toma como patológico el engrosamiento de la mucosa mayor del 50%, el compromiso unilateral, la presencia de niveles hidroaéreos y la opacidad de algunos de los senos. Tomografía computada (TC) y Resonancia magnético nuclear: La TC es una técnica habitualmente no necesaria para el diagnóstico de sinusitis. Sí debe ser utilizada en niños que presentan complicaciones de una sinusitis bacteriana aguda, en inmunocomprometidos o aquellos niños que presentan infecciones persistentes o recurrentes que no responden al tratamiento médico instaurado. La TC de los senos paranasales es esencial para proveer información anatómica precisa en el caso que se piense en una intervención quirúrgica o se realice una punción aspiración de los senos paranasales. Punción aspiración: Es un procedimiento que tampoco debe ser empleado en forma habitual, aunque es considerado el gold estándar, y que tiene indicaciones precisas: pacientes inmunocomprometidos, con complicaciones orbitarias o en sistema nervioso central, pacientes que no responden a los antibióticos resistentes a las betalactamasas. Si se lo realiza, el material obtenido debe ser investigado para detectar gérmenes aerobios, ananerobios y etiologías específicas, por ejemplo hongos. Un recuento mayor o igual a 10000 UFC (unidades formadoras de colonias) confirma el diagnóstico. Transiluminación: Se ha usado para evaluar los senos frontales y fundamentalmente el maxilar, siendo su valor controvertido. No tiene valor en niños menores de 9 años. De los estudios efectuados se deduce que: debe realizarse en total oscuridad, debe realizarlo personal entrenado, sólo debería evaluarse el seno maxilar y sólo son de utilidad los hallazgos negativos. 6
Página 7 de 9 Tratamiento: Actualmente existen controversias en la efectividad de los antibióticos para el tratamiento de las sinusitis. Muchas de estas se basan en la dificultad de distinguir una sinusitis viral de otra bacteriana y en la alta tasa de cura espontánea de esta patología. El Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), considera que el uso de antibióticos inicialmente no está indicado en la mayoría de los casos si no presenta criterios de gravedad o persistencia. Como tratamiento sintomático analgésico y antipirético proponen al paracetamol y al ibuprofeno. Su uso suele ser necesario pocos días. (grado de recomendación: D). Los corticoides intranasales pueden ser beneficiosos si se asocian al tratamiento antibiótico en sinusitis crónica y recurrente de etiopatogenia alérgica (grado de recomendación B). Los antihistamínicos no deben ser utilizados (dificultan el drenaje de las secreciones). (grado de recomendación D). No hay evidencia que avale el empleo de mucolíticos, ni de antibióticos ni corticoides supuestamente tópicos en forma de aerosol o nebulizador. (grado de recomendación D). Hay controversia sobre la eficacia de descongestivos orales o tópicos: quizás pudieran mejorar (al menos inicialmente) el drenaje, pero nunca se deben usar más de una semana. (grado de recomendación D). La Academia Americana de Pediatría recomienda la utilización de antibióticos para el manejo de la sinusitis bacteriana, debido a que proporciona una mejoría clínica efectiva y rápida. (grado de recomendación C). No consideran el uso de antihistamínicos en niños no alérgicos, ni recomiendan el uso de antibióticos profilácticos. La Sociedad Argentina de Pediatría y el FUNCEI (Fundación de estudios infectológicos) consideran que la amoxicilina administrada durante 10 a 14 días es el antibiótico más utilizado, y su eficacia ha sido demostrada en diversos estudios. Cuando se comparan un grupo placebo y otro tratado con amoxicilina, en el primer grupo, el 50% mejora sus síntomas al tercer día y el 60% al décimo día de tratamiento, cifras que se corresponden con el 85% y el 77% respectivamente del grupo tratado. Si bien existe en nuestro medio una elevada resistencia de los neumococos a la penicilina (alrededor del 35% de los aislamientos respiratorios de otitis y sinusitis), actualmente la amoxicilina continúa siendo útil para el tratamiento de la sinusitis no complicada en