MEDICAMENTOS Y SERVICIOS PROFESIONALES Lentes de contacto y medicamentos Mª Puy Pérez Montero Doctora en Farmacia. Experta en Información de Medicamentos Con el aumento del número de portadores de lentes de contacto, se hace necesario advertir tanto a usuarios como a prescriptores, farmacéuticos y ópticos, de las posibles interacciones que podrían existir entre los medicamentos tópicos y sistémicos y las lentes de contacto (1). La relación existente entre lentes de contacto y medicamentos es muy compleja. Por una parte, la lente puede modificar los parámetros de biodisponibilidad y, en último término, la eficacia y/o toxicidad de una medicación administrada en forma de colirio o pomada oftálmica y, por otra, los tratamientos tópicos o sistémicos pueden inducir efectos adversos sobre la cosmética de la lente, disminuir su tolerancia o incrementar sus efectos indeseables sobre la superficie ocular (2). Es necesario un conocimiento profundo del tipo de lentes de contacto y de los medicamentos para entender los mecanismos de estas interacciones, tanto directos como indirectos. A través de este conocimiento, podremos prevenir el daño que de forma inadvertida pueda estar ocurriendo sobre el ojo o sobre la lente (1). 1. Introducción La idea de corregir las ametropías mediante lentes de contacto no es nueva, como tampoco lo es su ejecución práctica, puesto que hace varias décadas que se vienen utilizando. Sin embargo, ha sido preciso el transcurso de muchos años y un gran progreso técnico para llegar a fabricar lentes que reunieran un mínimo de requisitos para poder ser toleradas por el individuo. Los primeros esfuerzos en este campo fueron realizados por tres grandes genios de la ciencia: Leonardo Da Vinci, René Descartes y Thomas Young. Mucho tiempo ha transcurrido desde entonces y muchas han sido las personas que han dedicado su esfuerzo a la investigación de este tipo de lentes, hasta conseguir los resultados que hoy tenemos (3). 2. Tipos de lentes de contacto En la actualidad son muchos los modelos de lentes de contacto que existen en el mercado, si bien podemos agruparlas en dos grandes familias: lentes rígidas (o duras) y lentes blandas, cada una de las cuales consta de diversos tipos. Las lentes de contacto duras son llamadas así por ser relativamente inflexibles, no absorber agua apreciablemente y mantener su forma cuando son retiradas del ojo. Contienen menos de un 10% de agua y pueden permitir mayor o menor intercambio de oxígeno a través 46 NOVIEMBRE 2010
de la lente según sean o no gas permeables. Las lentes de contacto blandas son desde moderada hasta altamente flexibles, absorben y retienen un alto porcentaje de agua (por encima del 80%) y se adaptan a la forma de la superficie ocular. Ambos tipos de lentes presentan ventajas e inconvenientes. Se puede decir que las duras son ópticamente superiores, en tanto que las blandas son mucho mejor toleradas, sin embargo estas últimas, por su gran capacidad de absorber agua, pueden también absorber medicamentos administrados localmente (u otros componentes químicos) con mayor facilidad, pudiendo afectar al ojo o dañar la propia lente (1,3). Igualmente es preciso tener presente que determinados medicamentos sistémicos pueden ser excretados con la lágrima y pueden afectar a la lente (1). 3. Mecanismos de interacción de las lentes de contacto con medicamentos Los medicamentos que interaccionan con las lentes de contacto pueden hacerlo a través de dos mecanismos diferentes. Pueden afectar adversamente al individuo que las lleva o bien alterar a la propia lente. En este último caso, la lente alterada podría llegar a provocar efectos adversos en el ojo si dicha alteración no se detecta a tiempo. La tabla 1 describe las categorías de interacción de lentes y medicamentos. 