Referencias del instrumento y miras: Laméris Octech BV. Nota: el autor no tiene ningún interés comercial por ninguna marca de materiales o

Referencias 1. Saona Santos, CL. Entrenamientos Visuales. Ediciones UPB, 1982 2. Saona Santos, CL. Terapias Visuales Optométricas. Ediciones UPC, 1988 3. Saona Santos, CL. OPTOMETRÍA CLÍNICA. Ediciones UPB, 1982 4. Saona Santos, CL. OPTOMETRÍA BÁSICA. Ediciones UPB, 1982 5. N. Jeanrot/ F.Jeanrot. Manuel de Strabologie Practique. Aspects cliniques et therapeutiques. Masson, 1994 1

Referencias del instrumento y miras: Laméris Octech BV. Nota: el autor no tiene ningún interés comercial por ninguna marca de materiales o instrumental optométrico u oftálmico. 2

El procedimiento clínico para medir el ángulo objetivo de una desviación ocular manifiesta se basa en el mismo principio que el de la prueba de oclusión alternante (POA) y consiste en observar el movimiento de refijación que ejecuta el ojo desviado al apagar la luz del tubo del ojo fijador y encender la luz del tubo del ojo desviado. Alternativamente se apagan y encienden las luces de las miras que portan ambos tubos. Al mismo tiempo que se ejecuta esta observación también se presta atención a la posición de los reflejos corneales (también denominadas imágenes de Purkinje I 1 ) que son imágenes que en realidad se encuentran aproximadamente a 3,85mm por detrás de la superficie corneal anterior (SCA). El ángulo objetivo así medido es el valor del ángulo objetivo de la desviación manifiesta. Las miras que se utilizan para esta prueba son las de percepción simultánea como las que llevan las figuras de un león (L) y su jaula (J). Con este instrumento puede medirse las desviaciones horizontal, vertical y torsional con bastante exactitud si se toman las precauciones necesarias. La desviación puede cuantificarse en todas las posiciones de la mirada y fijando con cualquiera de los ojos. El único inconveniente que han encontrado muchos ortoptistas es que las medidas realizadas en esotropías resultan excesivas y deficientes en exotropías. Esto puede deberse al hecho de que el paciente al percibir dentro del instrumento las imágenes de las miras le da la impresión que están muy cerca de sus ojos y tienden a converger. Es lo que se denomina convergencia proximal o instrumental. Las desviaciones pueden medirse en todos los casos de fijación ocular foveal. En el caso de que existe fijación excéntrica la medida del ángulo objetivo de la desviación se realiza rotando el tubo óptico de medida y solamente intentar centrar los reflejos corneales. 1 Ronald B. Rabbetts. Bennett & Rabbetts Clinical Visual Optics, fourth edition. Butterworth Heinemann, 2007 3

El ángulo lambda es el formado por el eje visual del ojo y la línea principal de mirada o eje visual. En Europa éste ángulo es igual al ángulo kappa (formado por los ejes visual y pupilar). 4

En el caso de una desviación manifiesta del OS, si al iluminar las dos miras el paciente indicara que solamente ve con el OD la figura del león, en lugar de percibir normalmente las figuras del león y la jaula, significaría que existe supresión del OS. Asimismo, si indica que ve dos figuras, un león y una jaula separadas una cierta distancia indicaría que no hay supresión y que el paciente estrábico tiene el primer grado de fusión o percepción simultánea. 5

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En este caso el ángulo objetivo de la desviación ocular del OD es de +35D, siendo el ojo fijador el OS( el que mantiene la fijación sobre un punto de la figura del león) situado detrás del tubo óptico izquierdo con todas sus escalas de medida en la posición cero. Después de medir este ángulo objetivo en la posición primaria de la mirada y en visión lejana, se repite el procedimiento de medida en las posiciones secundarias de 15º en dextraversión, levoversión, supraversión e infraversión. Para las mediciones en estas posiciones secundarias en lugar de estar la escala del tubo para el ojo fijador en la posición cero, como en la posición primaria, ahora se ajusta el tubo del ojo fijador (OS en este ejemplo) con su escala indicando 15º a la derecha y se realiza la medida rotando el tubo del OD, en este caso desviado hacia adentro, hasta la superposición de las miras que llevan las figuras del león y la jaula. Se continúa midiendo el ángulo objetivo de la desviación con el tubo del ojo fijador en la posiciones de 15º hacia la izquierda, 15º hacia arriba y 15º hacia abajo. Debe tenerse en cuenta que la desviación del ángulo objetivo medida mientras el ojo normal está fijando es la desviación primaria, mientras que el ángulo objetivo medido mientras el ojo desviado está fijando (un punto de la figura del león por ejemplo) es la desviación secundaria que es siempre mayor que la primaria en el caso de estrabismos incomitantes o paréticos. Por los conceptos que tenemos de la fisiología de la visión binocular el valor diferente de ambas desviaciones puede explicarse con la ley de Hering. Dado que la inervación de los dos ojos es igual, la inervación de los músculos gemelos de ambos ojos siempre viene determinada por el ojo fijador. 7

Para otras pruebas el lector deberá dirigirse al archivo SINOPTÓFORO Y SUS APLICACIONES. 8

La pantalla de Lancaster es una variación de la pantalla de Hess. Esta pantalla realmente no es tangente y tampoco tiene puntos o diodos rojos como la de Hess. Para estudiar cómo se realiza esta prueba se puede consultar en El Blog de Carlos Saona en el archivo denominado PANTALLA DE LANCASTER. 9