pediatría. Los pacientes con infección recurrente o sin mejoría clínica a las 48 o 72 horas, o los que padecen enfermedad severa, están bajo profilaxis antibiótica o han recibido betalactámicos recientemente deben ser considerados para la utilización de alternativas antibióticas (betalactámicos más inhibidores de betalactamasas). Estos antibióticos se indican, además, por el beneficio de la adherencia que provocan los tratamientos cortos. Es importante tener presente que en episodios primarios la elección del antibiótico deberá pasar por los de primera línea, teniendo en cuenta el costo, aceptación, tolerancia. 1a. elección: Amoxicilina a 40 mg/kg/día durante 2 a 3 semanas. En áreas donde predominen cepas productoras de Beta lactamasas, ampicilina sulbactam o amoxicilina clavulanato a 80 mg/kg/día de amoxicilina con 6.4 mg/kg/día de ácido clavulánico. Cefaclor a 40 mg/kg/día o Cefuroxime de 20 a 40 mg/kg/día. 2a. elección: TMS-SMZ de 6 a 8 mg/kg/día, sólo o asociado a estolato de eritromicina. nuevos macrólidos, asociación entre Rifampicina+Sulfa. El tiempo estimado de tratamiento antibiótico es entre 2 y 3 semanas. Es importante tener presente el aumento en el tiempo de cepas productoras de Beta lactamasa. En aquellos huéspedes especiales, en los que se aíslan hongos el tratamiento se realiza con Anfotericina y/o los nuevos imidazólicos (ketoconazol, fluconazol, itraconazol, etc.). 7
Página 8 de 9 La mejoría clínica debe esperarse a las 48 o 72 horas de iniciado el tratamiento. La disminución de la fiebre y de la tos, y la descarga nasal son indicadores de la mejoría. Si el paciente no mejora o empeora, corresponde evaluar nuevamente el esquema antibiótico (modificarlo para cubrir gérmenes resistentes) o evaluar procedimientos diagnósticos complementarios (TC, punción-aspiración, etc.). La duración de los esquemas depende del antibiótico utilizado y de los estudios que demuestren su eficacia. Al finalizar cualquiera de los tratamientos elegidos, es preciso evaluar clínicamente a los pacientes y, si persiste algún síntoma, conviene prolongar el tratamiento antibiótico a fin de evitar las recaídas o que se transformen en pacientes con patología crónica de los senos. Los antihistamínicos, descongestivos y antiinflamatorios han sido escasamente evaluados en la sinusitis. Para algunos pacientes con alergia comprobada, se podrían utilizar los antihistamínicos. Complicaciones: Se observan complicaciones en un 4-5% de los pacientes con sinusitis. Pueden ser óseas, orbitarias o intracraneales. Ellas son: Sepsis. Abscesos epidurales y subdurales. Abscesos orbitarios Osteomielitis. Meningitis. Celulitis periorbitaria. Trombosis del seno cavernoso. En estas situaciones el paciente deberá ser internado para un mejor control, adecuado tratamiento médico y eventual tratamiento quirúrgico. Derivación a especialista: Se derivará a ORL en caso de fracaso terapéutico (duración de más de 3 semanas a pesar de tratamiento antibiótico adecuado), recurrencia (3 o más episodios en un año, con intervalo libre de síntomas de 10 días) o ante la sospecha de anormalidad estructural. 8
Página 9 de 9 Bibliografía: 1. Clinical Practice Guideline. Diagnosis and Managment of Sinusitis. American Academy of Pediatrics. American Academy of Family Physicians. 2001. 2. Clinical sinusitis in children attending primary care centers. Pediatric Infectious Disease Journal 2000, 19(11):1071-1074. 3. Consenso sobre infecciones de Pediatría Ambulatoria: Sinusitis. Sociedad Argentina de Pediatría. 4. Do imaging studies aid diagnosis of acute sinusitis? The Journal Family Practice 2003,52(7):565-567. 5. Guías Clínicas sobre sinusitis. Atención Primaria. 6. Infecciones de la vía aérea superior: Sinusitis. CEDIP 2006 (Curso de Educación a Distancia en Infectología Pediátrica). 7. Manifestaciones clínicas, evaluación y diagnóstico de la sinusitis aguda bacteriana en niños. Uptodate. 2006. 8. Microbiología y tratamiento de la sinusitis aguda bacteriana en niños. Uptodate. 2006 9. Protocolo sobre El Pediatra de Atención Primaria y la Sinusitis. Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. 9