Vacunas y vacunación contra la fiebre amarilla Documento de posición de la OMS junio de 2013
Epidemiología de la fiebre amarilla (FA) Virosis que se transmite al ser humano y otros primates a través de mosquitos. Endémica en 2013 en 44 países de África y América del Sur. Se prevé que cada año haya en el mundo 200 000 casos de FA, 30 000 de ellos mortales. La mayoría de los casos y las muertes se registran en el África subsahariana. 2
Tipos de transmisión de la FA Selvática o silvestre: mosquitos primates no humanos. Ocasionalmente, humanos Intermedia: Mosquitos humanos en zonas de transición Urbana: Mosquitos humanos en ciudades. El principal vector es Aedes aegypti 3
FA: la enfermedad La infección por el virus de la FA causa enfermedad con manifestaciones muy diversas, que van desde los casos asintomáticos o con síntomas leves hasta los casos graves, con hemorragias, ictericia y muerte. Los síntomas (fiebre, mialgias, dolor de espalda, escalofríos, anorexia, náuseas y vómitos) suelen aparecer de forma súbita, 3 a 6 días después de la picadura del mosquito. No hay tratamiento específico curativo para la FA. El tratamiento consiste en medidas de apoyo. 4
Proporciones de casos con diferentes presentaciones clínicas, mortalidad acompañante y tratamiento necesario Enf. grave Mortalidad: 50-80% Unidad de cuidados intensivos Enf. moderadamente grave Mortalidad: 5-10% Tratamiento de apoyo Enfermedad leve Mortalidad: cercana al 0% Ningún tratamiento Infección asintomática Mortalidad: 0% Ningún tratamiento Fuente: Eduardo Gotuzzo, Maria Alejandra Mena. Up-date on Yellow Fever Management and Treatment (Background paper) 5
Vacunas contra la FA Todas las vacunas actuales son vacunas atenuadas con virus vivos del linaje 17D. Dosis única (0,5 ml). En inyección subcutánea o intramuscular. Puede administrarse junto con otras vacunas. Protección aparentemente de por vida. 6
Impacto de la vacunación La vacunación a gran escala ha sido muy eficaz. Sin embargo, cuando no se ha mantenido la cobertura vacunal la enfermedad ha reaparecido. El cuadro siguiente muestra el número estimado (en miles y con sus intervalos de confianza del 95%) de infecciones, casos y muertes en 32 países africanos. Asimismo se muestra el número previsible de infecciones, casos y muertes que se evitarán en 2013 gracias al programa de vacunación en masa. Año Infecciones Casos* Muertes 1995 1600 (1100-2100) 160 (110-210) 54 (38-72) 2005 1800 (1200-2400) 180 (120-240) 62 (43-83) 2013 1300 (840-1700) 130 (84-170) 44 (29-60) Número previsible de infecciones, casos y muertes que se evitarán en 2013 gracias al programa de vacunación en masa de la Alianza GAVI 460 (350-560) 46 (35-56) 16 (12-20) *Casos = los que cumplen la definición de caso de FA basada en la ictericia. Fuente: Garske et al 2013 http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/yellowfeverburdenestimation_summary2013.pdf 7
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Vacunación generalmente no recomendada a Vacunación recomendada Vacunación no recomendada a Generalmente no se recomienda la vacunación en zonas donde las posibilidades de verse expuesto al virus de la FA son escasas. No obstante, se puede pensar en vacunar a un pequeño grupo de viajeros a esas zonas que corren mayor riesgo de exposición porque la duración del viaje sea más prolongada, porque tengan una gran exposición a los mosquitos o porque no puedan evitar las picaduras de estos. Al examinar la posibilidad de vacunar a cualquier viajero hay que tener en cuenta el riesgo de que sea infectado por el virus de la FA, los requisitos para entrar en el país y los factores de riesgo individuales de sufrir eventos adversos posvacunales graves, tales como la edad o el estado inmunitario. Las fronteras y los nombres que figuran en este mapa, así como las denominaciones utilizadas, no implican, por parte de la Organización Mundial de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. Las líneas discontinuas en los mapas representan de manera aproximada fronteras respecto de las cuales puede que no haya pleno acuerdo. Fuente de los datos: Organización Mundial de la Salud Producción del mapa: Información sobre Salud Pública y Sistemas de Información Geográfica (GIS) Organización Mundial de la Salud 9
Eventos adversos posvacunales (EAPV) Los EAPV son de tres tipos Reacciones de hipersensibilidad inmediatas graves o reacciones anafilácticas Enfermedad neurológica asociada a la vacuna contra la FA (ENA-VA). Enfermedad viscerotrópica asociada a la vacuna contra la FA (EVA-VA). 10
ENA-VA y EVA-VA Todos los casos notificados de ENA-VA y EVA- VA han ocurrido en primovacunados. Tasa notificada de ENA-VA: 0,25 0,8 por 100 000 dosis de vacuna. Tasa notificada de EVA-VA : 0,25 0,4 por 100 000 dosis de vacuna. 11
Posición de la OMS La vacunación contra la FA se lleva a cabo con el fin de: I. proteger a las poblaciones residentes en zonas donde la enfermedad es endémica o epidémica; II. proteger a quienes viajan a esas zonas; III. evitar la propagación internacional por viajeros virémicos. Una sola dosis de la vacuna es suficiente para conferir una inmunidad protectora de por vida contra la enfermedad. No son necesarias dosis de recuerdo. 12