Actualmente la pantalla de Hess, conocida antiguamente como coordinómetro de Hess 1, es una pantalla electrónica que mediante un mando de infrarrojos a distancia se puede encender los diodos rojos situados en las 9 posiciones diagnósticas de la mirada. El paciente, a una distancia de 50cm de la pantalla y con sus ojos situados al mismo nivel que el centro de la pantalla, sostiene una linterna que proyecta una franja verde y que debe intentar superponerla a la luz roja del diodo iluminado. El paciente utilizará unas gafas anaglíficas con el filtro rojo delante del OD y los resultados se van anotando en el cuadro izquierdo de la ficha ( la que indica LE u OS). Se evalúan las nueve posiciones diagnósticas de la mirada del cuadrado interno correspondientes al OS y luego se repite el procedimiento pero con el filtro rojo delante del OS para anotar las posiciones anotadas del OD. El ojo que tiene el filtro rojo es el ojo fijador y el que lleva el filtro verde es el ojo que se examina. La franja verde proyectada por el paciente debe quedar perfectamente enfocada para lo cual la linterna dispone de un anillo que rotándolo se enfocará o desenfocará la franja verde. La ventaja que tiene esta pantalla es que al proyectar la franja verde sobre la pantalla aquella puede quedar perfectamente vertical u horizontal, pero si queda girada servirá al optometrista para anotar la torsión del ojo examinado. La interpretación de los resultados anotados en los dos campos es la misma que se ha dado en el archivo Pantalla de Lancaster. 1 Hess, WR. Eine neue. Untersuchungsmethode bei Doppelbildern. Arch. Augenhk. 62, 233-238. 1886. 10

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Parálisis de los músculos recto superior y oblicuo inferior del OD 12

Delante de uno de los ojos del paciente se antepone un filtro rojo muy oscuro con el objeto de ver solamente la luz central de la cruz de Maddox, evitando de este forma que pueda ver dos cruces de Maddox. Si la correspondencia retiniana es normal (CRA), un ojo ve la escala con sus números mientras que el otro ojo ve solamente la luz central de la cruz, estimulando de esta forma ambas fóveas con elementos diferentes que serán vistos en una dirección visual subjetiva común. Los números grandes de la escala se emplean para el examen a 5m mientras que los números pequeños se utilizan para el examen a 1m. En la figura el ojo desviado dirige su eje visual al número 4 en diplopía homónima puesto que percibe una luz roja a la izquierda de la luz blanca. Por lo tanto se trata de una esotropía de 4º. Esta prueba determina exactamente el valor del ángulo de la desviación manifiesta o latente siempre que exista CRN o que ambos ojos tengan una dirección visual subjetiva común. Su desventaja es que no puede utilizarse en niños pequeños y en los mayores si existe correspondencia retiniana anómala (CRA) los resultados no son fiables debido a la naturaleza disociadora de la prueba. 13

Es una prueba basada en el principio de la diplopía al igual que la prueba con las varillas de Maddox. Con esta prueba se puede medir con bastante exactitud las desviaciones horizontal y vertical o combinadas siempre y cuando la desviación manifiesta esté acompañada de CRN. Delante de un ojo se coloca el filtro rojo y la prueba se repite con el otro ojo. Puede utilizarse un prisma de 15D si el paciente es incapaz de apreciar dos luces, una blanca y otra roja. Lo que hace el prisma es desplazar la imagen de la luz roja lejos del área de supresión. Con la potencia necesaria se neutraliza la desviación en cuyo momento ambas imágenes, blanca y roja, quedarán superpuestas. 14

En 1, el paciente experimenta diplopía cruzada. En 2, el paciente percibe las imágenes en proyección espacial homónima. En 3, el paciente percibe dos imágenes verticales y como el OD percibe la imagen roja debajo de la blanca se tratará de una hipertropía derecha, mientras que en 4 las posición de las imágenes diplópicas indicarán una hipotropía derecha. 15

Las varillas de Maddox están formadas por están formadas por una fila de cilindros de vidrio o varillas. Cada una de las varillas actúa como una lente cilíndrica fuertemente positiva de tal forma que la primera línea focal correspondiente al punto de luz empleado (como el de la cruz de Maddox) queda paralela al eje de cada varilla y muy cerca de éstas y del ojo, por lo casi no se ven. La segunda línea focal se forma distante, sobre el plano del punto luminoso empleado y siempre perpendicular a los ejes de las varillas. Antepuestas delante de uno de los ojos disocia la visión binocular a la vez que posibilita calcular subjetivamente la dirección del eje visual de ese ojo en relación con la del congénere que no utiliza las varillas. En esta prueba el ojo fijador es el que no lleva delante el dispositivo de las varillas de Maddox. Cuando éstas se colocan horizontales la línea vertical percibida sirve para medir desviaciones manifiestas o latentes horizontales, y si quedan orientadas verticalmente la línea horizontal percibida sirve para evaluar una desviación vertical. 16

1. Ortoforia u ortotropía 2. Diplopía homónima en el caso de una esodesviación latente o manifiesta 3. Diplopía cruzada en el caso de una exodesviación latente o manifiesta 4. Hipodesviación derecha 5. Hiperdesviación derecha 17

Es una prueba que utiliza dos juegos de varillas de Maddox, generalmente una de color rojo y la otra de color blanco, y ambas con sus ejes orientadas exactamente a 90º. A falta de un sinoptóforo es la prueba que se emplea para estudiar ciclodesviaciones. Las gafas de prueba donde se colocan las varillas deberá quedar cómodamente ajustada y paralelas al suelo. Cuando exista esta clase de desviación normalmente el paciente percibirá las dos líneas horizontales y una de ellas inclinada como en el caso que se presenta a continuación. Al paciente se le pide que rote las varillas con las que ve la línea luminosa, blanca o roja, inclinada, hasta que ambas líneas queden paralelas entre sí y al suelo. El valor de la ciclodesviación se lee, en grados, en la escala de las gafas de prueba. Si es necesario percibir separadas adecuadamente ambas líneas puede emplearse un prisma de 5 a 6D con su base inferior delante de uno de los ojos. 18

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Las ducciones son movimientos relativamente monoculares que se estudian tapando con un oclusor o parche uno de los ojos, y después se repite el procedimiento ocluyendo el otro ojo. Se investiga el movimiento y la posición que adopta el ojo cuando el optometrista le pide que mire hacia la derecha, izquierda, arriba, abajo, derecha y arriba, izquierda y arriba, izquierda y abajo, y derecha y abajo. Se anota si el movimiento es excesivo o deficiente. Las posiciones de los bordes externos del iris con respecto al canto externo del ojo y del borde interno de la pupila con respecto al punto lagrimal inferior sirven para evaluar las ducciones normales que en este caso son las que se muestran en la imagen. 21

