Los tumores germinales intracraneales (TGIC)

Tumores germinales intracraneales D r a. B l a n c a D i e z.................................... Servicio Neurooncología FLENI Dirección de contacto: bdiez@fleni.org.ar Los tumores germinales intracraneales (TGIC) constituyen un grupo único de tumores intracraneales, afectan más frecuentemente a adolescentes y adultos jóvenes, de localización predominante pineal y/o supraselar y con una alta sensibilidad a la quimioterapia Aunque la evidencia de su quimio sensibilidad ha modificado el tratamiento de estos pacientes, no existe un consenso claro en su manejo terapéutico y la diversidad de opiniones reflejan la búsqueda actual de la cura ideal con un alto porcentaje de curación y morbilidad mínima. El propósito de este artículo es proveer una revisión de las diferentes opciones terapéuticas y sus resultados. Incidencia y epidemiología Una de las características más relevantes de los tumores germinales intracraneales es la evidencia que la incidencia de esta enfermedad es notoriamente mayor en los países asiáticos que en los países occidentales. Estos tumores representan menos del 2% de todos los tumores primarios intracraneanos en individuos menores de 20 años en Occidente pero contribuyen hasta el 9,5% de los tumores cerebrales primarios en niños en el este Asiático, con una diferencia de dos a cuatro veces en la incidencia en los registros occidentales y asiáticos (1-2). En EEUU los datos SEER sugieren un aumento en la incidencia anual de casos entre 1975 y1995 (3). La razón de este incremento en la incidencia no está claro, pero podría deberse en parte a sub registro de los casos en los primeros años. Tanto los germinomas como los tumores germinales no germinomatosos (TGNG) afectan principalmente a adolescentes y adultos jóvenes con una edad mediana al diagnóstico de 13-15 años, de acuerdo a las series publicadas o los datos de registros. La mayor frecuencia entre los varones es consistente en todos los registros. Muchos de los registros no proveen Información específica sobre la localización tumoral, pero los datos de las series publicadas sugieren que la localización pineal tiene el doble de frecuencia que la localización supraselar. Las otras localizaciones son poco frecuentes e incluyen los ganglios basales, el ángulo ponto cerebeloso, el cuerpo calloso, la médula espinal. Existe una diferencia en la distribución por sexos de acuerdo a la localización. El índice varón / mujer varía entre 5,5 y 12,6 para los tumores localizados en región pineal y entre 1 y 2,4 para los tumores supraselares (4). Patología Los tumores germinales primarios del SNC son homólogos de los tumores germinales que se desarrollan en las gónadas o en otras localizaciones extragonadales. Aproximadamente entre el 50 y el 65% son germinomas. Con la excepción de los germinomas puros y los teratomas, el resto de los TGIC son mixtos en su composición histológica. Pueden contener en diferentes combinaciones germinoma, teratoma (maduro o inmaduro), tumor del saco vitelino, carcinoma embrionario y coriocarcinoma. En teoría, la descripción exacta de un tumor germinal mixto requiere el análisis patológico, y por consiguiente, la resección completa del tumor en su totalidad. En la práctica, el diagnóstico patológico se obtiene mediante una combinación de información, como por ejemplo, los marcadores tumorales y/o la patología. La alfa feto proteína 16

