INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS PARA MEDIR LA ENFERMEDAD PERIODONTAL Autores: Dra. Miralis Julia Fernández Prats Dra. Concepción Castro Bernal Dra. Esther Vaillard Jiménez Dra. Gloria Lezama Flores Dr. Rosendo Carrasco Gutierrez ENFERMEDAD PERIODONTAL. Se denomina periodontopatías o enfermedad periodontal a todo proceso morboso que afecta a los tejido que rodean y sostienen el diente Parodonto: Órgano funcional que sostiene al diente, donde pueden asentarse procesos inflamatorios degenerativos y seudo neoplásicos, desde el punto de vista epidemiológico se ha dedicado mayor atención a las formas inflamatorias, que no solo son en gran medida las más frecuentes sino las más fáciles de prevenir. Las periodontopatías comienza por inflamación de las encías (gingivitis), continúan con la afectación del hueso alveolar y la formación de bolsas (parodontopatías) para finalmente terminar con la pérdida dentaria. La movilidad y la migración dentaria caracterizan las etapas mas graves. El sangramiento es un síntoma frecuente desde el inicio de la inflamación gingival. Cuando se forman las bolsas puede decirse que la enfermedad es irreversible, solo con un tratamiento adecuado puede eliminarse pero puede quedar algún tipo de secuela. La epidemiología de esta enfermedad es uno de los retos de la estomatología ya que la misma se obstaculiza por una serie de factores como son: 1. Están involucradas dos áreas, la gingiva y el hueso alveolar, cada uno tiene procesos morbosos características. La gingivitis y la pérdida del hueso, frecuentemente se entremezclan de forma tal que parece un solo fenómeno clínico, sin embargo causalmente y para fines de tratamiento es importante distinguirlos. 2. A diferencia de las caries tiene su mayor incidencia en la época más tardía de la vida. Esto significa que, generalmente es imposible realizar inferencias válidas en cuanto a la razón de la pérdida de los dientes que están ausentes. 3. La enfermedad priodontal no se presta mucho para las mediciones objetivas. La avaluación de los distintos grados de gingivitis es casi por necesidad subjetiva y vaga. La pérdida del hueso alveolar es difícil evaluar clínicamente sin utilizar RX en las encuestas
epidemiológicas de terreno. La profundidad de las bolsas donde hay diferencias de interpretación. Factores que influyen en la prevalencia de las periodontopatías. Edad. 1. Factores del Huésped en las periodontopatías. Tanto la frecuencia como la gravedad de las periodontopatías se incrementan con la edad, sin graves consecuencias en la dentición temporal, la gingivitis suele ya presentarse en edad escolar. En los adolescentes aumenta el predominio de la inflamación y comienzan a observarse las primeras bolsas periodontales. Estas enfermedades son acumulativas ya que a partir de los 13 ó 14 años, las bolsas y la reabsorción ósea alveolar se elevan linealmente durante toda la vid 7 13 en Adulto 35-44 45 años adelante joven años adelante 18-25 Gingivitis Gingivitis Enfermedad Enfermedad Enfermedad 80 % bolsas periodontal periodontal periodontal leve-reversible severa crónica aumenta la irreversible incidencia Edad clave Aumenta la Aumenta la
para prevenir prevalencia pérdida y gravedad dentaria Sexo en un 75 % La mayor parte de los estudios realizados demuestran menos incidencia y prevalencia en sexo femenino que masculino, lo cual se asocia a que la mujer es más preocupada por la higiene bucal que los hombres en sentido general. Factores sistémicos o generales. Aunque no son los factores de riesgo directo de la enfermedad, si se plantea que modifican la respuesta del individuo ante la presencia del agente etiológico directo placa dentobacteriana, puede ser modificada por determinadas alteraciones sistémicas tales como: trastornos metabólicos y sanguíneos, cambio del equilibrio hormonal, intoxicaciones crónicas de metales pesados. Ej. Deabetis Mellitus, agranulocitosis, pubertad, leucemia, pubertad, menstruación embarazo, menopausia. Se plantea que el stress influye en la incidencia y prevalencia de la enfermedad, disminuye la respuesta inmune, aumenta adrenalina, influye en los hábitos y estilos de vida por alteraciones psíquicas. Otros factores. Ciertos hábitos ocupacionales y neurosis dan lugar a la enfermedad periodontal. Hábitos ocupacionales: Sujetar puntillas con la boca como ocurre en los carpinteros y tapiceros. Cortar el hilo con los dientes las costureras y sastres. Presión de la embocadura con los dientes, los músicos que tocan instrumentos de viento. Las neurosis incluyen Morderse los labios o los carrillos. Bruxismo. Morderse las uñas, lápices u otros objetos. 2. Factores del agente causal de las periodontopatías. Placa dentobacteriana
