MODULO DE ENFERMERÍA (Documento 0) DISTRITO SEVILLA Departamento de Sistemas de Información Coordinación de Enfermería Marzo 2007 1
CONTENIDO 1.- ACCESO A HISTORIA DE SALUD DIGITAL.4 2.- REGISTRO DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL: CRITERIOS.4 3.- REGISTRO DE PROCESOS, CARTERA DE SERVICIOS Y PROGRAMAS...11 - Inclusión de usuarios en Procesos, Cartera de Servicios y Programas. - Indicadores de calidad: proceso diabetes - Examen de salud de mayores de 65 años - Cuidadores - ANEXO 2
INTRODUCCIÓN El objetivo principal del presente documento es dotar al profesional de enfermería de una guía operativa para el registro en DIRAYA de la actividad desarrollada en los Centros, con la meta de poder explotar los datos requeridos. Dicho documento podrá ser susceptible de actualizaciones periódicas las cuales serán remitidas a los responsables de enfermería de los Centros de Salud. Cada documento tendrá una denominación numérica, siendo el actual el Documento 0. 3
1.- ACCESO A DIRAYA Y A LA HISTORIA DE SALUD DIGITAL 1.Doble clic en icono Citrix del escritorio 2.Doble clic en icono Diraya 3. introducir credenciales 3. Doble clic icono Historia Salud Digital 4. Introducir credenciales y seleccionar centro 4
2.- REGISTRO DE ACTIVIDAD ASISTENCIAL: CRITERIOS Toda la actividad asistencial de enfermería, tanto en el centro como en el domicilio, viene recogida a través de las citas asignadas a los usuarios en las distintas agendas establecidas (modelos de agendas de profesionales y modelos de agendas dispensarizadas), por lo que toda atención dispensada a los mismos irá asociada a una cita. Se seguirán los siguientes criterios: 1.- Todas las citas de usuarios pueden estar sujetas a auditoria, por lo que se deben ajustar a situaciones reales. 2.- Se marcará el check de acude (verde) sólo en aquellos casos en los que el usuario haya sido visto. Se dejará en blanco o marcará en rojo (picando dos veces) si el usuario no ha acudido a la cita (en rojo si queremos resaltar la falta de asistencia de éste). Mención especial requiere las citas de la atención domiciliaria. En muchas ocasiones no tenemos la posibilidad de registrar en el ordenador la asistencia prestada (por ejemplo porque se haga a final de la jornada). Marcaremos como acude si se va a procede a realizar la visita. Registraremos la información precisa de dicha atención tan pronto como podamos (asistencia prestada, ausencia del usuario en el domicilio...). 3.- Se asignará una sola cita a cada usuario, independientemente de que acuda para distintas tareas o que la cita necesite más tiempo del establecido en la agenda. 4.- Hay situaciones en las que no se hará uso de la cita en las agendas: - Cuando los usuarios acudan a recoger material. - La asistencia telefónica. 5.- Hay otras situaciones en las que tenemos que entrar en la historia de algún usuario para cualquier gestión y en las que no se está prestando una asistencia directa al mismo en ese momento. En tales casos, no se accederá a su historia añadiéndomelo a un listado de citas, sino a través de la opción Historia de salud de un usuario : - Cuando queremos consultar alguna información de su historia. - Cuando tenemos que registrar alguna información fruto de una asistencia anterior en la que el usuario ya estaba citado en una 5
agenda y, por lo tanto, ya se contó esa actividad; tras visita domiciliaria, por necesidad (olvido de algún dato, imposibilidad del uso del ordenador en aquel momento ), etc. 6.- Por el contrario, hay situaciones en las que sí prestamos una asistencia directa al usuario, el cual no está citado en la agenda y no tenemos la posibilidad en ese momento de registrarla en el ordenador. En estos casos, tan pronto como nos sea posible lo añadiremos a un listado de citas y se advertirá en su historia la fecha en la que fue atendido. 7.- Atención en domicilios y residencia de ancianos: serán dadas tantas citas como pacientes hayan sido atendidos. 8.- Registro de actividad de Vacunación Infantil: los niños se citarán a través de Diraya (para que cuente la actividad asistencial) y la vacunación continuará mecanizándose en EVAC. 9.- Registro de la actividad de Salud Escolar: Continuará en formato papel hasta que se habilite la posibilidad de introducirla a través de Diraya. 10.- Posibilidades de citación: Entrando directamente en la ventana general de citación. Desde el listado de citas del día. Añadiendo un usuario a la lista del día. Desde la propia Historia de Salud (una vez que estoy pasando consulta) 6
Esquema 1: Desde la ventana general de citación Selecciono atención al usuario / citación 1. Introduzco nombre / buscar 2. Pico dos veces al usuario y se carga directamente 3. Selecciono profesional y agenda. Para buscar una agenda dispensarizada selecciono agda /act 4. Selecciono el nº de días que quiero que aparezca / refrescar Selecciono hora cita / asignar cita 7