Blanca Diez. Tumores germinales intracraneales se sintetiza en las células del saco vitelino y es un marcador de carcinoma de saco vitelino en un tumor germinal, mientras la beta gondotrofina coriónica se asocia con células de coriocarcinoma o células gigantes sincisiotrofoblásticas. Los tumores de histología mixta frecuentemente se asocian con elevación de la alfa feto proteína y/ de la beta gonadotrofina coriónica. Los teratomas y germinomas puros no secretan marcadores tumorales. Sin embargo, algunos germinomas con elementos sincisiotrofoblásticos pueden asociarse con elevaciones pequeñas (menos de 50 UI/l) de beta gonadotrofina coriónica (5-7). La mayoría de los autores americanos y europeos separa a los TGICen 2 categorías: germinoma y tumores germinales no germinomatosos. Los autores japoneses tienden a usar una estratificación en tres grupos, básicamente con propósitos terapéuticos (8).Las diferencias en la clasificación y el uso de marcadores tumorales con referencia al diagnóstico histopatológico dificulta la comparación entre las series publicadas Presentación clínica de los TGIC Los signos y síntomás iniciales dependen esencialmente de su localización en el cerebro. Mientras que los de localización pineal mayoritariamente se asocian con manifestaciones de hipertensión endocraneana y signo de Parinaud, los de localización supraselar se presentan con déficit endocrinológicos (particularmente diabetes insípida) y trastornos visuales (9-11). La diabetes insípida es un síntoma frecuente en las lesiones supraselares, pero en forma ocasional puede observarse en pacientes con lesiones en región pineal sin evidencia radiográfica de enfermedad supraselar (12). Se ha postulado que en esta situación, la diabetes insípida se relaciona con infiltración del infundíbulo no visible en las imágenes. Los síntomas y signos de los diferentes subtipos histológicos no son específicos, con excepción de la pubertad precoz, que siempre está asociada con los tumores germinales no germinomatosos, clásicamente el coriocarcinoma o los tumores productores de beta gonadotrofina coriónica. Diagnóstico y estadificación de los TGIC La obtención de material para diagnóstico histológico en forma mandatoria es aun un problema muy discutido entre los expertos. Existe evidencia creciente que el material histológico no influencia el manejo de los pacientes con marcadores positivos tratados en protocolos americanos o europeos. Los protocolos japoneses aun basan sus tratamientos para los tumores germinales mixtos en los hallazgos histológicos (8). En contraste, existe consenso, que el diagnóstico de germinoma requiere por lo menos una biopsia. Se sugieren dos excepciones a esta regla: pacientes con sospecha de tumor germinal asociado con un aumento pequeño (menos de 50 UI/l) y aislado de beta gonadotrofina coriónica (5-7) y pacientes con tumores bifocales (pineal más supraselar) no secretantes, altamente sugestivo de germinoma bifocal (13). Los TGIC pueden diseminarse y una evaluación completa de estadio debe incluir una RNM de cerebro y columna completa. La citología del LCR es esencial con propósitos terapéuticos, especialmente cuando se planifica efectuar radioterapia regional. La estadificación menos completa es también menos problemática si el plan de tratamiento incluye radioterapia cranioespinal, especialmente en el germinoma. La recolección del LCR se debe efectuar para examen citológico y marcadores tumorales. La correlación entre los marcadores en suero y LCR no está completamente establecida. Sin embargo,, algunos tumores con marcadores negativos en suero pueden tener marcadores positivos en LCR, en particular los secretores de beta gonadotrofina coriónica (14). Entre el 15 y 25% de los tumores germinales intracraneanos; mayoritariamente germinomas, pueden ser bifocales, frecuentemente en localización supraselar y pineal (13). Todavía no está claro si estos tumores bifocales deben considerarse y tratarse como metastáticos, por esta razón, no existe consenso sobre su estadio. Los pacientes con germinomas bifocales pueden tratarse como pacientes metastáticos o como pacientes con enfermedad locoregional de acuerdo al protocolo donde se incluyan. Manejo de los pacientes El manejo de los pacientes con TGIC ha evolucionado en las últimás dos décadas, mayormente con el desarrollo de las imágenes modernas y la introducción de la quimioterapia neoadyuvante. Sin embargo, en ausencia de estudios randomizados y la escasez de grandes series prospectivas, las decisiones terapéuticas frecuentemente están basados en información histórica y retrospectiva y por lo 17

