ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON QUEMADURAS

ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA DE LOS PACIENTES CON QUEMADURAS Gerencia de Emergencias Sanitarias Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid 1

CONTENIDO DEL DOCUMENTO Página 1. Introducción 3 2. Etiología y clasificación de las quemaduras 4 3. Fisiopatología de las quemaduras extensas 6 4. Criterios de traslado a la Unidad de Quemados del Hospital Río Hortega 8 5. Atención en el lugar del accidente y traslado de los pacientes 8 6. Colaboración entre Emergencias Sanitarias y el HURH 15 7. Anexos 16 2

1.Introducción Las quemaduras son lesiones coagulativas de la piel, en su mayoría de origen térmico, con una alta prevalencia en la población general. Cuando la quemadura es amplia, generalmente superior al 15-20% de la superficie cutánea corporal, el paciente experimenta un deterioro considerable del estado general y se torna susceptible de sufrir importantes complicaciones sistémicas y locales que justifican su tratamiento en unidades clínicas especiales. En el ámbito de la Sanidad de Castilla y León, las quemaduras extensas han sido, hasta ahora, derivadas a las unidades de quemados de otras Comunidades Autónomas. Con motivo de la apertura en el Hospital Universitario Río Hortega (HURH) de Valladolid de la Unidad de Quemados, los pacientes de nuestra región que sufran estas graves lesiones podrán ser atendidos en dicho servicio evitando así su desplazamiento a hospitales fuera de la Comunidad. Al Servicio de Emergencias Sanitarias de SACYL le corresponde la responsabilidad de la primera valoración y atención de la mayor parte de los enfermos portadores de esta patología, así como el decidir el lugar más apropiado para continuar su tratamiento. El ejercicio de esta labor reporta un gran beneficio para los pacientes quemados en los que el pronto comienzo de un tratamiento acertado supone la primera e imprescindible etapa del conjunto terapéutico. Este documento ha sido elaborado para consensuar con Emergencias Sanitarias los criterios de atención y derivación de pacientes con quemaduras extensas, en la idea de facilitar esta tarea y establecer unas orientaciones que permitan una fluida colaboración con la Unidad de Quemados del Hospital Río Hortega. 3

2. Etiología y clasificación de las quemaduras Las quemaduras están causadas por los siguientes agentes: Llama: incendios, explosiones, combustión de productos volátiles (alcohol, gasolina, etc.), etc. Líquidos calientes: agua, café, té, leche, comida, etc. Sólidos calientes: ascuas, metales, etc. Electricidad: alto o bajo voltaje, rayos. Productos químicos Radiaciones ionizantes: sol, rayos x, productos radiactivos Se clasifican en grados según la profundidad de la lesión en la piel: Primer grado Dérmica superficial Segundo grado Dérmica profunda Tercer grado Afectación histológica Sólo epidermis Hasta dermis papilar Hasta dermis reticular Hasta hipodermis Etología Sol, rayos UVA Fogonazo menor Mínimo contacto a líquido caliente Líquidos calientes Fogonazos o llamas Exposición breve a sustancias químicas diluidas Líquidos calientes Fogonazos o llamas Exposición prolongada a sustancias químicas diluídas Escaldadura por inmersión Electricidad de alto voltaje Exposición a sustancias químicas concentradas Objetos calientes Aspecto Rosado. Seca o con pequeñas vesículas Rosado o rojo brillante Ampollas de tamaño variable. Exudado abundante. Los pelos no se desprenden a la tracción. Blanco amarillento moteado, rojo oscuro Ampollas, generalmente rotas. Ligeramente húmeda. Los pelos se desprenden a la tracción Blanco perlado, carbonizado o rojo intenso Transparente, seca con epidermis no viable adherida. Visualización de vasos trombosados Sensibilidad Dolorosa Muy dolorosa Disminución de la sensibilidad al pinchazo. Sensación de presión profunda intacta Anestesia. Sensación variable a la presión profunda 4

La extensión que ocupan se calcula como porcentaje de la superficie corporal total. Para ello se usa la regla de los nueves de Wallance de manera que cada parte del cuerpo tiene asignada una extensión múltiplo de 9: ADULTO Área anatómica % superficie cutánea Cabeza 7 Cuello 2 Tronco anterior Tronco posterior + nalgas Miembro superior Miembro inferior 18 18 9 18 Genitales 1 Más exactamente, la extensión por regiones se puede estimar mediante los porcentajes representados en las siguientes imágenes: 5

