Fimosis con Mometasona sin Abordaje Quirúrgico en Pediatría del

Fimosis con Mometasona sin Abordaje Quirúrgico en Pediatría del Hospital General de Culiacán MUÑOZ-PÉREZ TA *, RAMÍREZ-ZEPEDA MG ** RESUMEN Objetivo: Estimar la prevalencia de pacientes con diagnóstico de fimosis tratados con esteroide de alta potencia, que no requieren abordaje quirúrgico, en el Hospital General de Culiacán, Dr. Bernardo J. Gastélum. Material y métodos: Estudio observacional, transversal, comparativo y analítico. Se seleccionaron pacientes del Servicio de Consulta Externa de Cirugía Pediátrica, con diagnóstico de fimosis, separados por grupo etario, durante el periodo del 1ro de marzo del 2013 al 30 de septiembre del 2014. Se calcularon las variables cualitativas y las frecuencias absolutas y relativas de cada categoría. Asimismo, los intervalos de confianza al 95% para la media y para proporción. Se compararon los grupos utilizando las pruebas de X 2 o la exacta de Fisher, la diferencia de medias mediante la prueba t de Student. El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico Stata versión 9. Resultados: De los 83 pacientes incluidos en el estudio, la mayoría de casos se dio en edad preescolar, n=54%. La prevalencia de resolución de fimosis fue de 63 (76%) de los casos con el esteroide de alta potencia, mometasona ungüento. El tipo de fimosis más frecuente fue la tipo III con 33 casos (40%). Los que se resolvieron en un lapso de tiempo comprendido entre 2 y 4 meses fue de 52 (63%). Conclusiones: El tratamiento para fimosis con mometasona ungüento es eficaz en el 76% de los casos, con un tiempo de resolución de 2 a 4 meses de tratamiento, sin efectos secundarios. Palabras clave: Fimosis, corticosteroide tópico, circuncisión, plastia de prepucio. ABSTRACT Objective: To estimate the prevalence of patients diagnosed with phimosis treated with high potency steroid, not requiring surgical approach in the Hospital General de Culiacan "Dr. Bernardo J. Gastélum". Methods: Observational, transversal and analytical study. Patients of the Outpatient Pediatric Surgery were selected whith diagnosed phimosis, separated by age group during the period of March 1, 2013 to September 30, 2014. The qualitative variables absolute and relative frequencies were calculated for each category. Also, confidence intervals at 95% for measure and proportion. Groups were compared using the χ2 test or Fisher's exact test and the mean difference by Student t test. The data analysis was performed using the statistical package Stata version 9. Results: Of the 83 patients included in the study, (54%) were preschoolers. The most common type of phimosis was the type III with 33 cases (40%). The prevalence of phimosis resolution was 63 (76%) cases with high potency steroid, momentasona ointment. Which were resolved over a period of time between 2 and 4 months were 52 (63%). Conclusions: Treatment for phimosis mometasone ointment is effective in 76% of cases, with a time resolution of 2-4 months of treatment, without side effects. Keywords: Phimosis, topical corticosteroid, circumcision, the foreskin plasty. INTRODUCCIÓN La fimosis es un estrechamiento de la abertura prepucial, que imposibilita o dificulta al máximo el deslizamiento del prepucio sobre el glande. Es más frecuente en los niños de 3 a 14 años de edad. El prepucio aparece como un anillo de epidermis firme a las 6 semanas de gestación y crece hasta el extremo del glande hasta las 16 semanas de embarazo. La individualización del prepucio y el glande comienza a las 24 semanas de gestación, avanza hasta el nacimiento, y varía gradualmente según los individuos. Algunos autores * Residente de Pediatría, ** Departamento de Investigación Hospital General de Culiacán Dr. Bernardo J. Gastélum. Enviar correspondencia, observaciones y sugerencias: al Dr. Tomás Agustín Muñoz Pérez, al Departamento de Investigación del Hospital General de Culiacán "Dr. Bernardo J. Gastélum", en calle Aldama esq. Nayarit S/N Col. Rosales, Culiacán Sinaloa. Teléfono 6677 16 98 10 Ext. 179. Correo electrónico: tomas0404@hotmail.com Este artículo podrá ser consultado en Imbiomed, Latindex, Periódica y en www.hgculiacan.com 93

