Caso clínico Trastorno bipolar en niños. A propósito de un caso López Marco, D. 1* ; Gómez Poveda, A.J. 2 ; Cardelle, F. 3 ; Martínez Pérez, I. 4. Resumen Hasta hace unos años, existía la creencia de que las reacciones maniaco-depresivas eran extremadamente raras en niños y en adolescentes jóvenes. De hecho el trastorno bipolar de inicio en la infancia y adolescencia no está incluido en las clasificaciones nosológicas actuales. No es raro que en la práctica clínica estén incluidos o enmascarados en otros trastornos. Desde la década de los noventa se viene pensando más en la presencia de esta psicopatología en menores de edad. Se ha afinado mejor su diagnóstico, aunque muchas veces constituye un reto clínico, especialmente en los niños más pequeños. Lo cierto es que existen niños y adolescentes bipolares y deben reconocerse en la práctica clínica. Es frecuente que el trastorno bipolar (TB) sea confundido con otros cuadros psiquiátricos infantiles, especialmente con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con el cual exhibe alta comorbilidad. Caso clínico: Se trata de una niña de 12 años de edad que acude a nuestro CSM desde los cuatro años de edad con síntomas compatibles con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) pero que a lo largo de su desarrollo ha manifestado síntomas de excesiva irritabilidad, presencia de tormentas afectivas, impulsividad, cambios bruscos de humor, y mala respuesta al tratamiento con estimulantes llevándonos hacia un diagnóstico de trastorno bipolar de inicio en la infancia. Recibido: 09/12/2010 Aceptado: 03/01/2011 Publicado: 26/09/2011 * Correspondencia: loezpo@gmail.com 1,2y3 CSM Cartagena. Hospital Santa Maria Rosell. Cartagena. Murcia Psiquiatria.com ISSN: 1137-3148 2011 López Marco D, Gómez Poveda AJ, Cardelle F, Martínez Pérez I.
Introducción Hasta hace unos años, existía la creencia de que las reacciones maniaco-depresivas eran extremadamente raras en niños y en adolescentes jóvenes. De hecho el trastorno bipolar de inicio en la infancia y adolescencia no está incluido en las clasificaciones nosológicas actuales. No es raro que en la práctica clínica estén incluidos o enmascarados en otros trastornos. Desde la década de los noventa se viene pensando más en la presencia de esta psicopatología en menores de edad. Lo cierto es que existen niños y adolescentes bipolares y deben reconocerse en la práctica clínica. Es frecuente que el trastorno bipolar (TB) sea confundido con otros cuadros psiquiátricos infantiles, especialmente con el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), con el cual exhibe alta comorbilidad. Según estudios epidemiológicos en torno al 1% de los niños y adolescentes presentan un trastorno bipolar. La presentación del trastorno bipolar en niños y adolescentes es muy variada. Según un metaanálisis (Soutullo et all,2009) los niños y adolescentes con manía presentan, por orden de frecuencia los siguientes síntomas: aumento del nivel de energía, distraibilidad, presión del habla, irritabilidad, grandiosidad, pensamiento acelerado, diminución de la necesidad de sueño, euforia o humor elevado, pobre capacidad de juicio, fuga de ideas e hipersexualidad. Ante la presencia de síntomas de manía en un niño, debe descartarse primero una causa médica y el uso de medicación, droga o tóxico. El diagnóstico diferencial incluye fundamentalmente el TDAH. Esto se debe en parte al solapamiento de síntomas en ambas enfermedades. Los niños con TDAH presentan distraibilidad, excesiva actividad motriz y comportamiento impulsivo; suelen presentar disminución del sueño o sueño inquieto, cierta logorrea, irritabilidad y otros síntomas similares a la manía. En el trastorno bipolar, la irritabilidad es más intensa, persistente y se asocia a violencia. El aumento de energía y de la actividad dirigida a un fin en el trastorno bipolar es diferente a la inquietud psicomotriz sin llegar a un fin y a la escasa persistencia en las actividades del TDAH. A su vez el trastorno bipolar presenta comorbilidad con el TDAH en un 42% aproximadamente, con los trastornos de ansiedad en un 27%, trastorno de conducta un 19% y consumo de sustancias 12%. Dentro de la clasificación del Trastorno Bipolar, en el caso del niño y el adolescente se presentan con frecuencia con síntomas clasificados en: - Enfermedad Bipolar no especificada, síntomas que no cumplen del todo los criterios del tipo I o II, siendo este subtipo controvertido. En niños destaca: irritabilidad crónica y frecuentes e intensos cambios de humor, generalmente de una duración menor que la requerida. - Disregulación grave del humor: niños con irritabilidad crónica sin otros síntomas de manía y posiblemente fuera del espectro de bipolaridad. - Trastorno ciclotímico: numerosos episodios breves de hipomanía y depresión. - Ciclación rápida y ultrarrápida. 2