tanto aun existen grandes variaciones en el tratamiento de estos pacientes. Históricamente, el papel de la cirugía en esta patología se ha visto limitado por el riesgo alto de morbi mortalidad peri y post operatoria (2,15). Aunque las técnicas quirúrgicas han mejorado, disminuyendo el riesgo operatorio, aun existen controversias referidas al papel exacto de la cirugía en estos pacientes. El papel de la radioterapia y la quimioterapia es aún hoy motivo de debate apasionado, especialmente en los pacientes con germinomas puros y altamente curables. Germinomas Cirugía Aunque la mayoría de los neurocirujanos y los oncólogos recomiendan un diagnóstico histológico definitivo antes de iniciar el tratamiento, como dijimos anteriormente el papel de la cirugía en esta patología es limitado y no existe evidencia clara que la extensión de la resección tenga influencia en la sobrevida (16-18). El papel de la cirugía endoscópica ha aumentado considerablemente en el manejo de estos pacientes, en particular cuando los marcadores son negativos al diagnóstico. El procedimiento endoscópico puede incluir una tercer ventriculostomia para la corrección de la hidrocefalia, la muestra de LCR para citología y marcadores tumorales y la biopsia para diagnóstico histológico (19-20). Radioterapia sola Muchos autores han publicado resultados terapéuticos favorables con radioterapia cráneo espinal en pacientes con germinomas puros, y ésta modalidad terapéutica aun es vista como el tratamiento estándar. Históricamente, las dosis utilizadas fueron similares a las utilizadas en meduloblastoma. En el protocolo MAKEI 86, la dosis de radioterapia utilizada en todo el neuroaxis fue de 36 Gy seguida de un boost local de 14 Gy. Las altas tasas de curación observadas con estas dosis llevaron a este grupo de investigadores a reducir la dosis a 30 Gy y más recientemente a 24 Gy en el protocolo de la SIOP (18). En un estudio del hospital St Jude, los autores publican una sobrevida libre de enfermedad del 100% con una media de seguimiento de 69 meses en 12 pacientes tratados con 25,2 Gy cráneo espinal y boost de 50,4 Gy en el sitio del tumor primario (21). La radioterapia cráneo espinal se asocia con altos índices de curación (> 90%) tanto en pacientes no metastáticos como metastáticos. Sin embargo, este tratamiento ha recibido críticas, dado que sobre trata a un número muy importante de pacientes que no evidencian enfermedad metastásica al diagnóstico y que podrían necesitar solo radiación a campos comprometidos por la enfermedad (22). El uso sistemático de la RNM y el examen citológico del LCR al diagnóstico sugiere que la incidencia de metástasis iniciales es menor que lo previamente publicado y estaría en el rango del 10%. Además el riesgo de recaída espinal aislada publicado en la literatura es bajo (23). La radioterapia cráneo espinal es un tratamiento seguro para los pacientes metastáticos al diagnóstico o cuando no se ha efectuado la estatificación o la extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico se desconoce. Un punto interesante a destacar es que el uso exclusivo de radioterapia cráneo espinal se ha asociado con una incidencia inusual de recaídas extra nerviosas (18), hecho similar al publicado en series de pacientes con meduloblastoma tratados solo con radioterapia cráneo espinal (24). Algunos autores prefieren para los pacientes con enfermedad no metastásica la radioterapia local (ya sea irradiación cráneo total o volúmenes de radioterapia más limitada) (25,26). La evidencia a favor de la radioterapia cráneo total es limitada y