autores establecen que la individualización prepucial será suficiente a los 10 días de vida, lo que permite la retracción mecánica sin rasgar el epitelio. El procedimiento conservador para fimosis más extendido, se ha fundamentado en la higiene y las retracciones del prepucio sobre el glande, con el uso o no de cremas inertes lubricantes de aplicación tópica, pero los resultados son poco satisfactorios y frecuentemente deben recurrir a la circuncisión. 1,2 Problemas presentes a corto plazo por fimosis, pueden ser: balanamiento prepucial, dificultades miccionales, retención de esmegma, infecciones urinarias, balanopostitis y dolor a la erección; a largo plazo, puede presentarse como afección renal, balanitis xerosa obliterante (BXO), mayor riesgo de cáncer de pene. En una revisión, de An Pediátrica, se cita a Van Howe, donde se observó en un elegante estudio las diferencias de las 3 opciones terapéuticas (corticoides tópicos, prepucioplastia o circuncisión) concluyendo que el tratamiento tópico es el más efectivo. Desde 1993, más de 23 publicaciones avalan la eficacia de este tratamiento con corticoides tópicos y más de 1600 niños han sido tratados con resultados favorables en el 65-95%. En la serie española se mostró la eficacia del tratamiento en 124 de 137 pacientes (90%), y en los 2 tipos de fimosis descritos por Dewan (fisiológica y verdadera). Ninguna serie de más de 50 casos reportó atrofia cutánea, ni efectos sistémicos y no se observó modificación significativa del cortisol sérico. 3 El estado prepucial se consideró en 5 tipos por su retractilidad y por la clasificación de Kayaba y cols; tipo I leve retracción sin que se vea el glande, tipo II exposición del meato uretral con retracción ligeramente mayor del prepucio, tipo III (intermedio) con exposición del glande hasta la parte media de él, tipo IV exposición del glande hasta la corona, tipo V con exposición fácil de todo el glande con inclusión del surco balano-prepucial, sin las adherencias que siempre se encuentran en todos los tipos anteriores. Las indicaciones para el tratamiento de fimosis son: presencia de balanitis y/o balonoprostitis de repetición, dificultad para la micción, abultamiento del prepucio por acumulación de orina, existencia de un episodio de parafimosis por su facilidad de recurrencia, infecciones urinarias, pacientes asintomáticos con malformaciones urológicas (reflujo vesicoureteral, estenosis de la unión pieloureteral, etc) para la profilaxis contra infecciones de vías urinarias, balanitis xerosa obliterante, megaprepucio y reflujo vesicoureteral. 4-6 Puig- Solá et al; refiere que las complicaciones de la circuncisión se minimizan entre el 3 y 11% de los niños que presentan una estenosis de meato por meatitis, en un 6% por hemorragia, y hasta 14% puede presentar complicaciones anestésicas. 7 Los factores que favorecen una infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) son una alta concentración de células blanco para VIH y una capa de queratinización muy delgada de la mucosa, lo que hace susceptible a presentar lesiones traumáticas. 8 El estudio de Paiboonse se basa en los costos de 3 estrategias de tratamiento para la fimosis, la circuncisión, plastia prepucial, la terapia tópica con corticosteroides y antiinflamatorios no esteroideos. El tratamiento con corticosteroides tópicos fue la estrategia más rentable, por que cuesta entre 758 y 800 dólares por caso. El costo por plastía prepucial ronda entre los 2,515 y 2,580 dólares por caso. La circuncisión tuvo un costo entre 3,009 y 3,241 dólares por caso. 9 El mecanismo real de la acción de los corticoides tópicos no está claro, aunque se ha sugerido que actúa a través de un proceso antiinflamatorio, o mejora la elasticidad de la piel a través de la síntesis de fibras elásticas o de colágeno. La gestión más rentable consiste en terapia tópica con aplicación diaria con betametasona al 0.05% crema, de 4 a 6 semanas, ha demostrado ser muy eficaz con 75% de ahorro en comparación con la circuncisión. 9 MATERIAL Y MÉTODOS Se conformó un equipo multidisciplinario, integrado por médico especialista en urología pediátrica, residente de pediatría y personal de archivo, con el objetivo de unificar los criterios para la clasificación y la conducta a seguir, durante el tratamiento en esta institución, de fimosis. Como primer paso, el equipo revisó la literatura sobre el tratamiento con corticosteroide tópico, que tipos se han utilizado, el tiempo adecuado de tratamiento y efectos secundarios por la terapéutica. Se realizó un estudio observacional, transversal, comparativo y analítico, en el periodo comprendido entre el 1 de marzo del 2013 al 30 de septiembre del 2014, en la Consulta Externa de Cirugía Pediátrica de los pacientes referidos con diagnóstico de fimosis, menores de 19 años. Los casos se separaron por grupo etario en lactante mayor, preescolar, escolar y adolescente. Todos ellos recibieron indicaciones basadas en medidas higiénicas, 94

