RIESGO CARDIO-METABÓLICO Y ALIMENTACIÓN SALUDABLE Nora Elena Múnera García Nutricionista Dietista MSc Ciencias de la Alimentación y Nutrición Humana Profesora Universidad de Antioquia El riesgo para enfermedad cardiovascular se ha valorado tradicionalmente por la presencia de factores de riesgo clásicos como la hipertensión, las LDL altas, la diabetes y el tabaquismo. Sin embargo, cuando en un individuo confluyen uno de los factores de riesgo clásicos y el Síndrome Metabólico (el cual añade la presencia de hipertrigliceridemia, HDL reducidas y/o exceso de peso) se amplifica el riesgo no solo de presentar enfermedad cardiovascular, sino también de diabetes, entre otras patologías. 1 Dicha sinergia crea alteraciones de índole cardiovascular y metabólico. En consecuencia, es importante ponderar tanto el riesgo cardiovascular como el cardio-metabólico. Las anteriores patologías se asocian a uno de los signos más comunes del síndrome, el exceso de adiposidad, específicamente la localizada a nivel central, la cual se postula como responsable de una cascada metabólica que incluye resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, hipertensión, hipercoagulabilidad, reducción de las lipoproteínas de alta densidad; incremento de los triglicéridos, entre otros. lipoproteínas de baja densidad y colesterol, La alimentación saludable, equilibrada en calorías y nutrientes, adaptada a las necesidades individuales, rica en antioxidantes, reducida en nutrientes lipogénicos y prooxidantes y complementada con alimentos funcionales ricos en esteroles y estanoles se postula como una de las alternativas más valiosas para promover una vida saludable y el control del riesgo cardio-metabólico, entre otras enfermedades crónicas no transmisibles. La identificación del riesgo cardio-metabólico debe enfocarse al control de los hallazgos patológicos dependientes de la sinergia particular ejercida por las condiciones genéticas, medio ambientales y de estilo de vida expresadas en cada individuo. De manera general la piedra angular del tratamiento incluirá cambios en el estilo de vida y en especial la reducción del exceso de peso, condiciones atenuantes de los nefastos riesgos potenciados por dicho síndrome.
PREVENCION Y TRATAMIENTO Las estrategias básicas para prevenir y tratar los factores de riesgo cardio-metabólico son dos: la primera hace referencia al control del peso y la actividad física. La segunda, al tratamiento de los factores de riesgo metabólico (dislipidemia, la HTA, el estado protrombótico y la resistencia a la insulina) 2. Teniendo en cuenta lo anterior, podríamos decir que no hay un tratamiento estándar; el tratamiento se aborda desde los riesgos individuales que cada persona presente y se ajusta a los cambios en el estilo de vida que sean necesarios, estos últimos considerados como muy efectivos a la hora de intervenir el conjunto de alteraciones metabólicas que estén presentes. En el 2001 el National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATPIII), con el aval de la American Heart Association (AHA) ha recomendado que dentro de los cambios en el estilo de vida se tenga en cuenta: disminución de ingesta de grasa saturada 7% del valor calórico total, grasa poli-insaturada del 10% valor calórico total, ácidos grasos trans 1% del valor calórico total, en lo posible excluirlos de la dieta; grasa monoinsaturada, hasta el 20% del valor calórico total. Se permite hasta un 35% de grasa total siempre y cuando se haga una disminución del aporte de carbohidratos y éstos se sustituyan por grasas mono o polinsaturadas. El colesterol se recomienda 200 mg/día. Los carbohidratos recomendados deben ser de preferencia a partir de granos enteros, frutas y verduras. No se recomiendan las dietas altas en carbohidratos (60%) debido a que éstas pueden contribuir a un incremento en los triglicéridos. En cuanto a las dietas bajas en carbohidratos se ha postulado que son capaces de mejorar la resistencia a la insulina 3,4 y que a corto plazo pueden contribuir a la disminución del peso. Es importante resaltar la utilidad de las dietas bajas en carbohidratos y más altas en grasa monoinsaturada con predominio de aceite de oliva. Estas dietas han mostrado sus beneficios en el control de la presión arterial y de los niveles plasmáticos de lípidos. Si bien no hay aún claridad sobre los componentes que contribuyen a estos cambios metabólicos favorables se piensa que el aceite de oliva tiene un papel protagónico 5. No sólo los macronutrientes hacen parte de las recomendaciones de los organismos internacionales: otras sustancias como los esteroles y estanoles de plantas, la fibra y la proteína de soya hacen parte del paquete de recomendaciones nutricionales para el manejo del riesgo cardio-metabólico.