esta técnica se asocia con un riesgo significativo de deterioro intelectual. Muchos autores han señalado el riesgo de recidiva con el uso de campos limitados y/o márgenes insuficientes cuando se utiliza radioterapia focal (25,27). Los mejores resultados publicados se obtienen con el uso de radiación ventricular total, incluyendo el lecho tumoral, el tercer ventrículo, los ventrículos laterales como la region selar y pineal (8). Quimioterapia y radioterapia Los germinomas son altamente quimio sensibles. Agentes tales como la ciclofosfamida, cisplatino carboplatino y etoposido han demostrado actividad en pacientes de diagnóstico reciente o enfermedad recurrente (28-31). Por esta razón, esta modalidad de tratamiento se ha incorporado en los protocolos modernos para pacientes con germinomas con el objetivo de reducir la extensión del campo de radioterapia y la dosis, sin comprometer la sobrevida global Baranzelli, utilizando una combinación de carboplatino, etoposido e ifosfamida en neo adyuvancia seguido de irradiación focal a 18

Blanca Diez. Tumores germinales intracraneales una dosis de 40 Gy, publica una sobrevida libre de eventos de 93,3% y una sobrevida global de 100% a 32 meses en un grupo de 29 pacientes (32). Una publicación de seguimiento de ese grupo incluyendo 57 pacientes muestra resultados similares (17). Otros autores reducen aun más la dosis de radioterapia. Sawamura trata 17 pacientes con 4 ciclos de cisplatino y etoposido seguidos de 24 Gy de irradiación focal (33). Tres pacientes con evidencia de enfermedad diseminada al diagnóstico reciben radioterapia cráneo espinal. Con una mediana de seguimiento de 24 meses, 16 de 17 pacientes permanecen vivos sin recurrencia Otros estudios de los grupos japoneses conforman esta aproximación terapéutica. Recientemente el grupo francés de oncología pediátrica y la SIOP revisaron el patrón de recaída de un grupo de pacientes tratados con esta terapéutica multimodal. (34). Esta revisión mostró un número significativo de recaídas en la vecindad del tumor primario, especialmente en el área ventricular (35). La conclusión de esta revisión fue la recomendación de incluir todos los ventrículos en el campo de la radioterapia para los pacientes con germinoma no metastático. Sin embargo, esta revisión tiene varias limitaciones, en particular, el bias del diseño, que solo evalúa los pacientes que han experimentado una recaída. El COG ha iniciado un estudio randomizando a los pacientes en dos grupos terapéuticos. Un grupo recibirá solo radioterapia a todo el volumen ventricular y el otro grupo, quimioterapia seguida de irradiación focal a campos comprometidos.la dosis de irradiación se evaluará de acuerdo con la respuesta a la quimioterapia (30 Gy para los respondedores completos y 45 Gy para los respondedores incompletos). Este estudio evaluará el patrón de recaídas en forma cuidadosa y proveerá información adicional sobre el riesgo potencial de efectuar sólo radioterapia focal. Quimioterapia sola La mayor experiencia en tratar estos pacientes con quimioterapia solamente proviene del primer (FIS) y segundo (SIS) estudio del grupo internacional para el tratamiento de los tumores germinales del SNC (16,36). El objetivo de estos protocolos fue eliminar la radioterapia de la primera línea terapéutica tratando de evitar las secuelas neuro psicológicas tardías de la irradiación. En el FIS 45 pacientes con germinomas recibieron 4 ciclos de carboplatino (500 mg/m 2 /día, día 1 y 2), etoposido (150 mg/m 2 /d, día 1 a 3) y bleomicina (15 mg/m 2 /d, día 3). Los pacientes que obtuvieron remisión completa después de 4 ciclos recibieron 2 ciclos más de la misma quimioterapia Aquellos con menos que remisión completa recibieron 2 ciclos de quimioterapia intensificada con la adición de ciclofosfamida (65 mg/kg). Se observó remisión completa en 37 de 45 (82%). Cuatro pacientes