retracción periódica del prepucio y aplicación de 1 esteroide tópico de alta potencia (mometasona ungüento) en el anillo fimótico, 2 veces al día, por la mañana y por la noche durante 2 a 4 meses previa valoración en la Consulta Externa de Cirugía Pediátrica. Los pacientes que no tenían una resolución adecuada, eran valorados para el tratamiento quirúrgico. Se utilizó la clasificación en 5 tipos basado en su retractilidad y de acuerdo con la clasificación de Kayaba. 5 En ambos grupos los niños, cuando la edad lo permitía y los padres fueron capacitados para efectuar adecuadamente el tratamiento, se les citó subsecuentemente a los 2 y posteriormente a los 4 meses para valorar su evolución clínica y resolver dudas. Se continuó con el llenado de la hoja de recolección de datos hasta completar las fechas correspondientes del sistema de información del hospital para elaborar la base de datos respectiva, posteriormente se procedió a realizar el análisis. Para la captación de las variables en estudio se utilizó un cuestionario elaborado específicamente para identificar las características de la clasificación, tratamiento y efectos secundarios. Se realizó un estudio descriptivo de las variables medidas. Para la variables cuantitativas se calculó, como estadístico de tendencia central, la media y como medida de dispersión la desviación estándar. En el caso de variables cualitativas, se calcularon las frecuencias absolutas y relativas de cada categoría. Asimismo, se calcularon los intervalos de confianza al 95% para la media y para proporción. Se compararon los grupos utilizando las pruebas de χ 2 o la exacta de Fisher y la diferencia de medias mediante la prueba t de Student. El análisis de los datos se realizó mediante el paquete estadístico Stata versión 9. RESULTADOS Se estudiaron un total de 83 pacientes que cumplieron con los criterios establecidos para este estudio, (100%) del sexo masculino por el tipo de padecimiento; de acuerdo al grupo de edad los lactantes mayores fueron 18 (22%) pacientes, preescolares 45 (54%), escolares 16 (19%) y adolecentes 4 (5%). En este estudio el estado prepucial se consideró en 5 tipos basado en su retractibilidad y en la clasificación de Kayaba, donde el más frecuente fue el tipo III con 33 pacientes (40%), el I con 24 (29%), el II con 17 (20%), el IV con 8 (10%) y el tipo V con 1 paciente (1%). En este estudio de acuerdo a la clasificación de Kayaba se constató que el tipo I es más frecuente en los lactantes mayores con 14 (78%), al aplicar la prueba de ji al cuadrado se observaron diferencias estadísticamente significativas con un valor de p=0.001 de acuerdo al tipo de fimosis: el tipo I predominando en los pacientes de 1 año 11 meses y el tipo III en los otros grupos. En todos los grupos etarios el tipo más frecuente fue el tipo III con 33 pacientes (40%), mientras que el menos frecuente fue el tipo V en todos los grupo etarios con 1 paciente (1%), por lo que cobra importancia nuestro estudio ya que el tratamiento con corticosteroide tópico tiene resolución de la fimosis (Cuadro 1). Grupo etario 1 a 1-11 meses Cuadro 1. Tipo de fimosis más frecuente por grupo etario Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V 14 (77.7) 1 (5.5) 2 (11.1) 1 (5.5) 0 (0) 0.001 2 a 5 8 (17.7) 12 (26.6) 21 (46.6) 4 (8.8) 0 (0) 6 a 10 2 (12.5) 3 (18.7) 8 (50) 2 (12.5) 1 (6.2) 11 a 19 0 (0) 1 (25) 2 (50) 1 (25) 0 (0) Total: 24 (28.9) 17 (20.4) 33 (39.7) 8 (9.6) 1 (1.2) *Según las pruebas de la ji al cuadrado. Nivel de significación P < 0.05. Respecto al motivo de consulta al Servicio de Cirugía Pediátrica, se reportó que 69 pacientes (83%) fueron por referencia con diagnóstico de fimosis para su valoración, 8 (10%) por fracaso en tratamiento previo tópico y 6 (7%) fueron referidos por