CHILDREN S VISUAL FUNCTION QUESTIONNAIRE Spanish version for children age 3 years and older Page 1
Por favor responda estas preguntas sobre la salud y visión de su niño: 1. En general, es la salud de su niño sobre todo: Excelente Muy Buena Buena Justa Pobre 2. En este momento, la vista de su niño cuando usa ambos ojos es: Excelente Buena Justa Pobre Muy Pobre Ciego 3. Si su niño tiene un problema de la vista de solo un ojo, la visión de su niño en el ojo afectdo es: Excelente Buena Justa Mal Muy Mal Ciego aplica a mi niño 4. Se preocupa por la vista de su niño? Nunca De vez en cuando A veces A menudo Siempre 5. Cuánto tiempo se lleva con los cuidados de la visión de su niño (como en citas con el oculista, parchando, gotas para los ojos, la terapia)? Una vez por mes o menos (o nunca) Una vez por semana Una vez al día Unas cuantas horas cada día La mayor parte del día 6. El tiempo que gasta en cosas de la visión de su niño (citas con el oculista, parchando, poniendole gotas en los ojos, la terapia) hacen que acorte el tiempo que le gustaría pasar con sus otros hijos o marido / esposa? Nunca De vez en cuando A veces A menudo Siempre Page 2
s gustaría saber cómo se siente usted sobre la visión de su niño. Por favor demuestre cuánto coincide usted con cada una de las siguientes declaraciones. 7. Me molesta cuando otras personas hacen comentarios sobre la visión o los ojos de mi niño cuando lo llevo a una tienda o centro commercial. Seguro Concuerdo De Acuerdo Aplica a mi Niño 8. Mi niño se siente diferente a los otros niños. 9. Mi niño es feliz la mayor parte del tiempo. 10. to otros niños mirando a mi niño. 11. Mi niño es molestado debido a sus problemas de visión. 12. Mi niño hace nuevos amigos fácilmente. 13. Mi niño es afectuoso. 14. Mi niño se lleva bien con nuestros otros niños y amigos. Page 3
Cómo afecta la vista de su niño a sus actividades? Por favor demuestre cuánta dificultad tiene su niño con las siguientes actividades debido a su condición de la visión. 15. Mi niño puede reconocer caras (amigos, parientes) al otro lado de una habitación. 16. Mi niño puede vestirse solo. Ninguna dificultad debido a la vista Un poco de dificultad debido a la vista Dificultad moderada debido a la vista Dificultad extrema debido a la vista puede hacer esto en absoluto debido a la vista Mi niño es demasiado pequeño para intentar esto 17. Mi niño puede cepillarse sus dientes. 18. Mi niño puede lavarse su cara. 19. Mi niño puede ir en una bicicleta. 20. Mi niño puede jugar a un deporte o partido activo (por ejemplo, juegos de niños). 21. Mi niño puede verter líquido en una taza o vaso. 22. Mi niño puede marcar un teléfono. 23. Mi niño ayuda con las tareas de casa. 24. Mi niño puede decir qué hora es. 25. Mi niño puede identificar monedas. Page 4
Cómo afecta la vista de su niño a sus actividades? (Continuó.) Por favor demuestre cuánto coincide con cada una de las siguientes declaraciones. Seguro Concuerdo De Acuerdo Aplica a mi Niño 26. Mi niño disfruta mirar libros. 27. La vista de mi niño lo hace difícil aprender a caminar, corer, saltar, o brincar. 28. La visión de mi niño interfiere con su aprendizaje. 29. Mi niño disfruta mirar la television, videos, o jugar a videojuegos. 30. A mi niño le gusta viajar en las vacaciones de familia. 31. Mi niño disfruta jugar con otros (hermanas y hermanos o amigos). 32. Mi niño disfruta dibujando, pintando o otras actividades de arte. 33. La vista de mi niño lo hace difícil encontrar algo sobre un estante lleno o en un ropero. Por favor demuestre cuán a menudo ocurre esto: Nunca De vez en cuando A veces A menudo Siempre Mi niño es demasiado pequeño para intentar esto 34. Mi niño se tropieza sobre bordos o escalones. Page 5
Preguntas sobre el tratamiento de la condición de los ojos de su niño. 35. Su niño está siendo tratado actualmente por su condición de los ojos? (El trato incluye lentes, lentes de contacto, lentes intraoculares, parches, gotas de los ojos, o otro trato). Circule la respuesta: SI / NO Si su respuesta fue NO a la pregunta número 35, siga a la próxima página. Si su respuesta fue SI a la pregunta número 35, por favor responda las siguientes preguntas: 36. Tengo dificultad aplicando el tratamiento (por ejemplo, poniendole un parche o anteojos, dandole las gotas para los ojos o otros medicamentos). 37. Mi niño se siente incómodo cuando recibe tratamiento (por ejemplo cuando lleva un parche o anteojos o cuando le aplico las gotas de los ojos). Nunca De vez en cuando A veces A menudo Siempre 38. Mi niño es menos activo cuando se le aplica tratamiento (por ejemplo, cuando lleva un parche o anteojos, o cuando le aplicanlas gotas de los ojos o medicamentos). 39. Me preocupo cuando mi niño rechaza el tratamiento (por ejemplo, se jala el parche o los anteojos, o cierra los ojos cuando le aplico las gotas de los ojos). 40. A veces se me olvida darle tratamiento a mi niño. Page 6