Los niños presentan proporciones entre las áreas anatómicas diferentes a las de los adultos, y esta distinción debe ser reflejada adecuadamente cuando se valore a un paciente pediátrico, ya que de lo contrario podremos estar infra o supra valorando la gravedad de la quemadura. En el cómputo más exacto de la extensión en los niños, se emplea la estimación de Lund y Browder: Área anatómica < 1 año 1-4 años 5-9 años 10-14 años 15 años Adulto Cabeza 19 17 13 11 9 7 Cuello 2 2 2 2 2 2 Tronco ant. 13 13 13 13 13 13 Tronco post. 13 13 13 13 13 13 Un glúteo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Genitales 1 1 1 1 1 1 Un brazo 4 4 4 4 4 4 Un antebrazo 3 3 3 3 3 3 Una mano 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 Un muslo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5 Un pierna 5 5 5.5 6 6.5 7 Un pié 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 Para calcular el área de pequeñas quemaduras o cuando estas se presentan de manera parcheada en varias localizaciones, se usa como referencia la extensión de la mano (incluidos los dedos) del paciente, ya que esta supone un área equivalente al 1% de su superficie corporal. 3. Fisiopatología de las quemaduras extensas Las quemaduras generan daño local en aquella zona cutánea sobre la que asientan pero, cuando su extensión de 2º o 3 er grado supera el 15% (en menores de 10 años y mayores de 60 años) o el 20 % (entre 10 y 60 años), desencadenan trastornos sistémicos algunos de los cuales precisan atención urgente. La destrucción de la piel causa pérdida de sus funciones de contención y aislamiento del medio interno y altera la termorregulación al tiempo que genera la producción masiva de mediadores inflamatorios que ejercen su acción a nivel sistémico. En la siguiente tabla se describen los fenómenos fisiopatológicos de relevancia y su prioridad en la atención: 6

PRIORIDAD EN LA ATENCIÓN POR EL SERVICIO DE EMERGENCIAS Hipovolemia severa, consecuencia del paso masivo de fluidos y proteínas del espacio vascular al intersticial (edema) en la piel quemada y, posteriormente también en la no quemada. El edema se instaura de manera muy rápida tras la lesión de la piel. Síndrome inflamatorio sistémico debido a la liberación de gran cantidad de mediadores inflamatorios (histamina, citoquinas, prostaglandinas, bradiquinina, troboxanos, interleukinas, etc.) que contribuyen a la hipovolemia y a la disfunción de órganos como el corazón, hígado riñones, intestino, etc. Hipotermia, generada por la pérdida de calor secundaria la evaporación de líquidos (exudado acumulado en las ampollas y a desaparición del efecto barrera de la piel), la ineficacia termorreguladora de la piel dañada y el estado hipermetabólico. Dolor. Más intenso cuanto más superficial es la quemadura. Alteraciones metabólicas, con liberación masiva de catecolaminas, aumento del glucagon y cortisol, disminución de la insulina, generando hipermetabolismo y catabolismo protéico Alteraciones inmunológicas, con inmunodepresión y aumento del riesgo infeccioso. Hemólisis y alteraciones de la coagulación Alta. Debe iniciarse la reposición de líquidos nada más constatar que la superficie quemada de 2º + 3º supera el 15-20% Baja. Se trata con la eliminación quirúrgica de la quemadura y excepcionalmente con fármacos antiinflamatorios o la hemodiálisis. Alta. No exponer a corrientes y cubrir la quemadura con apósitos hidrogel y sobre estos mantas. Pasar los líquidos calentados. Alta. Contribuye al estado de shock Baja. Se tratan con la nutrición precoz y la cirugía, entre otros. Media. Aplicar medidas de manejo correspondientes a enfermos con riesgo de infecciones. Baja. No se tratan en la fase de urgencia Aunque no constituyan eventos propios de la quemadura, hay lesiones asociadas que con frecuencia acompañan a estas y que tienen gran relevancia en la atención urgente: 1. Cuadro de inhalación de humos e intoxicación por sustancias volátiles 2. Traumatismos: fracturas (miembros, columna, torácicos y craneofaciales), lesiones de vísceras, heridas penetrantes, daño de grandes vasos, etc. En caso de presentarse estas patologías deben ser atendidas con la prioridad adecuada al riesgo que representen para la vida del enfermo. 7

