LOURDES SOFIA RODADO GÓMEZ M.D. FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN SEDE CARIBE FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE OFTALMOLOGIA BARRANQUILLA

EFICACIA DE RANIBIZUMAB EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABETICO EN PACIENTES QUE CONSULTARON A LA FUNDACION OFTALMOLOGICA DEL CARIBE ENERO MARZO 2012 LOURDES SOFIA RODADO GÓMEZ M.D. FUNDACION UNIVERSITARIA SAN MARTIN SEDE CARIBE FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE OFTALMOLOGIA BARRANQUILLA 2012

EFICACIA DE RANIBIZUMAB EN EL TRATAMIENTO DEL EDEMA MACULAR DIABETICO EN PACIENTES QUE CONSULTARON A LA FUNDACION OFTALMOLOGICA DEL CARIBE ENERO MARZO 2012 LOURDES SOFIA RODADO GÓMEZ ASESOR METODOLÓGICO ISRAEL DIAZ ASESOR CIENTIFICO AIDA ZABALETA FUNDACIÓN UNIVERSITARIA SAN MARTÍN POSGRADO DE OFTALMOLOGIA RESIDENTE III AÑO BARRANQUILLA 2012

TABLA DE CONTENIDO PÁG. INTRODUCCIÓN 5 1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. 7 1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA. 9 1.2 SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA. 9 2. JUSTIFICACIÓN. 10 3. PROPÓSITO. 12 4. OBJETIVOS. 13 4.1 OBJETIVO GENERAL 13 4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS. 13 5. MARCO TEÓRICO. 14 5.1 DIABETES 5.1.1 DEFINICION DE DIABETES 5.1.2 CLASIFICACIÓN DE DIABETES 5.1.3 EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES 5.2 RETINOPATIA DIABETICA 5.2.1 DEFINICION DE RETINOPATIA DIABETICA 5.2.2 EPIDEMIOLOGIA DE LA RETINOPATIA DIABETICA 5.2.3 PATOGENIA DE LA RETINOPATIA DIABETICA 5.2.4 CLASIFICACIÓN DE LA RETINOPATIA DIABETICA 5.3 EDEMA MACULAR DIABETICO 5.3.1 DEFINICION 5.3.2 PATOFISIOLOGIA 5.3.3 CLASIFICACIÓN 5.3.4 TRATAMIENTO 5.4 RANIBIZUMAB 5.4.1 PROPIEDADES FARMACOCINETICAS 5.4.2 DATOS FARMACEUTICOS 5.4.2.1 LISTA DE EXCIPIENTES 5.4.2.2 INCOMPATIBILIDADES 5.4.2.3 PERIODO DE VALIDEZ 5.4.2.4 PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACIÓN 5.4.2.5 NATURALEZA Y CONTENIDO DEL ENVASE

5.4.2.6 PRECAUCIONES ESPECIALES DE ELIMINACIÓN Y OTRAS MANIPULACIONES 5.4.3 CONTRAINDICACIONES 5.4.4 ADVERTENCIAS Y PRECAUCIONES ESPECIALES 5.4.5 REACCIONES ADVERSAS 5.5 6 METODOLOGIA 6.1 TIPO DE ESTUDIO 6.2 POBLACION 6.2.1 UNIVERSO 6.2.2 MUESTRA 6.3 FUENTE DE INFORMACION 6.3.1 PROCEDIMIENTO EN LA APLICACION DE MEDICACIÓN INTRAVITREO 6.3.2 PROCEDIMIENTO EN LA REALIZACIÓN DE TOMOGRAFIA 6.4 CRITERIOS DE INCLUSION 6.5 CRITERIOS DE EXCLUSION 6.6 DEFINICION DE EFICACIA 6.7 CONSIDERACIONES ETICAS 6.8 UNIDAD DE ANALISIS 6.9 FLUJOGRAMA 7 MATERIALES Y METODOS 7.1 ANALISIS DE DATOS 7.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 7.3 PRESUPUESTO 8 RESULTADOS 9 CONCLUSIONES 10 BIBLIOGRAFIA

