PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA DE LA TRANSEXUALIDAD COLEGIO OFICIAL DE PSICÓLOGOS DE LAS PALMAS
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA TRANSEXUALIDAD AUTORAS: Rosario Bordón Guerra Lourdes M. García Averasturi Agradecimiento a Nieves Pérez García. DISEÑO DE PORTADA: Eugenio Egea Molina EDICIÓN: diciembre 2001 Publicado en Hojas Informativas de l@s Psicólog@s de Las Palmas, Año IV nº 43 diciembre de 2001 (D.L. GC 502-2000. ISSN 1576-2157). Prohibida su reproducción sin permiso expreso del editor. EDITA: C. Carvajal, 12 bajo 35004 Las Palmas de Gran Canaria Tel. 928 24 96 13 Web: www.coplaspalmas.com Correo-e: coplaspalmas@terra.com
PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN LA TRANSEXUALIDAD Introducción: El que el área de Psicología Clínica y de la Salud del Colegio Oficial de Psicólogos de Las Palmas, nos planteásemos la elaboración de un documento que sirviera como marco de referencia en el tratamiento y evaluación psicológica de los trastornos de identidad de género, se debe en gran medida a las reflexiones que este colectivo produce en nuestro grupo. Dicho colectivo nos hace llegar las grandes dificultades a las que el o la transexual se enfrenta, y descubrimos a un grupo poblacional, en ocasiones muy sensibilizado con el trabajo del psicólogo que, a veces, no sabe como afrontar este problema. Hablamos de marco de referencia y no de documento maestro, puesto que somos conscientes de la diversidad de orientaciones teóricas que impregnan el panorama actual de nuestra ciencia y que, producen fórmulas de intervención y tratamiento dispares. Se trata por tanto de un intento de establecer nomenclaturas comunes, y de acercar al profesional de esta área a un conjunto de pautas genéricas a seguir. De entre las deficiencias mas importantes que el lector encontrará en el siguiente protocolo están las referidas a las edades de intervención. Aunque en muchas ocasiones la edad de aparición de los trastornos de identidad de género se establecen en la infancia, nosotros establecemos el tratamiento psicológico a seguir en adultos, las diferencias en ambos casos tendrán que ser discutidas en otro momento.
Existen ciertos términos relacionados directa o indirectamente con la transexualidad y que creemos conveniente volver a definir. Entendemos por sexo, todos aquellos caracteres físicos y biológicos, incluidos nuestras gónadas y nuestros genitales, por el que pasamos a ser hombres o mujeres según sean estos unos u otros (sexo de asignación). Hay varios tipos de sexo, el cromosómico, gonadal, genital, psíquico y social. Normalmente todos ellos coinciden y, entonces se adopta el rol sexual esperado. Si el psíquico no concuerda con los restantes, hablamos de una discordancia con el rol presumiblemente esperado y se adopta una identidad de género distinta que es lo que conocemos como con términos tales como transexualidad, disforia de género, trastorno de la identidad sexual, trastorno de la identidad de género, trastorno de la identidad sexual de género y, gender identity disorder (GID). Es importante tener claro la diferencia entre orientación sexual e identidad sexual. La orientación sexual es la atracción física hacia una persona por razón de su sexo (que puede ser heterosexual u homosexual, básicamente), mientras que la identidad sexual es el rol social que se adopta, sea este el esperado o no por su sexo asignado. El homosexual se siente a gusto con su propio sexo biológico y con todos sus caracteres primarios y secundarios; diferenciándose del heterosexual por su orientación sexual. Así, podremos encontrar transexuales homosexuales y heterosexuales. Podemos hablar de transexualidad femenina y masculina. Por transexualidad masculina nos referimos a quien siendo mujer biológicamente, socialmente adopta el rol masculino, tanto si se encuentra en el proceso de cambio, como si ya lo ha efectuado. Mientras que la transexualidad femenina se refiere a quien siendo hombre biológicamente se siente mujer social y psicológicamente.