Estructura específica pero muy variable, producida por colonias y proliferación de microorganismos, restos de alimentos etc. que se depositan en la superficie de los dientes en posición supra e infragingival. Cálculo Se plantea como factor que permite la retención de la placa y toxinas ( agentes irritantes locales ) que eliminan los microorganismos de la placa, son responsable de la irritación, respuesta del individuo ( gingivitis ). Factores Iatrogénicos. Restauraciones con bordes cervicales, sublinguales imperfecto. Oclusión. No se ha demostrado epidemilógicamente la función que desempeña la oclusión traumática en la salud de las estructuras parodontales. Hoy se cree menos firmemente que la oclusión tenga alguna influencia en la salud parondontal. 3. Factor del ambiente en las periodontopatías. Nutrición. Las características físicas de la dieta pueden influir en la acumulación de la placa. Los componentes químicos de la dieta pueden influir en la ploriferación y colonización de bacterias. Se sabe que las dietas ricas en sacaros, estimulan el depósito y la acumulación de placa. Estos cambios que el régimen alimentario provoca en la formación de la placa pueden influir en la patogenicidad bien sea al aumentarse la cantidad total de placa, o al alterarse el número relativo y los tipos de gérmenes. Se han sugerido como factores en la enfermedad parodontal varias deficiencias nutricionales graves o excesos de nutrientes. La carencia grave de vit C puede ser un factor importante en la gingivitis y la parodontitis pero no las inicia. En estudios epidemiológicos realizados en comunidades con deficiencias conocidas en la dieta se ha mostrado poca evidencia de un aumento en la gravedad de la enfermedad parodontal. Factores socioeconómicos.. La gravedad de la enfermedad dependen de diversos factores socioeconómicos. Encuestas realizadas demuestran que a medida que aumentan el nivel de vida y el grado de instrucción disminuye la gravedad de la dolencia. Se observa que personas que más recursos económicos tienen, tienen mejor higiene bucal y se percatan más del valor de la salud bucal. Estas variaciones se han notado también en grupos urbanos y rurales. En definitiva una mala higiene bucal es la causante directa de las afecciones del parodonto y los demás factores actúan secundariamente. Factores geográficos.
La enfermedad parodontal es mucho mas prevalente y grave en muchos países asiáticos y africanos que en los occidentales. Ningún factor actúa de forma aislada, sino que se asocian y potencializan la aparición así como la capacidad de respuesta del individuo. A modo de resumen podemos decir que existen una series de factores sociales que condicionan la aparición de la enfermedad como son: Grado de instrucción Nivel socioeconómico. ESTILO DE Medio familiar. VIDA Higiene bucal. Hábito de fumar Comportamiento antisocial, drogas VALOR DE LA SALUD Alcoholismo. BUCAL Mala accesibilidad a los servicios de salud. Ausencia de Programas Enfoque curativo INADECUADO ADECUADO Ausencia de promoción y prevención Favorece la aparición del Salud bucal factor etiológico de la enfermedad parodontal Si ya conocemos los grupos más vulnerables y los principales factores de riesgo cómo enfrentar la prevención de estas enfermedades desde el punto de vista colectivo.? ( epidemiología ) El tratamiento individual es muy eficaz para reducir la prevalencia y la pérdida de dientes por esta causa, el enfoque tiene que ser comunitario, conocer como se comporta la enfermedad en los distintos grupos y aplicar medidas de promoción y prevención.
Para conservar los dientes y eliminar la pérdida funcional por periodontopatías hay que recurrir a la APS con su personal profesional capacitado para enfrentar el proceso salud-enfermedad enfocado a la promoción y prevención y motivando para lograr cambios positivos en la salud bucal de la población. Si no se trabaja conjuntamente en la prevención de la enfermedad periodontal se perderán los grandes esfuerzos y recursos que se están haciendo. Resumen de los Factores de riesgo 1. Condiciones socioeconómicas deficientes. 2. Factores endógenos y exógenos bucales desfavorables. 3. Mala higiene bucal. 4. Grado de inflamación gingival agudo. 5. Profuindidad de las bolsas + de 3 mm ( nicho ecológico ) 6. Hemorragia al sondeo. 7. Nivel óseo deficiente. 8. Título de inmunoglobulinas. 9. Presencia de Lactato-Dehidrogenaza. (acidez en la saliva ) PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL. 1. Eficiencia de los servicios de higiene bucodental. 2. Conocer las necesidades de atención INTPC. 3. Educación para la salud, determinar las actitudes y comportamiento de los sujetos respecto a la higiene bucal.