3.1. Medicamentos con efectos adversos oculares que pueden interferir con el uso de lentes de contacto Los agruparemos por los efectos oculares Tabla 1 Categorias de interacción medicamentos y lentes de contacto Efectos adversos oculares que pueden interferir con el uso de lentes de contacto a) b) Alteraciones en el parpadeo c) Conjuntivitis d) Blefaroconjuntivitis e) f) Alteraciones de la superficie ocular Efectos sobre la propia lente de contacto g) Incremento de depósitos en las lentes h) Modificaciones en el color de las lentes i) Deshidratación de las lentes que pueden derivarse de su administración. a) La sola utilización de lentes de contacto puede inducir un síndrome de ojo seco. Si, además, tanto por vía tópica como sistémica se asocian fármacos que ocasionen una hiposecreción lacrimal, se incrementan las posibilidades de intolerancia a las lentes por el desarrollo de un síndrome de ojo seco (2). Varios medicamentos, por su acción anticolinérgica, pueden producir disminución de la secreción lacrimal lo que hace que el portador de las lentillas tenga la sensación de que están demasiado ajustadas. Entre estos destacan los antihistamínicos de primera generación, el ácido acetilsalicílico y los beta-bloqueantes, sobre todo los administrados en gotas oftálmicas (3). La utilización de isotretinoina por vía oral, para el tratamiento del acné, provoca también este problema y obliga en muchas ocasiones a que los portadores de lentillas abandonen su uso. Este fármaco reduce la secreción lipídica a cargo de las glándulas de Meibomio, por lo que la capa lipídica de la película lacrimal es deficitaria, favoreciendo la evaporación de la acuosa. Los fármacos que actúan sobre el Sistema NOVIEMBRE 2010 47
MEDICAMENTOS Y SERVICIOS PROFESIONALES Nervioso Central como antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas y ansiolíticos inhiben la secreción lacrimal. Por último, los diuréticos utilizados en el tratamiento de la hipertensión arterial también reducen la secreción de la capa acuosa (2). Es importante señalar que, además de la medicación, existen otros factores que pueden provocar sequedad ocular y que deben ser considerados. El calor, la sequedad y el viento son condiciones ambientales que, a menudo, provocan ojo seco en los portadores de lentillas. La sequedad ocular, mientras se llevan puestas las lentes de contacto, puede dar lugar a incomodidad, dolor, visión borrosa u observación de anillos coloreados (1,4). b) Alteraciones en el parpadeo Existen una serie de fármacos que administrados por vía sistémica pueden modificar el parpadeo, y consecuentemente el mecanismo de distribución de la película lacrimal. Este efecto es de particular relevancia en los portadores de lentes rígidas, ya que la correcta distribución de la película lacrimal es esencial para un adecuado intercambio de oxígeno y metabolitos con la córnea. Sin embargo, en las lentes rígidas gas permeable, el oxígeno accede a la córnea, en su mayor parte, a través de la lente, por lo que la adecuada distribución de la película lacrimal tiene menos importancia. En usuarios de lentes blandas no es tan importante que exista un correcto parpadeo, si bien los cierres incompletos o las frecuencias bajas pueden inducir una deshidratación de la lente con la consiguiente alteración epitelial y un incremento en la formación de depósitos sobre la lente. Los depresores del Sistema Nervioso Central, como ansiolíticos, hipnóticos, antihistamínicos y miorrelajantes, pueden provocar una disminución de la frecuencia del parpadeo, de su amplitud o de ambos, ocasionando las alteraciones previamente comentadas (2). c) Conjuntivitis Los bisfosfonatos, antidiabéticos orales, corticoides, parasimpaticomiméticos, alcaloides de la rauwolfia y antitiroideos pueden provocar una conjuntivitis inespecífica, que da lugar a ojos rojos en los individuos que llevan lentillas, dificultando así su utilización. Los vasoconstrictores adrenérgicos, aunque tienen un efecto vasoconstrictor directo, en utilización repetida podrían provocar conjuntivitis por efecto rebote, por ello no se recomienda utilizarlos más de 3 días seguidos (3,5). d) Blefaroconjuntivitis Isotretinoina y amiodarona pueden causar blefaroconjuntivitis. Igualmente podría provocarse como consecuencia de una hipoglucemia, desencadenada por la administración de insulina. La utilización repetida de anestésicos locales podría también estar relacionada con este problema y eventualmente con queratitis (3,5). e) Los derivados de fenotiazina y cloroquina pueden causar edema corneal, de gravedad variable según la dosis administrada y la sensibilidad individual. Los anticonceptivos orales, sobre todo aquellos con mayor contenido estrogénico, también están implicados en la aparición de edema corneal persistente, lo que supone una condición que altera la correcta fijación de las lentillas. Del mismo modo, la interrupción brusca del tratamiento con estos fármacos podría provocar problemas a ese nivel. La administración de algunos derivados de penicilina, tetraciclinas y neomicina da lugar, 48 NOVIEMBRE 2010