fallecieron en remisión completa. Diecinueve de 45 permanece en remisión continua y completa sin radioterapia por un tiempo mediano de seguimiento de 31 meses. A pesar de la excelente respuesta inicial a la quimioterapia 22 de 45 pacientes recayeron. La sobrevida libre de enfermedad fue de 42% con una mediana de seguimiento de 31 meses, es considerablemente inferior a los resultados obtenidos con protocolos que utilizan radioterapia Diecinueve de los 22 pacientes recaídos pudieron rescatarse con más quimioterapia o radioterapia, pero la sobrevida global a 2 años fue solo del 84%. El SIS (36) utilizó una quimioterapia intensificada que incluyó cisplatino y altas dosis de ciclofosfamida... El régimen previamente utilizado por el FIS (carboplatino, etoposido y bleomicina) se alternó con cisplatino/ciclofosfamida para maximizar la probabilidad de obtener una remisión completa sostenida y también disminuir el perfil tóxico de la quimioterapia, particularmente la ototoxicidad y nefrotoxicidad del platino y la toxicidad hematológica del carboplatino. Ingresaron en este estudio diecinueve pacientes con una edad mediana de 14 años (1 a 24 años) nueve con diabetes insípida. Once pacientes con enfermedad medible postoperatoria obtuvieron remisión completa. Ocho de 19 permanecen en primera remisión completa con una mediana de seguimiento 6,5 años sin irradiación y otros 3 pacientes permanecen vivos en 2 da o 3 era remisión. Sin embargo, 3 de 9 pacientes con diabetes insípida fallecieron por toxicidad relacionada con el tratamiento La incidencia global de toxicidad hematológica y no hematológica grado III y IV ocasionaron el cierre prematuro del estudio. Tumores germinales no germinomatosos (TGNG) Cirugía El impacto de la cirugía en el tratamiento de los TGNG no está claramente definido Las imágenes y los marcadores tumorales en el momento de la presentación establecen con una buena precisión el diagnóstico histológico. Además cuando se consi- 19

dera la cirugía, la anatomía patológica basada en un fragmento pequeño de tumor puede ser representativa de todos los componentes tumorales que contiene la lesión Por esta razón no se aconseja en estos pacientes, adecuar el tratamiento basado solo en la biopsia, especialmente en los protocolos occidentales y el manejo está basado fundamentalmente en quimioterapia y radioterapia. Sin embargo, una proporción no despreciable de TGNG contiene elementos que responden poco a la quimioterapia y/o radioterapia. Varios estudios retrospectivos, de la mayoría de autores del este asiático, sugieren que la resección inicial microscópica del tumor mejoraría el pronóstico de estos pacientes (11,37). Esto explica en parte el manejo quirúrgico inicial diferente entre los médicos asiáticos y occidentales Existe evidencia creciente que apoya el valor del papel de la cirugía diferida en pacientes que presentan enfermedad residual por imágenes luego del tratamiento médico. Cuando ésta masa residual se reseca, típicamente es por histología fibrosis, necrosis o teratoma maduro o inmaduro (38). Aunque el beneficio de la cirugía diferida en la sobrevida no está claramente establecido, la mayoría de los protocolos actuales la recomiendan, cuando los marcadores se han normalizado pero persisten anormalidades en las imágenes luego de la quimioterapia. Una pequeña proporción de pacientes con TGNG pueden presentar una respuesta paradójica a la quimioterapia con disminución de marcadores y aumento de tamaño del tumor primario. La cirugía es el tratamiento de elección en esta complicación conocida como síndrome del teratoma que crece.la resección quirúrgica comúnmente demuestra un teratoma maduro o inmaduro (39). El reconocimiento de esta entidad inusual es importante para evitar la confusión con enfermedad maligna en progresión, dado que el pronóstico de estos pacientes luego de la cirugía es generalmente