4.Criterios de traslado a la Unidad de Quemados del Hospital Río Hortega En la Unidad de Quemados de nuestro hospital no ingresarán niños menores de 14 años. Los niños, cuando se vean afectados de quemaduras extensas, serán derivados al hospital que determine el Centro Coordinador de Urgencias según estos criterios: En pacientes menores de 10 años, si la superficie quemada supera el 10%, Entre las edades de 10 a 14 años, si la quemadura es mayor del 20%. Las indicaciones para trasladar un enfermo mayor de 14 años nuestra Unidad incluye la presencia de quemaduras con las siguientes características: 1. Segundo o tercer grado con extensión mayor al 20% de la superficie total en mayores de 14 años y menores de 60 años. 2. Segundo o tercer grado con extensión superior al 10% en: Pacientes mayores de 60 años. Quemaduras químicas, por productos concentrados. Quemaduras eléctricas, incluidos los rayos, profundas, debidas a alto voltaje, con sospecha de destrucción tisular profunda. Quemaduras profundas en pacientes que también presenten lesiones asociadas como fracturas óseas (huesos largos, pared costal, columna vertebral) o traumatismo craneoencefálico. Quemaduras profundas en enfermos con patologías de base que comprometan el pronóstico como diabetes, inmunodepresión, enfermedad oncológica en curso, patología psiquiátrica, enfermedad neurológica severa, cardiopatía, etc. 3. Extensión de profundo mayor al 5% en pacientes con sospecha fundada o confirmada de inhalación de humos. Todos los criterios arriba citados son orientativos y aunque es deseable la estricta adherencia a su cumplimiento, podrán ser modificados para cada caso concreto según sus circunstancias y la disponibilidad de camas en la Unidad. Respecto a las quemaduras menores o intermedias, es decir, aquellas fuera de los criterios anteriores, deberán ser remitidas al hospital que corresponda, como ya se viene practicando desde hace años. 5. Atención en el lugar del accidente y traslado de los pacientes La primera atención del paciente con quemaduras incluye: 1º Separar al enfermo de la fuente de calor o del agente causal de la quemadura. 8

2º Evaluación y tratamiento de las lesiones por prioridad en el compromiso vital. 3º Derivar al paciente al lugar apropiado de tratamiento definitivo según las lesiones que porte. 1º. Separación del paciente de la fuente de calor o del agente causal Tiene por objetivo evitar la progresión del daño tisular. Como normas generales: El equipo sanitario debe tomar aquellas medidas que impidan verse accidentado por el agente causal, sobre todo si este es químico o eléctrico. En quemaduras por llama, se cubrirá a la víctima con una manta o se le hará rodar por el suelo a fin de apagar el fuego. No cubrir con arena o similar. En quemaduras eléctricas se cortará el suministro de la red. En quemaduras químicas, se retirará el agente de la superficie eliminando la ropa y lavando con abundante agua sin que esta resbale por la piel no quemada. 2º. Evaluación y tratamiento de las lesiones por prioridad en el compromiso vital La quemadura cutánea, aún siendo extensa, no representa un riesgo vital inmediato y su atención puede quedar relegada a un segundo plano permitiendo así poner todos los esfuerzos en tratar otras circunstancias como: obstrucción de la vía aérea, parada o insuficiencia respiratoria, parada-arritmia cardíaca, hipovolemia severa por hemorragia o edema masivo, pérdida de conciencia con deterioro grave de funciones vitales, etc. Por ello, la evaluación y tratamiento del paciente en el lugar del accidente, incluye una serie de medidas que de manera simultánea o jerarquizada se llevarán a cabo según las circunstancias concretas de cada enfermo. Control de la vía aérea y función respiratoria No es infrecuente la presencia de lesión por inhalación de humo, el daño de vías aéreas por aire caliente, la intoxicación por CO o cianuro y la obstrucción de la vía aérea superior por edema, todos ellos componentes de un cuadro general conocido como síndrome de inhalación. La lesión por inhalación en un aspecto más concreto que requiere de la afectación de la vía aérea por debajo de la glotis y necesita de una broncoscopia para su diagnóstico preciso. Debe sospecharse daño de la vía aérea en los accidentes ocurridos en lugares cerrados, y ante la presencia de quemaduras faciales o cervicales que muestren afectación de los labios, hollín alrededor de boca y nariz, vibrisas nasales quemadas, la mucosa oro-faríngea quemada u oscura, ronquera progresiva, estridor, tos y esputo carbonáceo. Mantener permeabilidad de la vía aérea con técnicas habituales No esperar a que se establezca la obstrucción de la vía aérea ya que la intubación orotraqueal en ese momento, puede ser extremadamente difícil por el edema en orofarínge, cuello y labios. 9

