Accidentes de tráfico: asignatura pendiente en salud mental Luis Bonino 1992 Ponencia presentada en el Encuentro Hispano-Argentino de Prevención en Salud Mental. Santiago de Compostela Febrero 1992. De todas las muertes, la provocada por accidentes de circulación es la muerte más necia, la más estúpida, gratuita y menos brillante que pueda tener una persona. Rafael Alberti Si quieres soportar la vida, prepárate para la muerte S. Freud RESUMEN Los accidentes de tráfico representan actualmente uno de los más graves problemas de Salud Pública en los países desarrollados. La incidencia en ellos del llamado factor humano es ampliamente reconocida. Llamativamente y pese a que dicho factor es el objeto de las teorías y prácticas en Salud Mental, éstas se han ocupado escasamente del problema de la accidentalidad. Esta comunicación tiene por objetivo: Plantear la importancia de la inclusión del tema en las preocupaciones del campo de la Salud Mental y enumerar algunos obstáculos que se oponen a ello. Reseñar los aportes que sí se han realizado desde el Psicoanálisis ( Teorías del accidentarse ) y desde la Psicología Cognitivo-Conductual ( Teorías del riesgo ) y las prácticas preventivas de ellos derivadas. Destacar la necesidad de tomar en cuenta un dato conocido, pero generalmente omitido: la hipermorbimortalidad masculina en los accidentes. A través de su análisis desde la perspectiva de las teorías de género, se enuncian algunas ideas sobre la correlación entre masculinidad, modos de conducir y conductas de riesgo. Las estrategias de prevención de accidentes basadas en la prudencia y el cuidado de la vida son, a partir de estas ideas, reconceptualizadas. Finalmente, sugerir algunas líneas preventivas, teniendo en cuenta a los varones como grupo de riesgo. Introducción Los accidentes de tráfico son actualmente uno de los más graves problemas de Salud en los países desarrollados. Algunos datos pueden brindarnos una dimensión de esta problemática: los accidentes representan la primera causa de muerte en las personas menores de 45 años. En España, en el año 1991 han producido 21 muertos por día (7 conductores de coche, 4 de moto, 6 pasajeros y 4 peatones), y 300 heridos graves. A diferencia del cáncer y las enfermedades cardíacas que afectan mayoritariamente a personas de más de 40 1
años, el 50% de las víctimas de accidentes tienen menos de 34 años, lo que significa un gran coste social por la cantidad de años perdidos, en quienes podrían haber llegado a vivir más de 70 años según las expectativas de vida actual. La preocupación por modificar este problema está presente desde hace tiempo en los organismos internacionales relacionados con la Salud. Ya en 1961 la OMS utilizó como lema para el día Mundial de la Salud: Los accidentes no son accidentales. Contra la opinión popular que jerarquiza el azar, este lema informaba que los accidentes tienen una causalidad. Desde esos años empezó a definirse un proceso en el que se combinan de modo específico, factores humanos y ambientales. La prevención es posible en tanto se modifique este proceso. En 1984 la estrategia Salud para todos en Europa, de la OMS, prioriza el tema en tres de los 17 objetivos que se ocupan de acciones para aumentar la salud. En ellos se propicia reducir los accidentes, investigando y disminuyendo los factores de riesgo, y se propone realizar acciones de prevención para disminuir la conducta temeraria. Estos objetivos siguen vigentes y son un desafío para el año 2000. Los estudios epidemiológicos que se han derivado de la jerarquización de este problema, muestran claramente cada vez más, que es el llamado factor humano el de más peso en la producción de accidentes. Desvirtúan así, a quienes responsabilizan a la carretera o al coche, de estos hechos. La imprudencia, la ingesta de alcohol, el no respeto a las indicaciones, la fatiga y la distracción, se han detectado como actitudes peligrosas y han servido para diseñar perfiles de riesgo, que son la base de muchas campañas preventivas. Por otra parte, los aportes de la sociología han destacado que los modos de uso del coche y de la vía pública, no son independientes de los valores de la sociedad en que se conduce. Dichos valores están claramente definidos en este último documento del Senado Español sobre seguridad vial: son los de la velocidad, el poder y el riesgo. La sociología se ha interesado tambi9én por las significaciones del coche, como territorio portátil, símbolo de poder, compensador de inseguridades, instrumento para la competitividad, etc. Podemos resumir diciendo que las conclusiones actuales de los estudiosos del tema, indican como fundamental brindar más atención al factor humano e intentar promover cambios en la cultura del uso del automóvil. Accidentes de tráfico y campo de la salud mental Los comportamientos, actitudes y motivaciones de las personas, es decir, el ya mencionado factor humano, son los objetos cotidianos de las teorías y prácticas del campo de la Salud Mental. Sin embargo, pese a la demostrada importancia de dicho factor en la accidentalidad, este campo ha aportado muy pocos conocimientos y acciones específicas para la compresión y modificación del problema. Esto es aún más notable en las corrientes psicodinámicas. Existe, por supuesto, experiencia clínica con accidentados, sobre todos con lesionados medulares. Sin embargo, es muy difícil encontrar bibliografía sobre estas experiencias. Por qué esta escasez de aportes? Probablemente existan muchas razones. Sin embargo, quisiera comentar algunas de mis hipótesis. 2