Caso clínico Escolar de 12 años de edad que acude por primera vez a nuestra USMIJ para valoración por sospecha de TDAH. Es una niña que desde pequeña presentaba excesiva actividad motriz, parece que tiene un motor. Desde que empezó la guardería tenía problemas, bajo rendimiento en el colegio a pesar de presentar buena capacidad; interrumpe en clase, es muy habladora, no para de moverse, se distrae con cualquier cosa, pierde el material escolar o lo rompe; no respeta el turno, no tiene idea de peligro. En casa sigue presentando la misma inquietud motora, ni para comer ni ve la televisión sentada. Por la calle va corriendo, saltando; presenta un acting precoz sin prevenir consecuencias. Gran impulsividad y realización de conductas de riesgo. Antecedentes personales: Embarazo de curso normal, deseado. Parto: vaginal, expulsivo con aspiración de meconio. Peso 2,700Kg. Deambulación a los doce meses, conducta psicomotora de inquietud importante. Gran viveza. Desarrollo de lenguaje adecuado en adquisición y desarrollo. Control de esfínteres adecuado. No AMC. Dermatitis atópica. No accidentes domésticos. No traumatismos craneoencefálico, no convulsiones febriles ni epilepsia. Vacunas regladas. Alimentación poca cantidad y selectiva. Aseo y vestido: adecuados. Antecedentes familiares: Padre en tratamiento por crisis de ansiedad, madre sana. Hermano diagnosticado de TDAH y tics. Carácter y conducta: alegre, sociable, extrovertida, impulsiva, cambios de humor, muy inquieta y distraída, irritabilidad. Persistencia de inquietud evolutiva, en ocasiones con pérdida de control. Comportamientos desobedientes; a veces no contesta o dilata la repuesta, reniego de órdenes, muy desordenada, poco cuidadosa con su persona y enseres. Onicofagia. Temperamento cambiante, con alternancia de periodos en los que se observa eutimia y en otros que presenta distimias; aunque no ha llegado a apreciar ciclos como tales del estado de ánimo, sí labilidad afectiva. Baja tolerancia a la frustración en ocasiones crisis de cólera. Conductas de juego: adecuadas, aunque poco cuidadosa. Cierta apetencia por juegos y juguetes clásicamente masculinos. Dificultad en las relaciones sociales por su impulsividad, según su estado de humor. Escolarización: actualmente cursa 2ºESO. Repitió 4º de primaria: Bajo rendimiento escolar. Retraso aprendizaje, con cierto fracaso escolar. La primera impresión diagnóstica fue de TDAH tipo combinado; rasgos negativistasdesafiantes sin cumplir criterios diagnósticos del trastorno; rasgos de ansiedad y estado de ánimo cicloide, sin cumplir criterios diagnósticos para el trastorno. Evolución: Iniciamos tratamiento farmacológico con metilfenidato de liberación prolongada con 18mgr/día. En sucesivas revisiones, respuesta parcial a la medicación, continua inquieta, sin presar atención y con efectos secundarios ya que pierde el apetito y se altera el patrón de sueño con insomnio de conciliación. Se reajusta el tratamiento cambiando a metilfenidato de acción corta. Dos meses más tarde, acude a revisión con rasgos clínicos compatibles con episodio depresivo: pérdida de interés, apatía, aislamiento de los compañeros, falta de atención, disminución de energía, cansancio, inapetencia. Solicitamos analítica que refiere un Hipotiroidismo subclinico. Destaca la persistencia de déficit de atención, muy despistada, no tolerando el aumento de metilfenidato, presentando mayor excitabilidad y efectos secundarios en el sueño y apetito. Suspendemos metilfenidato e inicia tratamiento con risperidona, con 3