La intubación orotraqueal está indicada en pacientes a/ con parada respiratoria b/ con insuficiencia respiratoria c/ pérdida de conciencia y sospecha fundada de daño por inhalación, d/ trauma asociado que comprometa la vía aérea o la mecánica respiratoria y e/si la presencia de lesiones asociadas y extensión de la quemaduras lo recomiendan para el traslado. Se debe tener en cuenta que es muy importante evitar la sobreindicación de intubación en estos enfermos ya que esta supone un riesgo adicional de hipotensión (que precisará aporte de más volumen) en la fase de shock y de neumonía en días posteriores (potenciada por la inmunodepresión típica de esta patología). Es aconsejable utilizar un tubo endotrqueal con diámetro mayor de 7 mm para favorecer la eliminación de las secreciones. Premedicación sedante: los fármacos más usados son el etomidato a dosis de 0,3 mg/kg IV o el midazolam a dosis de 0,2-0,3 mg/kg. No usar bloqueantes neuromusculares despolarizantes como la succinilcolina, debido al riesgo de hiperpotasemia frecuente en estos enfermos. Bloqueantes neuromusculares no despolarizantes: Rocuronio (0,6-1,2 mg/kg), bromuro de Vecuronio (0.08-0.10 mg/kg iv) el Bromuro Depancuronio (0.1 mg/kg) y el Besilato de Atracurio (1 mg/kg) (los dos últimos precisan refrigeración). Como medicación de mantenimiento se aconseja midazolam (0,1-0,2 mg/kg) y el vecuronio ( 0,03-0,05 mg/kg), Administrar en todos los casos oxígeno a alto flujo mediante mascarilla con reservorio intentando conseguir FiO 2 cercanas al 100%. Vigilar la presencia de una respiración adecuada, comprobando la frecuencia y tipo de movimientos ventilatorios. Sospechar intoxicación por monóxido de carbono y por cianuro (producto de combustión de las fibras sintéticas y naturales) ante síntomas de deterioro neurológico y disfunción miocárdica. El tratamiento inicial de ambos casos es retirar al quemado del lugar del accidente y administrar O 2 al 100%. Los criterios de sospecha fundada de intoxicación por cianuro incluyen la presencia de restos de hollín, alteraciones neurológicas, y la aparición de bradipnea (< 12 rpm) y/o hipotensión. Su tratamiento consiste en administrar hidroxicobalamina, 2 viales de 2,5 g i.v. en 15 min. En quemaduras eléctricas (incluidos los rayos) puede producirse también parada respiratoria, bien de origen central por inhibición del centro respiratorio debido al paso de corriente, o bien de origen periférico por contractura tetánica y parálisis del diafragma y músculos torácicos. Muchos de los pacientes reanimados con éxito empiezan a respirar a los 30 minutos y por este motivo, las maniobras de reanimación en estos casos deben agresivas y duraderas. Control circulatorio Es el aspecto más característico de la atención al gran quemado. Incluye: Descartar la presencia de parada cardíaca o arritmias graves. Aplicar medidas inmediatas si hay sangrado evidente. 10