Fitoesteroles: son sustancias lipídicas de origen vegetal los más comunes son los esteroles y los estanoles. Los esteroles más comunes son: ß-sitosterol, campesterol y stigmasterol. Las fuentes naturales son las semillas y sus aceites, en especial soja, girasol y colza o canola; también se encuentran en alimentos funcionales industrializados como el yogur BENECOL COLANTA y la margarina. El efecto de estas sustancias sobre los lípidos es a nivel intestinal donde compiten por las micelas y al ser más lipofílicos son capaces de evitar la absorción del colesterol endógeno y exógeno 6. La recomendación es incluir 2 gramos de esteroles y estanoles en la dieta para disminución del colesterol total y c-ldl. Esta estrategia es considerada la de mayor impacto en la dieta para la reducción del colesterol porque puede reducir las c-ldl hasta en un 15%. Fibra: Se recomienda de 20 a 30 gr de fibra dietaria, de los cuales 10 a 25 gr deben ser de fibra soluble o viscosa 3. Los beneficios de este tipo de fibra se han relacionado con la disminución de los lípidos plasmáticos, la disminución de la presión y de los indicadores de inflamación. Alimentos que contienen fibra soluble son: avena, granos y frutas 9,7. Por otro lado las vitaminas y los minerales también tienen su papel preventivo y al igual que en cualquier dieta saludable debe asegurarse el cubrimiento de los requerimientos estimados según las necesidades del individuo. La principal función de estos micronutrientes se relaciona con los efectos antioxidantes, ya que uno de los factores del riesgo cardio-metabólico es estrés oxidativo que lleva finalmente a la enfermedad cardiovascular (ECV). Las cantidades de vitamina C y E recomendadas por el Instituto de Medicina de Estados Unidos son de 75 mg y 15 mg respectivamente y el APTIII apoya ésta recomendación. Se ha encontrado que estas vitaminas cumplen un papel fundamental como antioxidantes del LDL y protegen el endotelio conservando la producción de óxido nítrico 8. No está claro el efecto de los suplementos de éstas vitaminas. Por ahora la recomendación más acertada puede ser incrementar el consumo de frutas y verduras 3. El zinc, el selenio, el cobre, el beta caroteno y los flavonoides también son reconocidos por su efecto antioxidante y deben ser tenidos en cuenta en la dieta para prevención de ECV 3. Respecto a la reducción de riesgo de hipertensión, las dieta con un buen aporte de potasio y controladas en sodio ( 2300 mg) contribuyen a su control 3. Alcohol: el bajo consumo de alcohol se ha asociado a menor riego mortalidad temprana y el alto consumo con alta mortalidad temprana. Estudios de casos y controles indican
menor riesgo de enfermedad coronaria con bajo o moderado consumo de alcohol. Es muy importante considerar ésta recomendación debido a que el alcohol se metaboliza a triglicéridos y cetonas por lo que debe evitarse o eliminarse de la dieta de las personas con Síndrome Metabólico y en las personas que no consuman alcohol no es conveniente inducirlos a que lo hagan. El ATPIII y la AHA consideran que si la persona es consumidora de licor debe hacerlo con moderación: hombres dos equivalentes de alcohol por día y mujeres un equivalente por día, preferiblemente con las comidas. Se considera un equivalente de alcohol: 5 onzas de vino, 12 onzas de cerveza, 1,5 onzas de bebidas destiladas (whisky, ron, entre otras) 3, 9. Ácidos grasos omega 3: Estos ácidos grasos han mostrado efecto sobre la disminución de la enfermedad coronaria. La AHA recomienda el consumo de pescados grasos (salmón, atún, trucha arco iris, entre otros) al menos 2 veces por semana. Las personas con enfermedad coronaria documentada pueden consumir 1 gr de EPA + DHA por día preferiblemente a partir de aceite de pescado. Los suplementos de EPA y DHA deben ser usados bajo prescripción del Médico o del Nutricionista Dietista. Recomiendan un consumo de 2 a 4 gr de EPA+ DHA por día bajo prescripción médica para el manejo de hipertrigliceridemias 11. Sin embargo, el uso de omega 3 en cápsulas es sólo una opción, porque la evidencia sobre sus efectos aún es moderada y es necesario realizar más estudios. 