RESOLUCIÓN JB-2010-1826 LA JUNTA BANCARIA CONSIDERANDO: QUE el 16 de enero del 2008 y con vigencia de un año, el señor Hans Christian Thiel Klinger contrató con BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. la póliza de seguro de asistencia médica 266601462, que amparaba los gastos médicos especificados en la misma y en los que hayan incurrido como resultado directo del padecimiento por el asegurado, durante la vigencia del seguro, de la enfermedad o dolencia de que se trate. El pago será limitado a los gastos usuales y acostumbrados, con una cobertura máxima por evento de US$ 500.000,00; QUE mediante Formulario de reclamación de beneficios de BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A., de 17 de agosto del 2008, el señor Hans Christian Thiel Klinger puso en conocimiento de la aseguradora que el 5 de mayo del 2008 su cónyuge, la señora Elizabeth María Beckmann Borja, fue diagnosticada con cáncer de mama izquierda; QUE mediante comunicación BMI-PE-OF-2008-038 de 24 de septiembre del 2008, el señor Juan Carlos Chávez Cornejo, Presidente Ejecutivo de BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A., puso en conocimiento del señor Hans Christian Thiel Klinger que se procederá con la declaración de nulidad relativa del contrato de seguro desde el 15 de enero del 2008, al amparo de lo previsto en la cláusula Declaración falsa de las condiciones generales de la póliza de seguro de asistencia médica 266601462, ya que en el mismo no se declaró la patología de mastiopatía fibrosquística diagnosticada en el año 2003 a la señora Elizabeth María Beckmann Borja; QUE el 24 de diciembre del 2008 el señor Hans Christian Thiel Klinger, con el patrocinio profesional del doctor Alvaro Lugo Naranjo, presentó ante la Superintendencia de Bancos y Seguros un reclamo administrativo en contra de BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. tendiente a que la compañía de seguros cumpla con sus obligaciones contractuales; deseche la infundada nulidad relativa del contrato de seguros; y, reembolse el monto de US$ 29.944,93, correspondiente a los gastos médicos en que se incurrió a consecuencia de la enfermedad de la señora Elizabeth María Beckmann Borja; QUE mediante resolución SBS-INSP-2009-081 de 26 de marzo del 2009, la doctora Paulina Guerrero Vivanco, Intendenta Nacional del Sistema de Seguro Privado, encargada, ordenó a BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. pague US$ 29.944,43 en concepto de reembolso de gastos médicos, al amparo de lo previsto en la póliza de seguro de asistencia médica 266601462; QUE mediante comunicación recibida en la Superintendencia de Bancos y Seguros el 15 de abril del 2009, el doctor Xavier Rosales Kuri, ofreciendo poder y ratificación de BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A., interpuso para ante la Junta Bancaria recurso de apelación de la resolución SBS-INSP-2009-081 de 26 de marzo del 2009, dictada por la Intendenta Nacional del Sistema de Seguro Privado, encargada, amparándose en el artículo 70 de la Ley General de Seguros; QUE mediante resolución SBS-INSP-2009-149 de 6 de julio del 2009, la doctora
Página 2 Paulina Guerrero Vivanco, Intendenta Nacional del Sistema de Seguro Privado, rechazó, por extemporáneo, el recurso de apelación interpuesto por BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. al contenido de la resolución SBS-INSP-2009-081 de 26 de marzo del 2009; QUE mediante comunicación ingresada en la Superintendencia de Bancos y Seguros el 17 de julio del 2009, el ingeniero Juan Carlos Chávez Cornejo, Presidente Ejecutivo de BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A., interpuso recurso de apelación del contenido de la resolución SBS-INSP-2009-149 de 6 de julio del 2009; QUE mediante resolución SBS-INSP-2009-166 de 31 de julio del 2009, la Intendenta Nacional del Sistema de Seguro Privado concedió el recuso de apelación interpuesto a la resolución SBS-INSP-2009-149 de 6 de julio del 2009; QUE la Junta Bancaria, a través de resolución JB-2010-1558 de 21 de enero del 2010, rechazó la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por el ingeniero Juan Carlos Chávez Cornejo, Presidente Ejecutivo de BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A., a la resolución SBS-INSP-2009-149 de 6 de julio del 2009, por extemporánea; QUE mediante memorando INSP-SSL-2010-0993 de 6 de agosto del 2010, la Subdirección Legal puso en conocimiento de la Intendencia Nacional del Sistema de Seguro Privado que debía aceptarse a trámite el recurso de apelación presentado al contenido de la resolución SBS-INSP-2009-081 de 26 de marzo del 2009, conforme lo dispuesto en la sentencia dictada por la Segunda Sala de lo Civil, Mercantil, Inquilinato y Materiales Residuales de la Corte Provincial de Justicia de Pichincha, que confirmó la sentencia del Juez Undécimo de lo Civil de Pichincha, que dispuso dejar sin efecto las resoluciones SBS-INSP-2009-149 y JB-2010-1558, de 6 de julio del 2009 y 21 de enero del 2010, respectivamente; QUE mediante resolución SBS-INSP-2010-154 de 6 de agosto del 2010, la Intendenta Nacional del Sistema de Seguro Privado concedió el recurso de apelación interpuesto por el doctor Xavier Rosales Kuri, representante de BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A., a la resolución SBS-INSP-2009-081 de 26 de marzo del 2009; QUE el artículo 42 de la Ley General de Seguros dispone lo siguiente: Toda empresa de seguros tiene la obligación de pagar el seguro contratado o la parte correspondiente a la pérdida debidamente comprobada, según sea el caso, dentro de los cuarenta y cinco días siguientes a aquel en que el asegurado o el beneficiario le presenten por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, a menos que la empresa de seguros formulare objeciones fundamentadas a tal reclamo, las mismas que deberán ser llevadas inmediatamente a conocimiento del Superintendente de Bancos. Si el asegurado o el beneficiario se allana a las objeciones, la entidad de
Página 3 seguros pagará inmediatamente la indemnización acordada. Si en este caso o en el que se venciere el plazo de cuarenta y cinco días fijado en el inciso primero, la empresa de seguros no efectuare el pago, el asegurado o el beneficiario pondrá este hecho en conocimiento del Superintendente de Bancos, quien, de verificar esta situación, ordenará el pago dentro de un plazo no mayor de quince días, junto con los intereses calculados a partir de los cuarenta y cinco días antes indicados, al tipo máximo convencional fijado de acuerdo con la ley. De no pagar dentro del plazo concedido dispondrá la liquidación forzosa de la empresa de seguros. Si la empresa de seguros formulare objeciones al reclamo y no se llegare a un acuerdo con el asegurado o beneficiario, la Superintendencia de Bancos comprobará la existencia de los fundamentos de dichas objeciones y de no haberlos ordenará el pago, caso contrario lo rechazará. El asegurado o beneficiario podrá acudir en juicio verbal sumario ante los jueces competentes o someter al arbitraje comercial o mediación, según sea el caso. ; QUE de acuerdo con la norma citada, una vez transcurridos los cuarenta y cinco días siguientes a aquél en que el asegurado o beneficiario le presente por escrito la correspondiente reclamación aparejada de los documentos que, según la póliza, sean necesarios, sin que la compañía aseguradora haya efectuado el pago del seguro reclamado, o en su defecto, formulado objeciones a tal reclamo, el asegurado puede acudir a la Superintendencia de Bancos y Seguros para pedirle que ordene a la compañía aseguradora el pago del siniestro, y si hubieren fundamentos para la negativa del mencionado pago, los analizará para determinar su fundamentación, vale decir, su pertinencia o falta de pertinencia legal; QUE el diagnóstico de cáncer de mama izquierda de la señora Elizabeth María Beckmann Borja fue puesto en conocimiento de BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. el 17 de agosto del 2008, a fin de obtener la indemnización correspondiente por el siniestro ocurrido. La aseguradora, mediante comunicación BMI-PE-OF-2008-038 de 24 de septiembre del 2008 negó el pago de la indemnización reclamada, motivo por el cual el asegurado, señor Hans Christian Thiel Klinger, presentó el 24 de diciembre del 2008 ante la Superintendencia de Bancos y Seguros un reclamo administrativo en contra de la empresa de seguros; QUE el artículo 22 de la Legislación de Contratos de Seguro, expedida mediante Decreto Supremo 1147, publicado en el Registro Oficial 123 de 7 de diciembre del 1963, dispone: Art. 22.- Incumbe al asegurado probar la ocurrencia del siniestro, el cual se presume producido por caso fortuito, salvo prueba en contrario. Asimismo incumbe al asegurado comprobar la cuantía de la indemnización a cargo del asegurador. A éste incumbe en ambos casos, demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad. ;