INTRODUCCIÓN La diabetes que deriva de un vocablo griego que significa atravesar, es una enfermedad metabólica crónica que ocasiona diversas alteraciones en múltiples partes del cuerpo entre ellas oculares. Se vaticina que para el 2030 la Diabetes Mellitus será una epidemia mundial, lo cual está asociado al aumento de la población, al envejecimiento y a los cambios en el estilo de vida, afectando principalmente a los países en vías de desarrollo. En los países industrialmente desarrollados los pacientes con diabetes tienen más de 60 años, pero en los países en vías desarrollo tienen entre 40 y 60 años, lo cual afecta a la población en la edad laboral 1. Los afectados al año 2030 en Latinoamérica aumentaran de 13 a 33 millones, generando complicaciones más agresivas a menor edad, incluida la retinopatía, generando un alto impacto en salud y a nivel comunitario. Por lo anterior, aumentara la prevalencia de la retinopatía diabética considerando que más del 75% de los pacientes diabéticos con más de 20 años de evolución, tiene alguna forma de retinopatía, y esta es la primera causa de limitación visual y ceguera en la población laboralmente activa. La organización mundial de la salud estima que produce el 4.8% de los 37 millones de ciegos del mundo, lo cual 1 Prevalencia estimada de diabetes al 2030 por la Federación Internacional de Diabetes (http://www.idf.org http://www.diabetesatlas.org/downloads

varía de acuerdo al país, generando el 17% de la ceguera en Estados Unidos y Europa, un 7% en Latinoamérica, un 3% en India siendo desconocido en África. La Retinopatía Diabética es la tercera causa de ceguera irreversible en el mundo, pero la primera en personas de edad productiva (16 a 64 años) en países en vías de desarrollo, generando grandes pérdidas económicas. 2 La Retinopatía Diabética es asintomática hasta que afecta el área de mayor agudeza visual, la mácula, produciendo el edema macular diabético sintomático y causa de ceguera irreversible sino se realiza tratamiento adecuado incluyendo el control metabólico estricto. El tratamiento del Edema Macular Diabético ha experimentado una revolución en los últimos años con la introducción de los antiangiogénicos, moléculas capaces de devolver la arquitectura de la retina a la casi normalidad en el paciente diabético. 2 Wild S et al. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care, 2004, 27:1047-1053

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Se estima que existen, en el mundo, unos 170 millones de personas afectadas por diabetes mellitus 2 y que podría aumentar a unas 360 millones para el año 2030, lo cual afectaría mayormente a los países emergentes, así como a la población en la edad laboral, lo cual generara una epidemia mundial 3. En Estados Unidos se estima que el 6,3% de la población tiene diabetes. En Colombia, Carlos Eduardo Márquez, director de la Fundación Colombiana de Diabetes, afirma que de acuerdo con las estadísticas del Federación Internacional de la Diabetes, el 7% de la población colombiana ha sido diagnosticada con esta enfermedad, algo que se traduce en 1 700.000 personas diabéticas con una tendencia de crecimiento promedia el 2,3% anual 4. La retinopatía diabética es la causa más importante de ceguera en muchos países industrializados y la organización mundial de la salud estima que ya produce casi el 5% de los 37 millones de ciegos del mundo 5. Más del 75% de los diabéticos con más de 20 años de evolución, tiene alguna forma de retinopatía según el estudio epidemiológico de Wisconsin. También demostró que el 13% de los diabéticos con 5 años de evolución tienen 3 Barría F: Diabetes mellitas: Una epidemia mundial. Arch. Chil. Oftalmol. 2008 65(1):63-66. 4 http://www.elcolombiano.com/bancoconocimiento/e/en_colombia_el_siete_por_ciento_de_la_poblacion_sufre_diabetes /en_colombia_el_siete_por_ciento_de_la_poblacion_sufre_diabetes.asp 5 Resnokoff S et al. Global data on visual impairment in the year 2002. Bulletin of the World Health Organization, 2004, 82:844-851.