La investigación de las ducciones se emplean para determinar si uno o varios músculos extraocculares tienen campos de acción deficiente o muestran hiperactividad. 22

Para el estudio de los movimientos oculares de versiones los ojos del optometrista y los del paciente deberán situarse al mismo nivel. Con un manantial puntual situado al inicio del estudio en la línea media del paciente y a la distancia de 70cm entre ellos la luz se desplaza hacia las distintas posiciones diagnósticas de la mirada mientras el paciente va ejecutando movimientos oculares de seguimiento, primero en dextraversión seguido de dextrasupraversiópn, supraversión, levosupraversión, levoversión, levoinfraversión, infraversión, y finalmente, dextrainfraversión. En cada posición se anotará si existe hiperacción de los MEO, parálisis o paresia, y restricción. La investigación de las versiones consiste en observar las posiciones oculares en los principales campos de acción de cada uno de los doce músculos extraoculares del paciente con desviación ocular manifiesta y determinar si el ángulo de la desviación es la misma en todas las direcciones (estrabismo comitante) o si es diferente (estrabismo incomitante). 23

Se aprecia que en la posición primaria de la mirada el OS tiene una esotropía debido a una hiperacción del músculo recto interno izquierdo. En dextraversión el OS sigue mostrando hiperactividad del recto interno izquierdo que el músculo externo del OD muestra deficiencia. En levoversión el la acción del músculo recto interno del OD es normal, pero el músculo recto externo del OS muestra una deficiencia de abducción. 24

En la posición primaria de la mirada la paciente muestra una esotropía del OD que en dextraversión el OS muestra una aducción excesiva mientras que el OD muestra ligera abducción deficiente. En levoversión el OD aducta excesivamente y se eleva mientras que el OS ejecuta una abducción normal. 25

Las versiones deben evaluarse también con gafas. 26

Además de las 9 posiciones de la mirada también se investiga la posición que ocupan los globos oculares cuando el paciente inclina la cabeza hacia el hombro derecho y luego hacia su hombro izquierdo. Esta evaluación se realiza en los casos de desviaciones verticales y siguiendo los pasos de Bielschowsky (a exponer más adelante). En la posición primaria de la mirada se aprecia una hipertropía del OD con el OS manteniendo normalmente la fijación. En dextraversión la hipertropía permanece igual ya que ambos ojos se ven a la misma altura. Sin embargo, en levoversión se aprecia una hiperactividad del músculo oblicuo inferior del OD que lo hace rotar hacia arriba y adentro mientras que el OS abducta normalmente. Cuando la paciente inclina la cabeza hacia su hombro derecho la hipertropía del OD aumenta mientras que con la cabeza inclinada hacia la izquierda ambos ojos se ven al mismo nivel. La diagnosis del músculo afectado se verá más adelante. 27

Si existe correspondencia retiniana normal (CRN), con miras de fusión plana (FP) las respuestas posibles en el <D pueden ser las siguientes: Fusión estable Comprobar rangos de fusión Comprobar estereopsis Medir rangos de vergencia Fusión inestable Determinar PS que suele existir No existe fusión sino diplopía constante Descartar desviación vertical o parética Supresión. Establecer: Frecuencia Lateralidad Tamaño 28

Las vergencias o el rango de fusión horizontal y vertical, pueden medirse con el foróptero, prismas rotatorios de Risley suelto, o con el sinoptóforo. Deben medirse tanto de lejos como de cerca. Con el sinoptóforo se puede determinar el rango de vergencias que el paciente estrábico tiene, en visión de cerca, desde su ángulo objetivo de desviación, anteponiendo sendas lentes de -2,50D en los portaoculares de los tubos ópticos. Con el sinoptóforo, además, puede medirse el rango de fusión torsional. Se utilizan miras con figuras de fusión que llevan controles de supresión, como la de los conejos. Se desbloquea o se suelta el control de fijación de rotación horizontal para calibrar la escala de lecturas de rotación horizontal al valor del ángulo objetivo de la desviación manifiesta ya determinada, y de forma que ambos tubos queden rotados simétricamente. Se ajusta a cero el control de rotación horizontal de las vergencias a la posición de aducción (ADD) de la escala de vergencias horizontales si se trata de medir el rango de vergencia fusional positiva (convergencia), o de abducción (ABD) en el caso de medir el rango de vergencia fusional negativa(divergencia). Se bloquean los dos tubos mediante los mandos o controles de rotación horizontal para enganchar el control de bloqueo central. Se rota lentamente uno o ambos controles de rotación horizontal de las vergencias, pudiéndose observar que ambos tubos rotan por igual convergiendo o divergiendo, hasta que se produzca la ruptura de la fusión de las dos miras, se anota el valor, y luego se gira aquél mando en sentido contrario hasta que obtenga la recuperación de la fusión, anotándose ese valor que indica la escala de lecturas de vergencias. Es importante controlar la posición de los reflejos corneales que deben permanecer simétricos. Los rangos de fusión verticales se determinan rotando uno cualquiera de los controles de elevación o descenso. Los rangos de fusión torsional se determina con rotando uno cualquiera de los controles de desviación torsional. El punto de recuperación obtenido durante la medida del rango de vergencias en el ángulo del estrabismo es muy importante puesto que nos indica cuán rápido fusiona el paciente. Dicho punto debe ser como máximo de 3D menor que el valor de la ruptura. 29