Definiciones: La transexualidad, tal y como la define Hariy Benjamín en 1953, es el deseo irreversible de pertenecer al sexo contrario al genéticamente establecido y asumir el correspondiente rol y de recurrir si es necesario a un tratamiento hormonal y quirúrgico encaminado a corregir esta discordancia entre la mente y el cuerpo. Otra definición se extrae del DSMIV, donde se establece como criterios diagnósticos del Trastorno de Identidad de Género (T.I.G.): A. Identificación acusada y persistente con el otro sexo (no sólo el deseo de obtener las supuestas ventajas relacionadas con las costumbres culturales). En los niños el trastorno se manifiesta por cuatro o más de los siguientes rasgos: (1) deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo. (2) en los niños, preferencia por el travestismo o por simular vestimenta femenina; en las niñas, insistencia en llevar puesta solamente ropa masculina. (3) preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o fantasías referentes a pertenecer al otro sexo. (4) deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios del otro sexo. (5) preferencia marcada por compañeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteración se manifiesta por síntomas tales como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la convicción de experimentar las reacciones y las sensaciones típicas del otro sexo. B. Malestar persistente con el propio sexo o sentimiento de inadecuación con su rol. En los niños la alteración se manifiesta por cualquiera de los siguientes rasgos: en los niños, sentimientos de que el pene o los testículos son horribles o van a desaparecer, de que sería mejor no tener pene o aversión hacia los juegos violentos y rechazo a los juguetes, juegos y actividades propios de los niños; en las niñas, rechazo a orinar en posición sentada, sentimientos de tener o de presentar en el futuro pene, de no querer poseer pechos ni tener la regla o aversión acentuada hacia la ropa femenina. En los adolescentes y en los adultos la alteración se manifiesta por síntomas como preocupación por eliminar las características sexuales primarias y secundarias (p. Ej., pedir tratamiento hormonal, quirúrgico u otros procedimientos para modificar físicamente los rasgos sexuales y de esta manera parecerse al otro sexo) o creer que se ha nacido con el sexo equivocado. C. La alteración no coexiste con una enfermedad intersexual. D. La alteración provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Una última clasificación viene a cargo del ICD-10 (Clasificación internacional de enfermedades), que ofrece como diagnósticos: 1. -El deseo de vivir y ser aceptado como miembro del sexo opuesto, acompañado generalmente del deseo de hacer de su cuerpo lo más congruente posible con el sexo preferido a través de cirugía y tratamiento hormonal; 2. La identidad transexual ha estado presente persistentemente por lo menos durante dos años; 3. El trastorno no es un síntoma de otro trastorno mental o de una anormalidad cromosómica. PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA El objetivo general de la terapia psicológica es lograr un bienestar psicológico duradero con su genero, para maximizar la adaptación psicológica y la autorrealización. En la actualidad queda clínicamente comprobado que la única terapia válida para estos pacientes es la reasignación sexual hacia el sexo deseado. Revisando la bibliografía encontramos la aplicación en estos casos de la conocida como terapia triádica, compuesta por la experiencia en la vida real en el rol deseado, la hormonación para el género deseado y la cirugía para cambiar los genitales y las otras características sexuales. La experiencia clínica constata, en este sentido, que no todas las personas con TIG, necesitan o desean los tres elementos de la terapia triádica.