algún grado de retinopatía, que aumenta al 90% con 15 años de evolución, cuando diabetes se diagnostica antes de los 30 años 6. Si el diagnostico es después de los 30 años, se presume tipo 2, el 40% de los insulino- dependiente y el 24% con otros tratamientos tiene retinopatía a los cinco años 7, que se incrementa al 84% de los insulinodependientes y el 53% con otro tratamiento cuando la duración de diabetes es 15-20 años 8. Los insulinodependientes con más de 20 años de tratamiento, el 60% tiene retinopatía proliferativa 7 así como aquellos con más de 30 años, el 12% son ciegos. Si todos los pacientes con retinopatía proliferativa hubieran sido tratados precozmente, el rango de ceguera podría bajarse del 50% al 5%, reduciendo el 90% los casos de pérdida visual 9. En los Estados Unidos las cifras nos indican que esta es la principal causa de nuevos ciegos entre los americanos en edad laboral (25 a 74 años), las implicaciones de tipo social y económico que esto acarrea son enormes, entre un 25 y un 50 % de los pacientes diabéticos con retinopatía que ameritan tratamiento no están siendo atendidos. En Colombia no tenemos cifras que nos permitan medir la magnitud de este problema y es probable que la situación sea aun mas grave 10. 6 Klein R et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years. Archives of Ophthalmology, 1984, 102:520-526. 7 Klein R et al. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy.iii. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis 30 or more years Archives of Ophthalmolgy, 1984, 102:527-532. 8 Klein R, Klein BEK, Moss SE, Linton KL. The Beaver Dam Eye Study. Retinopathy in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology 1991;99:58-62 9 Ferris FL. Results of 20 years of research on the treatment of diabetic retinopathy. Preventive Medicine, 1994, 23:740-742. 10 Asociación Colombiana de Retina y Vítreo http://www.acorev.net/info.aspx?titulo=retinopat%c3%ada%20diab%c3%a9tica

La retinopatía diabética y el edema macular diabético son causa de una importante pérdida de la visión central en el mundo y se han beneficiado con el uso de triamcinolona intravítreo, con mejoría de la agudeza visual. Sin embargo, la respuesta a este medicamento es impredecible. La mayoría de pacientes desarrollan recurrencia del edema después de varios meses y requieren de inyecciones adicionales. Pero éstas pueden ocasionar progresión de la catarata y glaucoma inducido por esteroides, con el riesgo de que el glaucoma no pueda ser controlado y requieran de cirugía. Estas complicaciones han llevado a pensar que los riesgos puedan sobrepasar los beneficios esta inyección. Sin embargo ha habido un gran avance en el entendimiento de la patogénesis de la retinopatía diabética y el edema macular diabético y se han desarrollado terapias farmacológicas para tratar los mecanismos moleculares involucrados. Dentro de estos el uso de un antagonista específico de un factor angiogénico, el Ranibizumab ha tenido un efecto positivo en el edema macular diabético y en la retinopatía diabética proliferativa. Existen estudios tales como el RESTORE y RESOLVE que comparan dosis diferentes de Ranibizumab frente a grupos control o laser. En ambos estudios 11,12, la mejoría de la visión se acompaño de una disminución continua en el edema macular medido según el grosor de la retina central. De forma que sería interesante comprobar si existe una diferencia estadísticamente significativa en la reducción del edema Macular en los pacientes tratados con Ranibizumab. 11 Massin P, Bandello F, Garweg JG, et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE study): A 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase II study. Diabetes Care. 2010;33:2399 2405 12 Mitchell P, Bandello F, Schmidt-Erfurth U, et al. The RESTORE study: Ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy for diabetic macular edema. Ophthalmology. 2011;118:615 625

1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA Cuál es la eficacia del Ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabético en pacientes que consultaron a la Fundación Oftalmológica del Caribe Enero Marzo 2012? 1.2 SISTEMATIZACIÓN DEL PROBLEMA Es efectivo el tratamiento con Ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabético en pacientes que consultaron a la Fundación Oftalmológica del Caribe Enero Marzo 2012? Cuál es el cambio en el espesor retiniano macular central con el uso del Ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabético en pacientes que consultaron a la Fundación Oftalmológica del Caribe Enero Marzo 2012? Cuáles son los efectos secundarios producidos por Ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabético en pacientes que consultaron a la Fundación Oftalmológica del Caribe Enero Marzo 2012?