Prevención Objetivo Medidas de Primaria evitar que ocurra promoción Educación para la salud la enfermedad conocimiento de la enfermedad y cuidado, motivación cambio de actitud. Prevención Diagnóstico INTPC, control de Placa. Prevención Control del avance Educación para la salud Secundaria de la enfermedad Tratamiento a los primeros síntomas Eliminación de la placa dentobacteriana Eliminar factor retentivo de la placa (sarro) RX para determinar pérdida ósea Atención según evolución individual Consultas frecuentes Tratamiento quirúrgico sencillo Prevención Rehabilitar, evitar Educación para la salud Terciaria complicaciones y Tratamientos quirúrgicos complejos Secuelas Aparatología indicada ( férulas, implantes con hidroxiapatita ) Todo ello requiere de un cambio en el enfoque social del conocimiento y tratamiento de la enfermedad.
1. Política de salud enfocada a la prevención. 2. Servicios de salud centrados en la comunidad. 3. Estomatólogo integral técnicamente preparado y socialmente comprometido. 4. Situación social que aumente nivel cultural. 5. Lucha contra la PDB ( Placa dentobacteriana ) Educación para la salud. 1. Motiva a la población para que conozca y se interese por el cuidado de su salud bucodental. 2. Responsabilidad individual en su salud tributando a la salud colectiva. 3. Solo en el cambio de mentalidad y comportamiento de la población se tiene éxito en el programa. 4. Intervención del equipo de salud a nivel individual, familiar y comunidad. Las técnicas apropiadas para que cada grupo logre el nivel de conocimiento y//o cambio de actitud y comportamiento, planificar las actividades educativas según los distintos niveles socioeconómicos y los diferentes grupos culturales, sistema de valores, las políticas de la sociedad. Sensibilizar a la población de que las enfermedades bucales se pueden prevenir para que acepten las medidas que queremos aplicar. El comportamiento de cada cual depende de: Su conocimiento. De los servicios disponibles. Confianza que tenga en su estomatólogo que le va a solucionar su problema. Entienda que las medidas que se le indican serán eficaces. Aplique las indicaciones. ( actuación individual ). Para trazar una estrategia de prevención es necesario: Estudio epidemiológico ( conocimiento de la población ) Planificación de la intervención comunitaria. 1. Atención primaria de salud 2. Programas preventivos. 3. Personal de salud capacitado. 4. Recursos humanos, materiales y financieros. Análisis del consto beneficio de la estrategia. Evaluación.
Evaluar periódicamente la eficacia del plan registrando los cambios de actitud, comportamiento a fin de obtener información sobre el éxito de los servicios preventivos y de esa forma mantener el programa o adoptar una nueva INDICADORES DE PERIODONTOPATÍAS Índices utilizados para evaluar enfermedad gingival y periodontal La medición de los problemas periodontales a través de indicadores, implica que estos deberán ser lo suficientemente representativos para que, según Chávez, puedan registrar más que la presencia o ausencia de una dolencia del periodonto, dar una buena idea de la severidad de la dolencia en los individuos por ella afectados. La enfermedad puede ser reversible en determinados estadios, lo cual hay que tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados porque la información puede variar entre un estudio y otro. Los índices más comunes se enfocan a la identificación de señales objetivas más que al diagnóstico. PMA Es el primer índice diseñado para determinar la severidad de la Gingivitis y lo fue por Schour y Massler en 1947-1948. Las siglas significan Papilar, Marginal, Adherida, que son las tres zonas de la encía evaluadas. Sólo registra inflamación, sustentado en que la extensión de la inflamación gingival sirve como indicador de la severidad de la lesión. Es un Índice sencillo, económico y fácil de obtener, además de ser aceptado por la población, pero a pesar todo ello es difícil unificar los criterios sobre todo para determinar en que momento se considera una encía sana o inflamada en una zona o bien para establecer los límites de esa inflamación. Además las causas de esa inflamación se pueden deber a otras razones no asociadas a un proceso patológico gingival, como es la erupción o exfoliación de los dientes o algún traumatismo leve durante el cepillado dental, donde sí esto no se aclara antes del estudio se puede sobreestimar el Índice. Otra desventaja del Índice es que no considera otros signos de la enfermedad como el sangramiento. Para su obtención se requiere observar buscando detectar inflamación, sólo con un espejo, alrededor de cada diente, específicamente el tejido gingival mesio-vestibular, y dividirlo en tres partes: Papilar (la papila interdentaria) Marginal (la encía libre que rodea la corono del diente cerca del cuello) Adherida (comprende a la encía que cubre al hueso de soporte)