3. Actividad Física Otro aspecto clave en el manejo del riesgo cardio-metabólico es la actividad física. Se recomienda animar a los pacientes para que tengan un estilo de vida activo, debido a los múltiples beneficios que el ejercicio ha mostrado sobre el manejo y prevención de las enfermedades crónicas y el disminución de la resistencia a la insulina, reducción de las necesidades de hipoglicemiantes orales y de insulina en los diabéticos, disminución de la presión arterial, reducción de la incidencia y mortalidad por eventos coronarios, el mantenimiento de la masa muscular y la disminución de la grasa corporal 10. Es de vital importancia adoptar estrategias que permitan garantizar la adherencia al ejercicio por parte de los pacientes para poder obtener la respuesta metabólica esperada. La actividad física se debe adaptar a las necesidades y posibilidades del paciente. El ATPIII hace una serie de recomendaciones que buscan facilitar el incremento de la actividad fisica 3 : Reduzca el tiempo sedentario.
Camine o monte más en bicicleta, maneje menos carro. Tome las escalas en vez del ascenso Bájese del bus unas cuadras antes y camine la distancia que le falte para llegar. Haga aseo en casa. Haga ejercicio en la bicicleta estática mientras ve la televisión. Juegue activamente con los niños. Tome una caminada rápida de 10 minutos antes de ir al trabajo. Haga de la actividad física del ejercicio parte de la actividades recreativas. Otras recomendaciones advierten que debe hacerse el ejercicio entre 3 y 5 días por semana. Debe empezarse con 10 ó 15 min y luego aumentar hasta 150 min por semana 3,10. En síntesis una dieta saludable, ajustada a las necesidades de calorías y nutrientes y la actividad física regular se constituyen en pilares fundamentales en la prevención y tratamiento del riesgo cardio-metabólico, medidas que practicadas desde la infancia permiten que los niños tengan un peso saludable y que en su vida adulta reduzcan el riesgo de obesidad y sus consecuencias cardio-metabólicas. BIBLIOGRAFIA
1 Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatmentof High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486 97 2 National Cholesterol Education Program. Detection, evaluation, and trearment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) Final Report. Bethesda; 2002. NIH Publication Nº 02-5215. 3 Stern L, Iqbal N, Seshadri P, et al. The effects of low carbohydrate versus conventional weight loss in severily obese adults: one year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004; 140: 778-85 4 Deen D. Metabolic syndrome: time for action. Am Fam Physi 2004;69: 2875-2882. 5 Esposito K, Marfella R, Ciotola M, Di Palo C, Giugliano G, Giugliano F et al. Effect of a mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation in the metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA 2004;292:1440-1446. 6 Clifton PM, Noakes M, Sullivan D, Erichsen N, Ross D, Annison G, Fassoulakis A, Cehun M, Nestel P. Cholesterol lowering efects of plant sterol esters di_er in milk, yoghurt, bread and cereal. Eur J Clin Nutr. 2004;58:503-509. 7 American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: Health Implications of Dietary Fiber.J Am Diet Assoc. 2008;108: 1716-1731 8 Mertens A, Holvoet P. Oxidized LDL and HDL: antagonists in Atherothrombosis. FASEB J 2001; 15:2073-2084. 9 American Heart Association Nutrition Committee, Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands M, Carnethon M, Daniels S, Franch HA, Franklin B. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American Heart Association Nutrition Committee. Circulation 2006;114(1):82-96