2. JUSTIFICACIÓN Hasta hace poco, el tratamiento para la retinopatía diabética se basó casi exclusivamente en el manejo de la desregulación metabólica causada por la diabetes mellitus hasta que la gravedad de las lesiones vasculares justificaba la cirugía con láser. El control metabólico intensivo sigue siendo un medio muy eficaz de control de la retinopatía y otras complicaciones relacionadas con la diabetes en muchos pacientes. La investigación reciente ha identificado el papel central del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) 13,14 en las lesiones vasculares observadas en la retinopatía diabética, y los nuevos agentes que bloquean la acción del VEGF proporcionan un tratamiento eficaz para esta enfermedad debilitante en pacientes para quienes el control metabólico no es suficiente. Los estudios multicéntricos RISE y RIDE 15 demuestran que el Ranibizumab revierte de manera significativa la pérdida de visión por Edema Macular Diabético, y, sobre todo, ofrecen el más largo seguimiento, en ensayos controlados hasta la fecha. Los beneficios del Ranibizumab fueron observados 7 días después del inicio del tratamiento, y las mejoras 13 Schwesinger C, Yee C, Rohan RM, et al. Intrachoroidal neovascularization in transgenic mice overexpressing vascular endothelial growth factor in the retinal pigment epithelium. Am J Pathol 2001;158:1161-72.). 14 Krzystolik MG, Afshari MA, Adamis AP, et al. Prevention of experimental choroidal neovascularization with intravitreal antivascular endothelial growth factor antibody fragment. Arch Ophthalmol 2002;120:338-46. 15 Nguyen QD, Brown DM, Marcus DM, et al. Ranibizumab for diabetic macular edema: results from 2 phase III randomized trials: RISE and RIDE. Ophthalmology. 2012;119:789-801

iniciales se han mantenido y mejorado. A través de todas las medidas de mejora de la visión, la terapia con Ranibizumab mensual fue superior al grupo control, además de la variable principal de eficacia (un aumento de 15 letras o 3 líneas del gráfico de los ojos), se observó un beneficio de casi de 2 líneas de visión y más pacientes tratados con Ranibizumab tuvieron agudeza visual mejor corregida de Snellen equivalente de 20/40 a 24 meses. Este nivel de agudeza visual es importante para la visión de tareas como conducir y leer. Los oftalmólogos tienen ahora un nuevo enfoque para el manejo del Edema Macular Diabético, centrándose no sólo en la conservación de la visión, sino también en la mejora de la visión Por tanto es importante realizar este estudio clínico ya que en Colombia no existe ningún estudio clínico que evalúe la eficacia del Ranibizumab; datos confirmados con las escuelas de formación oftalmológica. Además sería un soporte para otros ensayos clínicos en el futuro; en el ámbito profesional tendríamos un estudio colombiano que corrobora los efectos benéficos del tratamiento con Ranibizumab sobre la progresión de la retinopatía y el riesgo de pérdida de visión.

3. PROPÓSITO El propósito de esta investigación es analizar el efecto del Ranibizumab en el edema macular diabético y de manera indirecta evaluar los efectos secundarios con su uso. Además crear una base de datos epidemiológicos para estudios subsiguientes en población con edema macular diabético.

4. OBJETIVOS 4.1 OBJETIVO GENERAL Determinar la eficacia del ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabético en pacientes que consultaron a la Fundación Oftalmológica del Caribe Enero Marzo 2012. 4.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS Verificar la eficacia del tratamiento con Ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabético en pacientes que consultaron a la Fundación Oftalmológica del Caribe Enero Marzo 2012. Conocer el cambio en el espesor retiniano macular central con el uso del Ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabético en pacientes que consultaron a la Fundación Oftalmológica del Caribe Enero Marzo 2012. Identificar los efectos secundarios producidos por Ranibizumab en el tratamiento del edema macular diabético en pacientes que consultaron a la Fundación Oftalmológica del Caribe Enero Marzo 2012.