1 Gunter von Noorden. Binocular Vision and Ocular Motility. Mosby,1996 30

Los dos síntomas sensoriales que se producen en un paciente que ha adquirido o tiene un estrabismo son la confusión visual y la diplopía patológica. Estos síntomas dan lugar a la actividad de ciertos mecanismos de defensa sensorial. La capacidad de activar esos mecanismos suelen perderse alrededor de los 9 años de edad cuando el niño ha madurado fuertemente su sistema visual. Los niños que adquieren un estrabismo manifiesto antes de la maduración total de la visión binocular que es a los 6 meses de edad nunca llegarán a tener los síntomas visuales del desequilibrio oculomotor. Los niños con sistema visual inmaduro que adquieren un estrabismo manifiesto después de haber tenido visión binocular tampoco llegan a tener definitivamente los síntomas de confusión y diplopía debido a la capacidad de desarrollar los mecanismos de defensa sensorial. En el estrabismo desaparece el fenómeno de la rivalidad binocular y la percepción de la diplopía fisiológica, aspectos fundamentales de la visión binocular. 1 Gunter von Noorden. Binocular Vision and Ocular Motility. Mosby,1996 31

Los mecanismos de defensa sensorial contra la confusión visual y la diplopía se denominan supresión, ambliopía, y correspondencia retiniana anómala. También algunos autores han publicado que el mecanismo del punto ciego y las posturas compensatorias de la cabeza también sirven de defensa sensorial. 1 Gunter von Noorden. Binocular Vision and Ocular Motility. Mosby,1996 32

La confusión visual se produce cuando áreas retinocorticales correspondientes son estimuladas simultáneamente por imágenes de objetos diferentes. El paciente ve dos objetos como superpuestos y falsamente parecen encontrarse en la misma dirección visual o posición. La confusión visual central afecta a ambas fóveas La confusión visual periférica afecta a elementos extrafoveales Realmente la confusión central puede ser fisiológicamente imposible debido a la rivalidad retiniana (RR) entre foveolas. Por esta razón se forman escotomas foveolares fisiológicos que impiden la percepción de imágenes de diferentes objetos La excitación simultánea de áreas retinianas correspondientes por estímulos disimilares impiden la fusión ya que los dos objetos localizados en el mismo plano o lugar producen un conflicto debido a la confusión, razón por la cual uno de los ojos es suprimido momentáneamente. Esta condición se denomina rivalidad retiniana o rivalidad binocular. Esta RR es básica para la visión binocular. La ausencia de la RR se conoce con el nombre de supresión en pacientes estrábicos. La supresión foveal constante de un ojo con cese de la RR da lugar a la dominancia ocular total del otro ojo la cual es un obstáculo principal para la visión binocular. 33

Cuando una persona mantiene la fijación sobre un punto (F), en condiciones normales el sistema óptico de los ojos forma una imagen sobre la fóvea. Al mismo tiempo todos los objetos que se encuentran alrededor del punto de fijación y dentro de un volumen visual determinado tienen también imágenes retinianas extrafoveales. Así, la imagen del punto objeto A se encuentra en el lado nasal del OS y lado temporal del OD, y aún cuando se han producido disparidades retinianas nasal y temporal, el objeto es visto haplópicamente cuando se encuentra dentro del área fusional de Panum. Lo mismo ocurre con el objeto B. Por lo tanto las imágenes que se forman en el lado nasal del OS y lado temporal del OD corresponden a un objeto que se encuentra a la izquierda del punto de fijación, o un objeto que se encuentra a la derecha del punto de fijación tendrá una imagen en el OD con disparidad retiniana nasal y otra imagen correspondiente en el OS con disparidad temporal. Concluyendo, las imágenes de los objetos que se perciben en la mitad derecha del campo visual se forman sobre la mitad izquierda de cada retina, mientras que las imágenes de los objetos que se perciben en la mitad izquierda del campo visual se forman sobre la mitad derecha de cada una de las retinas. Es de suma importancia conocer esta relación entre la imagen retiniana y el campo visual 34

La diplopía se produce cuando se estimulan simultáneamente áreas retinocorticales dispares con imágenes ópticas de un objeto. Puede ser homónima o cruzada. Del análisis realizado en la imagen anterior se puede deducir que la diplopía de esta figura es homónima. El estrabismo se denomina esotropía (ET). Como en el OD existe una disparidad retiniana nasal o la imagen se forma a la izquierda de la retina, el objeto diplópico se verá a la derecha del objeto real. 35

En este caso la imagen del objeto de fijación en la retina del OS se forma en la fóvea, mientras que en la retina del OD la imagen se forma a la derecha de su fóvea produciendo como se ve en la imagen del OD una disparidad temporal y debido a la relación entre la imagen retiniana y el campo tal disparidad dará lugar a una diplopía cruzada. Es lo que ocurre en una exotropía (XT). 36

1 Gunter von Noorden. Binocular Vision and Ocular Motility. Mosby,1996 37

La supresión es la inhibición fisiológica involuntaria de la visión del ojo estrábico cuando se intenta observar con ambos ojos, esto es, en condiciones binoculares. En esta situación, el cerebro solamente recibe información del ojo no desviado, por lo que en todo estrabismo no existe el fenómeno de la rivalidad binocular, atributo que es básico para la visión binocular. La supresión puede ser fisiológica o patológica. La primera sirve para evitar la visión de una de las imágenes diferentes que se forman sobre las dos fóveas, impidiéndose de esta forma que se produzca la confusión; no depende de la alineación de los ejes visuales. La segunda se produce solamente cuando los ojos no están alineados como en el estrabismo. Según la clase de fijación del paciente la supresión puede ser monocular o alternante, y como solamente se produce en condiciones de observación con ambos ojos abiertos, desapareciendo al ocluirse el ojo no estrábico, y solamente en una porción del campo visual, la supresión es binocular, facultativa y absoluta. En el estrabismo unilateral, el escotoma de supresión solamente se produce en el ojo desviado, mientras que en el estrabismo alternante la supresión varía de un ojo a otro al cambiar la fijación, pero el escotoma también existe en el ojo desviado. La ET tiene 2 escotomas, uno central para evitar la confusión y otro extrafoveal para evitar la diplopía. 38