Canalizar vía periférica: En quemaduras pequeñas-moderadas, calibre habitual para analgesia y volumen de mantenimiento. En quemaduras extensas o graves, para analgesia-sedación y tratamiento de la hipovolemia. Canalizar dos vías periféricas de grueso calibre (<18G) en zonas no quemadas. En caso de imposibilidad de acceso periférico, emplear en primer lugar la vía intraósea y si esta también fuera fallida, canalizar una vía central. Tratar la hipovolemia: para ello emplearemos la fórmula BET, consistente en infundir, desde tiempo 0, albúmina al 10% a ritmo de 220 ml por cada m 2 de superficie cutánea quemada (SCQ) cada hora ml/h= 220 x SCQ (m 2 ). Calculo de la superficie cutánea quemada (SCQ): 1º cálculo de superficie cutánea total (SCT): usando un nomograma (más excato)(ver en anexos) mediante el peso del paciente y su altura; o aplicando la siguiente fórmula: 4 x peso (kg) SCT (m 2 )= 90 + peso (kg) 2º calculo de la SCQ: SCQ (m 2 )= SCT x % SCQ 100 El % de SCQ se estima mediante la regla de los 9s. El fluido se administra como albúmina al 20% diluida al ½ con Ringer Lactato (Ej.: si se necesita infundir al paciente 500 ml/h de albúmina al 10%, se pasaran dos sueros en y de 500 ml de albúmina al 20% y 500 ml de Ringer Lactato Si no se dispone de albúmina, se inicia una perfusión de Ringer Lactado a un ritmo de 500 ml/h en pacientes adultos y se deja le fórmula de resucitación para el hospital. Cuando el paciente en el momento de la atención primera presente shock hay que tratar inicialmente este antes de comenzar la resucitación con albúmina. Para ello se infundirá RL 1.000 ml en bolo para adultos o 500 ml/m 2 de superficie cutánea total en <40 kg (ver anexos). Si el enfermo asocia una situación de shock agravada por una hemorragia y sea necesario su corrección, se administra un 50 % más de la dosis inicial de albúmina calculada (orientativo). Los pacientes que precisarán resucitación formal según la fórmula BET son: o o Segundo o tercer grado con extensión mayor al 20% de la superficie total en mayores de 14 años y menores de 60 años. Segundo o tercer grado con extensión superior al 10% en: Pacientes mayores de 60 años. 11

Quemaduras eléctricas, incluidos los rayos, profundas, debidas a alto voltaje, con sospecha de destrucción tisular profunda. Quemaduras profundas en pacientes que también presenten lesiones asociadas como fracturas óseas (huesos largos, pared costal, columna vertebral) o traumatismo craneoencefálico, inhalación de humo. En caso de niños con quemaduras que superen el 10% o el 20% y que se vayan a trasladar fuera de nuestra Comunidad Autónoma, la manera más habitual de realizar la reposición de volumen es aplicando la fórmula: ml= 5.000 x SCQ(m 2 ) + 3.750 x SCT(m 2 ); la mitad de este volumen, en forma de Ringer Lactado 450 ml + albúmina 20% 50 ml, se debe administrar en las primeras 8 horas tras la quemadura. En quemaduras eléctricas, la causa más frecuente de muerte súbita es la fibrilación ventricular. Otros ritmos que pueden presentarse son la asistolia y la taquicardia ventricular, sobre todo en las fulguraciones por rayo. Atención a las lesiones asociadas y a la respuesta del tratamiento iniciado Hacer una valoración general del enfermo, aplicar las medidas inmediatas correspondientes a las otras patologías acompañantes y corroborar la respuesta a los tratamientos iniciados: Reevaluación continuada de la respuesta a las medidas de resucitación iniciales, incluyendo aspectos como el descartar intubaciones selectivas de bronquio derecho, extubaciones accidentales, y comprobación de la permeabilidad de las vías periféricas. El control de la diuresis se lleva a cabo mediante sondaje vesical (debe ser mayor de 0,5 ml/kg/hora). Valoración neurológica: escala de Glasgow, o descripciones más sencillas como la escala AVDN Inmovilización de fracturas y control de hemorragias. Protección de heridas abiertas mediante la aplicación de apósitos. Descartar intoxicación por drogas o alcohol Etc. Valoración y tratamiento de las quemaduras. Esta incluye: La atención inicial de las quemaduras se debe realizar en una vez estabilizado el paciente. Desnudar al paciente y retirar anillos, pulseras y cualquier otra prenda o adorno que pueda producir compresión o efecto torniquete. Si la ropa estuviera adherida a la piel, recortar la prenda alrededor. 12