Quizás la predominancia de la clínica en nuestro campo, impida abordar un problema que no llega a producir demanda. Probablemente, todavía hoy nuestro campo está muy centralizado alrededor del proceso de enfermedad y de lo tradicionalmente considerado como psiquiátrico. Esto podría favorecer que un problema que es aún hoy visibilizado como puntual, azaroso y que afecta al cuerpo, quede excluido de sus límites. O tal vez, la propia concepción dicotómica de Salud Pública / Salud Mental, y Cuidado de la Vida / Cuidado de la Salud Mental, sea la responsable de la mencionada exclusión. De cualquier manera, considero que esta ausencia debe ser problematizada y que los accidentes deben convertirse en una asignatura pendiente para la Salud Mental, que no puede desentenderse de un problema que produce altísimos costes psíquicos, físicos, familiares y sociales. Seguramente, adentrarse en esta asignatura requiera, más allá de esfuerzos individuales, la reconsideración de la pertinencia de la implicación de la Salud Mental, en los problemas tradicionalmente no psiquiátricos y en los relacionados con la calidad de vida. Algo de esto ya se está planteando: estrategias de Atención Primaria, basadas en acciones no normativizantes sobre los problemas más comunes y no sobre patologías interesantes, resaltan la inclusión de la Salud Mental. Se valida así, como relevante, su aporte a la compresión y modificación de los modos de funcionamiento de las personas y grupos en todas las acciones de salud. Si bien los aportes de nuestro campo al problema de la accidentalidad, han sido como, he dicho, escasos, existen algunos grupos de investigadores que sí han estudiado diversos aspectos de las personas involucradas. Inclusive han desarrollado modelos comprensivos, de los que se han derivado propuestas preventivas que están comenzando a ejecutarse. Dada su importancia y la poca difusión en nuestro campo, describiré a continuación dichos modelos, básicamente cognitivo-conductual y psicoanalíticos. Luego introduciré, desde la perspectiva de género, algunas hipótesis que estoy trabajando y que pueden ampliar la comprensión del tema. De estos diferentes modelos, surgirán por supuesto, diversas modalidades preventivas que también enumeraré. Psicología cognitivo-conductal y accidentes Desde la Psicología Cognitivo-Conductual numerosos autores se han ocupado fundamentalmente de los procesos involucrados en el conducir, tanto la percepción y la ejecución, como la toma de decisiones. De ello han surgido dos modelos de conceptualización de la conducción. Por un lado, existen los modelos de habilidades que enfatizan la importancia de las habilidades psicomotoras, utilizadas para conducir. Consideran al accidente como una falla, y de ellos se derivan estrategias preventivas basadas en el aumento de aptitudes para conducir seguro, y en la exclusión de las personas no aptas. Por otro lado están los modelos de riesgo que conciben el conducir como un proceso de tomas de decisiones y de control de la incertidumbre. Enfatizan a los factores 3
motivacionales (creencias, actitudes, valores), como fundamentales en la producción de accidentes. Ellos jerarquizan la interpretación subjetiva de los datos en la percepción de peligro. Incorporan la idea de que el nivel de riesgo o control que se está dispuesto a sumir, depende de factores cognitivos y emocionales que propician conductas prudentes o temerarias. Uno de estos modelos jerarquiza la percepción subjetiva del riesgo y plantea que la decisión de asumir tal o cual riesgo, depende de los costes y beneficios esperados con la maniobra. Esto a su vez, está influido por las variables socioculturales tales como edad y grupo social. Sus estrategias preventivas se apoyan así, en procurar disminuir el nivel de riesgo subjetivamente aceptado, y en aumentar el deseo de seguridad. Para ello, propone aumentar los costes para los conductores imprudentes. Otro de dichos modelos da importancia al nivel de control subjetivo de la tarea. A más bajo nivel de control, más peligro. Su estrategia preventiva busca potenciar la capacidad de control y de reacción, con tácticas de simulación. Finalmente, otros modelos de riesgo se basan en la