5. MARCO TEORICO 5.1 DIABETES 5.1.1 DEFINICION DE DIABETES La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, consecuencia de defectos en la secreción y/o en la acción de la insulina. La hiperglicemia crónica se asocia en el largo plazo daño, disfunción e insuficiencia de diferentes órganos especialmente de los ojos, riñones, nervios, corazón y vasos sanguíneos. 5.1.2 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES En 1997 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) 16, propuso una clasificación que está vigente. Se incluyen 4 categorías de pacientes y un 5º grupo de individuos que tienen glicemias anormales con alto riesgo de desarrollar diabetes (también tienen mayor riesgo cardiovascular): 1. Diabetes Mellitus tipo 1 2. Diabetes Mellitus tipo 2 16 ADA. Expert Committee on the diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. Report of the Experts.Diabetes Care 1997; 20: 1183-97

3. Otros tipos específicos de Diabetes 4. Diabetes Gestacional 5. Intolerancia a la glucosa y glicemia de ayunas alterada 5.1.3 EPIDEMIOLOGIA DE LA DIABETES La Diabetes Mellitus 1 es un desorden heterogéneo que se caracteriza por la destrucción de las células β pancreáticas, originando una deficiencia absoluta de insulina, la mayoría de las veces por un proceso de destrucción autoinmune (tipo 1a), mientras que en una minoría de pacientes se considera que la destrucción de las células β tiene un carácter idiopático (tipo 1b). La Diabetes mellitus 1 representa entre 5 y 10% de todos los casos de diabetes en el mundo. La presentación de este tipo de diabetes tiene una importante variabilidad global en relación con su prevalencia, incidencia (la variabilidad en la incidencia puede ser de hasta 400 veces entre los países) y tendencias temporales aunque dicha variabilidad surge de aquellos países con sistemas avanzados en salud-, donde existen esquemas de vigilancia en salud pública y protocolos de investigación en diabetes bien diseñados. El comienzo usualmente agudo de la Diabetes Mellitus 1 el cual necesita con mucho una valoración médica-institucional de forma rápida y eficaz, origina que los casos nuevos sean fácilmente registrados y que al combinarse con un denominador poblacional permite calcular las incidencias específicas de enfermedad por edad y sexo. Varios estudios a gran

escala han evaluado la frecuencia de Diabetes Mellitus 1 (Proyecto DIAMOND, el estudio SEARCH y el estudio EURODIAB ACE). El proyecto DIAMOND fue iniciado por la Organización Mundial de la Salud en 1990, se diseñó con el objetivo de describir la incidencia de DM1 en niños. En el año 2000 se reportaron 19.164 casos en menores de 14 años de 50 países, en una población de 75,1 millones de niños evaluados, llamando la atención la alta variabilidad geográfica de la enfermedad de 0,1/100.000 por año en China y Venezuela a incidencias tan altas como de 36,5/100.000 en Finlandia, China y Sudamérica reportaron las más bajas incidencias y Finlandia, Suecia, Noruega, Portugal, Reino Unido, Nueva Zelanda, entre otros, reportaron las incidencias más altas. Las causas más probables que explican esta alta variabilidad en la frecuencia de la enfermedad en el proyecto DIAMOND son las diferencias en los factores medioambientales y en las mezclas genéticas; además de los rápidos cambios sociales y, probablemente, también los cambios en la exposición a los factores etiológicos para diabetes mellitus 1, lo preocupante es el incremento en la incidencia de la enfermedad en las últimas tres décadas. El estudio SEARCH se diseñó con el objetivo de identificar la incidencia y prevalencia de diabetes en personas menores de 20 años de edad en Estados Unidos; entre los años 2002 y 2003 se identificaron 1.905 individuos con diabetes mellitus 1 entre una población de más de 10 millones de personas- año de seguimiento; las tasas más altas se presentaron en personas blancas no hispanas, comparativamente con otras razas-etnias, y fueron ligeramente más altas en mujeres; se encontró además que los picos de presentación se establecían entre los 5-9 años y entre los 10-14 años; para aquellas personas blancas no hispanas, la tasa de incidencia fue de más de 20/100.000 personas-año y la prevalencia de diabetes mellitus 1 en este estudio fue de 2,28/1.000 en jóvenes menores de 20 años 5.399