Tabla 2 Elementos que favorecen la formación de depósitos en las lentes Procedentes del organismo (p. ej. lágrimas) a. Proteínas b. Lípidos c. Mucinas d. Sales de calcio Procedentes del exterior a. Polvo b. Aerosoles c. Maquillajes y cremas d. Bacterias e. Hongos en ocasiones, a la aparición de edema corneal que puede ir acompañado de fotofobia. La bacitracina, los anestésicos locales y los simpaticomiméticos aplicados localmente pueden también producir este efecto adverso. Del mismo modo puede deberse a la interrupción de un tratamiento con diuréticos (1,3). f) Alteraciones de la superficie ocular Se ha comprobado que la administración sucesiva de colirios con conservantes genera un efecto tóxico sobre la superficie ocular, particularmente en pacientes que ya la tienen comprometida. Esto supone un problema importante en pacientes con patologías como glaucoma u ojo seco, que han de utilizar colirios de forma crónica. Dado que el uso de conservantes es obligatorio en las presentaciones multidosis, se han ido desarrollando nuevos productos basados en complejos estabilizados de cloro y oxígeno, que resultan eficaces sin dañar el epitelio como los convencionales. En cualquier caso, el principal avance es el desarrollo de lágrimas artificiales sin conservantes en envases monodosis, o la incorporación de un filtro esterilizante en los envases multidosis (Sistema Abak ) (6). Ver resumen (tabla 3). 3.2 Medicamentos que pueden alterar las lentes de contacto Algunos fármacos y conservantes de especialidades oculares tópicas se pueden acumular en las lentes, sobre todo en las blandas, induciendo reacciones tóxicas. Así pues, salvo indicación médica, hay que retirar las lentillas antes de la instilación y no utilizarlas durante el período de tratamiento. g) Incremento de depósitos en las lentes La adsorción de sustancias en la superficie de las lentes de contacto es, probablemente, el principal problema para los usuarios de las mismas, y ocurre con cualquier tipo de lente. Esta interacción entre componentes biológicos y materiales externos no es algo extraordinario, podría asemejarse a la formación de placa dental o a las adherencias en las válvulas cardíacas de pacientes trasplantados. Sin embargo lo importante es conocer que existen ciertos elementos que incrementan este problema (tabla 2) (1). Los depósitos de las lentes de contacto pueden proceder de algunos componentes lacrimales. Los lípidos (colesterol, ácidos grasos insaturados) oxidan los grupos oxidrilo de la lentilla y la despolimerizan. Los depósitos lípidicos varían según los materiales de las lentillas, siendo las más contaminables por lípidos las de silicona, seguidas de las de hidrogeles. Los prótidos (aminoácidos, lisozima, glicoproteínas) se desnaturalizan y dan fácilmente reacciones alérgicas. Los mucínicos (glicoproteínas) suelen englobar células, cuerpos extraños y gérmenes. NOVIEMBRE 2010 49