excelente. Radioterapia sola Los TGNG primitivos del SNC son relativamente radio resistentes y se asocian con una sobrevida pobre luego de un tratamiento exclusivo con radioterapia ya sea focal o cráneo espinal. La sobrevida a 5 años tratados con esta modalidad exclusiva oscilan entre 0 y 33% (24,40,41). Estos resultados frustrantes y los beneficios observados cuando los pacientes se tratan con quimio y radioterapia, explican por qué la radioterapia se ha abandonado como tratamiento único en los pacientes con TGNG Quimioterapia más radioterapia Los primeros estudios publicados sobre el uso combinado de quimioterapia más radioterapia para pacientes con diagnóstico reciente con TGNG intracraneanos fue conducido en Japón en los inicios de la década de los 80. En esta experiencia la quimioterapia (cisplatino, etoposido y bleomicina) se administró a posteriori de la radioterapia y la sobrevida global a 2 años de 30 pacientes fue de 68% (42). La mayoría de los protocolos actuales utiliza la quimioterapia previamente a la radioterapia Los agentes quimioterápicos utilizados en TGNG son similares a los utilizados en germinomas. Varios estudios prospectivos han documentado la alta tasa de respuesta a la quimioterapia y la eficacia de los regímenes que contienen platino (30,43). La elección de drogas especialmente el carboplatino en lugar del platino es aun motivo de debate. El grupo francés de oncología pediátrica (SFOP) usa una combinación de quimioterapia basada en carboplatino (carboplatino-etoposido alternando con ifosfamida-etoposido) e informa una respuesta del 100% en un grupo de 27 pacientes (44). El protocolo de la SIOP usa una combinación basada en cisplatino (cisplatino-etoposido-ifosfamida) con resultados similares (45). Sin embargo, el uso de cisplatino en pacientes con déficit endocrinológico, particularmente diabetes insípida, puede asociarse con un riesgo de toxicidad significativa. Otro punto controvertido se refiere al uso de bleomicina en estos pacientes. Hasta el momento no existe evidencia que este agente juegue un papel en el tratamiento de los TGNG. Las comparaciones con datos históricos muestran que la combinación de quimioterapia y radioterapia han mejorado significativamente la sobrevida en pacientes con TGNG. Sin embargo, el impacto terapéutico real de la radioterapia y la técnica óptima a utilizar todavía no se han establecido. Basados en datos históricos varios autores recomiendan el uso profiláctico de radioterapia cráneo espinal. La dosis recomendada de 36 Gy (3,7,41,45). En el estudio MAKEI, 22 pacientes inicialmente tratados con quimioterapia recibieron 36 Gy cráneo espinal con un boost adicional al tumor de 18 Gy (46). La sobrevida libre de eventos en esta experiencia fue de 75% con una media de seguimiento de 42 meses. Aunque ningún estudio randomizado ha eva- 20

Blanca Diez. Tumores germinales intracraneales luado el beneficio de esta terapéutica la radioterapia cráneo espinal permanece como el tratamiento radioterápico estándar Sin embargo, los datos del grupo francés SFOP y de la SIOP sugieren que la radioterapia focal se asocia con resultados similares en pacientes TGNG no metastático (44,47).El ultimo grupo ha enfatizado la correlación significativa del nivel inicial de alfa feto proteína al diagnóstico y el riesgo de falla en el tratamiento. Los pacientes con una alfa feto proteína > 1000 IU/l en el suero y/o LCR tienen una sobrevida libre de eventos y sobrevida global peor en el estudio de la SIOP (48). Estos datos no han sido confirmados en otros estudios (49). Recientemente el COG ha iniciado un estudio para pacientes con TGNG intracraneal. La inducción se basa en el protocolo de la SFOP con curso de etoposido-carboplatino alternando con curso de etoposido e ifosfamida. La evaluación se efectua después del cuarto curso. Se recomienda la cirugía diferida si existe