No está indicado el enfriamiento o la irrigación con abundante suero en pacientes grandes quemados, debido al riesgo de hipotermia. Sí en las quemaduras que afecten a áreas inferiores al 10%. Por otro lado, en casos de afectación ocular por sustancias químicas o por llama, es primordial la irrigación continua del área ocular con suero fisiológico. En cuanto al enfriamiento de las quemaduras, este se puede llevar a cabo lo más precozmente posible aplicando apósitos o mantas de hidrogel (contienen entre un 90-96% de agua más emulsionantes y conservantes). Su mecanismo de acción se basa en la evaporación regularizada en cadena de las moléculas del agua haciendo que disminuya, en menos de quince minutos, 4 ó 5ºC la temperatura de la superficie cutánea quemada y estabilice la temperatura posteriormente durante aproximadamente seis horas. Al parecer limita la profundidad y la extensión, y evita el paso del calor de la epidermis a la dermis y al tejido celular subcutáneo, y disminuye el edema por vasoconstricción el dolor. En las quemaduras químicas, la irrigación abundante con agua o sueros es primordial. Se bebe irrigar durante 20 minutos, sin que el agua resbale sobre la piel sana o dañe al personal sanitario. El uso de neutralizantes no está indicado fuera del medio hospitalario, ya que se pueden producir reacciones químicas productoras de calor con la consiguiente profundización de la quemadura. Para evitar la hipotermia se aconseja: cubrir las zonas de aplicación de hidrogel con mantas isotérmicas aluminizadas, sábanas limpias y cubrir todo con mantas, además de si es preciso, calefactar la cabina asistencial de la ambulancia y calentar el Ringer lactato infundido. La valoración de la extensión y la profundidad de las quemaduras debe ser orientativa, no siendo necesario un cálculo exacto, ya que muchas veces este no es posible debido a la presencia de flictenas parcialmente desbridadas, tierra, restos de ropa, etc. Sí que es importante el apreciar si las quemaduras afectan de manera circular a los miembros o el tórax ya que esta circunstancia puede generar la aparición de síndromes compartimentales o restricción a los movimientos respiratorios, requiriendo actuación quirúrgica urgente. Tratamiento del dolor. Muy importante su control adecuado. Usar opioides, cloruro mórfico o preferentemente fentanilo por su rápida acción. En caso de quemaduras muy pequeñas o de escasa relevancia, analgésicos menores. 3º. Derivar al paciente al lugar apropiado de tratamiento definitivo según las lesiones que porte. Los criterios para el envío de un paciente a la unidad de Quemados del HURH ya han sido descritos con anterioridad. Una vez sentada la indicación el procedimiento para la derivación de los pacientes a la Unidad responderá a la siguiente sistemática: 1. Pacientes de la provincia de Valladolid. El Centro Coordinador de Urgencias (CCU) contactará con el cirujano plástico de guardia a través de la centralita del hospital (teléfono 983 420400) y con el Servicio de Urgencias del hospital para confirmar la admisión del paciente que será 13

trasladado en Unidad Medicalizada de Emergencias (UME) o Helicóptero Sanitario (HS) hasta el Servicio de Urgencias del HURH. 2. Para el resto de las provincias. El Centro Coordinador de Urgencias (CCU) será el encargado de gestionar el destino del paciente. Si el Helicóptero Sanitario está operativo se utilizará como medio de traslado al HURH realizando los preavisos indicados. En caso de no estar disponible se procederá de la siguiente forma: Pacientes de las provincias de Ávila, Segovia, Palencia, Zamora y Soria: se realizará el traslado del paciente en UME al Servicio de Urgencias de los hospitales de referencia de la provincia. El CCU se pondrá en contacto con el cirujano plástico de guardia del HURH para solicitar la admisión del paciente en dicho hospital. Si el paciente es admitido se procederá a alertar un Código de Gran Quemado : preaviso al hospital al que se está trasladando el paciente indicando la necesidad de disponer a su llegada de un trasporte medicalizado adecuado (traslado interhospitalario) para que en no más de 20 minutos pueda partir con el enfermo hacia el HURH de Valladolid. Pacientes de las provincias de Salamanca, Burgos y León: se realizará el traslado en UME al Servicio de Urgencias de los Hospitales de referencia de la provincia. El CCU se pondrá en contacto con el cirujano plástico de guardia del HURH para informarle del caso. Una vez en el hospital, será valorado por el cirujano plástico correspondiente y si el paciente cumple los criterios de derivación al HURH, el hospital dispondrá de un trasporte medicalizado adecuado (traslado interhospitalario) para que en no más de 20 minutos pueda partir con el enfermo hacia el HURH de Valladolid. Una vez sentado el criterio de traslado y confirmada su aceptación por el cirujano plástico, el envío del enfermo no deberá retrasarse debido a: Canalizar una vía central o hacer sondaje urinario si este resulta complejo. Llevar a cabo el tratamiento tópico de las quemaduras con cremas o apósitos (distintos a las compresas húmedas o al hidrogel) o retirar las ampollas y flictenas. Realizar un cálculo exacto de la extensión de las quemaduras. 14