El escotoma de supresión puede detectarse con un filtro rojo que se antepone delante del ojo desviado, con las cuatro luces de Worth y gafas anaglíficas, con las lentes estriadas de Bagolini, con la prueba de la lente de 4 Δ BT, y con dispositivos haploscópicos. 39

Mientras el paciente estrábico se encuentra fijando un manantial luminoso puntual, al ojo desviado se le antepone un filtro rojo, pudiéndose obtener varias respuestas: 1. El paciente percibe solamente un punto luminoso blanco. 2. El paciente percibe dos luces, una blanca y otra roja. En el primer caso, la imagen roja del punto luminoso se forma sobre el escotoma de supresión del ojo desviado, en cuyo caso se anteponen delante de este ojo, prismas de base superior, inferior, nasal y temporal, con el objeto de medir la extensión vertical y horizontal de la supresión. Gradualmente se aumenta la potencia del prisma hasta que el paciente indique que ve una luz blanca y otra roja. En el segundo caso, obviamente no existe supresión del ojo desviado, aunque se puede obtener más información. Se pide al paciente que indique la posición que ocupan las dos luces percibidas. En el caso de una esotropía, la diplopía es homónima, percibiéndose la imagen roja ipsolateralmente, mientras que en el caso de una exotropía, la diplopía es cruzada, por lo que la imagen roja se percibirá contralateralmente. En el caso de la esotropía, la disparidad retiniana producida es siempre nasal, puesto que la fóvea del ojo desviado rota hacia afuera, mientras que en la exotropía, la disparidad retiniana es temporal debido a que la fóvea del ojo desviado se encuentra girada hacia adentro. En la esotropía, la disparidad retiniana nasal da lugar a que el cerebro interprete como si la imagen estuviera localizada hacia la izquierda del objeto de fijación cuando el ojo desviado es el izquierdo, o hacia la derecha de dicho objeto en el caso de que el ojo desviado fuera el derecho. En la exotropía, la disparidad retiniana temporal da lugar a que el cerebro interprete como si la imagen estuviera localizada hacia la derecha del objeto real de fijación si el ojo desviado es el izquierdo, o hacia la izquierda de aquél si el ojo desviado fuera el derecho. En el caso de que la imagen roja del punto luminoso se viera desplazada hacia abajo de éste, se trataría de una hipertropía del ojo desviado, mientras que si se encuentra desplazada hacia arriba del punto luminoso real, se trataría de una hipotropía del ojo desviado. En la figura ET, la imagen roja del punto luminoso y percibida por el OD es ipsolateral u homónima en el caso de una esotropía. En la figura XT, en una exotropía la imagen roja del punto luminoso es contralateral o cruzada, mientras que en HTi y HTd la imagen roja es percibida por encima y por debajo del punto luminoso blanco, en los casos de una hipertropía izquierda, e hipertropía derecha respectivamente. 40

Es una prueba de disociación que Worth utilizó constantemente durante muchos años para evaluar el estado de la visión binocular. Su dispositivo consistió en una lámina plano paralela de vidrio transparente, de dimensiones 30 x 23cm y cuya cara anterior estaba recubierta por una cartulina negra con cuatro agujeros de 8 cm de diámetro, dos verticales y dos laterales. Por detrás del agujero superior y sobre la cara posterior de la lámina de vidrio se pega una pieza circular de vidrio rojo puro, mientras que por detrás de los agujeros laterales se adhieren vidrios verdes, siendo el inferior de vidrio incoloro. A través del vidrio puro verde solamente se transmitirá la luz verde, mientras que a través del vidrio rojo puro solamente se transmitirá la luz roja. Este sencillo dispositivo se puede colgar delante de una ventana o de una luz eléctrica. Para esta prueba el paciente deberá utilizar una gafa con filtros rojo y verde (gafas anaglíficas), estando el filtro rojo normalmente delante del OD, aunque deben utilizarse gafas anaglíficas cuyos filtros puedan intercambiarse de posición, con el objeto de confirmar la eficacia de la prueba. En la actualidad la mayoría de los proyectores eléctricos suelen llevar incorporados optotipos de Worth para proyectarse a 5 m. Para la visión próxima suele emplearse una linterna. Después de proyectar las cuatro luces de Worth a la distancia de 5 metros, o a la distancia de 40 cm, empleando el proyector de optotipo y la linterna de Worth, respectivamente, se pide al paciente, mientras se encuentra utilizando las gafas anaglíficas, con el filtro rojo delante del OD, que indique las luces y su posición relativa que percibe, pudiéndose obtener las respuestas siguientes: 1. Se perciben cuatro luces, dos verdes, una roja y otra que es mezcla del rojo y verde. 2. Se perciben solamente tres luces verdes. 3. Se perciben solamente dos luces rojas. 4. Se perciben cinco luces: a) Tres luces verdes a la derecha y dos rojas a la izquierda del campo visual. b) Tres luces verdes a la izquierda y dos luces rojas a la derecha del campo. La primera respuesta corresponde a los casos de visión binocular coordinada, mientras que las dos respuestas siguientes (2 y 3) son manifestaciones de la supresión del OD y del OS respectivamente, siempre que el filtro rojo se encuentre delante del OD y el filtro verde delante del OS. La cuarta y quinta respuestas se indica que no existe supresión sino diplopía, cruzada y homónima, en el caso de una exotropía y de una esotropía, respectivamente. 41

Las lentes de Bagolini están formadas por estrías paralelas entre sí, no tienen potencia, y al observar un punto luminoso a través de una de las lentes estriadas, la imagen del manantial se distorsionará, percibiéndose en forma de una franja luminosa cuya dirección siempre es perpendicular a la dirección de las estrías. Estas lentes pueden obtenerse en un estuche conteniendo cuatro lentes montadas en aros y que pueden utilizarse con las gafas de prueba, o acopladas de forma fija en una montura convencional como el de la imagen. La prueba consiste en observar un pequeño punto luminoso situado a las distancias de 5 y 0,40m con ambos ojos, cada uno de los cuales lleva delante una lente estriada, con sus ejes orientados a 45º delante del OS, y a 135º para el OD. Se pide al paciente que indique o dibuje sobre un papel lo que ve, pudiéndose obtener las respuestas siguientes: 1. Se perciben dos franjas luminosas formando una X con el punto luminoso en su centro. En ninguna parte de ambas franjas no se aprecia interrupción alguna. 2. Se perciben dos franjas que se cruzan con el punto luminoso en el centro, pero una de las franjas se encuentra como cortada, como si la faltara un trozo. 3. Se percibe solamente una de las franjas con el punto luminoso en su centro. 4. Se perciben dos franjas luminosas y dos puntos luminosos separados entre sí, uno en cada franja. En la siguiente plantilla se expone la interpretación de estas respuestas. 42