hipótesis de evitación o de la necesidad de balance interno neutro entre riesgo real y potencial. De ellos derivan modos preventivos centrados en aprender a anticipar correctamente y en disminuir el umbral de percepción del riesgo, con información y educación vial. Todos estos modelos destacan también, que la tolerancia a aceptar mayores niveles de riesgo, depende de factores internos, tales como la sobreestimación de la propia capacidad, la subestimación del peligro, la búsqueda de riesgo y las emociones fuertes y la necesidad de autoafirmación, variables que luego retomaremos. Ninguno de ellos estudia las razones por las que las personas eligen el riesgo y no la prudencia. Psicoanálisis y accidentes Desde el psicoanálisis, un grupo de autores ha desarrollado un modelo comprensivo del accidentarse, incluyendo la importancia del conflicto psíquico en su producción. En este modelo, el accidente tiene las características de un acto fallido del tipo de las torpezas motoras, y constituye una manifestación auto hetero-punitiva. Representa un modo inconsciente de resolver una crisis, recurriendo a acciones drásticas ante ansiedades generadas en el dilema cambio / no cambio. Procedimiento extremo en el que se alinean demandas libidinales, vicisitudes narcisísticas y un contexto rígido. Al no poderse tolerar el displacer del cambio, se recurre a defensas primitivas, motrices, que sin embargo conservan capacidad de representación. El displacer es expulsado, comprometiendo al cuerpo propio y ajeno y buscando con esto, modificar la situación conflictiva. Estas maneras de enfrentar el conflicto no son independientes de los modos que ha tenido el sujeto, de aprender a sobrevivir, no caerse, no lastimarse, controlar su agresividad y perfeccionar su control, con la continencia del control parental. Las estrategias preventivas que se proponen, derivadas de este modelo, se basan en la concienciación de la general tendencia a recurrir a accidentes, como intento fallido de manejar cambios. Se pretende así, disminuir la omnipotencia y la delegación de la propia seguridad en el orden externo, desarrollando la capacidad de detectar crisis y 4
actos fallidos propios que anuncian un probable accidente. Jerarquizan finalmente, estar alerta ante los cambios evolutivos, laborales, familiares o las vacaciones. El psicoanálisis tiene otras interesantes hipótesis que podrían utilizarse para la comprensión de los accidentes, básicamente los diferentes aportes en relación a la muerte y al riesgo. Esa muerte que aparece en los accidentes de tráfico por sorpresa, aunque en realidad muchas veces sea la última etapa de una carrera hacia la muerte, en la que los sentimientos de inmortalidad y heroicidad ocupan un lugar destacado. Podemos referirnos así, a las aportaciones freudianas sobre los suicidios encubiertos y los maníacos, y sobre los placeres de lo moralmente censurado, como el sacrificio, la trasgresión y el asesinato. También podemos considerar, los aportes sobre el arduo trabajo de superación de las crisis narcisistas que supone la categorización de la idea de propia muerte, trabajo en el que se llevan a cabo idealizaciones defensivas, que para mantener la omnipotencia del Yo pueden llevar a conductas desvalorizadotas del sujeto. Además, podrían derivarse aportes interesentes de la compresión de los ritos de iniciación, visualizados como actos de muerte y resurrección en los que se enfrenta y derrota simbólicamente a la muerte, por medios de actos violentos, y en los que los deseos parentales con determinantes. Finalmente, sería útil estudiar desde el psicoanálisis a los deportes de alto riesgo, en los que la muerte es una variable considerada y no sorpresiva, y en los que los placeres derivados del estrés y la velocidad ocupan un destacado lugar. Ellos nos muestran que el placer narcisista y autoconservación, pueden circular por carriles muy diferentes. Perspectiva de género y accidentes Introducir, para entender los problemas humanos, la perspectiva de las relaciones de género y su poder como estructurante de la realidad, es una práctica reciente en las ciencias. Hacerlo supone una relectura de lo conocido y lo obvio, a la luz del develamiento de mucho de lo omitido por las concepciones universalizadoras de determinados problemas, y por supuesto, la redefinición de sus abordajes. En los párrafos siguientes, dentro de una línea de hipótesis sobre los trastornos de género (aquellos trastornos del comportamiento en los que la pertenencia al género masculino o femenino es determinante en su causalidad) Los modelos comprensivos que hemos descrito, así como la información, las campañas y el decir popular, se refieren habitualmente a accidentados, sujetos o personas, omitiendo las diferencias genéricas. Pareciera que ser mujer o varón es un dato irrelevante en cuanto a accidentarse. Sin embargo, todas las investigaciones epidemiológicas nos muestran un dato, que al difundirse la información queda omitido: la gran mayoría de las personas involucradas en los accidentes de tráfico son varones, y la minoría, mujeres. Dato relevante y que no puede ignorarse en cualquier comprensión del problema. Las teorías críticas del sistema sexo / género, desarrolladas a partir de los estudios feministas, nos enseñan que esta omisión, así como otras relativas a diversos problemas de salud, no es casual, sino que está relacionado con la invisibilización y 5