Algunas personas, después de la fase de valoración y diagnóstico espontáneamente cambian sus aspiraciones; otros se adaptan de forma adecuada a sus identidades de género sin intervenciones médicas y otros se arrepienten durante la terapia psicológica a seguir la secuencia triádica. Las diferencias personales se subrayan como aspectos a tener especialmente en cuenta en estos pacientes. Los pacientes van a beneficiarse de la terapia psicológica en cada etapa de la evolución de género. Esto incluye la fase de diagnóstico y verificación del proceso trasexualizador, el periodo hormonal y, por último, el quirúrgico y posquirúrgico (si se realiza). Esta estructura intenta adaptarse secuencialmente a los cambios físicos que va a vivir el individuo. Periodo de verificación y diagnóstico del Proceso Transexualizador Cualquier persona puede acceder al periodo de verificación y diagnóstico, que tiene como finalidad descartar situaciones distintas de la transexualidad, comprobando la aptitud psicológica de la persona solicitante. Como resultado de este periodo, el psicólogo emitirá un certificado con el correspondiente diagnóstico. Esta etapa incluye una fase de terapia que permite que se valore la historia del paciente, que se comprendan los dilemas a los que se enfrenta y las ideas irracionales y los comportamientos desadaptativos que presenta; no se trata de curar el trastorno de identidad de género, sino de lograr un estilo de vida estable con oportunidades realistas de éxito en las relaciones sociales, en el área educativo y laboral y en la expresión de la identidad de género. En este momento la familia juega un papel importante y directa o indirectamente resulta necesario el trabajo psicológico.
También, en esta etapa, el psicólogo discutirá con el paciente con el fin de lograr una toma de conciencia, las consecuencias posibles a nivel familiar, social, laboral, económicas y legales, que el cambio de genero le acarrearía. Valorará además en el paciente, la existencia de adecuados recursos psicológicos y sociales para afrontar dicho cambio. Este periodo tendrá una duración no inferior a 3 meses. Durante este tiempo el psicólogo diagnosticará con exactitud el trastorno de género del individuo, explicitando la existencia o no de comorbilidad psicológica, para ello se hace necesaria la realización de un diagnóstico diferencial. Siguiendo lo expuesto en el DSM-IV, se tendrá en cuenta otros diagnósticos tales como: Comportamiento de disconformidad con el papel del propio sexo. Lo diferenciamos del trastorno de la identidad sexual por la magnitud y la extensión de los deseos, de los intereses y de las actividades propias del otro sexo. Al comportamiento de niños-as que no se corresponde con es estereotipo cultural de masculinidad o feminidad no debe asignársele el diagnóstico de este trastorno a no ser que se dé todo el síndrome, con malestar y deterioro. Si aparece disforia sexual en un individuo con fetichismo transvestista, pero no se cumplen todos los criterios para el trastorno de la identidad sexual, puede usarse entonces la especificación con disforia sexual. El fetichismo transvestista aparece en varones heterosexuales (o bisexuales) para quienes el comportamiento transvestista tiene como finalidad la excitación sexual. Puede usarse la categoría de trastorno de la identidad sexual no especificado para los individuos que tiene un problema de identidad sexual junto a una enfermedad intersexual congénita concurrente (p. ej., síndrome de insensibilidad a los andrógenos o hiperplasia suprarrenal congénita).
En la esquizofrenia rara vez hay ideas delirantes de pertenecer al otro sexo. La insistencia por parte de un individuo de ser del otro sexo no debe ser considerada delirante, ya que lo realmente se valora es el sentirse del otro sexo y no la creencia de pertenecer a él. Sin embargo, en casos muy raros coexisten la esquizofrenia y el trastorno de identidad sexual. Existe en el ICD-10 el término Travestismo de doble rol, que hace referencia a individuos que visten ropas del sexo opuesto para experimentar una permanencia temporal con el otro sexo, no existe una motivación sexual para vestirse como el sexo contrario y, no presentan deseos de un cambio permanente al sexo opuesto. El siguiente paso consistirá en el establecimiento del plan terapéutico que se estime oportuno tras las valoraciones realizadas previamente, concluyendo con un informe que estime lo apropiado del diagnóstico. Se necesita la conformidad en este informe para que el endocrino inicie la fase de hormonación. Periodo Hormonal Este proceso se inicia tras el periodo de verificación y diagnóstico, si se ha realizado el informe que diagnostica a la persona como transexual y con la suficiente madurez para iniciar el proceso transexualizador. Además, debe contar con la mayoría de edad, o haber sido emancipado o que se le haya otorgado el beneficio de la habilitación de la edad.