casos en una población aproximada de 3,5 millones, con base en estos datos se estimó entonces en el año 2001 que en Estados Unidos 154.369 personas jóvenes tenían diabetes mellitus 1, diabetes mellitus 2 u otras formas no especificadas de diabetes. En Colombia existen pocos datos poblacionales que estimen la frecuencia de diabetes mellitus1; hacia el año 1990 y haciendo parte del estudio DIAMOND se encontró en Bogotá una incidencia anual ajustada por edad de 3,8 por cada 100.000 niños menores de 15 años (IC del 95%:2,9-4,9), siendo ésta tres veces más baja que la encontrada en España y casi diez veces más baja que la encontrada en Finlandia y Cerdeña, que en ese momento tenían la incidencia más alta en el mundo. Hasta el momento no se conoce exactamente el por qué de esta diferencia. Es probable que algunos aspectos de la raza/etnia protejan a ciertas poblaciones de la aparición de la enfermedad y, a la inversa, también pueden existir factores de raza/etnia que predispongan a la presencia de diabetes mellitus1. Es claro que en ciertos grupos poblacionales población blanca no hispana la frecuencia de diabetes mellitus1 está entre las más altas del mundo, como también es claro que para la población mestiza y ciertos grupos indígenas la frecuencia es comparativamente menor; por ejemplo, los indios navajos jóvenes que fueron diagnosticados como diabéticos tenían especialmente diabetes mellitus2 (66 de 83 pacientes, según el estudio SEARCH), la prevalencia estimada de diabetes mellitus1 en estos individuos fue de 0,5/1.000 y la incidencia fue menor a 5/100.000 por año. La frecuencia de la diabetes mellitus 2 ha aumentado considerablemente en las últimas décadas, muy seguramente por el aumento global en la prevalencia de obesidad. La clasificación y diagnóstico de la enfermedad es compleja y ha sido motivo de múltiples

debates, consultas, consensos y revisiones. La clasificación etiológica de la diabetes no ha sido aceptada universalmente, la diabetes mellitus1 y diabetes mellitus 2 se aceptan como los dos principales tipos de diabetes, siendo la diabetes mellitus 2 la que origina la mayoría de los casos (>85%). Su comienzo y su característica presentación lenta, que difiere de la forma aguda como se manifesta la diabetes mellitus 1, hace que el momento real de inicio de la enfermedad sea difícil de establecer; es bien sabido que existe un largo periodo preclínico y que prácticamente por cada persona diagnosticada con diabetes mellitus 2 existe otra sin diagnóstico, lo que alarmantemente llega a concluir que aproximadamente la mitad de la población diabética mundial se encuentra sin diagnosticar. La diabetes mellitus 2 tiene un patrón de variabilidad geográfica bien marcada, siendo baja la prevalencia en áreas rurales de países en vía de desarrollo, intermedia en países desarrollados, y alta en ciertos grupos étnicos, particularmente en aquellos grupos poblacionales que adoptan patrones y estilos de vida occidentales. Las poblaciones con las más altas prevalencias tienen elevada prevalencia de obesidad (indios Pima enarizona y los indios Nauruans en Micronesia), lo anterior ha permitido considerar la hipótesis del genotipo ahorrador, en donde la susceptibilidad genética a la obesidad en ciertas poblaciones puede ser una desventaja en tiempos o épocas donde existe abundancia de alimentos, pero que, a su vez, puede ser una ventaja cuando dicho alimento escasea. Esta hipótesis se demuestra por la interacción genética-medio ambiente, como la que se observa entre aquellas personas que migran de zonas de baja prevalencia de diabetes (como, Japón) a zonas de alta prevalencia (como en el hemisferio occidental).