Posición de la OMS Estrategias de vacunación: países endémicos Todos los países endémicos deberían introducir la vacuna en sus programas de inmunización sistemática, administrándola entre los 9 y los 12 meses de vida, junto con la vacuna contra el sarampión. Se recomiendan campañas preventivas de vacunación en masa cuando haya una baja cobertura vacunal. Deben vacunarse todas las personas mayores de 9 meses de cualquier zona en la que se hayan notificado casos. Los países con zonas de riesgo de FA deberían planificar la introducción de la vacuna en sus programas de inmunización. 13
Posición de la OMS Estrategias de vacunación: viajeros Debe ofrecerse la vacuna a toda persona no vacunada mayor de 9 meses que viaje hacia las zonas de riesgo o regrese de ellas, a menos que pertenezca a alguno de los grupos de personas en las que la vacuna esté contraindicada. 14
Posición de la OMS Contraindicaciones La vacuna está contraindicada en menores de 6 meses, y tampoco se recomienda en niños de 6 a 8 meses, salvo durante las epidemias. Hipersensibilidad intensa a los antígenos del huevo. Inmunodeficiencia grave; por ejemplo: inmunodeficiencias primarias, trastornos tímicos, infección sintomática por el VIH o < 200 linfocitos T CD4/mm³, neoplasias malignas tratadas con quimioterapia, trasplante reciente de células troncales hematopoyéticas, tratamientos con inmunosupresores (por ejemplo: altas dosis de corticosteroides sistémicos, agentes alquilantes, antimetabolitos, inhibidores del TNF-α, bloqueantes de la IL-1) o radioterapia actual o reciente. 15
Posición de la OMS Precauciones: mayores de 60 años Aunque la primovacunación tiene mayor riesgo de producir efectos adversos en mayores de 60 años, el riesgo general sigue siendo bajo. Debe evaluarse la relación entre los riesgos y los beneficios, teniendo en cuenta: El riesgo de contraer la enfermedad (lugar, estación del año, duración de la exposición, actividades laborales y recreativas, y tasa de transmisión del virus en la posible zona de exposición) El riesgo de padecer eventos adversos posvacunales (edad, enfermedades subyacentes, medicación que esté tomando). 16
Posición de la OMS Personas infectadas por el VIH Pueden vacunarse las personas infectadas por el VIH que sean asintomáticas y presenten cifras de linfocitos T CD4 200/mm³. Pueden vacunarse todos los niños cuyo estado clínico sea bueno. La prueba de detección del VIH no constituye un prerrequisito para la vacunación. 17
Posición de la OMS Embarazadas y mujeres lactantes En toda embarazada o mujer lactante debe evaluarse la relación entre los riesgos y los beneficios, teniendo en cuenta que: En zonas endémicas, los beneficios de la vacunación superan el riesgo de transmisión del virus vacunal al feto o al lactante. Las embarazadas y las mujeres lactantes deben recibir asesoramiento sobre los potenciales beneficios y los riesgos de la vacunación; se ha de informar a las mujeres lactantes de que los beneficios de la lactancia materna sobrepasan con creces otras alternativas. Siempre que esté indicada, se recomienda la vacunación de las embarazadas y las mujeres lactantes que estén por viajar a zonas endémicas cuando dicho viaje no pueda evitarse ni postergarse. 18
Posición de la OMS Administración conjunta La vacuna contra la FA puede administrarse junto con otras vacunas. Como regla general, puede administrarse junto con ella o en un intervalo de 4 semanas cualquier vacuna con microorganismos vivos. La vacuna antipoliomielítica oral puede administrarse en cualquier momento, independientemente de cuando se haya realizado la vacunación contra la FA. 19
Posición de la OMS Vigilancia Las estrategias de lucha contra la FA deberán incluir una vigilancia epidemiológica racional, respaldada por servicios de diagnóstico adecuados, tanto de la enfermedad como de los eventos adversos posvacunales. La vigilancia y los estudios clínicos deben servir para identificar grupos de riesgo concretos (como los lactantes o los pacientes infectados por el VIH) que podrían beneficiarse de una segunda dosis o de una dosis de recuerdo. Se necesitan más datos sobre la seguridad y la inmunogenia de la vacuna, en particular sobre la persistencia de la inmunidad en adultos y niños VIHpositivos. Se necesitan estudios bien diseñados y con potencia estadística suficiente para evaluar la administración de la vacuna junto con otras vacunas elaboradas con microorganismos vivos (entre ellas la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola) y para analizar la seguridad y la inmunogenia de la vacuna contra la FA en embarazadas y personas mayores de 60 años. 20
Posición de la OMS Prioridades de la investigación Vacunación contra la FA y VIH: seguridad e inmunogenia, incluida la persistencia de la inmunidad en adultos y niños VIH-positivos. Administración de la vacuna junto con otras vacunas de virus vivos, entre ellas la vacuna contra el sarampión, la parotiditis y la rubéola. Seguridad e inmunogenia de la vacuna contra la FA en embarazadas y mayores de 60 años. 21
Más información Documento de posición sobre la vacuna contra la FA: http://www.who.int/wer/2013/wer8827.pdf Información presentada al Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre Inmunización (SAGE), abril de 2013: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/ april/presentations_background_docs/en/index.html 22