infecciones de vías urinarias repetitivas (Cuadro 2). Cuadro 2. Motivo de referencia a Consulta Externa de Cirugía Pediátrica por grupo etario Grupo etario 1 a 1-11meses Diagnóstico de fimosis IVU En cuanto al tratamiento tópico empleado en este estudio fue un corticosteroide de alta potencia (mometasona ungüento) el utilizado en el 100% de pacientes. La resolución de la fimosis se dio a los 4 meses en 52 pacientes (63%), en 2 meses en 11 pacientes (13%), sin resolución fueron 20 pacientes (24%) (Cuadro 3). De acuerdo a los pacientes que no tuvieron resolución de la fimosis, fueron 20 (24%), de los cuales en 10 (56%) se realizó plastía de prepucio, en 8 (44%) circuncisión y 2 pacientes se excluyeron del estudio por no regresar a su valoración después de ofrecerle otra modalidad de tratamiento (Cuadro 4). P* Tratamiento tópico previo 17 (94.4) 0 (0) 1 (5.5) 2 a 5 36 (80) 4 (8.8) 5 (11.1) 6 a 10 13 (81.2) 2(12.5) 1 (6.2) 11 a 19 3 (75) 0 (0) 1 (25) Total 69 (13.2) 6 (7.2) 8 (9.6) 95

Cuadro 3. Tiempo de resolución de la fimosis por grupo etario Grupo etario De los 83 pacientes (100%) que se incluyeron en el estudio, no se observaron efectos secundarios por el empleo de un corticosteroide tópico de alta potencia. DISCUSIÓN Tiempo de resolución, meses N(%) 2 4 Sin resolución 1 a 1-11meses 1 (5.5) 14 (77) 3 (16.6) 2 a 5 7 (15.5) 27 (60) 11 (24.4) 6 a 10 1 (6.2) 10 (62.5) 5 (31.2) 11 a 19 2 (50) 1 (25) 1 (25) Total 11 (13.2) 52 (62.6) 20 (24.1) Cuadro 4. Frecuencia de pacientes sin resolución de fimosis con tratamiento tópico que recibieron tratamiento quirúrgico. Grupo etario Plastia de prepucio Circuncisión 1 a 1-11meses 1 (33.3) 2 (66.6) 2 a 5 4 (40) 6 (60) 6 a 10 4 (100) 0 (0) 11 a 19 1 (100) 0 (0) Total 10 (55.5) 8 (44.4) En este estudio el grupo etario predomínate fue el de edad preescolar con 45 pacientes (54%), el tipo de fimosis más frecuente, según la clasificación de Kayaba, fue la tipo III, lo que concuerda con la literatura internacional. En el estudio fue más frecuente la fimosis entre los 3 y 10 años de edad. Nuestros resultados coinciden con la recopilación realizada por Orsola A; 3 que desde 1993 más de 23 publicaciones avalan la eficacia de este tratamiento con corticosteroides tópicos y en donde más de 1600 niños han sido tratados con resultados favorables en el 65-95%, y en nuestro estudio con una resolución de fimosis de 76%. De igual manera, se reportó en el estudio Ghysel C; 10 en el que se muestra la aceptación del tratamiento tópico en el 91% de los pacientes como primera opción para el problema de sus hijos. Nosotros encontramos resultados similares a los de Morales; 2 donde observaron en los niños menores de 1 año de edad una incidencia de 60% de prepucio tipo I, nosotros observamos en el grupo de edades entre 1 año y 1 año 11 meses que se presentó en 14 pacientes (78%). En nuestro estudio la mayoría de casos tenían entre 1 a 5 años de edad, lo que concuerda con el estudio de Morales C; 2 en el cual se refiere que cerca del 90% de los prepucios devienen retractiles a los 3 años de edad. Nosotros observamos menos casos en pacientes de 6 a 19 años, con 21 pacientes que decreció un (75%), lo que concuerda con Morales C; 2 donde encontró la incidencia de fimosis que decreció a 70% a los 6-7 años, y a 5% a los 16-17 años. Estos hallazgos demuestran que la separación incompleta del prepucio es normal y natural en recién nacido y lactantes, la que progresa hasta la pubertad. En lo referente a la resolución de la fimosis el tiempo óptimo fue de 2 a 4 meses con 52 pacientes (63%), lo que en la literatura se refiere a respuesta con tratamiento tópico entre 4 a 6 semanas, con eficacia de 75%. Se comparó al estudio de Paiboon; 9 el cual, refiere que con la fórmula de betametasona crema, produjo mejoría clínica en 2 meses, sin poder reducir el tiempo de tratamiento en este protocolo. Comparado al estudio de Srinath R; 11 donde el 91% de los niños mostraron un resultado exitoso al final de las 4 semanas, y esto se mantuvo en 77% durante una media siguiente de 25 meses, por lo que el fracaso general a largo plazo fue de 23%, por lo que se debería realizar el seguimiento de los pacientes para valorar la tasa de fracaso posterior al tratamiento. En nuestro estudio no se reportaron efectos secundarios, en la literatura se destaca que en todos los tratamientos efectuados con corticosteroides tópicos en los distintos estudios, no se ha observado efectos secundarios locales de importancia y tampoco la existencia de efectos generales. 