REGISTRO DE URGENCIAS I. OBJETIVO Registrar los datos que identifiquen al paciente y los cuidados aplicados al mismo, en el Servicio de Urgencias. II. DESCRIPCIÓN DE LOS APARTADOS En este registro el anverso y el reverso tienen diferente configuración. II.A. ANVERSO. En el anverso del registro de urgencias se pueden identificar diez bloques: Bloque 1: Anagrama del Hospital, identificación del paciente e identificación del registro. Bloque 2: Datos previos. Bloque 3: Constantes vitales y pérdidas. Bloque 4: Valoración inicial. Bloque 5: Pruebas diagnósticas. Bloque 6: Técnicas enfermeras. Bloque 7: Preparación quirúrgica. Bloque 8: Medicación y fluidoterapia. Bloque 9: Valoración final. Bloque 10: Destino y firma. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 1 de 8
Bloque 1: - Anagrama del Hospital: En el espacio superior izquierdo del registro figura el anagrama del Hospital. - Identificación del paciente: En este apartado, situado en el ángulo superior derecho, se colocará una pegatina actual del paciente o en su defecto, se le identificará con: nombre, apellidos, nº de historia y teléfono de contacto. - Identificación del registro: Figura el nombre del registro Registro de Urgencias. Bloque 2. Datos previos: - Hoja: Se escribirá el nº correspondiente según el orden (si hubiera más de una). - Fecha: Se identificará el día, mes y año (ejemplo: 12/04/06). - Hora de entrada: Se pondrá la hora de llegada a Urgencias. - Área: Se especificará el área/especialidad donde es atendido (cirugía, medicina,..) - Box nº: Se especificará el nº de box o habitación donde es atendido y nº de cama. - Motivo de consulta: Se identificará la causa o diagnóstico médico por el que acude. - Modo de ingreso: Se pondrá una X en la casilla correspondiente. (familiares, amigos, solo, etc.). Bloque 3. Constantes vitales y pérdidas: Este bloque está dividido en dos partes bien diferenciadas, en la parte izquierda se anotará las constantes vitales y a la derecha las pérdidas de sólidos o de líquidos especificando el aspecto. En ambos casos se anotará la hora de la medición. En la última columna de la derecha existe una relación de códigos para identificar el aspecto: N: Normal; S: Sangre; D: Diarreas; M: Melenas; A: Alimenticio; B: Bilioso. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 2 de 8
Bloque 4. Valoración inicial: - Dolor, tipo y localización: en caso afirmativo, se colocará una X a la derecha, así mismo se especificará el tipo de dolor (punzante, opresivo, etc.) y su localización. - Alergias: se pondrá una X en el recuadro NO CONOCIDAS, cuando no se hayan identificado por el paciente o la enfermera. Se cumplimentará la casilla del SI: con una X en el recuadro en color rojo y se identificarán las citadas alergias (medicamentos, alimentos, contacto, etc.). - Identificación de necesidades: se pondrá una X en la casilla correspondiente a cada necesidad, identificándola como NORMAL o ALTERADA y se especificará la ayuda que necesite para satisfacer dicha necesidad (ejemplo: silla de ruedas, O 2, etc.). En caso negativo se pondrá una raya. - Otros signos y síntomas: se anotarán los que no hayan sido reflejados anteriormente. - Necesidad de ayuda social: en caso afirmativo, se colocará una X en el espacio de la derecha y a continuación pondremos el motivo con una letra clara. - Objetos personales retirados: en caso de que no traiga, se pondrá una X a la derecha. En caso afirmativo, se pondrá una X a continuación del SI y especificaremos a quien se ha entregado. Bloque 5. Pruebas diagnósticas: En la parte izquierda de cada petición de prueba diagnóstica, se rellenará según el código establecido: X Ordenada, X Realizada, X Recibida; en la línea de la derecha a continuación de cada prueba diagnóstica, se anotará si se precisan determinaciones específicas de cada prueba. En la parte inferior, hay un espacio reservado para las determinaciones de glucosa en sangre y orina mediante tiras reactivas, anotándose la hora y el resultado de la determinación. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 3 de 8