Determinar la verdadera incidencia de diabetes mellitus 2 en la población es difícil, ya que se requeriría la realización permanente y repetitiva de una prueba de tolerancia a la glucosa; ahora bien, la prevalencia de la enfermedad se incrementa marcadamente de acuerdo con la edad y el sexo en todas las poblaciones. En el Reino Unido, por ejemplo, la prevalencia estimada de diabetes autorreportada es de 5,6% en hombres y de 4,2% en mujeres, mientras que la incidencia en Europa en general es de 7/1.000 personas-año de seguimiento. La incidencia en aquellas personas con estados intermedios de hiperglucemia (intolerancia a la glucosa) es de casi diez veces mayor que en aquellas con tolerancia normal a la glucosa, dicho riesgo también es mayor en aquellos con antecedentes de otros estados hiperglucémicos, incluyendo la diabetes gestacional. En 1980 había 5,6 millones de personas diagnosticadas con diabetes (de acuerdo con los Centros para el Control de Enfermedades de Estados Unidos), en comparación con los 17,1 millones de personas diagnosticadas en el año 2007. A nivel mundial hay un incremento proyectado en la prevalencia de diabetes de 285 millones (6,4%) en el año 2010 a casi 439 millones (7,7%) en el año 2030(49). Los países con mayor número de personas (entre los 20-79 años) con diabetes en el año 2010 fueron, en orden descendente: India (50,8 millones), China (43,2 millones), Estados Unidos (26,8), Federación Rusa (9,6 millones), Brasil (7,6 millones) y Alemania (7,5 millones), luego aparecen Pakistán, Japón, Indonesia y México. Para países como España, la prevalencia de diabetes entre el mismo grupo etario es de 8,7% (que corresponde a 2.939.000 de personas con diabetes). Latinoamérica incluye 21 países con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% en los próximos diez años. Existen alrededor de 15 millones de personas con diabetes y esta cifra llegará a 20 millones en diez años, mucho más de lo esperado por

el simple incremento poblacional. Este comportamiento epidémico probablemente se debe a varios factores, entre los cuales se destacan la raza, el cambio en los hábitos de vida y el envejecimiento de la población. La mayoría de la población latinoamericana es mestiza (excepto Argentina y Uruguay), pero todavía hay algunos países como Bolivia, Perú, Ecuador y Guatemala donde más del 40% de los habitantes son indígenas. Estudios en comunidades nativas americanas han demostrado una latente pero alta propensión al desarrollo de diabetes y otros problemas relacionados con resistencia a la insulina, que se hace evidente con el cambio en los hábitos de vida, lo cual está ocurriendo en forma progresiva. De hecho, entre 20 y 40% de la población de Centroamérica y la región andina todavía vive en condiciones rurales, pero su acelerada migración probablemente está influyendo sobre la incidencia de la diabetes mellitus 2. La prevalencia en zonas urbanas oscila entre 7 y 8%, mientras en las zonas rurales es apenas del 1 al 2%. El aumento de la expectativa de vida también contribuye. En la mayoría de los países de Latinoamérica la tasa anual de crecimiento de la población mayor de 60 años es del orden del 3 al 4%, mientras que en Estados Unidos no pasa del 0,5%. La prevalencia de diabetes mellitus 2 en menores de 30 años es menor del 5% y después de los 60 sube a más del 20%. Los datos acerca de la frecuencia de diabetes en Latinoamérica, en general, son dispersos y escasos, la mayor prevalencia reportada corresponde a Barbados (16,4%), seguida por Cuba con 14,8%; en la mayoría de los países la prevalencia de diabetes es más elevada en las mujeres que en los hombres. En Colombia, la Federación Internacional de Diabetes (FID), en el año 2009, estimó la prevalencia de diabetes para el grupo de edad entre 20-79 en 4,8%, y ajustada por edad en 5,2%, lo que proporciona una cifra aproximada de un millón y medio de personas con