1 Una de las preocupaciones con el uso de corticosteroides tópicos en niños como se menciona por Srinath R; 11 es la supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales debido a la absorción del fármaco desde la piel del prepucio. En lo referente al motivo por el que se refirió al Servicio de Consulta Externa de Cirugía Pediátrica, fue solo la observación de la fimosis, sin especificar el tipo, por lo que probablemente no estén familiarizados con alguna clasificación, solo 8 pacientes (10%) se refirieron por fracaso a un tratamiento tópico, sin embargo, no se refirió el tipo de aplicación. Solo 6 pacientes (7%) fueron referidos por infecciones de vías urinarias, por lo que corresponde con la literatura internacional en el que solo refiere coincidencia de fimosis con infecciones de vías urinarias menor de 0.3%. Solo 18 pacientes no tuvieron resolución de la fimosis con el tratamiento tópico, por lo que se realizó circuncisión en 10 pacientes (44%) por la resistencia a corticosteroides tópicos. Lo que corresponde con la Asociación 96

Australiana de Pediatría, que recomienda la circuncisión solo para BXO, recurrente balanopostitis y resistencia a esteroides tópicos. 7 CONCLUSIONES El tratamiento con corticosteroides tópicos es seguro y exitoso en la resolución de la fimosis en la mayoría de los niños. Los preescolares fueron los pacientes más frecuentemente enviados por fimosis, de estos, el 100% aceptaron el tratamiento conservador con un corticosteroide de alta potencia. Se observó que el motivo más frecuente de envío fue por diagnóstico de fimosis, sin especificar el tipo. En el grupo de pacientes referidos por fracaso del tratamiento con corticosteroide tópico no se hizo referencia al tiempo de tratamiento o qué fármaco se utilizó, por lo que se debe dar la información necesaria a los médicos de primer contacto. Está terapia con corticoides tópicos la sugerimos como primera opción en pacientes con algún grado de fimosis, también como una alternativa cuando los padres rechazan el tratamiento quirúrgico, en este caso se debe advertir la posibilidad de un fracaso o recidiva. REFERENCIAS 1. Barbancho-Cisneros FJ, Tirado-Altamirano F, Hernandez-Neila LM, Macias-Bravo E. Comparación de dos tratamientos conservadores, alternativos a la circuncisión, para la resolución de la fimosis. Rev Cubana Pediatr. 2005; 77(3):1-11 2. Morales-Concepción JC, González-Fernández P, Morales-Aranegui A, Cordiés-Jackson E, Guerra- Rodríguez M, Mora-Casaco B. Fimosis Son necesarias la circuncisión o la dilatación forzada? Rev. Cubana Pediatr. 2001; 73(4):206-11. 3. Orsola A. Circuncisión infantil: revisión de la evidencia. An Pediatr (Barc) 2004; 60(5):484-6. 4. Villanueva JA, Jiménez e I Eizaguirre. Fimosis. Cartas al editor. An Pediatr (Barc) 2004; 60(5):479-87. 5. Kayaba H, Tamura H, Kitajima S, Fujiwara Y, Kato T, Kato T. Analysis of shape and retractability of the precupe in 603 Japanese boys. J Urol. 1996; 156(5):1813-5. 6. Wiswell TE, Roscelli JD. Corrobarative evidence for the decrease incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics. 1986; 78(1):96-9. 7. Puig-Solá OC, Garcia-Algar O, Vall Cambolles O. Circuncisión infantil: revisión de la evidencia. An Pediatr (Barc). 2003; 59:448-53. 8. Pilatz A, Altinkilic B, Rusz A, Izykowski J, Traenkenschuch W, Rische J, et al. Role of human papilomaviruses in persisten tan glucocorticoidresistant juvenile phimosis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2013. 27(6):716-21. 9. Paiboon S, Chachuree A, Benjaporn S, Sucheera L, Paisarn V. Is half strength of 0.05% betamethasone valerate cream still effective in the treatment of phimosis in Young children? Pediatr Surg Int. 2013; 29(4):393-6. 10. Ghysel C, Vander-Eeckt K, Bogaert GA. Longterm efficiency of skin stretching and a topical for unretrctable foreskin and phimosis in prepubertal boys. Urol Int. 1002; 82(1):81-8. 11. Reddy S, Jain V, Dubey M, Deshpande P, Singal AK. Local steroid therapy as the first-line treatment for boys with simptomatic phimosis- a long-term prospective study. Acta Pediatr. 2012; 101(3):130-3. 97