naturalización de las diferencias genéricas en el discurso y la práctica social. Más allá de las universalizaciones generalizantes, mujeres y varones piensan, desean, actúan, sufren y mueren de modo diferente. Lejos de explicaciones biologistas o psicologistas, estos modos son construcciones del orden genérico, uno de los poderosos organizadores de la subjetividad. Orden simbólico, histórico, que define rígidamente espacios y funciones a los que macho y la hembra deben identificarse para ser designados como varón o mujer. Vivimos dentro de este orden que, perpetúa diferencias, desigualdades y discriminaciones culturales. El producto de esto es que se definen comportamientos con valores pertinentes a un ideal varonil en el que muchas veces se excluye a lo femenino, y que por otra parte se atribuyen a la biología y por tanto se piensan como modificables. Retomemos los datos: las estadísticas nos informan que los varones constituyen el 75% de los conductores, pasajeros y peatones muertos y heridos en accidentes de tráfico, y también el 90% de las víctimas de accidentes de moto. Todo esto se hace más dramático en la juventud, donde los accidentes son la primera causa de muerte. Podría pensarse que estos datos son reflejo de la mayor utilización de la vía pública por los varones, pero esto no es así: aún entre las personas que conducen, la tasa de víctimas por cada 1000 conductores censados, es 4 veces mayor entre los varones. Al omitirse la diferencia genérica, la información utilizada sobre accidentes queda teñida por las características de los varones accidentados, ya que dicha información se estructura a partir de lo que es encontrado más frecuentemente. Es así, que se formulan descripciones o explicaciones universales a partir de conclusiones sobre un colectivo social. En el caso que no ocupa, se atribuyen a las personas como totalidad, las variables que corresponden a la mujer y además se diluye la responsabilidad varonil en el accidentarse. Un claro ejemplo de esto, son las definiciones de los perfiles de riesgo. Estos perfiles se utilizan para realizar campañas y definen las características personales más frecuentemente encontradas en las personas involucradas en accidentes. Así tenemos el perfil del joven propenso a accidentarse: necesitado de autoafirmación, competitivo, tiende a transgredir normas, dependiente de la aceptación de su grupoque espera de él que sea el mejor en lo suyo, y que compensa su inseguridad, sobrevalorando su propia capacidad, asumiendo actitudes temerarias. Otros perfiles de riesgo definen a los conductores con mayor posibilidad de accidentarse, agresivos, imprudentes, buscadores de emociones, de poca capacidad de autocrítica y exitistas. Por el deslizamiento monopolizador estos perfiles universalizan las características encontradas más frecuentemente encontradas en los accidentados, que al ser varones, es lógico que reflejen modalidades de varones implicados y no de mujeres implicadas. Y cuáles son esas características descritas por los perfiles? Ni más ni menos que las mismas que nuestra sociedad promueve como aquéllas que un varón debe desempeñar, par identificarse y ser identificado como un verdadero hombre. Ser hombre es ser fuerte, arriesgado, competitivo, exitoso, temerario, activo y prestigioso. Llegar a serlo supone saber enfrentar los peligros, ser valiente, desafiar la muerte, aún a costa de infligir las normas, y todo con el beneplácito necesario del grupo de pares. 6
El problema es que dichos comportamientos, para ser ejercidos en plenitud, suponen adoptar actitudes favorecedoras de accidentes: exposición excesiva al riesgo, minimización del peligro, susceptibilidad al desafío y subordinación de la salud y la vida al valor prioritario del prestigio. Y esto es lo que está reflejado en los perfiles que constituyen en realidad, una sintética descripción de los comportamientos acentuados del modelo tradicional. Todos los datos nos muestran que los varones autoindentificados con la masculinidad tradicional, tienden a comportarse en el tráfico como aventureros omnipotentes que creen que nada malo les puede suceder, mientras cabalgan en su corcel de 2 o 4 ruedas, símbolo para ellos de poder y libertad. Las estrategias preventivas deben incluir y trabajar con esta realidad. Realidad que nos indica, y ésta es mi hipótesis de