Página 4 QUE al amparo de lo previsto en el artículo 22 transcrito, el señor Hans Christian Thiel Klinger probó la ocurrencia del siniestro por caso fortuito al presentar a BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. la sección C Datos del médico tratante del Formulario de reclamación de beneficios de 17 de agosto del 2008, en el cual el doctor Fernando J. Terán, Cirujano Oncólogo, señaló que la fecha de los primeros síntomas y del diagnóstico fue el 5 de mayo del 2008, así como la cuantía del perjuicio al presentar los recibos de los gastos médicos incurridos, los cuales constan en el expediente; QUE la negativa de pago de BMI del Ecuador S.A. Compañía de Seguros de Vida S.A. al reclamo presentado por el señor Hans Christian Thiel Klinger, constante en la comunicación BMI-PE-OF-2008-038 de 24 de septiembre del 2008, se fundamentó en la cláusula Declaración falsa de las condiciones generales de la póliza de seguro de asistencia médica 266601462, que se transcribe a continuación, incumplimiento por el cual la aseguradora procedió con la declaración unilateral de nulidad relativa del contrato de seguro desde el 15 de enero del 2008: DECLARACIÓN FALSA Si se encuentra que las declaraciones hechas por el Asegurado en la solicitud y/o formulario de examen médico son falsas, incompletas o que se haya cometido fraude, se produce la nulidad relativa del seguro. Tal nulidad se entiende saneada por el conocimiento de parte de la Compañía, de dichas circunstancias, antes de perfeccionarse el contrato o después, si las acepta expresamente. Si el contrato se rescinde, la Compañía tiene derecho a retener la prima por el tiempo transcurrido de acuerdo a la tarifa de corto plazo. ; QUE BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. señala que en los formularios de evaluación médica exigidos por la aseguradora la señora Elizabeth María Beckmann Borja declaró expresamente que no había tenido síntomas o había sido tratada alguna vez por algún trastorno de la menstruación, del embarazo, órganos femeninos o de los senos; sin embargo, al realizar la auditoría médica y verificar el historial médico para tramitar el reclamo formulado por el señor Hans Christian Thiel Klinger para el reembolso de gastos médicos se determinó que la asegurada había presentado engrosamientos hísticos en forma de nódulos medianos y pequeños relacionados con MFQ, es decir, síntomas de Masteopatía fibroquística, condición que hubiera conllevado la emisión de la póliza con la exclusión permanente de desordenes de los senos, conforme lo establece el Manual de Evaluación de Riesgos de la compañía aseguradora; QUE de la revisión del expediente se ha verificado que existen varios certificados médicos otorgados a solicitud del asegurado de los cuales se desprende que la mastiopatía fibroquística no tiene ninguna relación de causa con el cáncer de mama, es decir, que los referidos antecedentes no generan el carcinoma mamario; QUE como consecuencia de la preexistencia no declarada por parte de la señora Elizabeth María Beckmann Borja, BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida
Página 5 S.A. procedió con la declaración unilateral de nulidad relativa del contrato de seguro, al amparo de lo previsto en el artículo 14 de la Legislación de Contratos de Seguro, expedida mediante Decreto Supremo 1147, publicado en el Registro Oficial 123 de 7 de diciembre del 1963, que dispone: Art. 14.- El solicitante del seguro está obligado a declarar objetivamente, el estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por el asegurador. La reticencia o la falsedad acerca de aquellas circunstancias que, conocidas por el asegurador, lo hubieran hecho desistir de la celebración del contrato, o inducido o estipular condiciones más gravosas, vician de nulidad relativa el contrato de seguro, con a salvedad prevista para el seguro de vida en el caso de inexactitud en la declaración de la edad del asegurado. (...) ; QUE el recurrente señala que el artículo 14 transcrito anteriormente no exige como requisito que la nulidad relativa del contrato de seguro tenga que ser declarada por ninguna autoridad, sino que se produce de pleno derecho. Al respecto, corresponde señalar que el citado artículo dice que las declaraciones falsas vician de nulidad relativa el contrato de seguro, condición que debe interpretarse en el sentido de que el error constante el formulario de evaluación médica realizado a la señora Elizabeth María Beckmann Borja causaría la nulidad de la póliza de asistencia médica 266601462 desde la fecha de emisión, y como únicamente puede ser alegada a petición de parte y no de oficio, la empresa de seguros debió acudir ante la justicia ordinaria para tramitarla, al amparo de lo previsto en el primer inciso del artículo 1700 del Código Civil, que establece: Art. 1700.- La nulidad relativa no puede ser declarada por el juez sino a pedimento de parte; ni puede pedirse por el ministerio público en solo interés de la ley; ni puede alegarse sino por aquellos en cuyo beneficio la han establecido las leyes, o por sus herederos o cesionarios; y puede sanearse por el transcurso del tiempo o por la ratificación de las partes.(...) ; QUE en cuanto al argumento del recurrente de que en el contrato de seguros se facultó a BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. para anular unilateralmente la póliza cuando exista declaración falsa o incompleta por parte del asegurado, procede señalar que de la revisión de la póliza de seguro de asistencia médica 266601462, suscrita por las partes, se desprende que no existe cláusula alguna que estipule que la nulidad relativa se produce de pleno derecho; por tanto, la misma debió seguir el procedimiento previsto en el artículo 1700 del Código Civil transcrito en el considerando precedente, ya que únicamente con la resolución de la autoridad competente el contrato sería nulo. En consecuencia, la declaratoria de nulidad relativa en forma unilateral carecía de sustento legal, pues ésta no opera de acuerdo a la interpretación efectuada por el recurrente; QUE conforme lo señalado la póliza de seguro de asistencia médica 266601462, contratada por el señor Hans Christian Thiel Klinger, no ha sido anulada conforme el trámite judicial correspondiente, y estaba vigente a la fecha del siniestro, esto es 5 de mayo del 2008, por tanto, procede que BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. realice el pago de la indemnización por los gastos médicos incurridos por el cáncer de mama izquierda diagnosticado a la señora Elizabeth María
Página 6 Beckmann Borja, toda vez que los argumentos de su negativa no están legalmente fundamentados; y, En ejercicio de sus atribuciones legales, RESUELVE: ARTÍCULO UNO.- RECHAZAR la pretensión contenida en el recurso de apelación interpuesto por el doctor Xavier Rosales Kuri, representante de BMI del Ecuador Compañía de Seguros S.A.; y, en consecuencia, CONFIRMAR la resolución SBS-INSP-2009-081 de 26 de marzo del 2009, mediante la cual la Intendenta Nacional del Sistema de Seguro Privado ordenó a BMI del Ecuador Compañía de Seguros de Vida S.A. pague US$ 29.944,43 en concepto de reembolso de gastos médicos, al amparo de lo previsto en la póliza de seguro de asistencia médica 266601462, con la aclaración de que se incluya en la indemnización los descuentos pactados en la misma. ARTÍCULO DOS.- ORDENAR que la compañía de seguros cumpla con lo dispuesto en el artículo anterior dentro del plazo de quince días, bajo prevenciones de ley. De no hacerlo, incurrirá en lo previsto en la letra a) del artículo 55 de la Ley General de Seguros. COMUNÍQUESE.- Dada en la Superintendencia de Bancos y Seguros, en Quito Distrito Metropolitano, el veintidós de octubre de dos mil diez. Econ. Iván Velástegui Velástegui PRESIDENTE DE LA JUNTA BANCARIA ENCARGADO LO CERTIFICO.- Quito Distrito Metropolitano, el veintidós de octubre de dos mil diez. Lcdo. Pablo Cobo Luna SECRETARIO DE LA JUNTA BANCARIA AD-HOC