La intervención del psicólogo en la fase de hormonación, está orientada por un lado, a manejar las posibles reacciones adversas a la medicación; por otro lado, resolver posibles dificultades que aparezcan en la esfera biopsicosocial, durante este periodo, así como la orientación cara el futuro; y por último ayudará al sujeto en la experimentación en la vida real en el rol deseado. FARMACOLOGÍA (Tratamiento hormonal del transexualismo Henk Asscheman y Louis J.G. Gooren) La medicación hormonal se establecerá presentando especial atención al perfil hormonal (niveles de andrógenos y de estrógenos endógenos). Las hormonas son herramientas indispensables para la inducción y el mantenimiento de las características del sexo al cual el/la transexual desea pertenecer. Los transexuales esperan con ansiedad y demandan con frecuencia la aparición de cambios rápidos y completos desde que empiezan su terapia hormonal. Pero los efectos de las hormonas sexuales son, por otra parte, limitados y aparecen de manera solamente gradual. Antes de empezar un tratamiento hormonal se impone, por lo tanto, una explicación clara a los pacientes sobre los posibles cambios y sus limitaciones, considerando su caso específico, en orden a prevenir unas expectativas irreales. Los primeros efectos del uso de hormonas sexuales, en los tratamientos de reasignación, aparecen al cabo de las 6 a 8 primeras semanas (Futterweit, 1980). La voz en los transexuales masculinos va cambiando; en los transexuales femeninos los pezones de los pechos se vuelven dolorosos, como primeras manifestaciones.
Posteriormente, otros cambios aparecen por encima de los 6 a 24 meses e incluso más tarde, por lo menos para ser completos (la barba suele salir hacia los 4 o 5 años, en el caso de los transexuales masculinos tratados con andrógenos). Pocos estudios se han publicado sobre efectos colaterales del tratamiento hormonal en transexuales. Meyer et al (1986) encontraron anormalidades en enzimas hepáticas y elevación moderada en suero del colesterol y los triglicéridos. Se han descrito casos de embolias pulmonares, de trombosis cerebral, de infarto de miocardio, casos de metaplasia prostática y de cáncer de mama en transexuales femeninos tratados con estrógenos y de infarto de miocardio recurrente en una transexual masculina tratada con andrógenos. En 1989 un estudio retrospectivo (Asscheman y Gooren y Eklund), la mortalidad de los transexuales femeninos se incrementó 8 veces en comparación con la población general; esto se debió particularmente por suicidios y muertes por causas desconocidas. No hubo muertes en el grupo de los transexuales masculinos, aunque la media de edad de este grupo era más baja. En transexuales femeninos se observó mayores efectos colaterales, incremento de trombosis venosas, embolias pulmonares cambios depresivos del ánimo, hiperprolactinemias y encimas hepáticas elevadas en este grupo. En el grupo de transexuales masculinos se observó acné, incrementos de peso como principales efectos colaterales. Muchos de estos efectos podían revertirse con la adecuada terapia o con la supresión temporal del tratamiento hormonal. Aproximadamente seis meses después de haberse iniciado el proceso de hormonación, los cambios físicos se hacen evidentes y es entonces se inicia una parte muy importante en la intervención psicológica, que llamaremos la experimentación en la vida real de la evolución del rol de género.