Bloque 6. Técnicas enfermeras: En este bloque se registran las técnicas que se realizan en Urgencias. El facultativo, marcará con una (/) en el espacio de la derecha de cada técnica para que sea realizado por enfermería. Consta de: - Administración de O 2 : el % será marcado por el facultativo. A continuación, se especificará el método, bien sea mascarilla o con gafas. - Venoclisis: el facultativo, marcará si desea que se deje la vía. La enfermera anotará el nº de cánula, zona de implantación, tipo (catéter, cánula, palomilla) y la hora. - Cura: se especificará tipo y zona. Vendajes: se procederá igualmente. - Escayola: se anotará tipo y zona. Otros: se anotará otros tipos de escayolas. - Sondaje vesical: igualmente, el facultativo anotará con una X la necesidad de realización de la técnica, y la enfermera especificará el nº de sonda, el motivo por el que se implanta y si existe alguna complicación. - Sondaje nasogástrico: se reflejará el nº, motivo e incidencias. - Otras: se anotarán otras técnicas realizadas no reflejadas anteriormente. Bloque 7. Preparación quirúrgica: En este bloque, se cumplimenta la preparación del paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente: - Hora de última ingesta sólida, H. última ingesta líquida, otros: se anotará la hora de la última ingesta sólida, la hora de la última ingesta líquida y un espacio para otros. - Retirada: se anotará con una X la retirada de prótesis y objetos indicando la persona a quien se le efectúa la entrega. - Preparación zona: anotaremos la preparación de la zona con lavado, rasurado, aplicación de antiséptico y cubierto con, según ordene el facultativo. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 4 de 8
Bloque 8. Medicación y fluidoterapia: En este bloque se anotarán todos los medicamentos que se administren a los pacientes, así como la fluidoterapia. En la primera columna nos encontramos con el enunciado firma médico, que será cumplimentado por el médico que haga la preinscripción. En la segunda columna medicación, dosis, vía, se anotarán estas especificaciones. A continuación, en la fila hora hay 24 cuadros, cada uno corresponde a una hora empezando por la hora en la que se administra la primera medicación. En el cuadro de intersección de la hora con el del medicamento pautado, se anotarán las iniciales del enfermero que administra la medicación. A partir de la línea nº 12 se anotarán los fluidos que se administren, tanto sueros como sangre y derivados. Se anotará la hora de comienzo debajo de la casilla correspondiente, abriendo una flecha hacia la izquierda que se cerrará cuando se termine. Cualquier producto que se añada al suero (ClK, etc.) se anotará dentro de la flecha correspondiente. Bloque 9. Valoración final: - Cuidados: se especificarán los cuidados más relevantes realizados al paciente en el Servicio de Urgencias. - Observaciones: se reflejarán aquellas que sean importantes para el receptor del paciente. Bloque 10. Destino y firma: - Alta: se marcará con una X la salida de Urgencias; Traslado a otro Centro: se especificará el centro receptor; Ingreso: se identificará la unidad en la que se ingresa en nuestro Hospital; Otros: se utilizará en caso necesario. Hora de salida. - Identificación de los profesionales responsables: se identificará el nombre y apellidos de los profesionales que han atendido al paciente en cada turno. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 5 de 8
II.B. REVERSO. En el reverso del registro de urgencias, se identifican cuatro bloques: Bloque 1: Cumplimentado por el médico: Este bloque, que lo cumplimentará el médico, se registrarán: nombre del paciente, fecha, hora, box, servicio, diagnóstico, alergias, médico con su firma, constantes (glucemia capilar, tensión arterial, temperatura y diuresis), medicación, sueroterapia, cuidados generales y observaciones. Este bloque se sitúa en el margen izquierdo y parte superior de la hoja. Bloque 2: se reflejará el nombre del médico, día y nombre del enfermero y auxiliar de enfermería de cada turno que atendió al paciente. Bloque 3: Registro de las constantes, glucemia capilar y diuresis. En este bloque nos encontramos con 28 cuadrículas, que corresponden a las horas pares y donde deberemos anotar los resultados de la glucemia capilar, tensión arterial y temperatura; la diuresis será anotada por turno. Bloque 4: Registro de la medicación y sueroterapia pautado. Consta de 28 cuadrículas que corresponden a las horas pares, cada uno corresponde a una hora empezando por la hora en la que se administra la primera medicación. En el cuadro de intersección de la hora con el del medicamento pautado, se anotarán las iniciales del enfermero que administra la medicación. A partir de la línea nº 13 se anotará la hora de comienzo de la sueroterapia debajo de la casilla correspondiente, abriendo una flecha hacia la izquierda que se cerrará cuando se termine. Comisión de Calidad de Enfermería octubre 2006 Pág. 6 de 8