La primera respuesta indica que no existe supresión en ninguno de los ojos, mientras que la segunda respuesta corresponde a la existencia de un escotoma de supresión en el ojo que aprecia la franja luminosa incompleta. Si la franja se corta muy cerca del punto luminoso se trataría de una supresión central foveal, mientras que si la extensión es mayor, se trataría de una gran supresión, central y periférica. La tercera respuesta corresponde a un escotoma de supresión total, central y periférica, del ojo que debería percibir la franja luminosa a través de la lente estriada. La cuarta respuesta indica que no existe supresión alguna sino más bien diplopía. 43

Es una prueba, especialmente empleada en casos de escotomas de supresión foveal pequeños, entre 1º y 2º, y consiste en comprobar si se producen pequeños movimientos de versión y fusional cuando se antepone delante de uno de los ojos un prisma de cuatro dioptrías con su base temporal. Al anteponer a uno de los ojos ( OD de la figura) un prisma de 4DBT o de arista nasal se producirá en ese ojo un movimiento versional en la dirección contraria a la de la base del prisma, seguida inmediatamente de un movimiento fusional del ojo que no lleva el prisma (OS). Estos comportamientos de los dos ojos, bilateral y monocular, son los que se observan en una condición normal, además de que el paciente suele apreciar la diplopía momentánea justamente al anteponerse el prisma delante de uno cualquiera de los ojos. La prueba se repite anteponiendo el prisma de base temporal al otro ojo (OS en este caso). 44

Sin embargo, si no tiene lugar el movimiento fusional en el ojo que no lleva el prisma, indicaría que existe un escotoma de supresión foveal de ese ojo, no observándose ningún movimiento versional, esto es, de ambos ojos. Por esta razón la prueba deberá realizarse anteponiendo el prisma delante de uno de los ojos, estudiar el comportamiento, y después repetir la prueba anteponiendo el prisma delante del otro ojo. Este fenómeno suele ocurrir en los casos del síndrome de la monofijación, aunque en realidad el movimiento fusional del ojo que no lleva el prisma no depende del escotoma de supresión sino del valor de la disparidad producida por la desviación manifiesta. Mientras el paciente se encuentra fijando un punto luminoso situado a 5 m., se antepone con rapidez el prisma antes mencionado, primero delante del OD, y se observa el movimiento que ejecuta el OS, repitiéndose el procedimiento anteponiendo el prisma delante del OS y observando el comportamiento del OD. 45

1a). Supresión del OD 2a). Supresión del OS 2b). Supresión del OS 3a). Supresión del ojo con el prisma 4a). Normal 4b). Supresión del ojo con escotoma 46

La forma de medir la profundidad de un escotoma de supresión es reducir la luminancia retiniana del ojo normal o fijador hasta que el paciente sea capaz de percibir la diplopía, mientras se encuentra fijando un pequeño punto luminoso. La reducción de la luminancia retiniana se obtiene mediante una barra de filtros rojos de varias densidades (filtros de Bruno Bagolini), determinándose la profundidad de la supresión por la densidad del filtro rojo que ha sido necesario para producir por primera vez la diplopía. Realmente lo que se consigue con esta prueba es inducir la fijación del ojo desviado. La prueba consiste en anteponer la barra de filtros rojos de Bagolini delante del ojo fijador al mismo tiempo que fija un punto luminoso situado a 30cm y a lo largo de la línea media del paciente de forma que la prueba se realice en la posición primaria de la mirada. Desde el filtro más pálido hasta el más oscuro se va deslizando la barra delante del ojo desviado fijador hasta que el paciente indique que ve dos luces, una roja y otra blanca. El filtro oscuro más denso es una medida de la profundidad de la supresión. 47

La ambliopía estrabísmica, generalmente unilateral, es la que va asociada a un desequilibrio oculomotor. Suele considerarse que se produce al mismo tiempo que el asiento del estrabismo. La ambliopía anisometrópica es una ambliopía refractiva que sucede unilateralmente y está asociada a elevadas ametropías sin corregir. El ojo amblíope suele ser el de mayor grado de ametropía descompensada. La ambliopía isoametrópica es otra ambliopía refractiva que se produce bilateralmente y asociada a elevadas ametropías con el mismo grado de ametropía sin corregir en cada ojo. La ambliopía por privación de luz es una ambliopía funcional que se produce por no corregir a tiempo una ametropía. Tanto la retina como las otras áreas visuales no llegan a estimularse por la falta de energía radiante durante los primeros meses de vida. Las cataratas congénitas o traumáticas, opacificaciones de la córnea central, ptosis congénita o cualquier impedimento para que la retina reciba luz a temprana edad da lugar a una pérdida irreversible de la agudeza visual. La ambliopía idiopática es aquella cuya causa es desconocida. La ambliopía orgánica es aquella que es producida por enfermedades o patologías en las vías visuales. La ambliopía secundaria al nistagmo es la reducción de la agudeza visual debido a patologías del sistema nervioso central. Debido a la extensión de este campo el autor recomienda, para estudiar en profundidad, las referencias siguientes: 1. Renée Pigassou-Albouy. Amblyopie. Éditions Pradel, 1995 2. Gunter von Noorden. Binocular Vision and Ocular Motility. Mosby,1996 3. Kenneth K. Ciuffreda, Dennis M. Levi and Arkady Selenow. Ambliopía. Butterworth-Heinemann, 1991 4. R y S Hugonnier. Estrabismos. Heteroforias. Parálisis oculomotoras. Editorial Toray-Masson, 1973 5. Julio Prieto-Diaz y Carlos Souza-Dias. Estrabismo. Editorial Jims, 1986 6. J. Ferrer Ruiz. Estrabismos y ambliopía. Editorial Doyma, 1991 7. Nelson, Calhoun and Harley. Pediatric Ophthalmology, 3rd Edition. Saunders, 1991 48