MEDICAMENTOS Y SERVICIOS PROFESIONALES El calcio es el mineral que con mayor frecuencia se deposita sobre las lentes de contacto. El depósito se produce aunque sus niveles lacrimales se alteren poco y se ve favorecido si la lente está deteriorada previamente por acción de los lípidos (4). Si estas impurezas no se eliminan, o si los depósitos continúan produciéndose, pueden llegar a causar serios problemas en los ojos del paciente o en la propia lente de manera que disminuye la transmisibilidad óptica de la misma. El intercambio normal de gases entre el ojo y el exterior puede verse deteriorado y podría llegar a provocar edema u opacidad en la córnea. Los contaminantes también pueden actuar como irritantes debido a la formación de una superficie irregular en la lente. Esta deformación puede provocar, además, alteraciones visuales (1). h) Modificaciones en el color de las lentes Este problema afecta principalmente a las lentes de contacto blandas ya que las rígidas gas permeables no captan sustancias y, por tanto, no se altera su coloración cuando se asocian a medicamentos. Sin embargo, por su capacidad de absorción, las lentes de contacto blandas pueden teñirse después de la administración de medicación por vía tópica, e incluso por vía sistémica, ya que los compuestos pueden alcanzar concentraciones elevadas en la película lacrimal (1,2). Así, por ejemplo, fenilefrina y dopamina pueden inducir una coloración pardo-grisácea permanente como resultado del depósito de productos de oxidación, productos adrenocromos, en la matriz de las lentes de contacto que obligan a desecharlas. Los pacientes en tratamiento por infecciones urinarias pueden teñir las lentillas de color naranja como resultado de la concentración en la película lacrimal de fenazopiridina o nitrofurantoína. Los laxantes que contienen fenolftaleína pueden teñir las lentes de hidrogel de color rosa o amarillo. Las tetraciclinas pueden inducir una coloración pardo-grisácea en la lentilla, debiendo tenerse en cuenta, cuando se prescribe de forma crónica ante una blefaritis, que la rifampicina cambia el color de la lente hacia un color anaranjado. Pero el mayor riesgo en el cambio de coloración de las lentes de contacto proviene del empleo de los colorantes vitales. El más frecuentemente utilizado es la fluoresceína sódica, bien en colirio o en tiras. La instilación da lugar a una rápida tinción amarillo-verdosa de la lente, tanto mayor cuanto mayor sea su contenido en agua. Hay que evitar colocar la lente inmediatamente tras la instilación de fluoresceína diagnóstica, incluso para la toma de presión intraocular. El colorante solo desaparece de forma muy lenta tras el aclaramiento con solución acuosa, mejor si además se aplica calor. El rosa de bengala también tiñe la lente, con el agravante del agudo dolor que provoca, aunque en este caso las manchas pueden ser retiradas mediante lavados sucesivos (2,3). Otros medicamentos coloreados o que se colorean por acción de la luz y que han sido implicados en la tinción de las lentillas son el azul de metileno, el proteinato de plata o la vitamina B12 entre los usados localmente en el ojo; o la cantaxantina y amiodarona entre los utilizados por vía sistémica y que pueden colorear la secreción lacrimal (3). Finalmente, el contacto con el humo de los cigarrillos también puede producir una coloración en las lentillas, aunque el principal problema que provoca el humo es la irritación ocular (1). 50 NOVIEMBRE 2010
Tabla 3 Medicamentos con efectos adversos oculares que pueden interferir con el uso de lentes de contacto Medicamentos Ácido acetil salicílico Amantadina Amiodarona Anestésicos locales Anfotericina-B Anticolinérgicos Anticonceptivos hormonales Antidepresivos tricíclicos Antidiabéticos orales Antihistamínicos Antitiroideos Bacitracina Batabloqueantes Benzodiazepinas Bisfosfonatos Carbamazepina Carbonato de litio Clomifeno Clonidina Cloranfenicol Cloroquina Clorpromazina Clortalidona Corticoides Deficiencia o exceso de vitamina A Derivados de penicilina Digoxina Diltiazem Disopiramida Diuréticos tiazídicos Efedrina Eritromicina Etretinato Fenotiazinas Fluorouracilo Hidralazina Hipnóticos sedantes Humo del tabaco Insulina (hipoglucemia) Isotretinoina Ketoprofeno Meclozina Meprobamato Metildopa Metotrexato Miorelajantes Morfina Neomicina Pentazocine Pimozida Primidona Reserpina Verapamilo Fenilefrina Pilocarpina Efecto adverso ; blefaroconjuntivitis ; blefaroconjuntivitis; queratitis, edema corneal ; disminución del movimiento de los ojos y del parpadeo Conjuntivitis ; disminución del movimiento de los ojos y del parpadeo Conjuntivitis ; disminución del movimiento de los ojos y del parpadeo, disminución de la secreción lacrimal; disminución del movimiento de los ojos y del parpadeo Conjuntivitis, disminución del movimiento de los ojos y del parpadeo ; irritación de los ojos, edema corneal, edema corneal Conjuntivitis ; sequedad ocular Aumento de la secreción lacrimal Inflamación de la córnea, edema corneal, aumento de la secreción lacrimal Blefaroconjuntivitis ; blefaroconjuntivitis ; irritación de los ojos ; conjuntivitis NOVIEMBRE 2010 51