trabajo, que el ideal de masculinidad tradicional es un poderoso factor de riesgo de accidentes y que los factores de riesgo, tradicionalmente considerados, (exceso de velocidad, alcohol, fatiga por cansancio, juventud), son derivados de aquél. Realidad, en fin que no es desconocida para algunas compañías de seguros, que ya hacen descuentos a las mujeres por tener menos, y menos graves accidentes que los varones. Así como las campañas de ventas de coches discriminan claramente sus mensajes en función del género al que se dirigen-para él, coche potente y al límite, para ella, coche estético y confortable-, la difusión e investigación sobre temas de accidentalidad debería incluir la variable género para avanzar más en estrategias específicas. Y en ellas los jóvenes varones y los varones tradicionales deberían considerarse especialmente, así como las mujeres acompañantes y pasajeras de los coches y motos de estos varones (llama la atención como el estudio de las características de los pasajeros accidentados no ha merecido aún interés). En resumen, operar preventivamente sobre los factores de riesgo, es trabajar con los varones. El cambio de actitudes, uno de los objetivos importantes en prevención, debería incluir la posibilidad de generar reflexión, cuestionamiento y cambio en algunos de los comportamientos que definen generalizadamente el ser varón, y no solamente, como es habitual, propiciar conductas seguras. Es importante considerar que la apelación al desarrollo de actitudes de prudencia, respeto a las normas y adopción de estilo de vida saludables, que realizan las campañas tradicionales, pueden no ser útiles con los varones. Para el ideal de masculinidad, estas actitudes pueden no ser valorables y hasta anti-masculinas y propias de mujeres. Adoptarlas, para un varón sometido acríticamente a ese ideal, puede ser evaluado como signo de debilidad, cobardía y puede exponerlo al rechazo de sus pares y entonces representar una herida a su narcisismo de género. Por el contrario, la temeridad y en general las llamadas actitudes perjudiciales para la salud, pueden ser fuente de orgullo narcisista. Las concepciones psicosociales críticas, nos muestran que el cuidado de la vida no es un valor esencial, sino que es de construcción cultural reciente. Tradicionalmente, la vida es algo por lo que se lucha, algo que se deja tras ideales, algo que se juega, pero no algo a cuidar. El esfuerzo creativo en prevención con varones es lograr hacer más apetecibles los valores de lo que significa ser un verdadero hombre. El valor masculino de la valentía, puede ser estimulado para aceptar que la prudencia y el cuidado, aunque valores tradicionalmente femeninos, pueden enorgullecer a los varones. 7
Si bien creo fundamental que estas ideas sean tenidas en cuenta en los diseños preventivos institucionalizados, su aplicabilidad no se restringe a ello, sino que puede realizarse desde la concepción de Atención Primaria, en los ámbitos donde uno está inserto. En la consulta, en la escuela, y sin olvidar que la prevención comienza por casa. La masculinidad y su problemáticas, visualizada desde la perspectiva de género, es un área de reciente interés en Salud Mental. No sólo los accidentes, sino el alcoholismo, la violencia, la delincuencia y los suicidios consumados, trastornos todos predominantemente masculinos, pueden ser revisados desde esta óptica. También con este enfoque pueden releerse los aportes y modelos comprensivos del accidentarse y del morir violento. La percepción subjetiva del riesgo, la tolerancia a él, el modo de utilizar la motricidad, la relación del adolescente con la muerte, los ritos de iniciación, el significado del coche, son temáticas a ser pensadas incluyendo la particular construcción de lo masculino. Para finalizar, espero que estas líneas hayan contribuido a despertar el interés del lector en la problemática del accidente de tráfico, y colaborando para que este tema deje de ser una asignatura pendiente para el Campo de la Salud Mental. Bibliografía Bonino, L. (1991). Asistencia en Salud Mental y problemáticas de género. Actas de VII Jornadas de Estudios de la Mujer. Madrid: UAM. Freud, S. (1915). Nosotros y la muerte. En Freudiana Nº1. Barcelona: Paidós. Granel, J. (1985). Consideraciones sobre la capacidad de cambiar, la colusión de las identificaciones y el accidentarse. 34 Congreso Internacional de Psicoanálisis. Hamburgo. Marqués, J. V. (1991). Varón y patriarcado. En Sexualidad y sexismo. Madrid: FUE. Ministerio del Interior (1990). Boletín Informativo: Accidentes. Madrid: DGT. Montoro, L. (1991). Psicología y Seguridad Vial. En Papeles del Psicólogo, Nº49. Madrid: COP. Sartotius, N. (1987). Salud Mental en Atención Primaria de la Salud. Simposio Regional de la Asociación Mundial de Psiquiatría. Bs. As. Tubert, S. (1987). La muerte y lo imaginario en la adolescencia. Madrid: Saltés. 8