La correspondencia retinocortical anómala (CRA) es una respuesta sensorial de la visión binocular que se produce para evitar la confusión visual y la diplopía, y en la que los fotorreceptores periféricos de ambos ojos pierden su dirección visual común, proporcionando una fusión periférica de baja calidad. Es un mecanismo de defensa sensorial binocular que da lugar a un escotoma de supresión en la fóvea del ojo desviado y a la formación sobre un elemento extrafoveal de una nueva correspondencia. A este elemento extrafoveal se le conoce con el nombre de punto Z. En consecuencia las dos fóveas tendrán dos direcciones visuales diferentes, ya que la fóvea del ojo no afectado tendrá correspondencia con una zona periférica de la retina del ojo desviado. Esta correspondencia anómala se desarrollará con mayor rapidez cuanto menos edad tenga el niño. Después de los 7 años de edad generalmente no suele desarrollarse. El ángulo de la correspondencia retinocortical anómala (<ε), también denominado ángulo de la anomalía, es el ángulo que forman la fóvea y el punto extrafoveal que se corresponde con el punto foveal del ojo no desviado. Puede determinarse midiendo los ángulos objetivo y subjetivo de la desviación ocular manifiesta. El ángulo objetivo de la desviación, <D, es el ángulo que forma el eje visual del ojo desviado con el eje del punto Z dirigido hacia el objeto de fijación. El ángulo subjetivo de la desviación, <S, es el formado por la dirección del punto Z medido y la dirección del eje visual determinada subjetivamente. El ángulo objetivo de una desviación ocular manifiesta puede determinarse con la prueba de oclusión alternante y prismas, y también con el sinoptóforo. El ángulo subjetivo de una desviación ocular manifiesta puede medirse con el sinoptóforo. El ángulo de la CRA, expresada en dioptrías prismáticas, es la diferencia que existe entre el valor del ángulo objetivo y el del subjetivo de la desviación ocular manifiesta, siendo iguales ambos ángulos si se trata de una CRN, mientras que en la CRA el ángulo objetivo suele ser mayor que el ángulo subjetivo de la desviación. < e = <D - <S En esta fórmula el valor del <D o del <S es positivo cuando se trata de una esodesviación y negativo cuando se trata de una exodesviación. El valor del < e es positivo si las postimágenes empleadas para su evaluación son cruzadas, y negativo si son homónimas. En el caso de que ambos ángulos no sean iguales, pero el ángulo subjetivo de la desviación es cero, se trataría de una CRA armónica, mientras que si el valor del ángulo subjetivo fuera distinto de cero pero menor que el valor del ángulo objetivo, la CRA se considera como disarmónica. 49

La correspondencia retinocortical anómala puede evaluarse con las pruebas siguientes: 1. Filtro rojo 2. Vidrios estriados de Bagolini 3. Postimágenes 4. Cuatro luces de Worth 5. Sinoptóforo 6. Coordinador de Cüpper. 50

Mientras el paciente se encuentra observando un pequeño punto luminoso con ambos ojos abiertos, al ojo desviado se le antepone un filtro rojo, con lo que verá dos imágenes, la del objeto real y la de la diplopía, y siempre que no se produzca la supresión del ojo desviado. En el caso de que el paciente no pueda experimentar la diplopía, probablemente debido a una supresión profunda, se antepone delante de su ojo desviado un prisma con su eje vertical, empezando con una potencia pequeña hasta que pueda percibir dos puntos luminosos, lo que ocurrirá cuando la potencia del prisma empleado supere el valor de la extensión del escotoma. Cuando el paciente indique que percibe dos puntos luminosos, a pesar de que existe solamente uno, se le pide que indique su posición relativa, esto es, si están alineados verticalmente, o desplazados horizontalmente. En el caso de que se perciban los dos puntos verticalmente alineados, sin desplazamiento horizontal, se trataría de una CRA armónica (CRAA). Si el paciente percibe los dos puntos luminosos desplazados horizontalmente puede tratarse de una CRN o de una CRA disarmónica (CRAD), condiciones que pueden diferenciarse si se retira el prisma vertical y en su lugar se anteponen prismas de base temporal cuando la diplopía antes averiguada fuera homónima, aumentando gradualmente la potencia prismática hasta conseguir que el paciente superponga los dos puntos luminosos. Si se tratara de una diplopía cruzada, los prismas empleados para superponer los dos puntos deberán ser orientados con su base nasal. Se tratará de una CRN si el valor objetivo de la desviación ocular es igual al del prisma que consigue la superposición de los dos puntos luminosos. En el caso de que el valor objetivo de la desviación ocular manifiesta fuera mayor al del prisma que consigue la superposición, se trataría de una CRAD. 51

3) Existirá CRN 4) Existirá CRAA 5) Existirá CRAD 52

El procedimiento de la prueba es el mismo que se ha indicado para la detección de supresiones en un apartado anterior, aunque la interpretación para evaluar la correspondencia sensorial es diferente. Si el paciente estrábico es capaz de percibir las dos franjas luminosas formando una X de forma completa y con un solo punto luminoso en su centro, existirá una correspondencia retinocortical anómala y armónica siempre que exista una desviación ocular manifiesta superior a 8 Δ. Para la realización de esta prueba es conveniente eliminar cualquier foco brillante de la sala, y la distancia de fijación empleada ha de ser de 5 y 0,33 m. La dirección de las estrías se ajusta a 135º para el OD y a 45º para el OS. Las imágenes están dibujadas como las ve el paciente. En (A) existe CRN si el paciente no es estrábico. En (B) existe CRA si el paciente es estrábico. En (C) existe supresión del OS. En (D) existe supresión central del OD y CRA. En (E) existe correspondencia retiniana normal puesto que el paciente ve doble, y en (F) el ojo que suprime es el derecho. 53