Para ello el paciente adopta vivir en el género deseado, con lo que se pone a prueba la capacidad para funcionar en el género preferido y lo adecuado de los recursos sociales y psicológicos que posee. El o la transexual presenta en este momento características físicas propias del sexo deseado y adoptará entonces la forma de vestir, hablar, andar y moverse que considere más acorde con el tipo de hombre y/o mujer que desee ser. Es muy importante recordar que no existe un único conjunto de características asociados al rol de ser mujer u hombre (el, por ejemplo, vestir con faldas cortas aunque se asocia al género femenino, no es compartido por todas las mujeres), probablemente sea muy conveniente definir con la persona cual es la imagen de mujer o de hombre en la que le gustaría convertirse. El vivir en el rol deseado no significa incorporar patrones de conductas tipo que socialmente son definidas como de uno u otro género, dentro de cada uno de los roles de género existen grandes diferencias a tener en cuenta. Una vez definido el rol que se desea asumir dentro de la gama existente en el género deseado, es posible que sea conveniente trabajar algunas características como pueden ser estilos de comunicación, comunicación no verbal, etc..., que facilite la adaptación. Es en este momento, cuando el paciente realmente afronta su situación en una esfera pública, hasta ahora solo se ha trabajado la esfera familiar, y en ocasiones puede generar un rechazo a continuar el proceso transexualizador. El área laboral y de relaciones sociales van a ser claves en el trabajo en este momento. Si esta experimentación en la vida real es exitosa se confirma el diagnóstico y su preparación para iniciar el tratamiento quirúrgico. El paciente tiene que vivir durante por lo menos un año, de acuerdo con su nueva identidad sexual antes de iniciar cualquier tipo de intervención quirúrgica, dado lo irreversible de estas.
Periodo Postquirúrgico y Quirúrgico En los periodos pre y postoperatorio, se brindará apoyo emocional al paciente y los familiares. La relación con el profesional de la cirugía se hace indispensable en este momento, para la correcta preparación del paciente sobre lo que ocurrirá durante las fases posteriores a la intervención quirúrgica en el apartado biológico. Este tipo de cirugía se conoce como Cirugía de Reasignación Sexual y engloba todas aquellas técnicas quirúrgicas que tiene como objetivo la eliminación de las características sexuales no deseadas y la incorporación de las propias del deseado. El trabajo del psicólogo tiene un papel importante cuando a pesar de haber desaparecido los obstáculos anatómicos la persona puede continuar sintiendo una falta de comodidad y habilidad para vivir su nuevo rol de género, posibles cosecuencias del estrés post-traumático que acompaña a la mayoría de las intervenciones quirúrgicas. Es destacable el gran número de suicidios que se producen en este momento del proceso transexualizador, que parecen correlacionar a nivel de experiencia clínica con las dificultades que pueden aparecer después de las intervenciones quirúrgicas, estas en ocasiones no son todo lo acertadas que sería deseable, generando discapacidades físicas que hacen que vuelva a poner al transexual en una situación problemática con su propio cuerpo (reiniciándose el ciclo). La intervención psicológica puede ser necesaria de por vida aunque estaría dirigida a un acompañamiento del sujeto mas que a un programa de intervención más definido.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: Asscheman, H., Gooren, L.J.G. & Ekiund, P.L.E. (1989). Mortality and morbidity in transsexual patienets with cross-gender hormone treatament. Metabolism, 38, 869-873. Proyecto de ley sobre cambio de sexo legal y el derecho a la identidad de género, en: BSTc Transexualidad, ciencia y política. Nº1. Sep., dici., 1999. 12-16. Protocolo de tratamiento médico de la transexualidad en: BSTc Transexualidad, ciencia y política. Colectivo de transexuales de Catalunya. nº3. Año 2000. 19-22. Identificación, desidentificación, identidad. Kim Pérez F. 2001. Meyer,W.J., Webb, A., Stuart, C.A., Finkeistein, J.W., Lawrence, B., Walker, PA. (1986). Physical and hormonal evaluation of transseual patients. A longitudinal study. Archives of Sexual Behavior, 15, 121-138. Normas de Tratamiento para los Trastornos de Identidad de Género. Sexta Versión. The International Journal of Transgenderism, Vol. 5, No. 1, Jan-March, 2001-05-17.