MEDICAMENTOS Y SERVICIOS PROFESIONALES Tabla 4 Medicamentos que pueden alterar las lentes de contacto Medicamentos Adrenalina (via tópica) Anticolinérgicos Anticonceptivos hormonales Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Azul de metileno Cantaxantina Clorpromazina Colirios hipertónicos Cosméticos Disopiramida Diuréticos tiazídicos Dopamina Etretinato Fenilefrina (vía tópica) Fenolftaleina Fenotiazinas Fluoresceina (vía tópica) Humo del tabaco Isotretinoina Meclozina Metildopa Metotrexato Morfina Nitrofurantoina Pilocarpina (vía tópica) Pimozida Pomadas oftálmicas Preparaciones de yodo Proteinato de plata Rifampicina Rosa de bengala (vía tópica) Sulfacetamida sódica (vía tópica) Sulfasalazina Tetraciclinas Vitamina B12 Efecto sobre las lentes Pigmentación marrón de las lentes Alteraciones del color Pigmentación de las lentes Deshidratación de las lentes Pigmentación de las lentes Mancha las lentes de color rosa o amarillo Pigmentación amarillo verdosa de las lentes. Puede causar daño permanente Pigmentación naranja de las lentes Deshidratación de las lentes Manchas en las lentes Alteraciones del color Manchas anaranjadas Pigmentación de las lentes Deshidratación de las lentes Pigmentación amarilla persistente Coloración pardo-grisácea de las lentes Alteraciones del color i) Deshidratación de las lentes Este tipo de problema en las lentes de contacto es normalmente reversible. Más importante es el daño que puede causar en el ojo. La falta de humedad en la lente, secundaria a una disminución de la secreción lacrimal, (por ejemplo por isotretinoina), puede hacer que las lentes absorban el agua de las lágrimas, causando un aumento en la adherencia de éstas a la córnea. Se han llegado a dar problemas graves en la córnea de pacientes, tras la retirada de las lentes después de dormir con ellas. Ver resumen (tabla 4). 4. Conclusión Cuando se administre un medicamento a una persona que utiliza lentes de contacto, debe considerarse la posibilidad de que ocurra una interacción en base a la información anterior, haciendo las recomendaciones que fueran necesarias en cada caso. 52 NOVIEMBRE 2010
En general, los fabricantes de lentillas recomiendan no administrar en el ojo ninguna solución, con excepción de las específicamente formuladas para humidificación, mientras se tienen puestas las lentes de contacto. Si un medicamento es administrado en el ojo, deberá retrasarse la inserción de las lentes de contacto hasta que el medicamento haya desaparecido de la bolsa precorneal (de 20 a 30 minutos para la mayoría de las soluciones). En algunos casos el oftalmólogo puede preferir que se administre el medicamento en el ojo mientras están puestas las lentillas, ya que éstas pueden servir como depósito del medicamento. En este caso deberá consultarse al prescriptor. Cuando se administren pomadas oftálmicas tópicas no deben utilizarse lentes de contacto. Bibliografía 1. Muntingh GL. Drug and Contact Lens Interactions. SA Fam Pract 2004;47(8):24-8. 2. Herreras JM. Lentes de contacto y medicaciones tópicas y sistémicas. Disponible en: http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap27.htm. Acceso el 4 de septiembre de 2010. 3. Pérez MP. Lentes de contacto y medicamentos. Panacea 1988;1:46-9. 4. Murube J, ChenZhuo L, Murube E, Montoya C. Efectos de las lentes de contacto sobre la lágrima. Disponible en: http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap7.htm. Acceso el 4 de septiembre de 2010. 5. Ardanaz MP. Toxicidad ocular de fármacos sistémicos (I y II). Boletín de Actualidad Terapéutica 2007;5(4 y 5). 6. Herrero Vanrell R. Generalidades de los conservantes en las formulaciones oftálmicas. Arch Soc Esp Oftalmol 2007;82:531-2. NOVIEMBRE 2010 53