Esta prueba consiste en estimular la retina, excepto la fóvea, de cada uno de los ojos con un manantial luminoso que produce un fuerte destello lineal, y comprobar si el paciente es capaz de percibir las dos postimágenes, una con el OD y la otra con el OS. Esta prueba también se denomina postimágenes de Hering y Bielschowsky, y para realizarla se oscurece la sala y se pide al paciente, previa oclusión del ojo que ve menos, que mire hacia el centro del filamento del dispositivo, destellándose la luz horizontalmente delante del ojo que tiene la mejor agudeza visual. Después de 20 segundos, se destella el mismo manantial luminoso lineal pero ahora situado verticalmente delante del ojo que ve menos, mientras su congénere se encuentra ocluido. Se pide al paciente que indique la posición relativa de los dos orificios de las postimágenes lineales, teniendo en cuenta que los orificios solamente son percibidos por las fóveas. 54

Si el paciente percibe una cruz perfecta, con un solo orificio en el centro, significaría que las dos fóveas tienen una dirección visual común, y por lo tanto, la correspondencia retinocortical es normal. En el caso de que las dos postimágenes se encontraran desplazadas, observándose separados los dos orificios de las postimágenes lineales, significaría que ambas fóveas no comparten la misma dirección visual, por lo que la correspondencia sensorial no sería normal, esto es, se trataría de una CRA. En el caso de una CRA, si el paciente ve desplazada la postimagen vertical hacia la izquierda de la postimagen horizontal, habiéndose proyectado el filamento vertical y horizontalmente sobre las retinas derecha e izquierda respectivamente, se trataría de una esotropía derecha con CRA. La proyección espacial subjetiva en este caso es cruzada. Si en las mismas condiciones anteriores de estimulación, la postimagen vertical se percibiera a la derecha de la postimagen horizontal, se trataría de una exotropía derecha con CRA. Si las postimágenes se percibieran simultáneamente como líneas brillantes en una sala oscura, o con los ojos completamente cerrados, el fenómeno percibido se denominaría postimágenes positivas, mientras que si se aprecian como líneas oscuras en una sala iluminada y con ambos ojos abiertos, se denominaría postimágenes negativas. Los actuales dispositivos que producen postimágenes suelen llevar incorporado una bombilla incandescente que se activa de forma intermitente para mejorar la percepción de las imágenes cuando la luz es dirigida hacia una pared blanca. Esta prueba no debe realizarse si el paciente tiene una fijación excéntrica, la cual debe comprobarse previamente con el visuscopio o un oftalmoscopio moderno, ya que debe tenerse en cuenta que cada orificio del tubo que destella una luz lineal es percibido por la fóvea de los dos ojos y en ningún momento debe estimularse con esta luz. 55

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Utilizando este mecanismo, el paciente con una esotropía de 25 a 35 D es capaz de formar una imagen del objeto de interés sobre la papila óptica para evitar la diplopía ya que dicho valor corresponde a la distancia desde la foveola al disco óptico 1. El paciente también puede tener una diplopía vertical de 5 D. Es raro que un paciente con ET emplee este mecanismo, y clínicamente es más frecuente verlo en XT hipercorregidos. Sin embargo, si un paciente con ET de ese grado es corregido con Gx y reducido el ángulo es posible que se emplee este mecanismo de forma espontánea, o después de una terapia de oclusión para ambliopía. 1 William M.Hart. Adler s Physiology of the eye. Mosby, 19921 ( existe en formato para ebook de Kindle la edición 11 que es la más moderna) 57

Los pacientes con el síndrome del punto ciego emplean el mecanismo del punto ciego que se caracteriza por: 1. ET de 25 a 35D 2. La zona de fijación cae encima del punto ciego 3. AV normal 4. Vergencias fusionales normales 5. CRN 6. Diplopía cuando se reduce el >D 7. Diplopía transitoria por la noche al acercarse las luces de los coches Los pacientes con supresión, CRA y ambliopía también pueden emplear el mecanismo del punto ciego pero no tienen el síndrome del punto ciego 58

Algunos pacientes que han desarrollado la visión binocular haplópica pueden evitar la diplopía empleando una postura anómala de la cabeza que permite la fusión de las imágenes vistas con cada ojo. Particularmente se da en los estrabismos paréticos. La cabeza es situada en el campo en el campo de acción del músculo parético, de forma que los ojos se mueven fuera del campo de la diplopía. Por ejemplo(imagen), en una paresia del recto externo izquierdo, el paciente gira su cabeza hacia la izquierda, por lo que sus ojos giran en un movimiento de muñeca hacia la mirada derecha, lo que permite la fusión. Con una paresia del músculo oblicuo superior (MOS) izquierdo, los ojos se mueven hacia la mirada derecha, la cara es girada a la derecha y la barbilla es descendida. Una postura anómala también puede adoptarse en estrabismos con patrones alfabéticos A y V. La barbilla es descendida en casos de exotropía en A y en casos de esotropía en V. La barbilla es elevada en esotropía en V y en exotropía en V Algunos pacientes con elevada ambliopía a veces giran su cara y la cabeza en una dirección opuesta al ojo amblíope, lo que es en vano porque no sirve para fusionar. También el nistagmo puede situar la cabeza de forma que sus ojos se sitúen en la zona nula mejorando la AV binocular. 59

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El estrabismo no suele estar asociado con enfermedades oculares o neurológicas en la mayoría de los casos. No obstante cualquier interrupción en la formación nítida de una imagen retiniana, como elevadas ametropías, ptosis, o patologías intraoculares en la niñez puede producir estrabismo. La leucocoria producida por un retinoblastoma es un caso paradigmático de esta afirmación. 61