Esquema 2: Desde el listado de citas del día Atención clínica / pasar consulta 2. citar 1. Seleccionar al usuario 1. Aparece el usuario cargado 2. Selecciono profesional y agenda 3. Refrescar para ver la agenda 8
Esquema 3: Añadiendo al usuario al listado del día Añadir paciente Seleccionar tarea Introducir nombre / buscar Seleccionar y aceptar 9
Esquema 4: Desde la historia del usuario Seleccionar pestaña citas citar Seleccionar al usuario Selecciono profesional y agenda 10
3.- DATOS DE PROCESOS, CARTERA DE SERVICIOS Y PROGRAMAS La inclusión de los usuarios a los diferentes Servicios ofertados desde Atención Primaria (ajustándose siempre según la descripción de los mismos), puede establecerse a través de: - Procesos Asistenciales. - Cartera de Servicios. - Programas. En ocasiones, podría realizarse por más de una vía (ejemplo Diabetes); no obstante sólo se incluirá al usuario una vez, siguiendo siempre el siguiente esquema: PROCESOS ASISTENCIALES CARTERA DE SERVICIOS PROGRAMAS La pirámide superior indica que los procesos asistenciales tienen preferencia frente a los servicios de la cartera, la cual, a su vez tiene preferencia sobre los programas del centro. (Siguiendo el ejemplo de la diabetes, sólo se haría a través del Proceso Asistencial Diabetes). Si un usuario está incluido en más de un Servicio de la Cartera (ejemplos inmovilizados y ancianos en riesgo), al crearle al una hoja de seguimiento en el año (mínimo exigido), contará en todos ellos. Siempre que incluyamos a un usuario en la Cartera de Servicios y nos pregunte si queremos incluirlo en el programa asociado, responderemos que sí. Tan importante es la inclusión o captación del usuario en los distintos servicios ofertados como su baja, cuando proceda, en los mismos. Hay que destacar que ciertos servicios de la cartera tienen fecha de cierre predefinida. Estos son concretamente: - Alta Hospitalaria - Climaterio - Ed. Maternal - Planificación familiar - Seguimiento de la salud infantil - Seguimiento del embarazo normal 11
1. PROCESOS ASISTENCIALES (comunes en todos los centros). 2. CARTERA DE SERVICIOS (comunes en todos los centros). 3. PROGRAMAS (comunes los que están asociados a servicios de la cartera. Puede también haber programas específicos en cada centro). Mención especial para; examen de salud a mayores de 65 años y programa de vacunas (para gripe, tétanos/difteria y hepatitis B). Se incluirá al usuario por Programas. 12
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Botón Derecho 15
PROCESO DIABETES INDICADORES DE CALIDAD 1.- Determinación de HbA1c. 2.- Fondo de ojos. 3.- Exploración del pie. Cómo se realiza la visita de seguimiento en el proceso diabetes? 16
Una vez dentro de la visita de seguimiento, Cómo se introduce la cifra de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)? Cómo introducimos la exploración del pie diabético (Sensibilidad al monofilamento, pulsos periféricos y catalogación del pie)? Continúa en la pág. siguiente 17
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Cómo introducimos la exploración del fondo de ojos? Qué pasos hay que seguir? EXAMEN DE SALUD DE MAYORES DE 65 AÑOS 1.- Abrir una hoja de seguimiento de consulta. 2.- Pasar valoración de Gordon / Henderson. 3.- Pasar Indice de Barthel (con esto ya conoceremos el grado de dependencia) 4.- Habilitar el servicio de cartera relacionado con el grado de dependencia (Icono de colores) 5.- Aceptar cuando la aplicación nos pregunta si lo queremos incluirlo también en el programa de mayores de 65 años (Icono anciano con bastón) 6.- Aparece el proceso de mayores de 65 años (clip). 7.- Arrastramos la HSC creada anteriormente, dentro del proceso clínico. NOTA: otra opción es incluir al usuario en el programa en primer lugar. De esta manera ya está captado. Posteriormente lo desarrollaríamos. 19
EXAMEN DE SALUD DE MAYORES DE 65 AÑOS 20
Continúa en la pág. siguiente 21
Arrastre de la hoja de seguimiento de consulta dentro del programa de mayores de 65 años: Qué servicio de cartera tendremos que añadir en función de la puntuación del Índice de Barthel? Anciano Independiente Índice de Barthel = 100 Anciano frágil o en riesgo Índice de Barthel 61-99 Anciano Dependiente Índice de Barthel 60 22