residuo. Los pacientes con respuesta parcial o completa reciben radioterapia cráneo espinal 36 Gy más un boost de 20 Gy sobre el lecho tumoral. Los pacientes con una respuesta menor a remisión parcial reciben altas dosis de quimioterapia previa a la radiación. El propósito de este protocolo es intensificar el tratamiento del los pacientes que responden mal o lentamente al tratamiento quimioterápico. Quimioterapia sola Se han publicado cuatro estudios prospectivos de quimioterapia sola en TGNG. El grupo francés SFOP utilizó dos protocolos diferentes uno con vinblastina, bleomicina, carboplatino, etoposido e ifosfamida y otro con etoposido, carboplatino e ifosfamida entre 1988 y1992 (50). Los pacientes se irradiaban si había tumor residual en las imágenes al finalizar la quimioterapia. Ingresaron en este protocolo 18 pacientes. Todos obtuvieron respuesta completa de marcadores luego de 3 ciclos. A pesar de la respuesta inicial tan buena, 12 de 13 pacientes no irradiados recayeron. Los autores concluyen que la radioterapia es necesaria en estos pacientes. Matsukato publica la experiencia del grupo japonés en el tratamiento de los TGNG. En este estudio se utilizó una quimioterapia de inducción intensa con cisplatino, bleomicina y vinblastina seguida por un mantenimiento con los mismos agentes (42). La respuesta obtenida en 30 pacientes ingresados es del 70% con una sobrevida a 2 años del 67,7%. Estos resultados se comparan favorablemente con el grupo histórico de pacientes similares. Utilizando el mismo protocolo que para los pacientes con germinoma puro, el FIS trató 26 pacientes con diagnóstico reciente de TGNG (16). El índice de remisión completa fue de 81%. Cuatro pacientes presentaron progresión de la enfermedad durante la quimioterapia y 9 recayeron. La sobrevida global a dos años fue del 62%. Cuatro pacientes fallecieron en remisión completa. Nueve de 26 permanecen libres de progresión o recaída sin radioterapia por un tiempo mediano de seguimiento de 31 meses. Seis de 13 pacientes recaídos/progresados pudieron rescatarse con otros tratamientos. En el SIS ingresaron 20 pacientes (49). En esta experiencia a los pacientes que no obtenían remisión completa después de 4 cursos se les efectuaba cirugía diferida y/o radioterapia. Dieciséis de 17 pacientes evaluables para respuesta obtuvieron remisión completa o parcial luego de dos cursos de quimioterapia. Con una mediana de seguimiento de 6,3 años, 14 de 20 pacientes permanecen vivos y libres de enfermedad, 8 sin recaída ni progresión, 3 de los cuales recibieron radioterapia local en primera remisión completa en violación del protocolo y 6 en 2da y 3ra remisión completa durable después de otra quimioterapia y/ o radioterapia La sobrevida global y la sobrevida libre de eventos fue de 0,75 (95% CI, 0,56 a 0,94) y 0.36 (95% CI, 0,13 a 0,59), respectivamente. La sobrevida global en esta experiencia se compara favorablemente con grupos de pacientes similares publicados por investigadores europeos o japoneses. Todos los pacientes en este estudio presentaban evidencia histológica y/o por marcadores de presencia de elementos de carcinoma embrionario, carcinoma de saco vitelino o coriocarcinoma. Germinoma Mejor práctica No existe evidencia que la radioterapia cráneo espinal (24 Gy) con boost al lecho tumoral es mejor que el tratamiento combinado de quimioterapia seguido de radioterapia en campos involucrados (30-40 Gy) más 24 Gy a nivel ventricular para los germinomas no metastáticos. Ambas opciones están asociadas con un alto índice de curabilidad. La radioterapia cráneo espinal se recomienda en el tratamiento de los pacientes con germinoma metastático. 21