mejoría de la excitabilidad pero persistencia de falta de atención. Se introduce atomoxetina, no tolerándose y mostrándose más irritable, más rebelde y con los mismos efectos secundarios que metilfenidato. Aparición de tics en cintura escapular y oculares. Se suspende atomoxetina, manteniendo risperidona oral. Tras persistir estas oscilaciones en el humor, predominio de síntomas mixtos, irritabilidad, disforia, excitabilidad iniciamos tratamiento con estabilizadores del humor (oxcarbacepina) con buena respuesta. Resumen: Escolar que desde la primera infancia ha presentado excesiva inquietud motora, impulsividad, irritabilidad a veces con episodios de excitabilidad, conductas de oposicionismo, baja atención, bajo rendimiento escolar acompañado de fracaso escolar. Que actualmente y durante el último año ha presentado cambios bruscos del estado de ánimo, con logorrea, sin presentar un cuadro maniaco pero sí disfórico, irritabilidad, llanto y reacciones agresivas. Incapacidad para mantener relaciones sociales estables. Falta de respuesta tanto a metilfenidato como a atomoxetina, por mayor excitabilidad y aparición de efectos secundarios, siendo muy sensible al aumento de dosis. En los últimos meses mayor respuesta a estabilizadores como oxcarbacepina y a antipsicóticos como risperidona. Todo esto reseñado arriba hace pensar en clínica compatible con un trastorno bipolar subtipo no especificada en comorbilidad con TDAH. Conclusiones En la enfermedad bipolar (TBP) en niños y adolescentes los síntomas más destacados son: (tabla 1) - Irritabilidad, los autores mencionan tormentas afectivas o rabietas intensas prolongados vs euforia o grandiosidad. - Curso más continuo, en lugar de episódico. - Duración síntomas maniacos más breve - Ciclación rápida o ultrarrápida más frecuente, con cambios de humor en un mismo día. - Estados mixtos, irritabilidad y explosividad. - Comorbilidad con TDAH y TC. Si bien se había señalado una presentación clínica atípica con un predominio de la irritabilidad y un curso crónico, estudios recientes observan síntomas patognomónicos de manía ya en edades precoces, demostrando la utilidad de los actuales criterios diagnósticos DSMIV para el TBP, predominando el trastorno bipolar no especificada. Los casos donde la irritabilidad es el único síntoma, parece que evolucionarían hacia otros trastornos afectivos más que a Bipolares. Dentro del TBP, el TDAH sería el trastorno comórbido más frecuente, superior en las formas de debut muy precoz (<12 años) y en varones. Los trastornos de conducta (TC) ocuparía el segundo lugar en frecuencia, pudiendo relacionarse con un peor nivel de funcionamiento, con peor rendimiento escolar, más antecedentes de ingresos y más tratamientos previos. La comorbilidad con ansiedad ocuparía el tercer lugar. En cuanto al diagnóstico principal, TDAH y TC con fluctuaciones en el tiempo en función del ánimo, y baja respuesta al tratamiento; o la presencia de síntomas característicos de manía junto con alucinaciones o psicosis, y antecedentes familiares afectivos, deben hacernos pensar siempre en la posibilidad de un TBP. En su evolución se observan elevadas tasas de recaídas y síntomas subsindrómicos persistentes. 4
El diagnóstico debe basarse en la clínica, con información colateral de la familia. Se han desarrollado pruebas psicométricas con buena fiabilidad para el diagnóstico del TBP. Tabla 1. Fenotipos del Trastorno Bipolar Pediátrico en función de la edad de inicio TR.BIPOLAR DEL NIÑO TR. BIPOLAR DEL ADOLESCENTE Características Debut en < 13 años Debut en > 13-<18años. demográficas Predominio varones Mujeres=varones Antecedentes familiares. Síntomas Irritabilidad, Episodios completos depresivos/maniacos/mixtos Estados afectivos mixtos Mayor prevalencia de síntomas psicóticos Rápida ciclación Evolución Curso más crónico Curso episódico Resistencia al tratamiento Fenotipo BP clásico del adulto Mal pronóstico. 5
Referencias 1. B. Birmaher., I. Méndez. El trastorno bipolar psiquiátrico. sabemos detectarlo? Actas Esp Psiquiatr 2010,38(3):170-182. 2. Soutullo esperón, c; Barroilhet Díez, s; Landecho acha, i; Ortuño sánchez-pedreño f. Nuevos tratamientos para la enfermedad bipolar en niños y adolescentes: aprendiendo de los estudios en adultos. Actas Españolas de Psiquiatría, 2003; 31(1): 40-47. 3. Carlson G. Early Onset Bipolar Disorder: Clinical and Research Considerations. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology 2005; 34:333-43. 4. Farchione T, Birmaher B, Axelson D, Kalas C, Monk K, Ehmann M, et al. Aggression, hostility, and irritability in children at risk for bipolar disorder. Bipolar Disord. 2007; 9:496-503. 6
Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Gómez Poveda AJ, Cardelle F, Martínez Pérez I. Trastorno bipolar en niños. A propósito de un caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 26 Sep 2011];15:43. Disponible en: 7