diabetes mellitus 2. La prevalencia de la diabetes mellitus 2 en Colombia se encuentra entre el 4 y el 8% en función del rango de edad de la población estudiada, y es aproximadamente del 7,4% en hombres y del 8,7% en mujeres mayores de 30 años; en zonas rurales la prevalencia es menor (<2%). Para aquellas personas que cumplen criterios para síndrome metabólico, el riesgo de presentar diabetes es mayor cuando éstos se presentan con intolerancia a la glucosa (ITG), o con glucemia alterada en ayunas (GAA); cuando la ITG y la GAA se manifiestan juntas, bien sea asociadas o no al síndrome metabólico, originan un mayor riesgo. La prevalencia de estos estados intermedios (ITG, GAA) varía en las diferentes poblaciones estudiadas en Colombia, en estudios previos, en un conglomerado urbano 4,5% de los hombres y 6,6% de las mujeres tenían ITG, y al ajustarlo por edad para el grupo de 30-64 años, los valores fueron de 3,1 y 7,2%, respectivamente 5.2 RETINOPATIA DIABETICA 5.2.1 DEFINICION DE RETINOPATIA DIABETICA L retinopatía diabética es una microangiopatía progresiva que se caracteriza por lesiones y oclusiones de los vasos retinales pequeños en personas con diabetes mellitus. Las alteraciones patológicas mas tempranas son el engrosamiento de la membrana basal endotelial capilar y alteración del endotelio retinal, que producen filtración de líquidos y de

lípidos, asociado a una isquemia retinal que desencadena neovasos, hemorragia intraocular y un desprendimiento de retina Traccional. 5.2.2 EPIDEMIOLOGIA DE LA RETINOPATIA DIABETICA La Retinopatía Diabética es la primera causa de ceguera en Estados Unidos en adultos entre los 20 y los 64 años, diagnosticándose 5.800 casos nuevos de ceguera legal cada año. El 3.6% de los diabéticos tipo I y el 1.6% de los diabéticos tipo II son legalmente ciegos. En los primeros, en más del 80% de los casos, la pérdida de visión es causada por la Retinopatía Diabética. El 25% de la población diabética padece algún grado de retinopatía y el 5% la padece en un grado avanzado 17,18 Muchos estudios epidemiológicos globales están actualmente a disposición 19,20,21,22,23. 17 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. II Prevalence and Risk of Diabetic Retinopathy When Age at Diagnosis Is Less Than 30 Years. Arch Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):520-6. 18 Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. III Prevalence and Risk of Diabetic Retinopathy When Age at Diagnosis Is 30 or More Years. Arch Ophthalmol. 1984 Apr;102(4):527-32. 19 Agarwal S, Raman R, Paul PG, Rani PK, Uthra S, Gayathree R, McCarty C, Kumaramanickavei G, Sharma T. Sankara Nethralaya Diabetic Retinopathy Epidemiological molecular Genetic Study. Ophtalmic Epidemiol. 2005 Apr;12(2) 143-53 20 Klein R, Moss S. A: Comparison of the study populations in the Diabetes Control and Complications Trial and the Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy. Arch Intern Med 1995;155:745 54. 21 Leske MC, Wu SY, Hennis A, et al,: Barbados Eye Study Group. Hyperglycemia, blood pressure, and the 9-year incidence of diabetic retinopathy: the Barbados Eye Studies. Ophthalmology 2005;112:799 805 22 Tung TH, Chen SJ, Shih HC, et al.: Assessing the natural course of diabetic retinopathy: a population-based study in Kinmen, Taiwan. Ophthalmic Epidemiol 2006;13:327 33 23 Namperumalsamy P, Kim R, Vignesh TP, et al. Theni District, south India retinopathy: a population-based assessment from Prevalence and risk factors for diabetic. Br J Ophthalmol 2009;93;429-34.