Se le otorga un puntaje a cada zona a partir de los siguientes criterios PUNTAJE CRITERIO 0 Ausencia de alteración en las tres zonas observadas 1 Se observan cambios inflamatorios en la encía papilar 2 Se observan cambios inflamatorios en la encía papilar y en la marginal 3 Se observan cambios inflamatorios en las tres zonas El valor para cada individuo se obtiene al sumar el valor para cada diente. Para obtener el resultado de la población, se suman todos los valores y se divide entre el número de personas examinadas. Es un promedio. Este índice también ha sido muy criticado por el hecho de que otorga criterios que hacen equiparable individuos con un diente con encía papilar y marginal inflamada y un diente con encía papilar a otro individuo en que se encontró inflamación en la encía adherida. Por ello se recomienda separar los criterios, sumando todos los individuos en que se encontró encía adherida del resto para discriminar severidad de la enfermedad, además de separarlos también por el número de dientes afectados, de forma tal que no se enmascare la extensión y severidad del proceso en un número total. INDICE PMA ANTERIOR: Es una modificación del Índice PMA, en el cual sólo se tiene en cuenta el sector anterior, de canino a canino. Es muy utilizado en encuestas rápidas. Se debe tener en cuenta todos los criterios expuestos para el Índice PMA, al obtener la información e interpretar los resultados, además de que generalmente este sector de la boca es uno de los que más beneficios recibe con el cepillado y la limpieza mecánica, para no subestimar la enfermedad en grupos poblacionales. El índice PMA del modo en que se utiliza actualmente para estudios epidemiológicos, representa el número de áreas inflamadas en zonas predeterminadas alrededor de todos los dientes o de ciertos números de dientes Índice de reabsorción media del hueso alveolar de Marshall-Day, Stephen y Quigley Se basa en la observación radiográfica del hueso que rodea cada diente. Para registrarlo, se observa la cantidad de hueso presente rodeando la raíz desde el cuello hasta el ápice de cada diente, y se
divide toda la longitud radicular en 10 partes iguales, el valor será la cantidad de hueso presente, medida en cada una de las partes en que se dividió la raíz; así en caso de pérdida ósea de la mitad del hueso, el valor será de 5, si se ha perdido todo el hueso de soporte, el valor será de cero. La gran ventaja de este índice sobre la mayoría de los instrumentos de medición de la enfermedad periodontal, es su gran objetividad, pues al basarse en la observación y medición de una imagen radiográfica, se asegura un margen de error muy bajo. Sin embargo, el costo es excesivamente alto y se expone al individuo a una dosis muy alta de radiaciones. INDICE DE RUSSELL: También conocido como INDICE PERIODONTAL DE RUSSELL, fue desarrollado en 1956 por Russell como una herramienta epidemiológica para comparar la prevalencia relativa de la enfermedad periodontal en diferentes poblaciones, aunque actualmente su uso ha disminuido. Es capaz de medir tanto la inflamación gingival como el grado de destrucción ósea. Como se basa en la detección de los signos más evidentes de la enfermedad, no es muy sensible y a veces no alcanzar a estimar convenientemente sus estadios más tempranos, sin embargo por que esa detección es fácil en virtud de los criterios utilizados, hace que exista una menor variabilidad entre los examinadores y por tanto una mayor reproducibilidad. Utiliza un espejo bucal, un explorador y una buena fuente de luz. En este Índice se toman en consideración la inflamación, la formación de bolsa y la movilidad dentaria, asignándole un puntaje a los diferentes criterios. Se examinan todos los dientes de los individuos. Pueden encontrarse diferencias entre estudios realizados en una misma población si se tiene en cuenta que algunos de los criterios son reversibles y además que se pueden producir perdidas dentarias en esos individuos. El puntaje IP de un individuo es el puntaje medio de todos los dientes examinados. El puntaje IP de una población se puede calcular sumando todos los IP individuales y dividiéndolo entre el total de personas examinadas. Es un promedio. PUNTAJE CRITERIO CRITERIO ADICIONAL CON RADIOGRAFÍA 0 Encía sana sin evidencia de alteración Apariencia radiográfica normal 1 Gingivitis leve: área de inflamación en la encía libre, no circunscribe el diente Apariencia radiográfica normal
2 Gingivitis, área de inflamación en toda la encía libre que rodea el diente, pero no existe ruptura evidente de la adherencia epitelial. 6 Gingivitis con formación de bolsa: ruptura de la adherencia epitelial y evidencia de bolsa periodontal. No hay interferencia con la masticación, ni existe movilidad dentaria. Apariencia radiográfica normal Pérdida ósea horizontal