Tumores germinales no germinomatosos La quimioterapia basada en platino seguida por radioterapia en campos comprometidos y ventrículos o radioterapia cráneo espinal (36 Gy) es el tratamiento aceptado para los pacientes no metastáticos. Aunque el papel de la radioterapia cráneo espinal no está probada en los pacientes con TGNG localizados es la técnica de elección en los pacientes metastáticos Referencias 1. Committee of Brain Tumor Registry of Japan. Report of Brain Tumor Registry of Japan (1969-1996). Neurol Med Chir (Tokyo). 2003;43 Suppl: i-vii, 1-111. 2. Balmaceda C, Modak S, Finlay J. Central nervous system germ cell tumors. Semin Oncol. 1998;25:243-50.2 3. Ries LAG, Eisner MP, Kosary CL, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2001, National Cancer Institute. Bethesda, MD, http://seer.cancer. gov/csr/1975_2001/, 2004. 4. Bouffet E, Brown C, Bartels U, et al. Epidemiology of intracranial germ cell tumous (IGCT): Lessons from registries and published series. The First International Symposium on CNS Germ Cell Tumors. Kyoto, Sep 2003 (Abstract O-2) 5. Utsuki S, Oka H, Tanaka S, et al. Long-term outcome of intracranial germinoma with hcg elevation in cerebrospinal fluid but not in serum. Acta Neurochir (Wien). 2002;144:1151-4 6. Uematsu Y, Tsuura Y, Miyamoto K, et al. The recurrence of primary intracranial germinomás. Special reference to germinoma with STGC (syncytiotrophoblastic giant cell). J Neurooncol. 1992;13:247-56. 7. Shibamoto Y, Takahashi M, Sasai K. Prognosis of intracranial germinoma with syncytiotrophoblastic giant cells treated by radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37:505-10. 8. Matsutani M; Japanese Pediatric Brain Tumor Study Group. Combined chemotherapy and radiation therapy for CNS germ cell tumors the Japanese experience. J Neurooncol. 2001;54:311-6. 9. Hoffman HJ, Otsubo H, Hendrick EB, et al. Intracranial germ-cell tumors in children. J Neurosurg. 1991;74:545-51. 10. Jennings MT, Gelman R, Hochberg F. Intracranial germ-cell tumors: natural history and pathogenesis. J Neurosurg. 1985;63:155-67. 11. Matsutani M, Sano K, Takakura K, et al. Primary intracranial germ cell tumors: a clinical analysis of 153 histologically verified cases. J Neurosurg. 1997;86:446-55. 12. Reddy AT, Wellons JC 3rd, Allen JC, Fiveash JB, et al. Refining the staging evaluation of pineal region germinoma using neuroendoscopy and the presence of preoperative diabetes insipidus. Neuro-oncol. 2004;6:127-33 13. Sugiyama K, Uozumi T, Kiya K, et al. Intracranial germ-cell tumor with synchronous lesions in the pineal and suprasellar regions: report of six cases and review of the literature. Surg Neurol. 1992;38:114-20. 14. Seregni E, Mássimino M, Nerini Molteni S, et al. Serum and cerebrospinal fluid human chorionic gonadotropin (hcg) and alpha-fetoprotein (AFP) in intracranial germ cell tumors. Int J Biol Markers. 2002;17:112-8. 15. Oi S, Matsumoto S. Controversy pertaining to therapeutic modalities for tumors of the pineal region: a worldwide survey of different patient populations. Childs Nerv Syst. 1992;8:332-6. 16. Balmaceda C, Heller G, Rosenblum M, et al. Chemotherapy without irradiation a novel approach for newly diagnosed CNS germ cell tumors: results of an international cooperative trial. The First International Central Nervous System Germ Cell Tumor Study. J Clin Oncol. 1996;14:2908-15. 17. Bouffet E, Baranzelli MC, Patte C, et al. Combined treatment modality for intracranial germinomás: results of a multicentre SFOP experience. Societe Francaise d Oncologie Pediatrique. Br J Cancer. 1999;79:1199-204. 18. Bamberg M, Kortmann RD, Calaminus G, et al. Radiation therapy for intracranial germinoma: results of the German cooperative prospective trials MAKEI 83/86/89. J Clin Oncol. 1999;17:2585-92. 19. Gangemi M, Maiuri F, Colella G, et al. Endoscopic surgery for pineal region tumors. Minim Invasive Neurosurg. 2001;44:70-3. 20. Oi S, Shibata M, Tominaga J, et al. Efficacy of neuroendoscopic procedures in minimally invasive 22

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