La información que se facilitará al cirujano de guardia del HURH incluirá datos de: 1. El paciente 2. La quemadura 3. El accidente 4. El tratamiento aplicado En las siguientes tablas se detallan estos aspectos: 1º: del paciente Edad (no trasladar a esta UNIDAD a menores de 14 años). Patología o condición previa Lesiones asociadas Cardiaca, pulmonar, hepática, neurológica Diabetes Psiquiátrica: especificar Neoplasia Inmuno-supresión Embarazo Otros: detallar Inhalación de humo* Intoxicación por monóxido de carbono Fracturas (agravan la hipovemia) Traumatismo espinal o medular Traumatismo cráneo-encefálico Traumatismo abdominal o torácico Herida penetrante Intoxicación por alcohol o drogas: tipo y cantidad. Lesiones oculares *Inhalación: Puede acontecer en: quemaduras por llama o en quemaduras químicas con producción de vapores o agente volátil. Sospechar ante: Accidente en lugar cerrado Existencia de humo Cara quemada Pérdida de conciencia Hollín alrededor de boca y narinas Esputo carbonáceo Vibrisas nasales quemadas Ronquera Tos Disnea Estado general Nivel de conciencia Estabilidad hemodinámica 2º: de la quemadura 4º: del tratamiento Hora de inicio Extensión: usar regla de los 9s, adaptada a la edad del paciente. Vía: localización y tipo Profundidad: Líquidos infundidos 1º Analgesia: tipo 2º superficial y profundo 3º O 2 Localización: especificar área anatómica Sonda urinaria Afectación circular o no en miembros, tórax y cuello Colocación de apósitos para alivio-enfriamiento de Agente causal: llama (incendio doméstico, industrial, local quemaduras cerrado, al aire libre), explosión, contacto con sólido caliente, líquido caliente (agua, otro), electricidad Tubo endotraqueal (bajo voltaje, alto voltaje, rayo), química, congelación, etc. Sonda nasogástrica 3º: del accidente Hora Lugar abierto o cerrado Existencia o no de humo Intento autolítico Sospecha de intencionalidad Distancia y tiempo hasta HURH 15

6. Colaboración entre Emergencias Sanitarias y el HURH Propuestas de líneas de colaboración: Informar diariamente al CCU el número de camas libres en la Unidad Facilitar información respecto al seguimiento de los pacientes atendidos por Emergencias Sanitarias Elaborar proyectos conjuntos de intercambio de información visual rápida de quemados (telemedicina) Investigar la utilidad del inicio en tiempo 0 de la resucitación con coloies. Viabilidad de su uso en las emergencias. Estudiar y afinar los criterios de intubación urgente de pacientes quemados. Estudiar el uso de apósitos en el contexto de la emergencia. Elaboración de trípticos y participación en la docencia a otros sanitarios. Elaboración plan catástrofes con muchos quemados. Etc. 7. Anexos 1. ALGORTIMOS DE REPOSICIÓN DE VOLUMEN * SCT: superficie cutánea total. Se calcula con nomograma o con la ecuación de Dubois-Dubois: 4 x peso (kg) SCT= 90 + peso (kg) 16

2. RECOMENDACIONES DE ACTUACIÓN EN EMERGENCIAS: En archivo adjunto 3. HOJA DE RECOGIDA DE DATOS En archivo adjunto 4. NOMOGRAMA PARA EL CÁLCULO DE LA SUPERFICIE CUTÁNEA TOTAL (SCT) A PARTIR DEL PESO Y LA ALTURA DEL PACIENTE 17