IDENTIFICACIÓN DEL CUIDADOR PRINCIPAL (Proceso pluripatológico y demencias) 1.- Identificar al cuidador principal: Introducir al Cuidador principal de una de las siguientes formas: 1.1- Por Grupo familiar si vive en el mismo domicilio del paciente. Posteriormente en Apoyo social usaremos el desplegable donde aparecerá automáticamente. 1.2- De forma manual (si no vive en el mismo domicilio o no aparece en BDU). No será necesario introducirlo en el grupo familiar. 1.3- Introduciendo NO PRECISA si el paciente no necesita cuidador. 1.4- Introduciendo PRECISA si el paciente necesita pero no tiene cuidador. 2.- Identificar a otros cuidadores: - Tras identificar al cuidador principal, podemos si lo deseamos, introducir a otros cuidadores. NOTA: SE REGISTRARÁN CUIDADORES PROFESIONALES Y NO PROFESIONALES (FORMALES E INFORMALES) 23
Cómo se introduce el grupo familiar? IDENTIFICACIÓN DE CUIDADORES 24
Cómo se introduce el apoyo social? Apoyo Informal: El cuidador NO está remunerado Apoyo Formal: El cuidador está remunerado 25
CAPTACIÓN DEL CUIDADOR (EN SU PROPIA HISTORIA CLÍNICA): Solo captaremos a los cuidadores informales (no remunerados). - Registro del Cuidador no profesional 2007. NOTA IMPORTANTE: SOLO SE INCLUIRÁ EN ESTE PROGRAMA A LOS CUIDADORES QUE ESTÉN ADSCRITOS A NUESTRO CENTRO DE SALUD. POR LO TANTO A LOS CUIDADORES QUE ATENDAMOS PERTENECIENTES A OTROS CENTROS LOS CENSAREMOS DE FORMA MANUAL. 26
CREACIÓN DE UN EPISODIO AISLADO. De utilidad para agrupar las HSC de un mismo proceso clínico (p.ej. cura de úlceras). 27
ANEXO IDENTIFICACIÓN DE CUIDADORES EJEMPLOS PRÁCTICOS CASO 1.- Perico Español Español es el hijo de una paciente pluripatológica (Maria Español Español) a la que presta cuidados. Viven en distintos domicilios aunque ambos tienen la clave asociada a un facultativo de nuestro centro. Cómo lo identificamos? - Entramos en la historia clínica de María Español Español - Pulsamos sobre Grupo familiar - Seleccionamos la solapa Apoyo social - Introducir a Perico Español Español en el campo Cuidador principal de forma manual. - Definir tipo de apoyo como Apoyo informal (soportable o no soportable). - Posteriormente abriremos la historia clínica de Perico Español Español, ya que es un cuidador informal (no remunerado) y pertenece a nuestro centro. Lo incluiremos en el programa de Cuidadores no profesionales 2007. CASO 2.- Perico Español Español es el hijo de la paciente pluripatológica Maria Español Español a la que presta cuidados. Además, Dolores Español Español también es hija y a su vez cuidadora. Viven todos en el mismo domicilio y todos pertenecen a nuestro centro Cómo lo identificamos sabiendo que Perico es el cuidador principal? - Entramos en la historia clínica de Maria Español Español. - Pulsamos en Grupo Familiar - Seleccionamos la pestaña Composición actual y luego Insertar familiar - Buscamos a Perico Español Español. Una vez localizado y seleccionado, definir parentesco. 28
- Pasar a la pestaña Apoyo social. En el campo cuidador principal usar el desplegable y seleccionar a Perico Español Español. - Posteriormente en el campo Otros cuidadores introducimos, si así lo queremos, a Dolores Español Español de forma manual. (Lo fundamental es sin embargo, la identificación del cuidador principal). - A continuación, definimos el tipo de apoyo. 29
- Para terminar, teniendo en cuenta el cuidador principal es informal (no remunerado) y que pertenece a nuestro centro, entraremos en su historia clínica y los incluiremos en el programa de Cuidadores no profesionales 2007. No será necesario dar este paso en la historia de las personas identificadas como Otros cuidadores. CASO 3.- María Español Español es una paciente pluripatológica que tras valoración se constata que no tiene ni tampoco requiere cuidador. Cómo identificamos esta situación? - Entramos en la historia clínica de Maria Español Español. - Pulsamos en Grupo Familiar - Seleccionamos la pestaña Apoyo social. - En el campo Cuidador principal introducimos de forma manual NO PRECISA CASO 4.- María Español Español es una paciente pluripatológica que tras valoración se constata que no tiene aunque necesitaría un cuidador. Cómo identificamos esta situación? - Entramos en la historia clínica de Maria Español Español. - Pulsamos en Grupo Familiar - Seleccionamos la pestaña Apoyo social. - En el campo Cuidador principal introducimos de forma manual PRECISA 30
CASO 5.- María Español Español es una paciente pluripatológica cuyo único cuidador es una persona remunerada (cuidador formal). Cómo identificamos esta situación? - Entramos en la historia clínica de Maria Español Español. - Pulsamos en Grupo Familiar - Seleccionamos la pestaña Apoyo social. - En el campo Cuidador principal introducimos de forma manual el nombre del cuidador. - Añadimos el tipo de apoyo como Apoyo formal. NOTA: en este caso, al ser cuidador formal, no tendremos que entrar posteriormente en la historia del cuidador para registrarlo en el programa Cuidadores no profesionales 2007 31